PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL

MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
(PAMEC)

Introduccion
En la Institución Prestadora de Salud XXX del municipio de GXXX, el desarrollo,
implementación y puesta en marcha del Programa de Auditoria para el mejoramiento de
la calidad de la atención en salud (PAMEC), es fundamental para alcanzar altos
estándares de calidad que permiten la sostenibilidad, competitividad y posicionamiento
de nuestra institución en el municipio.

Según el decreto 1011 del 2006, el cual determina la normatividad que rige el Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad de Atención en Salud del Sistema General de
Seguridad Social en Salud (SOGCS), el cual establece cada uno de los componentes del
SOGCS: Sistema Único de Habilitación, Sistema Único de Acreditación y Auditoria para el
Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud (PAMEC), el cual nos ofrece un
mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad
observada, con respecto a la calidad esperada de la atención en salud, con el fin de
alcanzar altos estándares de calidad en pro de derecho a la salud y calidad de vida de los
trabajadores, pacientes y demás grupos de interés.

Teniendo en cuenta la importancia de ofrecer servicios con altos niveles de calidad,

Famisalud IPS establece en el presente documento, una herramienta para contribuir al
mejoramiento continuo de los servicios que presta nuestra Institución Prestadora de
Salud, como parte de la estrategia de mejoramiento de calidad, que nos permitan la
búsqueda de la satisfacción de los usuarios así como la eficiencia de los servicios,
generando acciones correctivas y preventivas para cumplir con altos estándares de
calidad y que nos ayude a la identificación de las causas que originan la insatisfacción de
los usuarios.

Por lo anterior, nuestra Institución se compromete a diseñar, implementar, y ejecutar el

programa de mejoramiento de la calidad en salud (PAMEC) que dé respuesta a las
necesidades de mejora continua de la calidad, con la finalidad de implementar altos
estándares de calidad que nos lleven a convertirnos en una institución con gran
posicionamiento y reconocimiento en la prestación de servicios de salud en el
departamento.
 OBJETIVOS

Objetivo General

Implementar un Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad (PAMEC), así

como definir las actividades de autoevaluación y diagnostico que conduzcan a la
identificación de procesos críticos, que nos brinden oportunidades de mejoramiento
continuo de la calidad de la atención en salud, logrando a través de la formulación de
acciones de mejora, disminuir las brechas entre la calidad observada frente a la calidad
esperada.

Objetivos Específicos

• Detectar, prevenir y reducir infecciones asociadas con la atención en salud.

• Mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos.

• Generar medidas y procesos para la prevención y reducción de la frecuencia de

caídas.

• Gestionar y desarrollar la adecuada comunicación entre las personas que

atienden y cuidan a los pacientes.

• Prevenir el cansancio en el personal de salud.

Alcance del PAMEC

El programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad, busca una priorización de

los procesos misionales y el fortalecimiento del programa de seguridad del paciente bajo
el enfoque de acreditación, inicia con la autoevaluación de los procesos, con el fin de
identificar fallas de la calidad observada frente a la calidad esperada y así formular planes
de acción que permitan superar estas falencias y alcanzar niveles superiores de calidad
que se reflejaran en satisfacción para los clientes externos e internos.

La duración e implementación del PAMEC, será para el año 2023, iniciando desde la
autoevaluación hasta el cumplimiento, con seguimientos a realizarse durante el 2024.

Responsables

Será responsabilidad de los socios, proporcionar los recursos necesarios para el

desarrollo de las actividades definidas del PAMEC, así como realizar la autoevaluación,
definir las oportunidades de mejora, velar por el cumplimiento y hacer seguimiento a su
implementación.
 MARCO LEGAL
• LEY 100 DE 1993, Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan
otras disposiciones

• MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL, Decreto 1011 de 1996, Por el cual se

establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del
Sistema General de Seguridad Social en Salud.

• MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL, Resolución 2003 de 2014, por la cual

se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de
Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoría para el
mejoramiento de la calidad de la atención y se dictan otras disposiciones.

• MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL, Ley 1438 de 2011, por la cual se

reforma al Sistema General de Seguridad Social en Salud.

• MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL, Resolución 0123 de enero de 2012,

por el cual se definen los estándares de Acreditación para IPS Ambulatorias y
Hospitalarias.

• MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL, Decreto 903 de 2014, Por el cual se

dictan disposiciones en relación con el Sistema Único de Acreditación en Salud

• MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL, Decreto 780 de 2016, Por medio del
cual se expide el Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social

• MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL Resolución 2082 de 2014, Por la cual

se dictan disposiciones para la operatividad del Sistema Único de Acreditación en
Salud.

• MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL Resolución 3100 de 2019, Por el cual

se definen los procedimientos y condiciones de inscripción de los prestadores de
servicios de salud y de habilitación de los servicios de salud, y se adopta el Manual
de Inscripción de prestadores y Habilitación de servicios de salud.

• MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL Resolución 5095 de 2018, Por el cual

se establece el Manual de acreditación en salud ambulatorio y hospitalario versión
3.1.
 METODOLOGÍA
El programa de Auditoria de Mejoramiento de Calidad en Salud de la IPS XXX, se
desarrolla mediante la metodología PHVA (Planear, Hacer, Verificar y Actuar) ajustada a
la Ruta Crítica con la finalidad de buscar el mejoramiento continuo y la atención centrada
en el usuario.

Etapas de la Ruta Crítica

La herramienta utilizada por nuestra Institución Prestadora de Salud para establecer y

desarrollar la Auditoria para el mejoramiento de la calidad es la establecida por el
Ministerio de la protección social que a continuación relacionamos:

El programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad (PAMEC), se documentó

siguiendo los pasos de la ruta crítica para el desarrollo de la Auditoria para el
Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud propuestos por el Ministerio de Salud
y la Protección Social, en donde con base en una autoevaluación Institucional se
establecieron los procesos prioritarios a mejorar.

1. AUTOEVALUACIÓN
Formación de equipos de Trabajo

Un aspecto clave del mejoramiento es la conformación de equipos de trabajo. El modelo

de acreditación centrado en la seguridad del paciente, el usuario y su familia, enfatiza la
importancia de crear un grupo de personas, en donde los integrantes actúen de forma
profesional, integra y alineada para completar la autoevaluación.
Para el desarrollo de la ruta crítica del PAMEC se conformará el siguiente equipo de
trabajo:

Nombre de Líder de
Trabajo a realizar Cargo
estándares equipo
Detectar, prevenir y
Estándares de
reducir infecciones
mejoramiento de T.P Gerente
asociadas con la atención
la Calidad
en salud
Estándares de Mejorar la seguridad en la
mejoramiento de utilización de D.R Subgerente
la Calidad medicamentos.
Generar medidas y
Estándares de Líder de
procesos para la
mejoramiento de G.M talento
prevención y reducción de
la Calidad humano
la frecuencia de caídas.
Gestionar y desarrollar la
Estándares de adecuada comunicación Líder del
mejoramiento de entre las personas que O.M área
la Calidad atienden y cuidan a los financiera
pacientes.
Estándares de
Prevenir el cansancio en el
mejoramiento de Y.T Gerente
personal de salud.
la Calidad

Para la realización de la autoevaluación se siguió la metodología propuesta por el

Ministerio de Salud y Protección Social, en donde se abordó el estándar de mejoramiento
de la calidad. Para ello utilizo una perspectiva cualitativa y cuantitativa.

2. Selección y Priorización de Procesos a Mejorar

La selección y priorización de los procesos, se realiza de acuerdo a las oportunidades de

mejora priorizadas en los procesos en relación con estándares superiores de calidad.
Para esto se adoptaron los criterios de valoración teniendo en cuenta la metodología
propuesta por el Ministerio de la Protección Social, como se describe a continuación, y
se visualizan en el documento PAMEC, concluyendo así:
Autoevaluación Cualitativa y Cuantitativa
En ésta se define un rango de calificación de 1 a 5, siendo 1 el menor valor de calificación
y 5 el más alto. Aquí cada uno de los estándares se analiza en tres dimensiones que
corresponde a frecuencia, impacto y costos.

Calificación
No Calificación Cualitativa
cuantitativa
FRECUENCIA: reiteración en la que se presenta el problema
ALTO: cuando en la institución las fallas en calidad se presentan
1 5
de manera contante y repetitiva
MEDIO: cuando en la institución las fallas en calidad se presentan
2 3
de vez en cuando
BAJO: cuando en la institución las fallas en calidad casi nunca se
3 1
presentan
IMPACTO: grado de consecuencia que causa el problema hacia el usuario o la
institución
ALTO: cuando la institución y el usuario corren un riesgo alto de
1 presentar un evento adverso si no se efectúa la acción de 5
mejoramiento de la calidad
MEDIO: cuando la institución y el usuario corren un riesgo medio
2 de presentar un evento adverso si no se efectúa la acción de 3
mejoramiento de la calidad
BAJO: cuando la institución y el usuario corren un bajo riesgo de
3 presentar un evento adverso si no se efectúa la acción de 1
mejoramiento de la calidad
COSTO: impacto económico que ocasiona la presencia del problema para el usuario o
la institución
ALTO: si al no realizarse el mejoramiento de fallas en la calidad se
1 5
afectan notablemente las finanzas y la imagen institucional.
MEDIO: si al no realizarse el mejoramiento de fallas en la calidad
2 3
se afectan moderadamente las finanzas y la imagen institucional.
BAJO: si al no realizarse el mejoramiento de fallas en la calidad se
3 1
afectan levemente las finanzas y la imagen institucional.
El valor de las oportunidades de mejoramiento priorizadas se obtiene multiplicando las
tres variables (Frecuencia, Impacto y Costos) y su finalidad es definir la ruta de inicio de
las actividades a mejorar, para lo cual, las de mayor calificación inicien su ejecución de
manera más temprana que las de menor puntaje.

FRECUENCIA X IMPACTO X COSTOS = PUNTAJE DE PRIORIDAD

ESCALA DE PRIORIZACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA SEGÚN PUNTAJE

OBTENIDO
RANGO COLOR PRIORIDAD
1 – 40 Amarillo En los siguientes 6 meses
41 – 74 Naranja En los siguientes 3 meses
75 – 125 Rojo Inmediata

3. FORMATO DE DILIGENCIAMIENTO DE PRIORIZACIÓN DE

OPORTUNIDADES DE MEJORA
Para calificar los estándares se utiliza el siguiente formato, el cual está diseñado para
realizar los cálculos necesarios y arrojar una calificación integral para cada una de las
fallas de la calidad en salud:
PUNTAJE
FALLA EN LA CALIDAD A EVALUAR FRECUENCIA COSTOS IMPACTO
TOTAL
Infecciones asociadas con la atención
MEDIO BAJO BAJO 3
en salud.
Inseguridad en la utilización de
BAJO BAJO BAJO 1
medicamentos.
Frecuencia de caídas durante la
ALTO MEDIO ALTO 75
atención en la institución.
Falla en la comunicación entre las
personas que atienden y cuidan a los ALTO MEDIO MEDIO 45
pacientes.
Cansancio en el personal de salud. ALTO MEDIO ALTO 75

Oportunidades de mejora a priorizar

De las cinco (5) oportunidades de mejora identificadas producto de la autoevaluación

cualitativa y cuantitativa, de ellas fueron priorizadas las siguientes:

TIEMPO DE
OPORTUNIDAD DE MEJORA ESTÁNDAR
INTERVENCIÓN
 Frecuencia de caídas durante la atención en la Mejoramiento
Inmediato
institución. de la Calidad
Mejoramiento
Cansancio en el personal de salud. Inmediato
de la Calidad

4. DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA DE LOS

PROCESOS PRIORIZADOS
Famisalud IPS define la calidad esperada como la meta deseada en la calificación de cada
uno de los criterios identificados en la autoevaluación a priorizar, con la finalidad de
generar mejora continua de la calidad que impacten de manera positiva en la salud de
sus usuarios.

La calidad esperada para el PAMEC 2023 de Famisalud IPS, basado en los estándares de
acreditación:

De manera cualitativa y cuantitativa se espera ejecutar las acciones de mejora producto

de las oportunidades priorizadas, generando fortalezas como insumo de aprendizaje
institucional continuo, en pro de alcanzar el cumplimiento del estándar con una
calificación menor de 40.

5. Medición inicial del desempeño de las prácticas priorizadas

Como herramientas para la evaluación y medición inicial del desempeño se utilizarán los
resultados de la autoevaluación e información de resultado de auditorías Internas de
calidad, auditorías externas, resultados de quejas y sugerencias, así como reuniones de
socialización y seguimiento de las acciones implementadas frente a todos los grupos de
autoevaluación.

Famisalud IPS realizará la medición de los procesos priorizados mediante el seguimiento

a la ejecución de los planes de mejoramiento con sus respectivos cierres de ciclo.

6. PLAN DE ACCIÓN PARA EL MEJORAMIENTO DE LOS

PROCESOS PRIORIZADOS
El Plan de acción para el mejoramiento de la calidad es el producto del análisis de las
oportunidades de mejora identificadas durante la autoevaluación, a las cuales se les
implementaran acciones de mejora resaltando las siguientes:

Problema identificado: Caídas durante la atención en la institución

 Objetivo: Desarrollar y fortalecer destrezas y competencias para prevenir y reducir la
frecuencia de caídas en las instituciones
Causa: El cansancio y la sobrecarga laboral

QUÉ QUIÉN CUÁNDO DÓNDE POR QUÉ CÓMO

Identificar los
pacientes de alto
riesgo de caídas con
barras de colores,
códigos de barras.
Disponer una
iluminación adecuada
para aumentar la
visibilidad. -Diseño del
Recomendación de uso manual de
de dispositivos de Bioseguridad.
Porque la
ayuda como bastones, prevención de
si fueran necesarios -Socialización y
caídas es una
para compensar la evaluación
obligación de
movilidad. permanente del
seguridad
Disponer superficies de Manual de
Líder de compartida por el
suelo antideslizantes Bioseguridad.
talento equipo
sobre todo en la zona humano - multidisciplinario
de baño. Sede -Adquisición de
Gabriela Inmediato de salud y cuando
Asegurar el timbre Administrativa los avisos de
Martínez (01/06/23) se aplican de
cerca de la cabecera de la IPS precaución
manera correcta
del paciente. necesarios para
las buenas
evitar la falta de
Proporcionar ayuda prácticas de
señalización de
física para pacientes de seguridad del
pisos húmedos o
alto riesgo cuando paciente se
resbalosos.
deambulen o intenten obtienen
maniobras difíciles (ir Resultados
-Adquisición de
al baño, trasladarse) positivos.
insumos
Promover la movilidad
adecuados de
del paciente de alto
limpieza.
riesgo para fortalecer
su control postural.
Siempre que el
paciente se encuentre
en la cama, hay que
levantar las barandas.
Colocar frenos a las
camas.

Problema identificado: Prevenir el cansancio en el personal de salud

 Objetivo: Fortalecer en todos los trabajadores de la salud el conocimiento técnico sobre
el cansancio del personal de salud, así como las competencias y habilidades para su
prevención, reducción y/o detección temprana, por medio de la aplicación de prácticas
seguras.
Causa: omisión de Guías y protocolos de procedimientos requeridos

QUÉ QUIÉN CUÁNDO DÓNDE POR QUÉ CÓMO

Garantizar turnos El estrés -Definir
no mayores a 12 ocupacional es claramente los
horas. uno de los roles y
Definición de principales responsabilidades
responsabilidades y factores del trabajador
autoridad acorde a predisponentes incluso
las competencias del cansancio en rediseñando las
del personal. el personal de funciones
Garantizar salud. Algunos laborales.
condiciones de estudios indican
infraestructura que los -Asegurar un
adecuadas en trabajadores de volumen de
cuanto a la trabajo coherente
iluminación, salud presentan con la capacidad
espacio, ergonomía Líder de tasas más altas del trabajador y
y control de ruido. talento de abuso de los recursos de los
Intervenciones que humano sustancias cuales dispone
promuevan – Sede psicoactivas y para su ejecución.
Inmediato
espacios de Brandon Administrativa suicidio que
(01/06/23)
descanso y Quiroga de la IPS Otros -Incluir a los
espaciamiento en el trabajadores. trabajadores en la
equipo de Adicionalmente toma de
trabajadores, como se han decisiones
pausas activas, encontrado en relacionadas con
actividades este grupo su rol (formación
recreativas, elevadas tasas de grupos).
cumplimiento de de depresión y
los periodos de ansiedad -Implementar
vacaciones. estrategias para
mejorar la
comunicación.

-Reducir la
incertidumbre
sobre el
crecimiento
profesional y
 estabilidad
laboral.

-Proveer espacios
para la
interacción social
entre los
trabajadores.

7. Ejecución del Plan de Mejoramiento

La ejecución del plan de acción se realizará durante toda la vigencia 2023, definido por el
ciclo PHVA, en donde el plan de acción de mejoramiento constituye la el primer paso de
este ciclo. El paso siguiente, HACER, que consiste en la implementación, para ello es
importante socializar a cada uno de los actores implicados sobre la metodología a
aplicar, definir un responsable y establecer el cronograma de ejecución, para que los
planes se cumplan y lleguen a las metas deseadas; VERIFICAR es hacer seguimiento
permanente y continuo al cumplimiento de las actividades planificadas y ACTUAR que
implica implementar acciones correctivas tan pronto sean identificadas.

8. Evaluación del Plan de Mejoramiento

Para la evaluación de la efectividad en el cumplimiento de las actividades se estableció,

la siguiente matriz que a continuación se relaciona, la cual nos permite identificar, el
impacto logrado, las actividades planeadas y ejecutadas, así como los cambios en las
metas que se han propuesto con la finalidad de disminuir las brechas en la calidad de la
atención en salud.

Indicador de seguimiento: Frecuencia de caídas durante la atención en la institución.

Porcentaje de Problemas Cambios
Actividades planeadas Actividades que se en las
ejecutadas presentaron metas
Identificar los pacientes de alto riesgo de
caídas con barras de colores y códigos de 90% Ninguno 94%
barras
 Proporcionar ayuda física para pacientes
de alto riesgo cuando deambulen o
100% Ninguno 95%
intenten maniobras difíciles (ir al baño,
trasladarse, etc.)
Promover la movilidad del paciente de alto
94% Ninguno 95%
riesgo para fortalecer su control postural
Siempre que el paciente se encuentre en
100% Ninguno 100%
la cama, hay que levantar las barandas
Colocar frenos a las camas 100% Ninguno 100%
Asegurar el timbre cerca de la cabecera
100% Ninguno 100%
del paciente
Disponer superficies de suelo
antideslizantes sobre todo en la zona de 100% Ninguno 95%
baño
Disponer una iluminación adecuada para
98% Ninguno 95%
aumentar la visibilidad
Recomendación de uso de dispositivos de
ayuda como bastones, si fueran 96% Ninguno 94%
necesarios para compensar la movilidad

9. APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL
Todas las acciones del Plan de Acción del Programa de Auditoría para el Mejoramiento
de la Calidad (PAMEC) se realizaron bajo el ciclo PHVA (Planear, Hacer, Verificar y Actuar).
Además se establecieron como un proceso dinámico y continuo de adquisición e
integración de conocimiento, formulación de documentos con el objetivo de causar una
adherencia de los procesos y así obtener resultados esperados en la implementación de
habilidades y actitudes para el desarrollo de recursos hacia la mejora continua.

Se realizará retroalimentación de los resultados obtenidos, con la finalidad de generar

un aprendizaje organizacional a partir de las mejoras realizadas y de los seguimientos
para generar aprendizaje continuo e impulsar el desarrollo institucional, promover el
incremento de las capacidades de los empleados, y generar un alto impacto en la
prestación del servicio de salud de alta calidad.