DEPRESIÓN

ADULTOS

ÍNDICE
1- Epidemiología y clasificación de la depresión.
1.1. Epidemiología.
1.2. Clasificación de los trastornos del estado de ánimo.
2- Definición y características de la depresión.
3- Teorías explicativas.
3.1. Teorías biológicas.
3.2. Teorías psicoanalíticas.
3.3. Teorías cognitivas y conductuales
3.3.1. Modelo socioambiental.
3.3.2. Modelo de la indefensión aprendida.
3.3.3. Modelo de autocontrol.
3.3.4. Modelo cognitivo.
4- Evaluación.
4.1. La entrevista.
4.2. Cuestionarios y escalas.
4.3. Observación y registros conductuales.
4.4. Análisis funcional.
4.5. Registros psicofisiológicos.
4.6. Otros instrumentos biológicos.
5- Tratamiento.
5.1. Enfoque terapéutico de Lewinshon.
5.2. Terapia de autocontrol de Rehm.
5.3. Enfoque terapéutico de Seligman.
5.4. Terapia cognitiva de Beck.
5.5. Terapia racional emotiva (Ellis).
5.6. Tratamiento psicofarmacológico.
6- Cuestionario de autoevaluación para el alumno.
7- Caso práctico.
8- Bibliografía.
Apéndice: ver carpeta anexa.
 DEPRESIÓN DE ADULTOS.

1- EPIDEMIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN DE LA DEPRESIÓN.

La depresión es el trastorno psicológico que más afecta a la población en nuestros días.

Según datos epidemiológicos recientes aportados por el Gabinete de estudios Sociológicos
Bernard Krief (1982).
- Un 6,9 % de los españoles de más de 15 años de edad pueden considerarse como
depresivos.
- La depresión afecta más a las mujeres que a los hombres, en una proporción de 3 mujeres
por cada hombre.
- El riesgo de depresión aumenta con la edad. La incidencia más marcada de la depresión
reactiva se encuentra entre los 30 y los 40 años.
- En las culturas primitivas hay menos problemas de depresión que en las culturas modernas
actuales.

1.2. CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO.

El DSM IV (1995) ha establecido las siguientes categorías para los trastornos del estado de
ánimo.

CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO.

A) Episodios Afectivos.
1- Episodio depresivo mayor.
2- Episodio maníaco.
3- Episodio mixto.
4- Episodio hipomaníaco.
B) Trastornos depresivos
1- Trastorno depresivo mayor, episodio único.
2- Trastorno depresivo mayor, recidivante.
3- Trastorno distímico.
4- Trastorno depresivo no identificado.
 C) Trastornos bipolares
1- Trastorno bipolar I, episodio maníaco.
2- Trastorno bipolar I, episodio más reciente hipomaníaco.
3- Trastorno bipolar I, episodio más reciente maníaco.
4- Trastorno bipolar I, episodio más reciente mixto.
5- Trastorno bipolar I, episodio más reciente depresivo.
6- Trastorno bipolar I, episodio más reciente no especificado.
7- Trastorno bipolar II (episodios depresivos mayores recidivantes con
episodios hipomaníacos.
8- Trastorno ciclotímico.
9- Trastrono bipolar no especificado.
D) Otros trastornos del estado de ánimo.
1- Trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica.
2- Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias.
3- Trastorno del estado de ánimo no especificado.

Dado que las distintas clasificaciones existentes son poco claras y apenas hacen referencia a la
conducta real (inclusive la del DSM-IV), nosotros preferimos centrarnos en el análisis funcional
para valorar la gravedad del problema. Encuadrar las anomalías que observamos en el paciente
dentro de una categoría diagnóstica no es tan importante como explicar por qué suceden y
ponerles solución.
2- DEFINICIÓN Y CARACTERÍSTICAS DE LA DEPRESIÓN.

Definición: existen serias dificultades a la hora de definir la depresión, dado que este trastorno
aparece en muchas ocasiones acompañado de otros problemas físicos y psicológicos.
Entre los síntomas más comunes de la depresión, Davison y Neale (1977) citan la clasificación
de Robins y Guze (1979), que incluye los siguientes:
1- Tristeza, apatía (disforia).
2- Auto concepto negativo (auto culpa, reproches).
3- Deseo de huir y permanecer alejado de los demás.
4- Pérdida de sueño, apetito y deseo sexual, aunque a veces hay tendencias a dormir
exageradamente.
5- Cambios en el nivel de actividad presentándose agitación o retardo.
6- Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio.
7- Dificultades para la concentración.
Vamos a ver qué definiciones han dado diferentes autores:
Para Ferster (1965), la depresión es "un estado emocional acompañado de un retardo de los
procesos psicomotores y de pensamiento, una reacción emocional depresiva, sentimientos de
culpa y pensamientos de inutilidad.
Lewinshon (1974) considera la depresión como "un síndrome constituido por conductas que han
sido identificadas en los estudios descriptivos de individuos deprimidos. Este síndrome incluye
verbalizaciones disfóricas, auto desprecio, auto culpa, aislamiento social, quejas sobre cargas
materiales y sobre el estado físico, así como una reducida tasa en la emisión de respuestas
(conductas).
Seligman (1981) la definiría como "un estado de intenso abatimiento que produce un desgaste en
la motivación y una pérdida de interés por la realidad. La persona siente además aversión por sí
misma y se siente inútil y culpable".
Beck (1970) concibe la depresión como "un estado anormal del organismo que se manifiesta a
través de señales y síntomas, como un estado de ánimo subjetivo bajo, actitudes pesimistas y
nihilistas, una pérdida de espontaneidad y señales vegetativas específicas.
Viendo que la depresión afecta al comportamiento global del individuo, podemos definirla como
un "estado de intenso abatimiento, que se acompaña de determinados síntomas vegetativos
(retardo), manifestaciones de autoculpa y desprecio por uno mismo y una pérdida de conductas
que antes se emitían."
Características:
Desde la perspectiva conductual, la depresión es un constructo que debe ser operacionalizado en
forma de conductas específicas de los tres sistemas de respuesta.
El comportamiento depresivo de un sujeto se puede descomponer en respuestas en cada uno de
los 3 sistemas:
 1- Sistema cognitivo:
- Sentimientos de tristeza, abatimiento, desánimo, apatía.
- Pensamientos negativos:
* sobre uno mismo.
* sobre las propias experiencias (soledad, derrotismo etc)
* Sobre el futuro (muerte, suicidio)
- Distorsiones cognitivas (inferencias arbitrarias, abstracciones selectivas,
sobregeneralizaciones etc).
- Dificultades para concentrarse y recordar.
2- Sistema fisiológico:
- Sequedad de boca.
- Disminución de la sudoración.
- Estreñimiento.
- Dolores de estómago.
- Falta de apetito.
- Amenorrea.
- Insomnio.
- Cefaleas.
- Bajo deseo sexual.
- Mareos.
3- Sistema motor:
- Déficit de conductas sociales (hablar, reír...).
- Déficit de conductas positivas (ver la TV, leer, hacer deporte...).
- Exceso de conductas de escape/evitación de la estimulación aversiva (pedir ayuda,
quejarse, llorar...).
- Exceso de conductas inusuales (estar acostado, intentos de suicidio...).
Durante la etapa de evaluación prestaremos una especial atención a estas características y
valoraremos cuáles están presentes en el cuadro del paciente.
3- TEORÍAS EXPLICATIVAS.

3.1. TEORÍAS BIOLÓGICAS.

Se ha observado que los pacientes deprimidos presentan dos tipos de alteraciones:

a) alteraciones de los neurotrasmisores del SNC.
b) alteraciones de procesos endocrinos.
A- Hipótesis aminérgicas.
Postulan que en la depresión se produce:
* Una hipoactividad noradrenérgica.
* Una hipoactividad serotoninérgica.
* Una disminución de los niveles de dopamina y acetilcolina.
Lo que aún se ignora es si esta disminución es causa o consecuencia de la depresión. También se
especula sobre la posibilidad de que exista un fallo en la trasmisión neuronal, ya se a en uno de
los pasos o en los receptores pre o postsinápticos. Esto afecta al tipo de medicación antidepresiva
que después se elige para el tratamiento.
La figura 1 ilustra el momento de la sinapsis neuronal.
FIGURA 1.

B- Hipótesis neuroendocrinas.
Postulan que en la depresión existe una desconexión funcional entre el hipotálamo e hipófisis.
Los sujetos deprimidos tienen alteraciones en:
* Los ejes neuroendocrinos que controlan la actividad del tiroides.
* Los sitemas corticosuprarrenales.
* Las hormonas sexuales.
* Las hormonas del crecimiento.

3.2. TEORÍAS PSICOANALÍTICAS.

Abraham (1911) asocia la aparición de la depresión al sufrimiento repetido de desengaños

amorosos. En 1917, Freud añade a esta teoría la diferenciación entre dos tipos de episodios:
* Reacciones depresivas normales (melancolía).
* Reacciones depresivas de pérdida de un ser querido (duelo).
3.3. TEORÍAS COGNITIVAS Y CONDUCTUALES.

Presentamos primero un cuadro resumen de los modelos etiológicos conductuales y cognitivos

sobre la depresión. Estos modelos los desarrollaremos con detalle a continuación.
CUADRO 3.

3.3.1. Modelo socioambiental.

Según este modelo, la depresión aparece debido a patrones de reforzamiento social inadecuados.
Diferentes autores han dado enfoques concretos:
1- Ferster (1966, 1973): la depresión aparece porque hay una baja tasa de conductas
reforzadas positivamente. Tres factores contribuyen a que aparezca:
* La persona es reforzada con poca frecuencia.
* Se reduce la tasa de respuestas porque hay ansiedad.
* Hay cambios repentinos en el ambiente y se debilita la tasa de respuestas.
Según este autor, el análisis funcional irá dirigido a:
* Definir las conductas de manera objetiva.
* Hacer un recuento de las frecuencia de las conductas.
* Investigar los procesos que expliquen las frecuencias de las conductas observadas.
2- Liberman y Raskin (1971): la persona emite conductas depresivas porque el medio las
refuerza frecuentemente: los demás intentan ayudar al depresivo y éste obtiene una ganancia
secundaria.
3- Costelllo (1972): La depresión se desarrolla en personas con aptitudes sociales
inadecuadas. Les es fácil deprimirse, pues no encuentran formas de reforzamiento
alternativas.
4- Lewinshon (1974): la depresión está favorecida por la pérdida de refuerzo positivo y el
aumento de la tasa de castigo. Esta es la causa primaria del déficit conductual de los
depresivos y de los restantes síntomas somáticos y cognitivos. En realidad, la persona sufre
un proceso de extinción.
FIGURA 2.
5- Coyne (1976): la depresión es propia de sujetos cuyo estilo de interacción social se
caracteriza por frecuentes quejas, lamentos y conductas autodespreciativas . Estas conductas
son reforzadas por las personas del entorno haciendo que se mantenga el problema.

3.3.2. Modelo de la indefensión aprendida.

Seligman (1975) llama "indefensión aprendida" al estado psíquico que aparece cuando un
individuo percibe que los estímulos ambientales son incontrolables. Este estado, similar al de la
depresión, surge cuando la persona ve que nada de lo que haga puede influir o modificar las
situaciones.
En 1978, Seligman y sus colaboradores reformulan el modelo, incorporando la teoría de la
atribución. Así consideran que los depresivos hacen atribuciones:
1- Internas, estables y globales para los fracasos: por ejemplo "yo soy el culpable", "esto
siempre será así", "soy un desastre".
2- Externas, inestables y específicas para los éxitos: por ejemplo: "he tenido suerte; no se
repetirá en el futuro", "Sólo soy bueno en esta tarea...".

3.3.3. Modelo de autocontrol.

Kanfer (1971) encuentra en los depresivos un déficit de autorreforzamiento. En 1977, Rehm
reformula el modelo y postula y postula que la depresión aparece en personas que cometen
errores al evaluarse, que son selectivos en sus percepciones y apenas se refuerzan. La siguiente
figura representa el modelo.
FIGURA 3.

3.3.4. Modelo cognitivo.

Beck (1967,1974) piensa que las alteraciones emocionales surgen en las personas que poseen
esquemas distorsionados de la realidad y perciben ésta muy negativamente. El modelo consta de
tres elementos, que están presenten en las personas deprimidas y dan lugar a su problema.
FIGURA 4.

1- La triada cognitiva es una triple visión negativa que el sujeto tiene sobre sí mismo, el
mundo y el futuro.
2- Los esquemas depresógenos son organizaciones estructurales del pensamiento que se
ajustan a una forma de pensar ilógica, irracional y negativa.
3- Los errores cognitivos son pensamientos distorsionados que la persona considera válidos y
adecuados y le surgen automáticamente. pueden adoptar diversas formas (generalización,
abstracción selectiva, personalizaciones...).
Cuando se activan los esquemas cognitivos depresógenos comienza una espiral de conductas que
incrementan el malestar y refuerzan los esquemas.
FIGURA 5.
4- EVALUACIÓN.

Durante esta etapa será muy importante que hagamos uso de las habilidades terapéuticas (Ver
módulo I) para lograr empatizar con el paciente y mostrarle nuestro apoyo. Hemos de contar con
un hecho, y es que los pacientes deprimidos (especialmente si el problema es grave) apenas
hablan limitándose la mayor parte del tiempo a emitir monosílabos. Tendremos que cuidar al
máximo el desarrollo de la entrevista para lograr el doble objetivo de obtener información y
ganarnos la confianza del paciente.
Dado que la depresión aparece frecuentemente junto a otros problemas, es importante conocer
cuáles son sus aspectos diferenciales:
- Disminución del apetito.
- Disminución del deseo sexual.
- Pérdida de peso.
- Falta de inicio de actividades.
- Ideas de suicidio.
Los instrumentos de evaluación son los habituales en evaluación conductual, que ya se revisaron
en el módulo 2 ( Ver módulo II), por lo cual ahora nos centraremos sobre todo en su aplicación a
casos de depresión y no volveremos a definirlos.

4.1. LA ENTREVISTA.

Como ya hemos explicado, es muy importante crear un buen clima terapéutico en la 1ª entrevista.
En la medida de lo posible, recogeremos información sobre la conducta problema.
Las principales conductas a evaluar son:
* Conductas que han aumentado o disminuido de frecuencia.
* Cambios en el medio.
* Repertorio conductual del sujeto para conseguir los reforzadores que desea.
* Errores lógicos de pensamiento.
* Autoevaluaciones, atribuciones y pensamientos derrotistas.
* Ideas e intentos de suicidio.
* Episodios depresivos anteriores.
Puede sernos de ayuda tener un guión de preguntas o algunas entrevistas estandarizadas. Entre
ellas destacamos:
* Lista de preocupaciones y sentimientos (1961, Grinker).
* Escala de depresión de Hamilton.
* Entrevista estandarizada para la depresión (EED) (Ellgring, 1978).
 * Entrevista estructurada para la depresión (Lewinsohn, 1976).
Esta última aparece recogida en el apéndice (Ver apéndice en carpeta anexa).

4.2. CUESTIONARIOS Y ESCALAS.

Según qué áreas veamos más afectadas en el paciente, podemos pasarle algún autoinforme de los
que figuran en los siguientes apartados:
1- Inventarios y escalas de depresión:
- Inventario de depresión de Beck (IDB).
- Escala de depresión de Zung (SDS).
- Lista de adjetivos para evaluar la depresión (DACL).
- Escala del centro de estudios epidemiológicos (CEE-D).
- Escala de depresión de Carroll (198!).
2- Riesgo de suicidio:
- Escala de pensamientos suicidas (Beck, 1981).
3- Habilidades sociales:
- Escala de ajuste social (Weissman y Paykel, 1974).
- Escala de ajuste social (Weissman y Bathwell, 1976).
- Cuestionario de asertividad (Rathus, 1973).
- Inventario de asertividad (Gambrill y Richey, 1975).
- Inventario de conducta (Levenson y Gottman, 1978).
- Lista de sucesos interpersonales (Yougren, Zeis , Lewinshon, 1976).
4- Cogniciones negativas:
- Escala de desesperanza (Beck, 1974).
- Cuestionario de probabilidad subjetiva (Muñoz y Lewinshon, 1976).
- Ideas irracionales (Ellis).
- Cuestionario de pensamientos automáticos (Hollon y Kendall, 1980).
- Escala de lugar de control (Rotter, 1966).
- Estilo atribuciuonal depresivo (Abramson, Seligman y Teasdale, 1978).
5- Actividad placentera y sucesos aversivos:
- Pleasant Event Schedule (Mac Phillamy y Lewinshon).
- Unpleasnte Evente Schedule (Lewinshon y Talkington, 1979).
- Reinforcement Survey Schedule-cuestionario de refuerzos- (Cautela y Kastembaum,
1967).
Consultar material en el apéndice (Ver Apéndice en carpeta anexa).
4.3. OBSERVACIÓN Y REGISTROS CONDUCTUALES.

Los autorregistros cumplen una importante función en la evaluación y tratamiento de la

depresión.
No se suele autorregistrar la conducta problema (lloros, quejas, tiempo de no hacer nada) debido
a que podría aumentar la consciencia del sujeto sobre la gravedad del problema y su
desesperanza.
Se autorregistran los pensamientos negativos para que el sujeto vea cómo funcionan como
antecedentes de su estado de ánimo. En este sentido se utiliza el registro A-B-C.
Se utilizan registros de actividades placenteras conjuntamente con la evaluación del humor para
que el sujeto perciba esa relación.
Se seleccionan del cuestionario de refuerzos aquellas actividades más placenteras y se le manda
que registre la frecuencia con que las realiza.
Si hubiera un déficit en HHSS, se utilizan registros de las relaciones interpersonales del sujeto y
de aquellas situaciones en las que experimenta emociones desagradables.
* Lista de conductas de autocuidado (Williams, Barlow y Agras, 1972).
* Planilla de observación para evaluar la conducta verbal en situaciones interpersonales
(Lewinshon). Datos:
- Iniciaciones.
- Silencios.
- Probabilidad de emitir una interacción.
- Probabilidad de emitir una conducta verbal.
* El medidor de actividad psicomotora de Delgado.
En el apéndice aparece material que puede ser consultado por el alumno (Ver Apéndice en
carpeta anexa).

4.4. ANÁLISIS FUNCIONAL.

El objetivo de la evaluación es conocer los síntomas depresivos actuales, los antecedentes y

consecuentes que los están manteniendo. Cuando hayamos establecido cómo aparece y se
mantiene el problema, deberemos explicárselo al paciente durante la "devolución de la
información", que suele realizarse en la 2ª entrevista.
No nos detenemos en explicar los modelos para realizar el análisis topográfico y funcional ya que
han sido ampliamente explicados en el módulo 2 (Ver módulo II). De todas formas, para facilitar
el recuerdo, introducimos unos cuadros que nos pueden servir de guía.
CUADROS 1
CUADROS 2
4.5. REGISTROS PSICOFISIOLÓGICOS.

La evaluación psicofisiológica de los depresivos evidencia una alta tensión muscular persistente y
mantenida. Cuando la depresión es muy grave suele haber baja tasa cardiaca y baja conductancia
de la piel (escasa sudoración).

4.6. OTROS INSTRUMENTOS BIOLÓGICOS.

Se han utilizado diversas pruebas de carácter biológico para valorar la presencia de depresión y
su gravedad:
* Análisis de los metabolitos de ciertos neurotrasmisores.
* Estudio de los patrones de sueño.
* Test de supresión de la dexametasona.
* Análisis del nivel de tricíclicos en el plasma sanguíneo.
5- TRATAMIENTO.

La intervención desde la terapia de conducta se plantea una serie de objetivos encaminados a

modificar la conducta depresiva. Son los siguientes:

1- Incrementar el nivel de actividad del sujeto.

* Fijar metas alcanzables a corto plazo y muy reforzantes.
* Instar a realizar tareas simples de fácil ejecución, dirigiendo la atención al
cumplimiento de la misma más que al valor de la tarea en sí.
* Modificar la conducta instrumental del sujeto, tendente a habituarle a la actividad.
- Incrementar conductas deseables de baja frecuencia mediante:
- Uso del refuerzo social: terapeuta y miembros significativos del entorno.
- Auto refuerzo.
- Economía de fichas.
- Aumento del ejercicio físico.
2- Reducir excesos conductuales:
* Reducir conductas inadecuadas mediante>:
- Retiro de contingencias reforzantes por parte del ambiente social y del
terapeuta.
- Prevención de respuesta.
- Parada de pensamiento.
* Enseñar al paciente a controlar sus excesos:
- Auto-regulación, auto-instrucción, autocastigo.
3- Eliminar contingencias ambientales.
* Eliminar las contingencias (atención, cuidado físico) ante las conductas depresivas.
* Incrementar el reforzamiento de conductas adecuadas incompatibles.
4- Inducir afectos incompatibles con la depresión.
* Entrenar en relajación.
* Introducir conductas incompatibles con la depresión: sonreír, cantar, verbalizaciones
positivas.
* Incrementar la realización de actividades placenteras.
* Incrementar el ejercicio físico.
5- Desarrollar cambios cognitivos.
* Identificación y modificación de las cogniciones erróneas del sujeto mediante:
- Autoobservación: incrementar la objetividad del paciente mediante
observaciones detalladas de su comportamiento.
 - Autoevaluación: Incrementar la objetividad del paciente evaluando su
comportamiento de acuerdo con criterios precisos y objetivos previamente
establecidos.
- Autorrefuerzo: entrenamiento en autorrefuerzo una vez conseguidas metas y
objetivos realistas.
* Incrementar los pensamientos positivos mediante:
- Uso del principio de Premack.
- Uso del reforzamiento negativo.
* Introducir al sujeto en experiencias que tengan probable éxito.
* Adecuar las expectativas y metas del sujeto de acuerdo con sus posibilidades.
* Neutralización de los pensamientos depresivos haciendo al paciente recitar razones
por las que algunas de sus cogniciones no son válidas.
6- Incrementar las habilidades instrumentales del sujeto.
* Entrenamiento asertivo y en HHSS.
* Control de conductas de evitación.
* Entrenamiento en habilidades de comunicación con la pareja.
* Entrenamiento en planificación de metas y objetivos.
* Entrenamiento en habilidades de solución de problemas y toma de decisiones.
7- Otros entrenamientos.
* Entrenamiento en procedimientos para mejorar el sueño.
Vamos a ver ahora la terapéutica que propone cada autor.

5.1 ENFOQUE TERAPÉUTICO DE LEWINSHON.

Lewinshon piensa que la depresión se debe en gran parte a una baja tasa de refuerzos positivos
que recibe el sujeto contingente con su conducta. Puede deberse a 3 razones:
1- El sujeto realiza pocas actividades agradables.
2- El medio en que se desenvuelve es pobre en refuerzos positivos.
3- El sujeto no sabe conseguir refuerzos positivos debido a su falta de HHSS.
El tratamiento de la depresión para Lewinshon estaría dirigido a aumentar el reforzamiento
positivo (aumentando el número de sucesos agradables para el sujeto). Esto se podría conseguir
mediante estas 4 fases:
1- Conseguir que el paciente realice actividades placenteras.
El paciente debe medir sus actividades diarias y su estado de ánimo. Se establecerá un programa
de actividades, es decir, una serie de cosas que deben hacerse a lo largo del día y anotar en su
correspondiente registro.
Pueden tomarse algunas de las que se mencionaron en la "lista de actividades positivas" que
figura en el apéndice junto con el registro que se emplea para anotar las actividades realizadas.
(Ver Apéndice en carpeta anexa).
2- Mejorar el comportamiento social del paciente.
Se buscan los siguientes objetivos:
* Aumentar las interacciones sociales mediante el uso de contratos.
* Reducir la ansiedad mediante el uso de la DS y el modelado.
* Aumentar las HHSS mediante el uso de feedback, modelado y reforzamiento.
3- Enriquecer el medio en el que se desenvuelve el cliente.
* Cambios en el ambiente, si es posible.
* Terapia cognitiva.
4- Solucionar los problemas del sueño.
* Relajación progresiva.
* Control de estímulos.
* DS.
Todas estas técnicas han sido descritas en el módulo III. Remitimos al alumno a éste para
recordar cómo se trabajaba con ellas (Ver Módulo III)

5.2. TERAPIA DE AUTOCONTROL DE REHM.

Para Rehm la depresión se produce por 6 déficits específicos en el autocontrol de la conducta.

Los depresivos:
1- Atienden selectivamente a los acontecimientos negativos de sus vidas con exclusión de los
positivos.
2- Atienden selectivamente a las consecuencias inmediatas y no a las demoradas.
3- Establecen exigentes patrones de evaluación para sus conductas.
4- Tienden a hacer atribuciones internas para los acontecimientos negativos y externas para
los positivos.
5- Se autoadministran recompensas contingentes insuficientes.
6- Se autoadministran un exceso de castigo.
El programa terapéutico trata de aliviar los déficits en autocontrol a lo largo de 3 fases:
1- Fase de autoobservación.
Tras explicar al paciente que existe una relación directa entre la actividad y el estado de ánimo,
se establecerá la conveniencia de participar a lo largo del día en actividades positivas y
registrarlo.
En sucesivas sesiones se revisarán los registros y se verán las diferencias entre los efectos a corto
y a largo plazo de las actividades. Se instruirá al paciente para que empiece a valorar los efectos
a largo plazo de las cosas.
En el apéndice aparece la escala de actividad y la gráfica del estado de ánimo - actividad. (Ver
Apéndice en carpeta anexa).
2- Fase de autoevaluación.
En esta etapa se pretende modificar la forma rígida y poco realista en que los depresivos suelen
plantear sus metas y valorar su rendimiento. Se les enseñará a:
* Definir sus metas de manera operacional.
* Establecer submetas.
- Establecer metas acordes a sus capacidades y que no dependan tanto de factores
externos.
También se trabajará con las atribuciones del paciente para hacerlas más realistas con respecto a
sus éxitos y fracasos.:
* Lograr que atribuyan altos porcentajes de internalidad a sus éxitos.
* Lograr que tomen conciencia del porcentaje de factores externos que contribuyen a los
fracasos.
3- Fase de autorrefuerzo.
El objetivo de este último momento terapéutico es que el paciente aprenda a reforzarse cuando se
esfuerza o consigue alguna de las metas propuestas. Para familiarizarse con este proceso se
utilizan:
* Lista de "valores positivos", que es un listado de afirmaciones positivas y verdaderas que la
persona hace de sí misma.
* Lista de "refuerzos manifiestos", que es un conjunto de actividades agradables fácilmente
alcanzables para el sujeto y que ha de utilizar para autorreforzarse.

5.3. ENFOQUE TERAPÉUTICO DE SELIGMAN.

De la reformulación del modelo de desamparo aprendido se derivan estas 4 estrategias

terapéuticas:
1- Enriquecimiento del medio ambiente. Modificar positivamente el medio y hacerselo ver al
individuo.
2- Entrenamiento en control personal. Cambiar las expectativas de incontrolabilidad por
expectativas de controlabilidad. Las técnicas que se utilizarían para ello son:
* Entrenamiento asertivo.
* Economía de fichas.
* Contratos conductuales.
 * Desensibilización sistemática.
* Refuerzo por realizar actividades que antes eran placenteras.
* Ejecución de nuevas conductas de resolución y afrontamiento de los problemas.
3- Entrenamiento en resignación. Si no se logra adquirir las habilidades necesarias para obtener
lo que se desea. Los déficits afectivos y de autoestima disminuirán si se reduce la importancia de
los resultados esperados. Emplearemos las siguientes técnicas:
* Reestructuración cognitiva (Beck).
* Proveer al paciente de normas más realistas.
* Entrenamiento en búsqueda de alternativas.
4- Reestructuración atribucional. Cambiar el estilo atribucional del paciente (fracasos a factores
internos, globales y estables y éxitos a factores externos, inestables y específicos). Las técnicas
que emplearíamos en este punto son las procedentes de la terapia cognitiva:
* Identificar y cuestionar los pensamientos automáticos.
* Confrontación con la realidad.
* Corregir "errores lógicos" de pensamiento.
* Poner de manifiesto la relación entre los pensamientos negativos y el estado de ánimo.

5.4 TERAPIA COGNITIVA DE BECK.

La terapia cognitiva es un procedimiento activo, directivo y estructurado de tiempo limitado. Se

basa en que los afectos y la conducta de un sujeto están determinados, en buena medida, por su
modo de estructurar el mundo. Los pensamientos se basan en experiencias anteriores.
El objetivo es modificar las cogniciones negativas que causan la depresión. Se centra en los
síntomas objetivos, se identifican las cogniciones y se someten a una investigación lógica y
empírica.
CUADRO 3a

El desarrolllo de la terapia seguiría los siguientes pasos:

1- Formar al cliente en los principios de la terapia cognitiva.
Tras explicar cómo interaccionan los 3 sistemas de respuesta (pensamiento-sentimiento-
conducta), se tratará de hacer entender al paciente que sus males están causados por las
evaluaciones poco exactas de sí mismo, el entorno y el futro que e él mismo hace. Hay una serie
de errores lógicos del pensamiento: inferencia arbitraria, abstracción selectiva, maximización y
minimización... que aparecen en el apéndice explicados con más detalle (Ver Apéndice en carpeta
anexa)
2- Detención de pensamientos automáticos.
Estos pensamientos irracionales, disfuncionales y repetitivos que ya vimos en el punto 3.3.4. ,
deben ser sustituidos por otras maneras de pensar más adaptativas.
El primer paso es identificarlos y registrarlos. Después habrá que cuestionarlos a través de una
serie de preguntas para ver si cumplen los criterios de racionalidad del pensamiento.
Criterio de la objetividad: si un pensamiento podemos demostrarlo con hechos palpables,
empíricos, entonces es cierto, aceptable. Si no se apoya en hechos sólidos y verificables, es
falso y deberíamos rechazarlo.
Criterio de la intensidad de la emoción. Si una emoción es demasiado intensa y nos lleva, o
no nos dan ganas de hacer cosas que son inadecuadas, significa que los pensamientos que
han causado esa emoción son automáticos, inadecuados, falsos y por lo tanto inaceptables.
Criterio de la utilidad: los pensamientos adecuados son útiles, sirven para conseguir metas a
corto, medio y largo plazo.
Criterio formal: los pensamientos automáticos o inadecuados podemos detectarlos también
porque utilizan un lenguaje extremista, horrorizante, rígido. Los adecuados utilizan términos
menos extremos, más moderados y flexibles.
En el apéndice hemos incluido una serie de preguntas que pueden usarse en esta fase de la terapia
para cuestionar los pensamientos irracionales (Ver Apéndice en carpeta anexa).
3- Remisión de la sintomatología depresiva.
Para alcanzar este objetivo se utilizan:
a) Técnicas conductuales:
* Planificación de actividades.
* Entrenamiento en HHSS.
* Técnica de dominio y agrado: el paciente ha de valorar su grado de destreza en
ciertas actividades y el placer que éstas le proporcionan.
b) Técnicas cognitivas.
* Confrontación con la realidad.
* Diseño de experimentos: que el paciente compruebe con hechos sus hipótesis.
* Técnica de la triple columna: anotar los pensamientos irracionales, las consecuencias
que tiene a nivel de sentimientos y una alternativa racional.
* Técnicas de solución de problemas.
4- Modificación de las suposiciones básicas disfuncionales.
Cuando la persona ya ha experimentado una notable mejoría se puede abordar la modificación de
sus esquemas de pensamiento erróneos. Emplearemos las técnicas que ya han sido mencionadas
anteriormente, y además:
* Evaluación de las ventajas y desventajas del supuesto identificado.
* Imaginación racional emotiva: cambio de sentimientos inadecuados a otros adecuados en la
imaginación.
5.5. TERAPIA RACIONAL EMOTIVA DE ELLIS (TRE).

A través de tres fases, busca el objetivo de sustituir pensamientos irracionales del sujeto por otra
filosofía más racional, que le sirva para vivir de un modo más cómodo, adaptativo y saludable.
Las fases son:
1- Explicación de la relación A-B-C.
El pensamiento, nuestro lenguaje interior es el determinante más importante de nuestras
emociones. La gente "siente como piensa". Aunque los hechos externos, actuales o pasados,
influyen en las emociones no son la causa de ellas. Son nuestras percepciones y evaluaciones de
estos hechos las que influyen directamente en nuestras emociones. Veamos un ejemplo:
A: pierde mi equipo de fútbol favorito.
B: "soy un desastre, vaya mala suerte que tengo, siempre es así...".
C: deprimido, triste, agobiado.
Como vemos, entre A y C no existe relación directa. Podemos decir que C se deriva de B o es
consecuencia de B.
El pensamiento racional tiene las siguientes características:
* Es lógico, verificable, consistente con la realidad.
* No es absolutista, es un deseo.
* Produce emociones moderadas.
* Ayuda a conseguir las metas.
Los pensamientos irracionales tienen las características opuestas y se clasifican en 4 categorías:

TIPOS DE PENSAMIENTOS IRRACIONALES.

PERTURBADORES: reflejan demandas y obligaciones no realistas ("debería, tendría que...")

DE NECESIDAD: creencia de que algo es imprescindible para sobrevivir o ser feliz
("Necesito amor").
ACIENTÍFICOS: no pueden mantenerse desde un punto de vista científico y racional
("nunca, jamás, siempre, todos, ninguna vez...").
CATASTRÓFICOS: exageran las consecuencias negativas de la situación ("es terrible y
horroroso"):

2- Registro A-B-C.
Una vez comprendido el esquema A-B-C, el paciente ha de rellenar el registro correspondiente.
podemos ayudarle si tiene alguna dificultad en expresar sus sentimientos poniéndole ejemplos. Si
no sabe expresar bien los pensamientos usaremos la imaginación de situaciones y la observación
a "cámara lenta" del proceso mental.
3- Desmontar pensamientos irracionales.
Sirviéndonos de los registros, demostraremos la falsedad de los pensamientos irracionales.
Emplearemos diversos modos de expresión verbal:
*Diálogo socrático.
* Persuasión filosófica.
* Presentación didáctica.
* Otros.
El objetivo de la intervención es dotar al sujeto de una "filosofía de vida" más realista, que le
ayude a superar la depresión, vivir más felizmente y prevenir nuevos problemas.

5.6. TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO.

El trastorno depresivo requiere siempre de una valoración médica. Generalmente es necesario

prescribir una medicación antidepresiva que mejore el estado anímico del paciente para que la
terapia pueda cumplir su función.
La mejoría no es inmediata, sino que empieza a notarse a partir de la 2ª o 3ª semana de tomar el
fármaco. En cualquier caso, hay que tener presentes varias cuestiones:
* No todas las personas reaccionan de igual manera ni en el mismo grado ante la medicación.
* El fármaco no puede producir un cambio permanente en el estado del paciente, por lo cual
habrá oscilaciones que no deben sorprendernos.
* El medicamento no cura definitivamente la depresión: la psicoterapia es precisa.
La colaboración estrecha entre el médico y el psicólogo y el intercambio de información
contribuirá a conocer de un modo global los avances que hace el paciente en el curso del
tratamiento.
6- CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN PARA EL ALUMNO.

1- ¿Cómo definirías lo que es una depresión?

2- Enumera las principales características del trastorno depresivo.

3- Según el modelo de Ferster ¿por qué se produce la depresión?

4- ¿Qué postula el modelo de Seligman?

5- ¿De qué elementos consta el modelo para la depresión de Beck?

6- Expón cómo evaluarías un caso de depresión y los instrumentos que usarías.

7- Define brevemente las fases del modelo de Lewinshon para la depresión.

8- ¿En qué aspectos pretende la terapia de autocontrol de Rehm cambiar la conducta del
paciente?

9- ¿ Qué técnicas aplica Seligman para el tratamiento de la depresión?

10- Expón brevemente el desarrollo de la terapia cognitiva de Beck.

11- ¿Qué tipos de pensamientos irracionales existen según Ellis? ¿En qué se diferencian de los
racionales?
7- CASO PRÁCTICO.

Raquel, 30 años. Viene a consulta porque está deprimida. Hace 15 días su pareja, con la cual
vivía desde hace 9 meses, la ha dejado. Esto la ha hundido por completo. No duerme bien desde
entonces, se siente desganada y apenas come. Ha perdido 5 kilos en estas 2 semanas pues no
tiene hambre y se pasa la mayor parte del tiempo llorando.
Pasa mucho tiempo recordando cómo fue la vida con Andrés, su novio,. Le da vueltas en la
cabeza a los motivos que él tuvo para marcharse y se pregunta qué ha hecho mal ella. Cuando
piensa estas cosas se siente muy triste y termina rompiendo en sollozos. Se le agita el corazón,
siente opresión en el pecho y piensa que la vida no tiene sentido sin él.
Se queda en la cama llorando un buen rato sin saber qué hacer. Siente que no puede pensar en
nada. Tiene la cabeza embotada y le duelen los ojos.
Su madre suele ir a la habitación para ver cómo se encuentra. Le dice que tiene que intentar
sobreponerse y la anima como puede, llevándole la comida que más le gusta o cosas parecidas,
aunque ella no le hace demasiado caso.
Pasa la mayor parte del tiempo en su habitación, de la que sólo sale a las horas de las comidas.
Ha dejado de trabajar (antes daba clases particulares y cuidaba a niños) y no se quiere poner al
teléfono cuando llaman sus amigas. Siente que nada le interesa, que todas las cosas que antes le
gustaban han perdido interés. Teme no poder salir de esta situación sin ayuda profesional. Ha
pensado en la posibilidad de tomarse unas pastillas y acabar con su vida.

Objetivos:
1- Realizar el análisis topográfico y funcional.
2- Plantear los objetivos de tratamiento.
3- Elegir las técnicas de intervención más adecuadas y ordenarlas para su posterior
aplicación.
8- BIBLIOGRAFÍA.

- Beck, A. et al:
Terapia Cognitiva de la depresión.
Ed. DDB.

- Burns, D:
Sentirse bien.
Ed. Paidós.

- Dyer, W.W.
Tus Zonas Erróneas.
Ed. Grijalbo.

- Ellis, A y Bernard, M :
Aplicaciones Clínicas de la Terapia Racional Emotiva.
Ed. DDB.

- Polaino - Lorente, A:
La Depresión.
Ed. Martínez Roca.

- Villagrán, J.M:
La Depresión.
Ed. El País - Aguilar. Serie Psicología y Bienestar.
 ELEMENTOS COMPONENTES
DEL ANÁLISIS FUNCIONAL

- DETERMINANTES
BIOLÓGICOS
EXTERNOS EXTERNAS
ANTERIORES

RESPUESTAS: RESPUESTAS:
- MOTÓRICAS - DETERMINANTES - MOTÓRICAS
BIOLÓGICOS - PSICOFISIOLÓGICAS - MOTÓRICAS
E - PSICOFISIOLÓGICAS O ACTUALES
R - COGNITIVAS
C - PSICOFISIOLÓGICAS
- COGNITIVAS
- COGNITIVAS

VOLVER
- REPERTORIO DE
CONDUCTAS

- HISTORIA DE
APRENDIZAJE

Cuadro
1
 CUADRO RESUMEN DEL ANÁLISIS DE LLAVONA

E: Estímulos R:
Antecedentes
CONDUCTA C:
relacionados con, la ORGANISMO. CONSECUENCIAS
Conducta del Problema. PROBLEMA.

EXTERNOS : DETERMINANTES 1- SISTEMA MOTOR: 1 - EXTERNAS :

Los que se roducen BIOLOGICOS - Conductas externas.
Cuadro en, el medio donde se ANTERIORES. - Caminar - Cambios producidos en
2 encuentra el sujeto - Factores heredados y - Ingerir el medio en el que la
(casa, trabajo , prenatales. - Gestos, palabras C. tiene lugar,
amigos...) - Latencia y duración de - Refuerzos y castigos
DETERMINANTES la respuesta. que le proporciona su
INTERNOS : BIOLOGICOS entorno.
Los producidos por el ACTUALES 2 - SISTEMA
propio sujeto. -Nivel - Enfermedades PSICOFISIOLOGICO 2 -INTERNAS:
VOLVER Motor. - transitorias. - Respuestas
Psicoflsiológices. - - Estados de de privación. autonómicas del SNC - Consecuencias
Cognitivas. - Estados de fatiga o y endocrino. producldas por el
saciación. - EMG propio organismo.
RELACION con R - Estados producidos por - Tasa cardiaca. - Motor.
si son Estímulos ingesta de drogas. - R. electrodérmica. - Psicofisiológico.
Condicionados , - EEG - Cognitivo.
Incondlcionados , REPERTORIO DE - R. gástricas , sexuales
Discriminativos. CONDUCTAS respiración, Se pueden producir
temperatura, cadenas de conducta
- Si tiene Conductas de cardiovasculares.... donde C es E de la
sustitución. próxima cadena.
- HHSS, Solución de 3 - SISTEMA
problemas, COGNITIVO:
Autocontrol.... - Conductas verbales
internas y externas,
HISTORIA DE
APRENDIZAJE
-Desarrollo y evolución
del problema.
 MODELOS ETIOLÓGICOS CONDUCTUALES SOBRE LA DEPRESIÓN

MODELO PRINCIPIOS TRATAMIENTO

AUTOR (ES)
BÁSICOS SUGERIDO
DISTORSIÓN BECK (1967, 1974) TRÍADA Detección pensamientos
COGNITIVA COGNITIVA: automáticos:
- Visión negativa de si Prueba de realismo de
Cuadro mismo. pensamientos
3a - Interpretación negativa automáticos
de la experiencia Búsqueda de alternativas
- Visión negativa de a pensamientos
futuro inadaptados
ESQUEMAS Entrenamiento en
VOLVER NEGATIVOS reatribución
ERRORES Cambiar afirmaciones
COGNITIVOS: depresógenas
- Abstracción selectiva
- Sobregeneralización
- Inferencias arbitrarias
- Maximinización
- Personalización
- Dicotomización

SOCIOAMBIENTAL FERSTER (1966, 1973) Baja frecuencia de Manejo de contingencias.

conductas reforzadas Entrenamiento en
positivamente habilidades sociales
LBERMAN Y Ganancia secundaria Entrenamiento asertivo
RASKIN (1971)
COSTELLO (1972) Déficit aptitudes sociales Identificación
antecedentes y
consecuentes
LEWINSOHN (1974) Baja tasa de refuerzo Identificador de
contingente a la respuesta. reforzadores.
Elevada tasa de castigos Programa de actividades
COYNE (1976) Deficit estilo de Instaurar programas de
integración social de reforzamiento
positivo
Modificar frecuencia,
cualidad y rango de
actividad e interacción
social
 MODELOS ETIOLÓGICOS CONDUCTUALES SOBRE LA DEPRESIÓN

MODELO PRINCIPIOS TRATAMIENTO

AUTOR (ES)
BÁSICOS SUGERIDO
INDEFENSIÓN SELIGMAN (1975) Expectativas de Moldeamiento operante.
APRENDIDA SELIGMAN ET AL independencia entre Entrenamiento en
(1978) conducta y refuerzos reatribución
Cuadro (expectativas de
incontrolabilidad)
3b Estilo atribucional
depresivo
Déficits:
VOLVER - Cognitivo
- Emocional
- Motivacional

AUTOCONTROL KANFER (1971) Déficits de Control compensante

KANFER Y autoregulación
HEGERMAN (1981) (Autorreforzamiento)

REHM (1977) Déficits en: Entrenamiento en

- Autoobservación habilidades de
- Autoevaluación autocontrol
- Autorrefuerzo
 NEURONA 1 NEURONA 2

Figura 1 2
MAO
1
1
SÍNTESIS 2 4
DEL NT ALMACEN RECEPCIÓN
DEL NT POSTSINÁPTICA
VOLVER 2
VERTIDO
AL
1
ESPACIO
DINÁMICO

y liberan los neurotransmisores

Los MAO recaptan los neurotransmisores
 MODELO ESQUEMÁTICO DE LEWINSOHN DE LA DEPRESIÓN.
1969, 1974

Pocos eventos
potencialmente
reforzantes en
relación a las Reforzamiento
Figura características social de la
personales depresión
2

Baja tasa de
Escasa disponibilidad de
refuerzos en el ambiente
reforzamiento DEPRESIÓN
VOLVER positivo

Escasa actividad
operante del
individuo
 CIRCUITO DE AUTORREGULACIÓN DE KANFER. REHM

Figura AUTOOBSERVACIÓN AUTOEVALUACIÓN AUTOREFUERZO

3

1. Atención a los sucesos 1. Criterios de ejecución muy 1. Recompensas

Sucesos negativos exigentes (pocas)
VOLVER

2. Atención a consecuencias 2. Errores de atribución 2. Castigos

inmediatas (muchos)
 TRIADA ESQUEMAS
COGNITIVA DEPRESÓGENOS
Figura
4
DEPRESIÓN

VOLVER

ERRORES
COGNITIVOS
 1 2 3
ACTIVACIÓN DE
PENSAMIENTO ACTUACIÓN
LOS SITEMAS
NEGATIVO INADECUADA
Figura DEPRESÓGENOS
5

VOLVER
4
FEEDBACK
NEGATIVO SENTIMIENTO
DEPRESIVO
 MODELOS ETIOLÓGICOS CONDUCTUALES SOBRE LA DEPRESIÓN

MODELO PRINCIPIOS TRATAMIENTO

AUTOR (ES)
BÁSICOS SUGERIDO
DISTORSIÓN BECK (1967, 1974) TRÍADA Detección pensamientos
COGNITIVA COGNITIVA: automáticos:
- Visión negativa de si Prueba de realismo de
Cuadro mismo. pensamientos
3a - Interpretación negativa automáticos
de la experiencia Búsqueda de alternativas
- Visión negativa de a pensamientos
futuro inadaptados
ESQUEMAS Entrenamiento en
NEGATIVOS reatribución
ERRORES Cambiar afirmaciones
COGNITIVOS: depresógenas
- Abstracción selectiva
- Sobregeneralización
- Ingerencias arbitrarias
- Maximinización
- Personalización
- Dicotomización

SOCIOAMBIENTAL FESTER (1966, 1973) Baja frecuencia de Manejo de contingencias.

conductas reforzadas Entrenamiento en
positivamente habilidades sociales
LBERMAN Y Ganancia secundaria Entrenamiento asertivo
RASKIN (1971)
COSTELLO (1972) Déficit aptitudes sociales Identificación
antecedentes y
consecuentes

VOLVER
LEWINSOHN (1974) Baja tasa de refuerzo
contingente a la respuesta.
Elevada tasa de castigos
COYNE (1976) Deficit estilo de
integración social
Identificador de
reforzadores.
Programa de actividades
Instaurar programas de
de reforzamiento
positivo
Modificar frecuencia,
cualida y rango de
actividad e interacción
social
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