E

E
R

R
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A.
S

S
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
A

A
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 24020774
R

R
Fecha 20/10/2018 08:54:38 IPS Atiende 1031 - PROSALCO SAN JUAN - MEDELLIN
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
Afiliado CC - 98620066 JUAN FERNANDO LUJAN IPS Afiliado 1031 - PROSALCO SAN JUAN
DUQUE
Diagnóstico N201
S

S
Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificación INICIAL
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
A

A
Fecha Inicio LUNES 08 DE Duración 5 - CINCO Fecha Fin VIERNES 12 DE
R

R
OCTUBRE DE 2018 OCTUBRE DE 2018
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
Tipo Generación TRASCRIPCION Nro. Prescripción a Sustituir
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC - 9999 CENTRAL TRANSCRIPCION INCAPACIDADES
S

S
Responsable
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
A

A
Registro Médico 9999 - MEDICO ESPECIALISTA
R

R
Médico que Genera NI - 800228773 COOPERATIVA DE TRAB ASOCIADO DE PROF DE Especialidad
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.

Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
S

S
condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades o
Trabajador
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
en las oficinas Regionales. Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
A

A
Independiente:
R

R
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
S

S
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP