PQV CC Ni 001. Rev 02

NORMATIVA INTERNA: REQUERIMIENTOS EN
MATERIA DE SEGURIDAD, HIGIENE Y AMBIENTE EN

LOS PROCESOS DE CONTRATACIÓN
NIVEL DE REVISIÓN: 1 STD-2

MACROPROCESO CONTRATACIÓN PARA ADQUISICIÓN DE
BIENES, PRESTACIÓN DE SERVICOS Y EJECUCIÓN DE OBRAS
PQV-CC-NI-001
NORMATIVA INTERNA: REQUERIMIENTOS EN MATERIA DE
SEGURIDAD, HIGIENE Y AMBIENTE EN LOS PROCESOS DE
CONTRATACIÓN
Elaborado Revisado Conformado
Zulay Rondón / Ángel Parada / Gerson Parpacen / Ángel Hernández / José L.

Nombre Luis E. Molina
Maritza Villegas González
Especialista de Seguridad Gerente de Seguridad de Procesos / Gerente (E) de

Industrial / Especialista de Ambiente e Higiene Ocupacional / Gerente Corporativo
Cargo Vicepresidente
Ambiente / Coordinador de de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene
Normas y Procedimientos Ocupacional / Gerente de Normalización
Firma
Fecha Octubre 2022 Octubre 2022 Octubre 2022
NIVEL DE REVISIÓN: 1 STD-2

MACROPROCESO CONTRATACIÓN PARA ADQUISICIÓN CÓDIGO: PQV-CC-NI-001
DE BIENES, PRESTACIÓN DE SERVICIOS Y EJECUCIÓN NIVEL DE REVISIÓN: 2
DE OBRAS
PÁGINA: 3 de 57
NORMATIVA INTERNA
REQUERIMIENTOS EN MATERIA DE SEGURIDAD, HIGIENE Y AMBIENTE EN LOS PROCESOS DE
CONTRATACIÓN
CONTROL DE CAMBIOS REALIZADOS AL DOCUMENTO

NIVEL DE FECHA DE
DESCRIPCIÓN DE LOS CAMBIOS PÁGINAS
REVISIÓN CONFORMACIÓN
1 Emisión Original Todas Marzo-2022

Se incorpora Matriz de Clasificación del Inspector SIAHO (Anexo F) y
Evaluación del Inspector SIAHO (Anexo G). Se anexa como puntos
incluidos en el pliego de condiciones de la norma 43, el literal (m) que
refiere a, presentación de declaración jurada de no haber tenido eventos
2 Todas Octubre-2022
clase A o Clase B durante la ejecución de obras o servicios anteriores.
Se modifica la norma 52, generando una norma 53 que enlaza las líneas a
cumplir por parte de la Gerencia de Seguridad Industrial, Ambiente e
Higiene Ocupacional cuando concluye una obra o servicio.
NIVEL DE REVISION: 1 STD-2

DE OBRAS
PÁGINA: 4 de 57
NORMATIVA INTERNA
CONTRATACIÓN
1. OBJETIVO
Establecer las directrices y actividades en materia de Seguridad, Ambiente e Higiene Ocupacional, que
deben cumplirse en las etapas del proceso de contratación, ejecución de obras o prestación de servicios
por Petroquímica de Venezuela, S.A., con la finalidad de controlar los riesgos, prevenir o minimizar la
ocurrencia de accidentes, incidentes, enfermedades ocupacionales y afectación ambiental.
2. ALCANCE
Esta normativa aplica para cualquier contrato de obras o servicios que se ejecute en las instalaciones de
Petroquímica de Venezuela, S.A.
Los procesos de contratación con empresas o entes internacionales dentro del territorio nacional quedarán
excluidos de la presente normativa, sin embargo, esta será referencia para listar los aspectos de seguridad
particulares que serán requeridos en el pliego de condiciones o en los estatutos de los consorcios,
convenios, acuerdos y/o alianzas estratégicas o comerciales que se definan, incluyendo la pertinencia de
exigir la presentación del Plan Específico de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional para la
obra o servicio y aplicar la evaluación de desempeño; de igual forma, esta normativa podrá ser utilizada
como referencia en las instalaciones de Petroquímica de Venezuela, S.A., fuera del territorio nacional,
siempre y cuando no contravenga la legislación del país correspondiente.
Para los contratos relacionados a la manipulación de alimentos y suministro de agua, se debe utilizar
adicionalmente como referencia, lo establecido en la norma PDVSA HO-H-25 “Guía para la Manipulación
de Alimentos” y PDVSA SIHO-04-01-05 “Requisitos de Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional para los
Servicios de Alimentación”.
Queda exceptuada la aplicación de la presente normativa para los contratos de obras o servicios que se
indican a continuación:
a) La contratación de servicios profesionales que se ejecuten fuera de las instalaciones de
b) La entrega de bienes, materiales y suministros tales como: artículos de papelería, equipos,
productos, entre otros; despachados por la contratista a Petroquímica de Venezuela, S.A.
c) Los talleres externos para servicios, reparación o mantenimiento.
d) La adquisición o arrendamiento de inmuebles.
e) Los servicios financieros suministrados por entidades bancarias.
3. DOCUMENTOS RELACIONADOS
Decreto con Rango, Valor y Fuerza de Ley de Contrataciones Públicas. Vigente.
Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo (LOPCYMAT). Vigente.
HO-H-25 “Guía para la Manipulación de Alimentos”. Vigente.
SIHO-04-01-05 “Requisitos de Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional para los Servicios de
Alimentación”. Vigente.
SIHO-06-01-00 “Programa de Protección Radiológica, Implementación y Evaluación. Vigente.
SIHO-06-01-01 “Requisitos en Materia de Protección Radiológica para Empresas Contratistas”. Vigente.
SI-S-04 “Requisitos de Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional en el Proceso de Contratación”. Vigente.
SI-S-11 “Medidas por Incumplimiento o Inobservancia en Materia de Seguridad, Salud en el Trabajo y
Ambiente”. Vigente.

DE OBRAS
PÁGINA: 5 de 57
NORMATIVA INTERNA
CONTRATACIÓN
4. DEFINICIONES
Ambiente: conjunto o sistema de elementos de naturaleza física, química, biológica o socio cultural en
constante dinámica por la acción humana o natural, que rige y condiciona la existencia de los seres
humanos y demás organismos vivos, que interactúan permanentemente en un espacio y tiempo
determinado.
Auditoría Ambiental: instrumento que comporta la evaluación sistemática, documentada, periódica y
objetiva realizada por la actividad sujeta a regulación para verificar el cumplimiento de las disposiciones
establecidas en la normativa ambiental.
Autorización de Afectación de los Recursos Naturales (AARN): documento emitido por la Autoridad
Nacional Ambiental que permite la afectación de recursos naturales y establece las condiciones,
restricciones y limitaciones, de orden técnico y legal, durante todas las fases del proyecto a ejecutar.
Comité Asesor de Protección Radiológica (CAPRA): comité designado por la máxima autoridad de un
área o filial, conformado por un grupo de profesionales de diferentes organizaciones de Petroquímica de
Venezuela, S.A., con conocimiento en el área de fuentes radiactivas y cuya responsabilidad es asesorar a
los custodios de fuentes radiactivas, así como a trabajadores y empleadores en materia de protección
radiológica, velando de esta forma por la salud y seguridad de los trabajadores y trabajadoras y por el
cumplimiento del Programa de Protección Radiológica en su área de influencia.
Comité de Seguridad y Salud Laboral (CSSL): órgano paritario y colegiado de participación, destinado a
la consulta regular y periódica de las políticas, programas y actuaciones en materia de seguridad y salud en
el trabajo, conformado por delegados o delegadas de prevención, por una parte y por el empleador o
empleadora, o sus representantes (bipartito) por la otra, en número igual al de los delegados o delegadas
de prevención.
Conformidad Sanitaria o Permiso Sanitario de Funcionamiento (PSF): certificado que emite el ente
competente en materia de salud, autorizando las actividades de uso de Plantas de Tratamiento o Baños
Portátiles, además, el funcionamiento de un establecimiento con actividad agrícola, comercial, industrial o
de servicios, en una ubicación determinada, para efecto de establecimiento de salud y afines.
Consultora: empresas de servicios profesionales con la experiencia o conocimiento específico en un área.
Custodio: responsable por la operación, mantenimiento y disponibilidad de una instalación, área, unidad o
equipo.
Delegados y Delegadas de Prevención (DDP): representantes de los trabajadores y trabajadoras en la
promoción y defensa de la seguridad y salud en el trabajo. El ejercicio de sus atribuciones y facultades
están dirigidas a la defensa del interés colectivo, especialmente de los derechos humanos laborales.
Evaluación de Aptitud en Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional: instrumento
mediante el cual se mide el sistema de gestión interno, en materia de Seguridad Industrial, Ambiente e
Higiene Ocupacional de la contratista con sus recursos.
Evaluación Final de Desempeño en Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional:
instrumento de cierre a través del cual se colocan los puntajes que se obtienen al promediar los resultados
de las evaluaciones parciales de desempeño, con el objetivo de obtener la calificación final en Seguridad
Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional de la contratista, al finalizar la Obra o Servicio.
Evaluación Parcial de Desempeño en Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional:
instrumento mediante el cual se mide el sistema de gestión en materia Seguridad Industrial, Ambiente e
Higiene Ocupacional de la contratista, durante la ejecución de la Obra o Servicio, en función del Plan
Específico de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional, aprobado.
Evento Clase A: cualquier evento (accidente de trabajo, escape, derrame, incendio, explosión) que tenga
al menos una de las siguientes consecuencias:
DE OBRAS
PÁGINA: 6 de 57
NORMATIVA INTERNA
CONTRATACIÓN
1. Una o más fatalidades ocurridas a:

a. Personal propio o contratado de Petroquímica de Venezuela S.A., en actividades relacionadas
con su trabajo.
b. Personal de Empresas Contratistas trabajando para Petroquímica de Venezuela, S.A.
c. Terceras personas en instalaciones de Petroquímica de Venezuela S.A., o sus cercanías, que
hayan sido afectadas por alguna actividad relacionada con instalaciones, operaciones,
vehículos o equipos de Petroquímica de Venezuela, S.A.
2. Impacto ambiental desfavorable en áreas sensibles con afectación del uso actual o futuro del
recurso (suelo, aire, agua, flora, fauna), con un tiempo estimado de recuperación mayor a cinco (5)
años. Incluye fuga masiva de contaminantes.
3. Pérdidas económicas mayor de 5 MMUS$, o que incidan en la paralización de operaciones vitales
para Petroquímica de Venezuela S.A., Las pérdidas económicas se calcularán considerando,
además de los costos de reparación de los daños materiales, aquellos costos derivados de pérdidas
de oportunidad por producción debido a la interrupción del proceso operativo, penalización por
paradas no programadas de plantas, reprocesamiento de productos, pérdidas de inventario de
productos, costos de control de la emergencia, costos por atención de derrames, gastos de
hospitalización, indemnizaciones a terceros, y cualquier otro que resulte como consecuencia del
evento.
4. Activación a nivel nacional de planes para la atención de emergencias, que requieran movilizar
recursos a nivel nacional.
5. Afectación considerable a las comunidades vecinas de las instalaciones (evacuación de áreas
residenciales, notificación de alertas, enfermedades, entre otros).
6. Paralización de actividades económicas de terceros.
Eventos Clase B: cualquier evento (accidente de trabajo, escape, derrame, incendio, explosión, o
perturbación operacional) que tenga como resultado al menos una de las siguientes consecuencias:
1. Una o más lesiones con discapacidad (excepto la muerte) al personal propio, contratado o de
empresas contratistas.
2. Impacto ambiental desfavorable en áreas sensibles, con un tiempo estimado de recuperación entre
uno (1) y cinco (5) años.
3. Pérdidas económicas entre 500 MUS$ y 5 MMUS$. Las pérdidas económicas se calcularán
considerando los mismos criterios de los Eventos Clase A.
4. Activación a nivel regional de Planes para la Atención de Emergencias que impacten actividades
económicas o tengan repercusión en las comunidades o medios de comunicación.
5. Una o más lesiones graves a terceras personas por causa de alguna actividad que tenga relación
con las operaciones, instalaciones o equipos de Petroquímica de Venezuela, S.A.
Impacto Ambiental: incidencia o modificación favorable o desfavorable del ambiente, a uno o más de sus
elementos, ocasionados por la acción de una actividad humana.
Instituto Nacional de Salud Agrícola Integral (INSAI): organismo del Estado encargado de velar que se
cumpla la legislación sobre defensas zoosanitarias y fitosanitarias impidiendo la introducción y
diseminación de enfermedades y plagas que atentarían contra la sustentabilidad y soberanía
agroalimentaria en el país, así como de proyectarse para coadyuvar en el logro de una agricultura
sustentable, de amplia incorporación y participación de todos los sectores del campo y del derecho al
disfrute de un ambiente sano, seguro y ecológicamente equilibrado.
Plan de Manejo de Desechos: conjunto de actividades previstas para el correcto manejo de los materiales
peligrosos recuperables y desechos peligrosos. Estas actividades pueden organizarse en programas de
ejecución periódica o proyectos puntuales de acuerdo a la naturaleza de los desechos, su tasa y volumen
de generación.

DE OBRAS
PÁGINA: 7 de 57
NORMATIVA INTERNA
CONTRATACIÓN
Plan: documento que contempla en forma ordenada y coherente las metas, estrategias, políticas,
directrices y tácticas en tiempo y espacio, así como los instrumentos, mecanismos y acciones que se
utilizarán para llegar a los fines deseados. Un plan es un instrumento dinámico sujeto a modificaciones en
sus componentes en función de la evaluación periódica de sus resultados.
Programa de Seguridad y Salud en el Trabajo (PSST): conjunto de objetivos, acciones y metodologías
establecidos para identificar, prevenir y controlar aquellos procesos peligrosos presentes en el ambiente de
trabajo y minimizar el riesgo de ocurrencia de incidentes, accidentes de trabajo y enfermedades de origen
ocupacional.
Registro de Actividades Capaces de Degradar el Ambiente (RACDA): registro emitido por la Autoridad
Nacional Ambiental y exigido por la Ley de Sustancias, Materiales y Desechos Peligrosos a todas aquellas
personas naturales o jurídicas, públicas o privadas, que pretendan realizar actividades de uso, manejo o
generación de sustancias, materiales y desechos peligrosos.
Registro Único Nacional de Salud Agrícola Integral (RUNSAI): registro emitido por el ente competente
para la Agricultura y Tierras, a los fines de mantener, organizar, dirigir y supervisar toda la información
relacionada con las actividades de salud agrícola integral y, en tal sentido, formarán parte del mismo, el
Registro Nacional de interesados e interesadas y el Registro Nacional de Productos de Uso Agrícola.
Riesgo: probabilidad de que ocurra un accidente con consecuencias adversas a la salud, ambiente e
instalaciones.
Sustancias Agotadoras de la Capa de Ozono (SAO): sustancias químicas que tienen el potencial de
reaccionar con las moléculas de ozono de la estratósfera, las cuales traen como consecuencia el
agotamiento de la capa de ozono.
Las demás definiciones aplicables a esta normativa se encuentran descritas en el capítulo introductorio
(Definiciones) del presente Manual de contrataciones para la adquisición bienes, prestación de servicios y
ejecución de obras.
5. DIRECTRICES
1. Petroquímica de Venezuela, S.A., debe comunicar a las empresas contratista los peligros y riesgos
asociados a la instalación donde se ejecutará la obra o servicio. Asimismo, garantizar a la contratista un
ambiente y condiciones de trabajo seguras e idóneas durante la ejecución de la obra o servicio.
2. La Contratista debe solicitar ante la Gerencia de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional
las evaluaciones de Anexo A, B y C según aplique.
3. La Contratista debe elaborar e implementar un Plan Específico de Seguridad Industrial, Ambiente e
Higiene Ocupacional para la obra o servicio, de acuerdo con lo establecido en el Anexo B de esta
normativa.
4. La Contratista debe identificar, evaluar, controlar y notificar a sus trabajadores, los riesgos y las medidas
preventivas asociadas a cualquier actividad inherente a los trabajos a ejecutar bajo contrato, igualmente,
suministrar los equipos de protección personal que la característica del trabajo demande.
5. La Gerencia de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional debe revisar los alcances para
procesos de contratación de obras o servicios presentados por las Unidades Usuarias y emitir las
observaciones que apliquen en materia de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional,
comunicando a su vez a la unidad contratante, los aspectos que deben incluirse en el pliego de
condiciones.
6. La Gerencia de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional debe comunicar a la Unidad
Usuaria los peligros y riesgos generales asociados a la instalación donde se ejecutará la obra o servicio,
que pudieran afectar al personal, las instalaciones y las operaciones de Petroquímica de Venezuela S.A.;
DE OBRAS
PÁGINA: 8 de 57
NORMATIVA INTERNA
CONTRATACIÓN
a fin de garantizar la correcta identificación de los equipos de protección personal requeridos, así como
definir las estrategias de prevención y control que apliquen durante la ejecución de la obra o prestación
del servicio.
7. La Gerencia de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional debe evaluar a la contratista antes,
durante la ejecución y al final de la obra o servicio, de acuerdo con lo establecido en los Anexos A, B y C
de esta normativa.
8. La Unidad Usuaria debe:
a) Consignar ante la Gerencia de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional el alcance
de la obra o servicio para su revisión e inclusión de requisitos obligatorios en materia SIAHO.
b) Asegurar que al momento de la entrega de la oferta técnico- económica, la empresa cumpla con el
Anexo A de esta normativa y antes del inicio de la obra o servicio con el Anexo B.
c) Conjuntamente con el custodio de la instalación y la Gerencia de Seguridad Industrial, Ambiente e
Higiene Ocupacional, identificar y notificar por escrito a todos los trabajadores y las trabajadoras
de la contratista, los riesgos asociados a las instalaciones y operaciones de Petroquímica de
Venezuela, S.A. a los cuales estarán expuestos, incluyendo las medidas de prevención y control,
dejando registro de esa notificación de acuerdo con lo establecido en la Norma Técnica que rige la
materia.
d) Conjuntamente con el Custodio de Instalación y la Gerencia de Seguridad Industrial, Ambiente e
Higiene Ocupacional, deben evaluar y controlar periódicamente el desempeño en Seguridad
Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional de las contratistas (Anexo C) durante la ejecución de
las obras y servicios, ajustado a la duración y riesgos asociados al contrato. Las evaluaciones de
desempeño deben ser realizadas bajo el siguiente esquema respetando el mínimo que se indica a
continuación:
 Contratos hasta tres (3) meses o menos: uno (1) o dos (2) evaluaciones durante el periodo
de ejecución del contrato dependiendo del trabajo a realizar.
 Contratos de tres (3) hasta seis (6) meses: Bimestrales.
 Contratos mayores de seis (6) meses: Trimestrales.
9. Las evaluaciones de Anexo B y C deben ser realizadas conforme al alcance establecido en el
procedimiento de contratación a ejecutar. En caso que una empresa contratista ejecute dos o más
contratos de manera simultánea, se deberán realizar las evaluaciones de Anexo B y C específicas para
cada uno de estos contratos.
10. Cuando se identifiquen potenciales impactos producto del desarrollo de la obra o servicio, la Unidad
Usuaria conjuntamente con el Custodio de la Instalación, debe notificar a las comunidades vecinas, los
peligros y riesgos asociados a las instalaciones y operaciones de Petroquímica de Venezuela, S.A., a los
cuales estarán expuestos, incluyendo sus medidas de prevención y control, dejando registro de esa
notificación.
11. El resultado de la Evaluación Final de Desempeño en materia de Seguridad Industrial, Ambiente e
Higiene Ocupacional, debe registrarse en el sistema que defina la Gerencia Corporativa de Seguridad
Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional, para el resguardo de la información y notificar a la Contratista
y a la Unidad Usuaria y Custodio de la Instalación.
12. Las Evaluaciones de Aptitud y Finales de Desempeño (Anexos A y C) con calificación “APTA” deben
tener una validez de dos (2) años y un (1) año respectivamente, teniendo en cuenta las restricciones de
calificación establecidas en la norma 42. Estas evaluaciones tendrán validez a nivel nacional en todas las
filiales.

DE OBRAS
PÁGINA: 9 de 57
NORMATIVA INTERNA
CONTRATACIÓN
13. Las Contratistas que tengan una Evaluación de Aptitud con condición “NO APTA” deben optar a una
nueva evaluación, a partir de un (1) mes después de realizada la misma. En caso de obtener una
segunda condición “NO APTA”, podrá solicitar una nueva evaluación después de seis (6) meses.
14. Las evaluaciones Anexo A y C deben tener carácter cuantitativo y el porcentaje (%) mínimo para obtener
una calificación “APTA” será de 80% para cada anexo evaluado.
15. La evaluación Anexo B debe tener carácter cualitativo y para obtener una condición “CUMPLE”, todos los
elementos evaluados que apliquen a la obra o servicio, deben tener dicha condición.
16. La Gerencia de Contrataciones debe velar por la incorporación en el pliego de condiciones, de los
requisitos en materia de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional, aplicables al proceso de
contratación, incluyendo los registros, permisos o autorizaciones vigentes emanados de las autoridades
competentes que rigen la actividad objeto de la contratación, ejemplo: Registro ante el Instituto Nacional
de Prevención, Salud y Seguridad Laborales (INPSASEL) para declaración en línea de accidentes y
enfermedades, Instituto Nacional de Espacios Acuáticos (INEA), Servicio Autónomo Nacional de
Normalización, Calidad y Metrología (SENCAMER), Ministerio del Poder Popular con competencias en
materia ambiental, petróleo y minería, energía eléctrica, entre otros.
17. La Gerencia de Contrataciones debe asegurar, que las contratistas participantes en el proceso de
contratación hayan presentado al momento de la entrega de oferta, para los casos que apliquen, la
Evaluación de Aptitud en Seguridad Industrial, Ambiental e Higiene Ocupacional (Anexo A), o la
Evaluación Final de Desempeño de Contratistas en Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene
Ocupacional (Anexo C). En ambos casos, los resultados de dichas evaluaciones deberán estar vigentes y
con una calificación “APTA”. Las evaluaciones antes mencionadas deben ser realizadas y ponderadas
siguiendo lo establecido en los Anexos A y C, respectivamente.
18. La Contratista debe identificar y listar los impactos ambientales potenciales que se generen, asociados a
la actividad a realizar, con la finalidad de que las contratistas contemplen dentro de sus planes,
programas y procedimientos, las medidas de control para la prevención, mitigación y minimización de
dichos impactos.
19. La Contratista que resulte beneficiada con la adjudicación, debe presentar el Plan Específico de
Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional que implantará durante la ejecución de la obra o
servicio, con los parámetros aplicables indicados en el Anexo B, a entera satisfacción de la Unidad
Usuaria, del Custodio de la Instalación y de la Gerencia de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene
Ocupacional, sin generar costos adicionales para Petroquímica de Venezuela, S.A., El mismo será
evaluado utilizando como base el mecanismo indicado en el referido anexo.
20. Las Contratistas que tengan una Evaluación Final de Desempeño (Anexo C) con calificación “NO APTA”,
no deben participar en ningún proceso de contratación, independiente del alcance, y quedarán NO APTA,
en el Anexo A por un período de seis (6) meses.
21. Las Contratistas cuya actividad involucre el uso de fuentes de radiaciones ionizantes o equipos
generadores, deben ser evaluadas tomando como referencia lo establecido en la Norma Técnica PDVSA
SIHO-06-01-01 “Requisitos en Materia de Protección Radiológica para Empresas Contratistas” y poseer
el registro actualizado, la autorización de la autoridad nacional competente en la materia y utilizar
únicamente, las fuentes radiactivas y equipos generadores incluidos en este registro. Adicionalmente,
deben poseer un programa de protección radiológica, tomando como referencia lo establecido en la
Norma Técnica PDVSA SIHO-06-01-00 “Programa de Protección Radiológica, Implementación y
Evaluación”.
22. La Contratista debe consignar ante la Gerencia de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional
muestras de los Equipos de Protección Personal (EPP) para su evaluación y aprobación de acuerdo al
proceso o actividad que se vaya a realizar. Se debe consignar bajo nota de entrega.

DE OBRAS
PÁGINA: 10 de 57
NORMATIVA INTERNA
CONTRATACIÓN
23. Las Contratistas deben actuar de manera preventiva, a fin de evitar la ocurrencia de eventos no deseados
y preservar todas las formas de vida cumpliendo con las leyes, normas y procedimientos establecidos
para tal fin.
24. Las Contratistas deben ser evaluadas en función de las actividades incluidas en su objeto social,
establecido en el documento constitutivo y estatutos sociales de la empresa y relacionadas con la obra o
servicio a contratar, no pudiendo ejercer trabajos para los que no fueron calificados como “APTA” en
alguna de las evaluaciones.
25. Para el caso de Contratistas con varias sedes en el país, la Evaluación de Aptitud se debe realizar a la
empresa como un todo, incluyendo entre sus soportes un muestreo de las evidencias y registros de las
sedes.
26. Las Contratistas deben ser responsables de la actuación en materia de Seguridad Industrial, Ambiente e
Higiene Ocupacional de sus empresas subcontratistas.
27. Los anexos originales correspondientes a la Evaluación de Aptitud, Plan Específico y Desempeño, deben
permanecer bajo la custodia de la Gerencia de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional, y
debe entregar copia de los mismos a la contratista y unidad usuaria; esta última garantizará que dichos
anexos formen parte del expediente del contrato.
28. Las Contratistas que presenten una evaluación falsa, deben quedar inhabilitadas para una nueva
evaluación por un periodo de un (1) año, a partir de la fecha en que se detectó la desviación.
29. La Evaluación de Aptitud debe ser realizada por la Gerencia de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene
Ocupacional de Petroquímica de Venezuela S.A., donde se emita el procedimiento de contratación, en
caso de no poder ejecutar la misma por la ubicación de la Contratista, solicitará apoyo a la Gerencia de
Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional más cercana a la sede principal de la contratista
solicitante.
30. En caso de Contratistas que realicen trabajos con fuentes radiactivas o equipos generadores de
radiaciones ionizantes, deben incorporarse al equipo de Evaluación de Aptitud al menos un miembro del
Comité Asesor de Protección Radiológica (CAPRA).
31. Las especialidades de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional deben designar un
representante responsable de velar y controlar que se cumplan todos los requisitos exigidos en esta
normativa durante el proceso de contratación, el cual se encargará de actualizar las bases de datos de
las evaluaciones realizadas en el sistema que defina la Gerencia Corporativa de Seguridad Industrial,
Ambiente e Higiene Ocupacional.
32. Todas las evaluaciones (Anexo A, B y C), deben contener los datos de los evaluadores (nombre, correo
electrónico, número telefónico o extensión) y tener el sello de la Gerencia de Seguridad Industrial,
Ambiente e Higiene Ocupacional de Petroquímica de Venezuela, S.A. y el de la Contratista, cuando así lo
requieran.
33. Durante la realización de la Evaluación de Aptitud y Evaluaciones de Desempeño, debe estar presente, la
máxima autoridad o representante legal de la Contratista solicitante, o a quien ésta legalmente designe.
Las evaluaciones de Plan Específico en Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional serán
realizadas por el personal de la Gerencia de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional,
quienes comunicarán los resultados obtenidos al representante legal de la contratista para su
conocimiento y gestiones correspondientes.
34. Las evidencias a presentar durante la Evaluación de Aptitud, deben ser las correspondientes a los últimos
12 meses, cuando aplique.

DE OBRAS
PÁGINA: 11 de 57
NORMATIVA INTERNA
CONTRATACIÓN
35. La evaluación de aptitud Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional, se debe ejecutar en un
lapso no mayor a quince (15) días hábiles desde su solicitud, tomando en cuenta la disponibilidad del
personal responsable de aplicar esta evaluación.
36. Para aquellos contratos de obras o servicios donde participen Alianzas o Consorcios conformados por
dos (2) o más contratistas, la Evaluación de Aptitud (Anexo A) se debe realizar a cada una de las
contratistas que conforman dicha alianza o consorcio, entendiéndose que los resultados obtenidos serán
de carácter individual.
37. La Contratista debe disponer de profesionales en materia de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene
Ocupacional de acuerdo al alcance de la actividad a realizar y de los riesgos inherentes a la misma,
conforme a los lineamientos que establezca la Gerencia Corporativa de Seguridad Industrial, Ambiente e
Higiene Ocupacional para su selección y evaluación, de acuerdo a lo descrito en la matriz de clasificación
del Inspector SIAHO (Anexo F) y Evaluación de Actuación del Inspector SIAHO (Anexo G).
38. El personal de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional de la Contratista debe permanecer
en el sitio donde se ejecute la obra o servicio.
39. Las Contratistas antes de la ejecución de las evaluaciones de los Anexos A y B, deben consultar dudas
respecto a los diversos puntos contenidos en los mismos; el máximo permitido será dos (2) consultas por
Contratista y previa cita, con la Gerencia de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional.
40. La Contratista debe ser responsable, durante la ejecución de la obra o servicio, de toda afectación
ocasionada al ambiente, activos de Petroquímica de Venezuela, S.A. y a terceros cuando hubiere una
actuación de su parte en forma irresponsable o fuera de los límites o parámetros establecidos
contractualmente y lo contemplado en la Autorización de Afectación de Recursos Naturales (AARN).
41. La Contratista debe realizar la investigación de incidentes y accidentes, acontecidos a sus trabajadores
durante la ejecución de la obra o servicio, la metodología a emplear será de acuerdo a los procedimientos
e instrucciones establecidas por la Gerencia Corporativa de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene
Ocupacional.
42. El Grupo Evaluador-SIAHO, deben verificar el estatus de la Contratista para el momento de presentación
de la oferta, enfocados en los siguientes escenarios que limiten su participación en los procesos de
contratación:
a) Contratistas a la cual se le aplicó medidas por incumplimiento o inobservancia en materia de
seguridad, salud en el trabajo y ambiente (tomando como referencia lo establecido en la Normativa
Interna que rige la materia y en la Norma Técnica PDVSA SI-S-11), debido a la ocurrencia de
Eventos Clase “A” o Eventos Clase “B”, en la ejecución de una obra o servicio.
a) Contratistas con calificaciones “No Aptas” de Evaluación de Anexo A y Anexo C.
b) Contratista que no posean vigentes la Evaluación de Anexo A.
c) Contratistas con Evaluación de Aptitud vigente que no hayan realizado trabajos para Petroquímica
de Venezuela, S.A. en los últimos 12 meses.
d) Contratistas que no tengan Evaluación de Aptitud vigente (2 años) a pesar de tener Evaluación
Final de Desempeño vigente.
e) Contratistas que culminaron una obra o servicio y no hayan completado el proceso de cierre
administrativo de la misma, ante la Gerencia de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene
Ocupacional, en cuanto a la solicitud y ejecución de la evaluación final de desempeño (Anexo C).
f) Contratistas que no estén registradas como Centro de Trabajo ante INPSASEL para declaraciones
en línea de accidentes y enfermedades.

DE OBRAS
PÁGINA: 12 de 57
NORMATIVA INTERNA
CONTRATACIÓN
g) Contratistas que no posean o tengan vencida alguna autorización, permiso, registro vigente, de
acuerdo a la naturaleza de las actividades, expedida por las instituciones nacionales que regulan
tal materia.
h) Contratistas contra quienes se hayan iniciado procedimientos civiles o penales en materia de
Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional.
i) Contratistas que suministren documentación falsa.
43. La Gerencia Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional, deben identificar los siguientes
aspectos para ser incluidos en el pliego de condiciones, según aplique:
a) Listado general de condiciones peligrosas que pudiesen generarse durante la ejecución del
contrato y afectar al personal, instalaciones y operaciones de Petroquímica de Venezuela, S.A.
b) Evaluación de Aptitud vigente (ANEXO A), emitida por Petroquímica de Venezuela, S.A. carta de
solicitud de esta, la cual debe consignarse ante la Gerencia Seguridad Industrial, Ambiente e
Higiene Ocupacional del área donde se emitió el procedimiento de contratación, antes de la
entrega de la oferta, tomando como referencia el anexo E de la presente normativa.
Nota: No se adjudicará a la contratista hasta tanto la misma no presente soportes de evaluación
de Aptitud “APTA”.
c) Evaluación final de desempeño de la contratista, vigente, con resultado “APTA”, realizada por
d) Registro de la empresa como centro de trabajo para declaraciones en línea de accidentes de
trabajo y enfermedades ocupacionales ante el Instituto Nacional de Prevención, Salud y Seguridad
Laborales (INPSASEL).
e) Registro de Actividades Capaces de Degradar el Ambiente (RACDA) vigente.
f) Autorización de funcionamiento ambiental como manejador y constancia de desempeño o
cumplimiento ambiental como generador, vigente.
g) Póliza de Responsabilidad Ambiental, según la actividad a realizar y Fianza ambiental, vigente.
h) Conformidad Sanitaria, vigente.
i) Certificado del Cuerpo de Investigaciones Científicas, Penales y Criminalísticas (CICPC) o
Autoridad Nacional Ambiental para el manejo de Sustancias Peligrosas, vigente.
j) Permisos de RUNSAI vigente.
k) Autorización para el manejo de sustancias agotadoras de la capa de Ozono, vigente.
l) Certificado del DAEX para el manejo de Sustancias Peligrosas vigente.
m) Declaración jurada de no haber tenido eventos clase A o Clase B durante la ejecución de obras o
servicios anteriores.
44. El inicio de la obra o servicio, estará condicionado por la aprobación del Plan Específico de Seguridad
Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional, según lo establecido en el anexo B de la presente normativa,
a entera satisfacción de Petroquímica de Venezuela, S.A.
45. Una vez notificado el otorgamiento de la adjudicación de la obra o servicio, la Unidad Usuaria, el custodio
de la instalación, la Gerencia de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional y los
representantes de la Contratista deben:
a) Realizar una visita al sitio de trabajo para visualizar y validar los requisitos de Seguridad Industrial,
Ambiente e Higiene Ocupacional establecidos en el contrato.

DE OBRAS
PÁGINA: 13 de 57
NORMATIVA INTERNA
CONTRATACIÓN
b) Asistir a la reunión de inicio para acordar los aspectos que apliquen según lo establecido en el
Anexo B de esta normativa; verificar que el personal, los equipos, materiales y demás condiciones
establecidas en este, han sido cumplidos por parte de la contratista, así como otros requisitos
relevantes del contrato. Esta verificación será requisito para la autorización del inicio de obra o
servicio, dejando constancia por escrito (Anexo E).
c) Notificar a las comunidades del área de influencia de la obra o servicio, cuando aplique, los
riesgos a los cuales estarán expuestos, incluyendo sus medidas de prevención y control, dejando
registro de esa notificación en la unidad usuaria.
46. La Contratista debe corregir, sin costo alguno para Petroquímica de Venezuela, S.A., aquellos aspectos
del Plan Específico de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional para la obra o servicio que
presenten desviaciones.
47. El Plan Específico (Anexo B) será aprobado por la Gerencia de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene
Ocupacional y divulgado su resultado a la Unidad Usuaria, Custodio de la Instalación y otras áreas
involucradas.
48. La Contratista, el responsable por la supervisión Petroquímica de Venezuela, S.A., de la obra o servicio y
el custodio de la instalación, deben analizar diariamente los riesgos específicos antes del inicio de las
actividades de acuerdo con lo establecido en las normativas internas que rigen la materia.
49. La Unidad Usuaria exigirá al Contratista la corrección, sin costo alguno para Petroquímica de Venezuela,
S.A, de las desviaciones encontradas durante las Evaluaciones de Desempeño, estableciendo para ello
un plan de adecuación con fechas y responsables de ejecución, el cual deberá entregar a la Gerencia de
Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional para su seguimiento y control.
50. Si durante la ejecución de la obra o servicio, la contratista tiene un evento Clase “A” o Clase “B”, la
Unidad Usuaria, en conjunto con la Gerencia de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional,
debe registrar las medidas y acciones administrativas tomadas por Petroquímica de Venezuela S.A.,
considerando como referencia lo establecido en la Norma Técnica PDVSA SI-S-11 vigente y los
procedimientos internos de Pequiven.
51. La Contratista debe cumplir con las medidas de prevención, mitigación o control, emitidas por la Gerencia
de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional y aquellas emanadas de la Autoridad Nacional
Ambiental.
52. Es responsabilidad de la contratista la investigación de incidentes y accidentes, acontecidos a sus
trabajadores durante la ejecución de la obra o servicio; la metodología a emplear será acorde a los
procedimientos e instrucciones establecidos por la Gerencia de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene
Ocupacional.
53. Al concluir la obra o servicio, la Gerencia de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional debe:
a) Realizar una inspección en conjunto con la Unidad Usuaria, el Custodio de la Instalación y la
Contratista al sitio donde se ejecutó la obra o servicio para verificar las condiciones de entrega del
área.
b) Aplicar la Evaluación Final de Desempeño de Contratistas en Seguridad Industrial, Ambiente e
Higiene Ocupacional; el resultado de esta evaluación será el promedio de las Evaluaciones
Parciales de Desempeño, indicadas en el literal d del numeral 8, debiendo ser anexados estos
documentos a la Evaluación Final de desempeño.
c) Entregar copia de la Evaluación Final de Desempeño a la unidad usuaria con copia a la unidad
contratante y a la contratista (Anexo C).

DE OBRAS
PÁGINA: 14 de 57
NORMATIVA INTERNA
CONTRATACIÓN
d) Considerar los resultados de la aplicación de medidas disciplinarias, tomando como referencia lo

establecido en la Norma Técnica PDVSA SI-S-11 vigente y los procedimientos internos de
Pequiven.

ANEXO A. FORMATO DE EVALUACIÓN DE APTITUD EN SEGURIDAD INDUSTRIAL, AMBIENTE E
HIGIENE OCUPACIONAL PARA CONTRATISTAS
NOMBRE DE LA CONTRATISTA:______________(1)_____________________________________ N° de RIF:

___________(1)_____________
TÍTULO DEL CONTRATO (DESCRIPCIÓN): _____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
(2) LUGAR: (3) REGIÒN:

CENTRO
COMPLEJO / SEDE ____________________ MOTIVO DE LA EVALUACIÓN: (4)
FILIAL _______________________________ OCCIDENTE
EMPRESA MIXTA _____________________ ORIENTE
FECHA DE EVALUACIÓN: (5) N° DE EVALUACIÓN: (5)
PONDERACIÓN NUEVA PUNTUACION (A) TOTAL (C )

PARÁMETROS EVALUADOS (6)
(7) (8) (9)
1. REQUISITOS GENERALES SIAHO 25
2. REQUISITOS DE SEGURIDAD INDUSTRIAL 25
3. REQUISITOS DE AMBIENTE 25
4. REQUISITOS DE HIGIENE OCUPACIONAL 25
TOTAL 100
(10) RESULTADO DE LA EVALUACIÓN (C/A)=
CONDICIÓN: (12)
APTA VIGENTE HASTA: ________________ ; NO APTA LIMITADO PARA EVALUACIÓN POR:____________________
(SELLO DE LA GERENCIA SIAHO) (SELLO DE LA CONTRATISTA)
REPRESENTANTE NOMBRE Y CÉDULA DE CORREO Nº DE FIRMA

APELLIDO IDENTIDAD ELECTRÓNICO TELÉFONO Y/O
EXTENSIÒN
CONTRATISTA
_____________________ _____________________ ______________ _____________ ___________
SEGURIDAD INDUSTRIAL _____________________ _____________________ ______________ _____________ ___________
AMBIENTE _____________________ _____________________ ______________ _____________ ___________
HIGIENE OCUPACIONAL _____________________ _____________________ ______________ _____________ ___________
CAPRA (CUANDO _____________________ _____________________ ______________ _____________ ___________

APLIQUE)
NIVEL DE REVISION: 2 PQV-CC-NI-001

ANEXO A. FORMATO DE EVALUACIÓN DE APTITUD EN SEGURIDAD INDUSTRIAL, AMBIENTE E
HIGIENE OCUPACIONAL PARA CONTRATISTAS (CONT.)
OBSERVACIONES GENERALES: (13)

______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
NOMBRE Y Nº DE
CÉDULA DE FIRMA (14)
REPRESENTANTE APELLIDO CORREO TELÉFONO Y/O
IDENTIDAD
(14) (14) ELECTRÓNICO EXTENSIÒN
(14)
(14) (14)
CONTRATISTA
_____________________ _____________________ ______________ _____________ ___________
AMBIENTE _____________________ _____________________ ______________ _____________ ___________
CAPRA (CUANDO _____________________

_____________________ _____________ ___________
APLIQUE) ______________
*En el presente documento la contratista declara que la información suministrada en esta evaluación es
veraz, completa y de su entero conocimiento.

ANEXO A. FORMATO DE EVALUACIÓN DE APTITUD EN SEGURIDAD INDUSTRIAL, AMBIENTE E HIGIENE OCUPACIONAL PARA
CONTRATISTAS (CONT.)
REQUISITOS DE SEGURIDAD INDUSTRIAL, AMBIENTE E HIGIENE OCUPACIONAL

1. REQUISITOS GENERALES SIAHO
Nueva Puntuación Resultado obtenido
No. Pregunta Ponderación Asignada (A) Observaciones
(C)
¿Presentó un organigrama detallado de todos los
niveles de la organización, con sus roles y
1.1 2
responsabilidades en materia SIAHO, y evidencia de
divulgación?
¿La empresa cuenta con personal responsable de la
1.2 gestión en Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene 1
Ocupacional?
¿Dispone de una política de Seguridad y Salud en el
1.3 trabajo y Ambiente actualizada, documentada y 2
divulgada?
¿Dispone de un programa de formación tanto en el
oficio como en materia de Seguridad Industrial, 4
1.4
Ambiente e Higiene Ocupacional, para todo el
personal y sus registros?
¿Dispone de una campaña comunicacional que
1.5 cubra los aspectos de Seguridad Industrial, 3
Ambiente e Higiene Ocupacional?
¿Posee la empresa un programa de inspección a
sus instalaciones y el plan de acción a las 4
1.6 desviaciones presentadas que incluya los aspectos
de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene
Ocupacional?
¿Dispone de las autorizaciones, permisos, registros
vigentes, de acuerdo a la naturaleza de sus 5
1.7
actividades, expedida por las instituciones
nacionales que regulan tal materia?
¿Cuenta con un presupuesto para la gestión en
1.8 Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene 2
Ocupacional?
¿Posee un programa de auditoría, revisión y mejora
continua del sistema de gestión en materia de 2
1.9
Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene
Ocupacional y evidencia de implementación?
TOTAL 1 25

2. REQUISITOS DE SEGURIDAD INDUSTRIAL
No. Pregunta Ponderación Nueva Puntuación Resultado obtenido Observaciones
asignada (A) (C)
¿Tiene la contratista un Comité de Seguridad
2.1 y Salud Laboral vigente y legalmente 4
establecido?
2.2 ¿Dispone de un Servicio de Seguridad y
4
Salud en el Trabajo legalmente establecido?
¿Presentó el control estadístico mensual de
2.3 accidentes de trabajo y enfermedades 2
ocupacionales de los últimos 12 meses?
2.4 ¿Se establecen planes para la utilización del
2
tiempo libre?
¿Se han establecido procedimientos para la
2.5 notificación, registro, clasificación, 2
investigación y divulgación de accidentes?
¿Presentó la empresa un listado de
máquinas, equipos y herramientas con sus
respectivos certificados y registros; y el plan 3
2.6 de mantenimiento, inspección y calibración
(esta última cuando aplique)?
2.7 ¿Posee un Plan de Respuesta y Control de
2
Emergencias y Contingencias divulgado?
¿Dispone de los Procedimientos
2.8 Operacionales y de actividades especiales de 4
trabajo y las evidencias de divulgación?
2.9 selección, evaluación y control de los trabajos 2
contratados?
TOTAL 2 25

3. REQUISITOS DE AMBIENTE
No. Pregunta Ponderación Observaciones
Asignada (A) (C)
¿Cuenta la contratista con un plan de respuesta y
3.1 2
contingencia para eventos con afectación ambiental?
¿Dispone de un procedimiento para el manejo integral
3.2 2
de sustancias y materiales peligrosos y no peligrosos?
¿Dispone de un procedimiento para el manejo integral
3.3 de los desechos peligrosos y no peligrosos y efluentes 2
generados en las diferentes actividades?
¿Dispone de un procedimiento para el control de
3.4 emisiones atmosféricas por fuentes móviles o fijas y 2
actividades operacionales que las produzcan?
¿Dispone de un procedimiento para el control del ruido
3.5 2
ambiental?
¿Posee un programa socio ambiental dirigido a las
3.6 1
comunidades que circundan sus instalaciones?
¿Dispone de un procedimiento para la notificación,
3.7 clasificación, registro e investigación de los eventos con 2
afectación ambiental?
¿Posee registros de los muestreos y caracterizaciones
3.8 (monitoreo ambiental), asociados a sus procesos, 2
basados en la normativa ambiental?
¿Posee instalaciones o infraestructura ajustadas a las
3.9 2
normativas ambientales vigentes?
¿Posee registros periódicos sobre la cantidad de
materiales y desechos, peligrosos y no peligrosos,
3.10 2
manejados y certificados de la disposición final de los
mismos?
¿Posee registros periódicos sobre la cantidad de
3.11 efluentes generados, manejados y certificados de la 2
disposición final de los mismos?
¿Dispone de registros de los informes de desempeño
3.12 2
ambiental enviados a la Autoridad Nacional Ambiental?
¿Se evidencia un programa de ahorro de recursos (agua
3.13 1
y energía eléctrica) en sus actividades?
¿Se evidencia un programa para reciclar y reusar los
3.14 materiales y residuos generados en las actividades de la 1
contratista?
TOTAL 3 25

4. REQUISITOS DE HIGIENE OCUPACIONAL
asignada (A) (C)
¿Se han identificado los peligros asociados al

4.1 4
Proceso Productivo de la empresa?
¿Dispone de un procedimiento para realizar La
Notificación de los Principios de la Prevención de las
4.2 4
Condiciones Inseguras e Insalubres, y las evidencias
de la notificación?
¿Dispone de un programa de vigilancia médica que
incluya exámenes de pre–empleo, post–empleo y
4.3 4
especiales de acuerdo a la actividad que se realiza
en el puesto de trabajo y su plan de ejecución?
¿Dispone de un procedimiento de selección, uso y
4.4 mantenimiento de los Equipos e Implementos de 3
Protección Personal, de acuerdo al riesgo?
4.5 notificación, registro, clasificación, investigación y 3
divulgación de enfermedades ocupacionales?
¿Dispone de procedimientos, equipos y personal
capacitado y certificado para el uso y manejo de
4.6 fuentes radiactivas y equipos generadores de 4
radiaciones ionizantes que utiliza en sus
actividades?
¿Dispone la empresa de documentación actualizada
sobre las características de materiales, sustancias y
4.7 3
productos (HDSM) y las evidencias de su
divulgación?
TOTAL 4 25
∑T1+T2+T3+T4 100

INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL CUESTIONARIO DE LA EVALUACION DE APTITUD DE
SEGURIDAD INDUSTRIAL, AMBIENTE E HIGIENE OCUPACIONAL PARA CONTRATISTAS
1) Coloque el nombre completo de la contratista, número de RIF, título del contrato (descripción).
2) Seleccione empresa específica que realiza la evaluación: Complejo, Sede Corporativa, Filial o
Empresa Mixta y colocar el nombre o siglas, Ej. CPHC.
3) Seleccione la región perteneciente a la empresa que hace la evaluación: Centro, Occidente u
Oriente.
4) Detalle el motivo de la evaluación: Ej. Licitación, actualización, primera vez.
5) Coloque fecha en la que se realiza la evaluación y numero de evaluación.
6) La puntuación total a cubrir en esta evaluación es de 100 puntos en todas las hojas; si alguno de los
elementos evaluados no aplica, se colocará “0” (CERO) en NUEVA PUNTUACIÓN ASIGNADA (A),
en caso contrario se coloca la puntuación establecida (No se puede colocar una puntuación
intermedia, es el puntaje establecido o es cero (0).
7) Ponderación: indique el valor fijo numérico, establecido a cada elemento del parámetro a ser
evaluado.
8) Nueva puntuación asignada (A): indique valor de la puntuación asignada de cada parámetro a ser
evaluado. Se identifica con la letra “A”.
9) Resultado obtenido (C): indique el valor numérico obtenido en la puntuación. Identificado con la
letra “C”.
10) Resultado de la evaluación (c/a): indique el porcentaje obtenido al dividir C/A multiplicado por 100,
redondeando el valor obtenido.
11) Resultado de la evaluación (sin decimales) será calificado de la siguiente forma:
MATRIZ DE CALIFICACIÒN
≥90 EXCELENTE 1 (APTA)
≥80 -------- <90 MUY BUENO 2 (APTA)
≥40 -------- <80 MEJORABLE 3 (NO APTA)
<40 DEFICIENTE 4 (NO APTA)
12) Condición: establezca de acuerdo al resultado de la evaluación si la contratista está APTA e indicar
hasta cuándo estará vigente. Ej. Si la evaluación fue el 15/09/2017 en “vigente hasta” se colocará
15/09/2019. De resultar NO APTA y es la primera evaluación en “limitado por” se colocará 1 mes
para nueva evaluación y, si es la segunda, 6 meses.
13) Observaciones generales: realice un resumen de los aspectos a ser mejorados por la contratista.
14) Firmas: Nombre, Cédula de Identidad y Firma del Representante de la Contratista,
Representante/Evaluador de la Gerencia de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional,
Cédula y Firma, Representante/Evaluador del CAPRA, cada uno con sus respectivos correos
electrónicos y teléfonos, según aplique.

EVIDENCIAS A SOLICITAR EN LA EVALUACIÓN DE APTITUD DE SEGURIDAD INDUSTRIAL,
AMBIENTE E HIGIENE OCUPACIONAL PARA CONTRATISTAS
No. Pregunta Evidencia Objetiva
¿Presentó un organigrama Presentar el Organigrama detallado de la empresa (firmado y sellado por la máxima autoridad de la
detallado de todos los niveles de empresa), indicando los roles y responsabilidades en materia de seguridad industrial, ambiente e
la organización, con sus roles y higiene ocupacional del nivel supervisorio y soporte de divulgación.
1.1
responsabilidades en materia
SIAHO, y evidencia de
divulgación?
¿La empresa cuenta con Mostrar Resumen Curricular con experiencia verificable (Cursos, Talleres, Jornadas, Diplomados, entre
personal responsable de la otros) en Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional. Presentar el registro de profesionales
1.2 gestión en Seguridad Industrial, emitido por el INPSASEL.
Ambiente e Higiene
Ocupacional?
¿Dispone de una política de Política de Seguridad y Salud Laboral y ambiente firmada por la máxima autoridad o asamblea de
Seguridad y Salud en el trabajo socios de la contratista. Evidencias de divulgación de la política.
1.3
y Ambiente actualizada,
documentada y divulgada?
¿Dispone de un programa de Plan y programa de divulgación y formación en materia de seguridad industrial, ambiente e higiene
formación tanto en el oficio ocupacional, a todos los trabajadores y trabajadoras de acuerdo a las NT-01-2008. Registros de
como en materia de Seguridad cumplimiento del plan de formación y divulgación, incluyendo certificaciones de
1.4
Industrial, Ambiente e Higiene acuerdo con su puesto de trabajo.
Ocupacional, para todo el
personal y sus registros?
¿Dispone de una campaña Presentar Plan de ejecución y evidencias de jornadas, concursos, carteleras, entre otras.
comunicacional que cubra los
1.5 aspectos Seguridad Industrial,
Ambiente e Higiene
Ocupacional?
¿Posee la empresa un programa Procedimientos, listas de verificación, formatos y formularios. Registros de aplicación. Sistema de
de inspección a sus Seguimiento a las Recomendaciones. Plan de inspección de las condiciones y medio ambiente de
instalaciones y el plan de acción trabajo. Informe de inspección por área.
1.6 a las desviaciones presentadas
que incluya los aspectos de
Seguridad Industrial, Ambiente e
Higiene Ocupacional?
¿Dispone de las autorizaciones, Inscripción en el RACDA como Generador y/o Manejador, Constancia de Cumplimiento Ambiental
permisos, registros vigentes, de como generador y la Autorización de Funcionamiento Ambiental como manejador, además, de los
acuerdo a la naturaleza de sus requisitos descritos en el punto 6.3.2.1 (Requerimientos) de la presente Normativa, específicamente
actividades, expedida por las literal h ítem del 7 al 12(cuando apliquen) -Inscripción ante INPSASEL de la empresa como centro de
1.7 instituciones nacionales que trabajo, permiso de bomberos, aseo urbano, registro y actualizaciones por el ministerio de energía
regulan tal materia? eléctrica para radiaciones ionizantes, registros y autorización del ministerio de salud ej. Permiso
sanitario, Autorización de Afectación de Recursos Naturales (AARN) vigente, Póliza vigente, con
coberturas a daños al ambiente acorde a las actividades que realiza.
¿Cuenta con un presupuesto Partida presupuestaria en materia de seguridad industrial, ambiente e higiene ocupacional, firmada por
para la gestión en seguridad el Representante Legal o asamblea de socios, que detalle las inversiones como: personal y equipos,
1.8 industrial, ambiente e higiene EPP, Formación, entre otras. Evidencias desde el punto de vista contable de la ejecución del
ocupacional? presupuesto
¿Posee un programa de Procedimientos y plan de auditoría, revisión y mejora continua del sistema de gestión. Evidencias de
auditoría, revisión y mejora cumplimiento y seguimiento de recomendaciones.
continua del sistema de gestión
1.9 en materia de Seguridad
Industrial, Ambiente e Higiene
Ocupacional y evidencia de
implementación?

AMBIENTE E HIGIENE OCUPACIONAL PARA CONTRATISTAS (CONT.)
¿Tiene la contratista un Comité Acta constitutiva, presentar el libro de Actas sellado por el Instituto, Registro ante el INPSASEL.
de Seguridad y Salud Laboral Evidencias del proceso de la elección y el registro de los Delegados y Delegadas de Prevención
vigente y legalmenteelegidas, sellado por el INPSASEL, constatar si el número de Delegados de Prevención electos
establecido? cumple con el número establecido en el Art 41 de la LOPCYMAT.
2.1
Hasta 10 trabajadores = 1 delegado(a)
De 11 a 50 trabajadores = 2 delegados(as)
De 51 a 250 trabajadores = 3 delegados(as)
De 251 a más trabajadores = 1 por cada 500 trabajadores.
¿Dispone de un Servicio de Acta de constitución interna con responsabilidades y funciones, indicando los nombres de los
Seguridad y Salud en el Trabajo integrantes que conforman el servicio y plan de reuniones (NT-03-2016) , para cooperativas anexar
2.2 legalmente establecido? acta de asamblea de instancia de evaluación y control o de creación de una instancia de SST
¿Presentó el control estadístico Presentar las estadísticas de accidentabilidad y enfermedades ocupacionales de los últimos 12 meses.
mensual de accidentes de
2.3 trabajo y enfermedades
ocupacionales de los últimos 12
meses?
¿Se han establecido Procedimientos para la notificación, registro, clasificación, investigación y divulgación de accidentes,
procedimientos para la Registros de notificación, registros de reporte de accidentes al INPSASEL, estadísticas de
notificación, registro, accidentalidad, informes de investigación, seguimiento de recomendaciones y registros de divulgación
2.4
clasificación, investigación y de lecciones aprendidas
divulgación de accidentes?
¿Presentó la empresa un listado Listado de equipos, documentos de propiedad o de alquiler de los equipos, certificaciones. Plan de
de máquinas, equipos y inspección y mantenimiento con su responsable y sus respectivas evidencias.
herramientas con sus
respectivos certificados y
2.5
registros; y el plan de
mantenimiento, inspección y
calibración, esta última cuando
aplique?
¿Posee un Plan de Respuesta y Planes de contingencia y atención de emergencias, registros de divulgación de los planes de
Control de Emergencias y contingencia. Equipos necesarios para la atención de emergencias (ambulancia, convenio o atención
2.6 Contingencias divulgada? de emergencia propia), plan de movilización de lesionados, registros de simulacros, sistemas de
detección y extinción de incendios, registros de certificación y prueba de equipos.
¿Dispone de los Procedimientos Procedimientos de trabajos y actividades especiales, registros de divulgación y los análisis de riesgo
Operacionales y de actividades que apliquen.
2.7 especiales de trabajo? y las
evidencias de divulgación.
¿Se han establecido Procedimientos de contratación, registros de evaluación de

procedimientos para la subcontratistas, y soporte de implementación/uso.
2.8
selección, evaluación y control
de los trabajos contratados?

¿Cuenta la contratista con un plan de Evidenciar plan de respuesta y contingencia donde indiquen las emergencias mayores y menores con
respuesta y contingencia para sus acciones a seguir para eventos que puedan tener afectación ambiental (medios físicos, biológicos
3.1 eventos con afectación ambiental? y sociales. Revisar Covenin 2216-90
¿Dispone de un procedimiento para Evidenciar procedimiento para el manejo integral de sustancias y materiales peligrosos y no
el manejo integral de sustancias y peligrosos, aplicable a las actividades que ejecuta la contratista.
3.2 materiales peligrosos y no
peligrosos?
¿Dispone de un procedimiento para Evidenciar procedimiento para el manejo integral de los desechos peligrosos y no peligrosos, y
el manejo integral de los desechos efluentes generados, aplicable a las actividades que ejecuta la contratista.
3.3 peligrosos y no peligrosos y
efluentes generados en las
diferentes actividades?
¿Dispone de un procedimiento para Evidenciar procedimiento para el control de emisiones atmosféricas por fuentes móviles o fijas,
el control de emisiones atmosféricas aplicable a las actividades que ejecutan las contratistas. Ver Anexo F, estructura del plan, programa y
por fuentes móviles o fijas y procedimiento (cuando aplique).
3.4 actividades operacionales que las
produzcan?
¿Dispone de un procedimiento para Evidenciar procedimiento para el control de ruido ambiental, aplicable a las actividades que ejecuta las
el control del ruido ambiental? contratistas. Revisar lo establecido en el Decreto 2.217 (cuando aplique).
3.5
¿Posee un programa socio ambiental Evidenciar un programa socio ambiental dirigido a las comunidades o áreas de influencia que
dirigido a las comunidades que circundan a las instalaciones de la contratista. El mismo puede ser un proyecto comunitario a lo largo
circundan sus instalaciones? de un año fiscal o actividades ambientales donde participe la comunidad y la contratista. Anexar
3.6
evidencias de cumplimiento y/o ejecución.
¿Dispone de un procedimiento para Evidenciar un procedimiento donde se refleje el mecanismo para notificar, clasificar, registrar e
la notificación, clasificación, registro investigar los accidentes con daños ambientales. Adicional, registro que establezca la estadística
3.7 e investigación de los eventos con mensual de los eventos ambientales asociados a las actividades de la contratista.
afectación ambiental?
¿Posee registros de los muestreos y Evidenciar los registros de los muestreos y caracterizaciones, asociados a los procesos de las
caracterizaciones (monitoreo contratistas. Los mismos deben estar en físico (en original). Este elemento es aplicable dependiendo
ambiental), asociados a sus de las condiciones asentadas en las autorizaciones emitidas por la autoridad nacional ambiental y la
3.8 procesos, basados en la normativa
ambiental?
naturaleza de las actividades de la contratista.
¿Posee instalaciones o La evaluación debe ser en sitio o suministrar evidencia fotográfica según lo considere la Gerencia
3.9 infraestructura ajustadas a las SIAHO respectiva, se debe visualizar toda la infraestructura, equipos y maquinarias que puedan tener
normativas ambientales vigentes? incidencia ambiental.
¿Posee registros periódicos sobre la Evidenciar registro mensual que indique: fecha, día, corriente de desechos, cantidad, unidad medible,
cantidad de materiales y desechos, origen, destino, empresa transportadora. Los desechos peligrosos, deben poseen el certificado u hoja
3.10 peligrosos y no peligrosos, de seguimiento de la disposición final de los mismos.
manejados y certificados de la
¿Posee registros periódicos sobre la Evidenciar registro mensual que indique: fecha, día, corriente de desechos, cantidad, unidad medible,
cantidad de efluentes generados, origen, destino, empresa transportadora. Los efluentes deben poseen el certificado u hoja de
3.11 manejados y certificados de la seguimiento de la disposición final de los mismos cuando aplique.
¿Dispone de registros de los Evidenciar entrega de informes para renovación de autorizaciones emitidos por la autoridad nacional
informes de desempeño ambiental ambiental.
3.12 enviados a la Autoridad Nacional
Ambiental?
¿Se evidencia un programa de Evidenciar un programa para el ahorro de los recursos (agua y energía eléctrica) de la contratista en
ahorro de recursos (agua y energía sus actividades. Se puede solicitar estadística mensual del consumo y el uso de nuevas prácticas para
3.13 eléctrica) en sus actividades? la eficiencia en el consumo de agua y energía eléctrica.
¿Se evidencia un programa para Evidenciar un programa donde se establezca el mecanismo para reciclar y reusar los residuos
reciclar y reusar los materiales y generados.
3.14 residuos generados en las
actividades de la contratista?


¿Se han identificado los peligros asociados al Flujograma de identificación del proceso productivo detallando actividades, puestos de
Proceso Productivo de la empresa? trabajo, equipos e instalación, anexando matriz de peligros o una identificación de los
4.1 peligros a través de la metodología de mapa de riesgo, planes y programas
preventivos para abordar los mismos (respiratoria, auditiva, ergonomía, saneamiento
básico, control de desviaciones)
¿Dispone de un procedimiento para realizar La Registros de las notificaciones por instalación y puestos de trabajo por cada trabajador
Notificación de los Principios de la Prevención de las o trabajadora firmado por las partes. Evidencia de divulgación.
4.2 Condiciones Inseguras e Insalubres, y las
evidencias de la notificación?
¿Dispone de un programa de vigilancia médica que Programa de evaluación médica pre-empleo, especiales, integrales periódicas y de
incluya exámenes de pre–empleo, post–empleo y egreso, dependiendo de los peligros a los que estén expuestos los trabajadores y
4.3 especiales de acuerdo a la actividad que se realiza trabajadoras. Constancia de la realización de exámenes y calificación.
en el puesto de trabajo? y su plan de ejecución.
¿Dispone de un procedimiento de selección, uso y Plan para la dotación, evaluación, control y mantenimiento de los equipos de
4.4 mantenimiento de los Equipos e Implementos de protección personal, registros de dotación, evaluación, control y mantenimiento de los
Protección Personal, de acuerdo al riesgo? equipos de protección personal.
¿Se han establecido procedimientos para la Procedimientos para la notificación, registro, clasificación, investigación y divulgación
notificación, registro, Clasificación, investigación y de enfermedades ocupacionales, registros de notificación, estadísticas, informes de
4.5 divulgación de enfermedades ocupacionales? investigación, seguimiento de recomendaciones y registros de divulgación de
lecciones aprendidas.
¿Dispone de procedimientos, equipos, y personal Presentar procedimientos, listado de equipos y registro actualizado y la autorización de
capacitado y certificado para el uso y manejo de la autoridad competente para el uso de fuentes radiactivas y equipos generadores de
4.6 fuentes radiactivas y equipos generadores de radiaciones ionizantes que utiliza. Certificación del personal.
radiaciones ionizantes que utiliza en sus
actividades?
¿Dispone la empresa de documentación actualizada Presentar ficha con las características de los materiales y sustancias. Evidencias de
sobre las características de materiales, sustancias y divulgación.
4.7 productos (HDSM) y las evidencias de su
divulgación?
PREMISAS PARA PRESENTAR LOS PROCEDIMIENTOS:
Los procedimientos deben desarrollarse bajo los siguientes aspectos:

Objetivos, metas y alcance.
Frecuencia de ejecución de las actividades.
Personal involucrado y responsabilidades en cada una de las actividades, procedimiento de ejecución de
actividades previstas en el plan, especificando las acciones a ser desarrolladas desde los puntos de vista
preventivo, correctivo, predictivo y divulgativo.
Formulario, instrumentos y recursos necesarios para la ejecución de las actividades.

ANEXO B. FORMATO DE EVALUACIÓN PLAN ESPECÍFICO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL,
NOMBRE DE LA CONTRATISTA : (1)_________________________________________N° de RIF: (1)_____________________________

OBRA Y/O SERVICIO (DESCRIPCIÓN): (1)_____________________________________________________________________________
N° DE CONTRATO: (1)_____________________ FECHA DE INICIO:(1)______________ FECHA DE CULMINACIÓN: (1)_____________

UNIDAD USUARIA: (1)______________________________________ ÁREA/PLANTA/INSTALACIÓN:(1)___________________________
COMPLEJO / SEDE (2)_________________ REGIÓN: (3) CENTRO
FILIAL (2)___________________________ OCCIDENTE
EMPRESA MIXTA (2)__________________ ORIENTE
FECHA DE EVALUACIÓN: (4)______________________________ N° DE REVISIÓN: (4)_____________
PARÁMETROS EVALUADOS (5) CUMPLE (6) NO CUMPLE (6) NO APLICA (6)
CONDICIÓN: (7)
CUMPLE ; NO CUMPLE

EXTENSIÒN
CONTRATISTA
_____________________ _____________________ ______________ _____________ ___________
AMBIENTE _____________________ _____________________ ______________ _____________ ___________
CAPRA (CUANDO _____________________ _____________________ ______________ _____________ ___________

APLIQUE)

ANEXO B. FORMATO DE EVALUACIÓN PLAN ESPECÍFICO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL,
OBSERVACIONES GENERALES (8):

______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________

EXTENSIÒN
CONTRATISTA (9) (9) (9) (9) (9)
_____________________ _____________________ ______________ _____________ ___________
AMBIENTE _____________________ _____________________ ______________ _____________ ___________
CAPRA (CUANDO _____________________ _____________________ ______________ _____________ ___________

APLIQUE)
*Los parámetros que no cumplan deben ser reformulados o corregidos a fin de cumplir los requerimientos
de la Gerencia de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional.

ANEXO B. FORMATO DE EVALUACIÓN PLAN ESPECÍFICO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL, AMBIENTE E HIGIENE OCUPACIONAL PARA
No. Pregunta Cumple No cumple No Aplica Observaciones
¿La empresa cuenta con profesionales responsable de la
gestión Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene
1.1
Ocupacional?
¿Dispone de un programa de inducción, formación y

concienciación tanto en el oficio como en materia de
1.2 Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional, para
todo el personal de la Obra y/o Servicio?
¿Posee la empresa un programa de inspección y visitas a

campo relacionadas a las instalaciones donde se ejecutará
la Obra y/o Servicio, así como el plan de acción a las
1.3 desviaciones presentadas que incluya los aspectos de
Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional?
¿Dispone de las autorizaciones, permisos, registros

vigentes, de acuerdo a la naturaleza de sus actividades,
1.4 expedida por las instituciones nacionales que regulan tal
materia?
¿Cuenta con un presupuesto para la gestión en seguridad

1.5 industrial, ambiente e higiene ocupacional para la Obra y/o
Servicio?
¿Posee un programa de auditoría, revisión y mejora
continua del sistema de gestión en materia de Seguridad
1.6 Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional y evidencia de
implementación?
NIVEL DE REVISIÓN: 2 PQV-CC-NI-001


¿La empresa ha contemplado, a través de un programa, la
elección de delegados y delegadas de prevención para la
2.1 Obra y/o Servicio y la conformación de un Comité de
Seguridad y Salud Laboral propio para la Obra y/o
Servicio?
¿Dispone de unidades o sistemas adecuados de
2.2
transporte para el personal y los equipos?
¿Se ha establecido un plan para la utilización del tiempo
2.3
libre específico para la Obra y/o Servicio?
¿Se han establecido procedimientos para la notificación,
2.4 registro, clasificación, investigación y divulgación de
accidentes?
¿Presentó un procedimiento para la aprobación por parte
de Pequiven de los cambios en: máquinas, equipos,
2.5 herramientas, procedimientos y personal durante la Obra
y/o Servicio?
¿Presentó la empresa un listado de máquinas, equipos y
herramientas con sus respectivos certificados y registros; y
2.6 el plan de mantenimiento, inspección y calibración, esta
última cuando aplique, según los equipos a utilizar en la
ejecución de la Obra y/o Servicio?
¿Presentó un Plan de Respuesta y Control de
Emergencias adaptado a la Obra y/o Servicio para la
2.7 atención a los lesionados, alineado al Plan de Control de
Emergencia y Contingencia de la instalación, incluyendo
servicio de ambulancia cuando aplique?
¿Presentó los Procedimientos de Trabajo e identificó las
prácticas de trabajo seguro para la Obra y/o Servicio a
2.8 ejecutar, aprobados por la unidad usuaria y por la
Gerencia SIAHO? (Norma de Referencia: Norma Técnica
PDVSA SI-S-20)
¿Presentó el procedimiento para divulgar y aplicar
permanentemente los Análisis de Riesgo y sus respectivos
2.9
formatos aprobados, para las actividades a ejecutar
durante la Obra y/o Servicio?
¿Presentó los procedimientos de selección, control y
2.10 seguimiento para los trabajos subcontratados para la Obra
y/o Servicio y su aprobación?

¿La contratista presentó un plan de respuesta y contingencia para
3.1 eventos con afectación ambiental, acorde a la Obra y/o Servicio a
ejecutar?
¿Presentó un procedimiento para el manejo integral de sustancias y
3.2 materiales peligrosos y no peligrosos, acorde a la Obra y/o Servicio a
ejecutar?
¿Presentó un procedimiento para el manejo integral de los desechos
3.3 peligrosos y no peligrosos y efluentes generados en la Obra y/o
Servicio a ejecutar?
¿Presentó un procedimiento para el control de emisiones
3.4 atmosféricas por fuentes móviles o fijas que se produzcan, mientras
se ejecute la Obra y/o Servicio?
¿La contratista presentó un procedimiento para el control del ruido
3.5 ambiental, mientras se ejecute la Obra y/o Servicio??
¿Presentó un programa socio ambiental dirigido a las comunidades
3.6 que circundan sus instalaciones, mientras se ejecute la Obra y/o
Servicio?
¿Presentó un procedimiento para la notificación, clasificación,
3.7 registro e investigación de los eventos con afectación ambiental
mientras se ejecute la Obra y/o Servicio?
¿Evidenció algún programa para realizar los muestreos y
caracterizaciones (monitoreo ambiental), asociados a sus procesos,
3.8 basados en la normativa ambiental, mientras se ejecute la Obra y/o
Servicio?
¿Evidenció la contratista un mecanismo para informar su desempeño
3.9 ambiental ante la autoridad Nacional Ambiental?
¿Presentó un instrumento para registrar la cantidad de materiales y
3.10 desechos, peligrosos y no peligrosos, a ser generados mientras se
ejecuta la Obra y/o Servicio?
¿Presentó un instrumento para registrar periódicamente la cantidad
3.11 de efluentes generados, mientras se ejecute la Obra y/o Servicio?
¿Evidenció un programa de ahorro de recursos (agua y energía
3.12 eléctrica) en sus actividades, mientras se ejecute la Obra y/o
Servicio?
¿La contratista presentó un programa para reciclar y reusar los
3.13 materiales y residuos generados en las actividades de la contratista,


¿Se han identificado los peligros asociados a los puestos de
4.1 trabajo y presento la notificación de los Principios de la
Prevención de las Condiciones Inseguras e Insalubres?
¿Se han establecidos planes y programas preventivos para
la evaluación y control de los peligros identificados, tales
4.2 como: conservación auditiva, protección respiratoria,
ergonomía, entre otros?
¿Presentó un plan de monitoreo y vigilancia epidemiológica
4.3 de los riesgos y peligros identificados para la Obra y/o
Servicio?
¿Presentó un programa de vigilancia médica que incluya
exámenes: pre-empleo, post-empleo y especiales de
4.4 acuerdo a la naturaleza de la actividad, y la documentación
médica que indique la condición de "APTO PARA EL
TRABAJO" del personal que ejecutará la Obra y/o Servicio?
¿Presentó un programa de dotación de Equipos e
Implementos de Protección Personal, de acuerdo al riesgo
4.5 para todos los trabajadores y trabajadoras, y la certificación
de los mismos?
¿Se han establecido procedimientos para la notificación,

4.6 registro, clasificación, investigación y divulgación de
enfermedades ocupacionales?
¿Cómo proveerá al personal de facilidades y áreas
adecuadas de saneamiento básico (comedores, salas
4.7
sanitarias, vestuarios, agua potable, entre otros) para la
Obra y/o Servicio?
¿Presentó los procedimientos, equipos, y personal
capacitado y certificado para el uso y manejo de fuentes
4.8
radiactivas y equipos generadores de radiaciones ionizantes
que utilizará en la Obra y/o Servicio?
¿Presentó las hojas de datos de seguridad de los materiales
4.9 (HDSM) que utilizará en el desarrollo de la Obra y/o
Servicio?

INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL CUESTIONARIO DE LA EVALUACIÓN DEL PLAN
ESPECÍFICO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL, AMBIENTE E HIGIENE OCUPACIONAL PARA
CONTRATISTAS
1) Nombre de la Contratista: Coloque el nombre completo de la contratista, número de RIF, nombre
de la Obra o Servicio, número de contrato, fecha de inicio y culminación de la misma, unidad usuaria
(Ej. Gerencia de Mantenimiento) y área/lugar y/o instalación donde se llevará a cabo la obra y/o
servicio.
2) Seleccione la localidad específica que realiza la evaluación: Complejo, Sede Corporativa, Filial o
3) Seleccione la región perteneciente a la localidad/empresa que hace la evaluación: Centro,
Occidente u Oriente.
4) Coloque la fecha en la que se realiza la evaluación y número de revisión del anexo.
5) Indique con una X si el parámetro evaluado Cumple, No cumple o No aplica. Para el momento de la
evaluación, la contratista debe presentar todo lo exigido de acuerdo a la evidencia objetiva, de no
poseerlo debe mostrar documento que evidencie avances en la tramitación.
6) En todos los parámetros evaluados coloque observaciones del estado real del mismo y su
justificación cuando no aplique.
7) Condición: establezca de acuerdo al resultado de la evaluación si el PESIAHO cumple o no cumple
con las exigencias.
De resultar con una condición de NO CUMPLE la contratista no podrá dar inicio a la obra y/o
servicio hasta tanto el PESIAHO cumpla con los requisitos y/o soportes exigidos en la presente
normativa.
9) Firmas: nombre, Cédula de Identidad y Firma del Representante de la Contratista,
Representante/Evaluador de la Gerencia de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional,
Cédula y Firma, Representante/Evaluador del CAPRA, cada uno con sus respectivos correos
electrónicos y teléfonos, según aplique.

EVIDENCIAS A SOLICITAR EN LA EVALUACIÓN DEL PLAN ESPECÍFICO DE SEGURIDAD
INDUSTRIAL, AMBIENTE E HIGIENE OCUPACIONAL PARA CONTRATISTAS
¿La empresa cuenta con profesionales Mostrar Resumen Curricular con experiencia verificable (Cursos, Talleres, Jornadas,
responsable de la gestión de Seguridad Diplomados, entre otros) en Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional.
Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional? Presentar el registro de profesionales emitido por el INPSASEL. Anexar carta de
1.1
solicitud/aprobación de Inspector/Coordinador SIAHO ante la Gerencia SIAHO.
¿Dispone de un programa de inducción, Presentar detalladamente el plan de información y formación de

formación y concientización tanto en el oficio Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional, presentar certificación
como en materia de Seguridad Industrial, artesanal y supervisorios de todo el personal que ejecutará actividades dentro de la
Ambiente e Higiene Ocupacional, para todo el Obra y/o Servicio.
personal de la Obra y/o Servicio, incluyendo Listado de tópicos de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional:
formación/capacitación exigida por Pequiven? Preparar listado con los temas a divulgar en las charlas, talleres y formación con los
respectivos responsables.
1.2 Listar a todos los trabajadores y trabajadoras que formen parte del contrato y
presentar registros de la formación y las certificaciones requeridas según su puesto
de trabajo (soldadores, radiológicas, buceo, asbesto, espacios confinados,
manipulación de químicos y otros) según aplique para la Obra y/o Servicio a
ejecutar. Anexar constancia vigente de los cursos impartidos por PEQUIVEN, o un
ente aprobado por el mismo, en materia de Seguridad Industrial, Ambiente e
Higiene Ocupacional. Anexar carta de solicitud/aprobación de supervisores.
¿Posee la empresa un programa de Debe entregar un cronograma detallado de inspección y visitas en campo en
inspección y visitas a campo relacionadas a materia SIAHO separado por especialidad, donde se indiquen frecuencia, sitios y
las instalaciones donde se ejecutará la Obra responsables de realizar las inspecciones, esto debe incluir personal responsable
1.3 y/o Servicio, así como el plan de acción a las por Ejecución y de SIAHO.
desviaciones presentadas que incluya los Adicionalmente, debe incluir el formato de inspección en campo donde se registren
aspectos de Seguridad Industrial, Ambiente e las observaciones y las recomendaciones producto de las inspecciones.
Higiene Ocupacional?
¿Dispone de las autorizaciones, permisos, Inscripción en el RACDA como Generador y/o Manejador, Constancia de
registros vigentes, de acuerdo a la naturaleza Cumplimiento Ambiental como generador y la Autorización de Funcionamiento
de sus actividades, expedida por las Ambiental como manejador, además, de los requisitos descritos en el punto 6.3.2.1
instituciones nacionales que regulan tal (Requerimientos) de la presente Normativa. Específicamente numeral h ítem del 7 al
materia? 12(cuando apliquen). -Inscripción ante INPSASEL de la empresa como centro de
1.4 trabajo para la declaración en línea de accidentes y enfermedades, registro y
actualizaciones por el ministerio de energía eléctrica para radiaciones ionizantes,
registros y autorización del ministerio de salud ej. Autorización de Afectación de
Recursos Naturales (AARN) vigente, Póliza ambiental vigente con coberturas a
daños al ambiente acorde a las actividades que realiza, permiso sanitario.
¿Cuenta con un presupuesto para la gestión Debe existir una partida presupuestaria dentro de las estimaciones del contrato que
en seguridad industrial, ambiente e higiene constituirá los recursos económicos necesarios, para lograr el fiel cumplimiento de
1.5 ocupacional para la Obra y/o Servicio? lo expresado en los objetivos y la planificación del PESIAHO.
¿Posee un programa de auditoría, revisión y Realizar cronograma de auditorías para verificar el cumplimiento del PESIAHO,
mejora continua del sistema de gestión en anexando los respectivos formatos de evaluación diseñados por la Contratista para
1.6 materia de Seguridad Industrial, Ambiente e tal fin, identificar responsable de la auditoría.
Higiene Ocupacional y evidencia de
implementación?

INDUSTRIAL, AMBIENTE E HIGIENE OCUPACIONAL PARA CONTRATISTAS (CONT.)

¿La empresa ha contemplado, a través de un Elaborar programa que indique las consideraciones para la elección de los
programa, la elección de delegados y delegados y delegadas de prevención para la Obra y/o Servicio (Cantidad de
delegadas de prevención para la Obra y/o delegados, elección, registro, fechas para proceso de elección, entre otras). Crear
Servicio y la conformación de un Comité de evidencias.
Seguridad y Salud Laboral propio para la Obra El Comité de Seguridad y Salud Laboral (CSSL) debe estar legalmente registrado y
2.1 y/o Servicio? vigente ante INPSASEL. Anexar al programa la planilla del registro y presentar el
libro de Actas sellado por el Instituto y foliado (Ver GTP). Para las Cooperativas
debe presentar constancia sellada por el INPSASEL indicando que no les aplica el
Comité. Únicamente aplicará en el caso de contratar personal para ejecutar
cualquier actividad dentro de la misma.
¿Dispone de unidades o sistemas adecuados Listado de unidades que transportarán al personal y a los equipos, capacidad y
2.2 de transporte para el personal y los equipos? plan mantenimiento e inspección. Documentación legal de las unidades y del chofer
¿Se ha establecido un plan para la utilización Presentar un plan para la vigilancia permanente de: jornada de trabajo, hora de
del tiempo libre específico para la Obra y/o descanso dentro de la jornada, días de descanso obligatorio, días de descanso
Servicio? obligatorio disfrutados efectivamente, días de descanso convencionales, días de
descanso convencionales disfrutados efectivamente, número de días de
2.3 vacaciones, número de días de vacaciones disfrutados efectivamente, que garantice
la utilización del tiempo libre de las trabajadoras y los trabajadores. Presentar
planes para la recreación y turismo para fortalecer la calidad de vida de las
trabajadoras y los trabajadores que forman parte de la Obra y/o Servicio. (Tomar
como referencia programa INCRET)
¿Se han establecido procedimientos para la Presentar flujograma para la notificación, divulgación, registro
notificación, registro, clasificación, e investigación de accidentes el cual deberá incluir como mínimo lo siguiente: La
investigación y divulgación de accidentes? notificación de la ocurrencia del accidente, como se investigará para
determinar y corregir las causas, quien reporta, los periodos o lapsos para hacerlo
2.4 en función de la ley y las normas. Anexar los formatos emitidos por los entes
involucrados como el INPSASEL, Pequiven y el de la empresa para el registro de
accidentes. Formato de Seguimiento de recomendaciones y acciones correctivas
producto de las investigaciones.
¿Presentó un procedimiento para la Presentar el procedimiento indicando cómo se harán los cambios y anexar
aprobación por parte de Pequiven de los documento donde se informará al Ejecutor para su información y aprobación
cambios en: máquinas, equipos, herramientas, Diseñar un formato donde se registrarán los cambios o modificaciones asociados a
2.5 procedimientos y personal durante la Obra y/o los equipos, maquinarias, accesorios, procedimientos de trabajo y personal clave;
Servicio? todo ello relacionado con la Obra y/o Servicio a ejecutar según lo indicado en la
Norma Técnica PDVSA IR-S-06 como referencia.
¿Presentó la empresa un listado de máquinas, Presentar un listado de todos los equipos, herramientas y máquinas que serán
equipos y herramientas con sus respectivos utilizados para la ejecución de la Obra y/o Servicio, indicando las fechas de
certificados y registros; y el plan de certificación y calibración para los equipos y máquinas que apliquen. Anexar copia
2.6 mantenimiento, inspección y calibración, esta de las certificaciones y calibraciones respectivas.
última cuando aplique a utilizar en la ejecución
de la Obra y/o Servicio?
¿Presentó un Plan de Respuesta y Control de La Contratista entregará el Plan de Emergencia que aplicará, indicando el
Emergencias adaptado a la Obra y/o Servicio procedimiento para el traslado del lesionado desde que ocurre el evento y el Centro
para la atención a los lesionados, alineado al de atención médica que atenderá a todo el personal. El Plan de Emergencia deberá
Plan de Control de Emergencia y Contingencia incluir como mínimo lo siguiente: Definición de roles y responsabilidades,
de la instalación, incluyendo servicio de Procedimientos para notificar una emergencia en el área, Procedimiento para el
ambulancia cuando aplique? control de las emergencias, Procedimientos para el desalojo del personal, Medios
de alerta de la emergencia (tales como: alarmas y altavoces), Medios para notificar
2.7 la existencia de una emergencia (teléfono/radio) y activar el apoyo necesario (tales
como: bomberos, gerencia usuaria, Guardia Nacional y otros), Medios para el
desalojo, Equipos para el control de la emergencia, Equipos y suministro de
primeros auxilios, utilizando como referencia la Norma Técnica PDVSA IR--S--08 y
Norma Técnica PDVSA HO--H--22. Conjuntamente con el Plan se debe anexar
cronograma de divulgación y programa de ejecución de simulacros. La Gerencia
usuaria entregará a la Contratista el Plan de desalojo de la instalación, cuando el
contrato de obras o servicios se ejecute dentro de las instalaciones.


¿Presentó los Procedimientos Operacionales Presentar los procedimientos operacionales de las actividades que se ejecutarán
e identificó las prácticas de trabajo seguro durante el contrato, para su revisión y aprobación por parte del Ejecutor.
para la Obra y/o Servicio a ejecutar, Presentar un cronograma para la aplicación y evaluación de los PTS aplicables a las
aprobados por la unidad usuaria y por la actividades específicas del contrato tales como: Seguridad en espacios confinados,
Gerencia SIAHO? (Norma de Referencia: Control de fuentes de energía, Seguridad en excavación de zanjas, Izamiento de
2.8
Norma Técnica PDVSA SI-S-20). cargas, Permisos de trabajo, Uso de andamios, Corte y Soldadura, Trabajo en
Altura, Limpieza con chorro de arena y Sistema de Permisos de Trabajo. Los
procedimientos operacionales serán desarrollados según las actividades
especificadas en el contrato utilizando como referencia la Norma Técnica PDVSA
SI--S--20
¿Presentó el procedimiento para divulgar y Presentar el procedimiento para divulgar y aplicar permanentemente los Análisis de
aplicar permanentemente los Análisis de Riesgo y sus respectivos formatos aprobados. Los ARETE se desarrollarán al inicio
Riesgo y sus respectivos formatos aprobados, de la Obra y/o Servicio según las actividades a ejecutar e identificando los riesgos
2.9 para las actividades a ejecutar durante la Obra presentes en el trabajo, utilizando la Norma Técnica PEQUIVEN C-SH-NI-003.
y/o Servicio?
¿Presentó los procedimientos de selección, La Contratista debe presentar documento aprobatorio por parte de la Gerencia
control y seguimiento para los trabajos Usuaria para subcontratar, al igual presentar el listado de los trabajos a subcontratar
subcontratados para la Obra y/o Servicio y su y las cartas compromisos de las empresas que prestarán el servicio. Presentar
2.10 aprobación? copia de la Evaluación Anexo A de la presente Normativa Interna y/o Evaluación
CAPRA de la Sub-Contratista, en caso que aplique trabajos de radiografía.

¿Cuenta la contratista con un plan de respuesta Presentar procedimiento aprobado por la máxima autoridad de la contratista del plan
y contingencia para eventos con afectación de respuesta y contingencia según los criterios establecidos en la Norma COVENIN
ambiental? 2226, en cuanto a la estructura del documento, donde indiquen los escenarios que
tienen mayor frecuencia de ocurrencia durante el desarrollo de la actividad del
3.1
servicio contratado, considerando emergencias mayores o menores con sus
acciones a seguir. Siempre tomando en cuenta que este plan de emergencia es para
la prevención de eventos que puedan tener afectación ambiental (medios físicos,
biológicos y sociales)
¿Dispone de un procedimiento para el manejo Presentar un procedimiento tomando como referencia la Norma Técnica PDVSA SI-
integral de sustancias y materiales peligrosos y S-20, y en desarrollo incluir cuadro donde indique: actividades, sustancias y/o
3.2 no peligrosos? materiales peligrosos y no peligrosos, cantidad aproximada, lugar de
almacenamiento temporal, área de uso, manipulación y vehículo de transporte.
¿Dispone de un procedimiento para el manejo Presentar un procedimiento tomando como referencia la Norma Técnica PDVSA SI-
integral de los desechos peligrosos y no S-20, y en desarrollo incluir cuadro donde indique: actividad ejecutada, corriente
peligrosos y efluentes generados en las desecho sólidos y líquidos (generados y manejos), origen (propio o por PEQUIVEN),
diferentes actividades? Clasificación (peligrosos, no peligroso), tasa de generación (kg/día), envasado e
3.3
identificación y vehículo empleado (anotar placa y tipo de vehículo), ubicación del
área de almacenamiento temporal (en planta o fuera) debidamente identificada,
Frecuencia de retiro de desechos para disposición final, lugares y estrategias de
disposición final.
¿Dispone de un procedimiento para el control Presentar un procedimiento tomando como referencia la Norma Técnica PDVSA SI-
de emisiones atmosféricas por fuentes móviles S-20, y en desarrollo incluir cuadro donde indique: Identificación de la fuente de
3.4 o fijas y actividades operacionales que las emisión atmosférica, tipo de fuente, frecuencia de inspección, condición inicial de la
produzcan? fuente, frecuencia de mantenimiento preventivo, aspectos del mantenimiento
preventivo.
¿Dispone de un procedimiento para el control Presentar un procedimiento tomando como referencia la Norma Técnica PDVSA SI-
del ruido ambiental? S-20, y en desarrollo incluir cuadro donde indique: Identificación de la fuente de
3.5 emisión de ruido, frecuencia de inspección, condición inicial de la fuente, frecuencia
de mantenimiento preventivo, aspectos del mantenimiento preventivo.
¿Posee un programa socio ambiental dirigido a PEQUIVEN definirá en conjunto con la contratista en la primera revisión del
las comunidades que circundan sus PESIAHO, las actividades a ejecutar de acuerdo a la duración de la Obra y/o
3.6
instalaciones? Servicio. Una vez asignada a la contratista deberá firma la asignación de este
compromiso quedando de mutuo acuerdo la fecha de la ejecución de la misma.
¿Dispone de un procedimiento para la Presentar un procedimiento tomando como referencia la Norma Técnica PDVSA SI-
notificación, clasificación, registro e S-20, y en desarrollo incluir cuadro donde indique: Describir cronológicamente, las
investigación de los eventos con afectación etapas o pasos tomando como referencia la Norma técnica PDVSA que rige en
ambiental? materia de notificación, clasificación y registro de accidentes con impacto ambiental.
3.7 Explicar en este procedimiento como se realizará la notificación, registro, análisis de
tendencia, determinación de causas raíces, sistema de manejo de recomendaciones
y divulgación e incluir para cada aspecto antes mencionado los formatos donde se
realizarán. Anexar flujograma.
¿Posee registros de los muestreos y Este elemento es aplicable dependiendo de las condicionantes asentadas en las
caracterizaciones (monitoreo ambiental), autorizaciones emitidas por la autoridad nacional ambiental y la naturaleza de las
asociados a sus procesos, basados en la actividades de la contratista. Aplica para contratistas que realicen tratamientos de
normativa ambiental? aguas, tratamiento y disposición final de desechos peligrosos, y cualquier otra
3.8 actividad que pueda afectar el ambiente y se requiera del seguimiento de algunas de
sus variables para realizar la evaluación correspondiente. Anexar tabla con donde se
identifique: actividad, recurso afectado, técnica de monitoreo, parámetros (a
monitorear, referencial), frecuencia de monitoreo, responsable de la ejecución.
¿Evidenció la contratista un mecanismo para Incluir el mecanismo de notificación de desempeño ambiental a la autoridad nacional
3.9 informar su desempeño ambiental ante la correspondiente (informes). Archivar la evidencia de entrega de estos al Ministerio.
autoridad Nacional Ambiental?

¿Presentó un instrumento para registrar la Toda contratista debe registrar sus materiales y corrientes de desechos en un
cantidad de materiales y desechos, peligrosos y instrumento que permita visualizar los pasos que involucra el manejo de materiales y
no peligrosos, a ser generados mientras se desechos peligrosos y no peligrosos, teniendo que archivar cada una de los
ejecuta la Obra y/o Servicio? certificados de disposición final, autorización para el manejo de los desechos
domésticos e industriales y/o su hoja de seguimiento respectiva. Incluir las siguientes
tablas: -Tabla 1: Para sustancias y materiales peligrosos y no peligrosos (incluir: tipo
de material utilizado, cantidad utilizada, fecha de uso, lugar de almacenamiento
3.10 temporal, divulgación de HSDM, actividad donde se utilizó, lugar de aplicación,
envasado e identificación). - Tabla 2: Para desechos domésticos (incluir: correlativo,
fecha, área generadora, lugares de almacenamiento temporal, envasado e
identificación, lugar de disposición final, responsable). -Tabla 3: Para desechos
industriales (incluir: Correlativo, fecha de generación, área/actividad generadora,
nombre del desecho, clasificación (peligroso, no peligroso), cantidad generadora,
lugares de almacenamiento temporal, envasado e identificación fecha de disposición
final, lugar de disposición final)
¿Presentó un instrumento para registrar Toda contratista debe llevar el registro de los efluentes de origen domésticos y/o
periódicamente la cantidad de efluentes industriales generados durante la ejecución de la Obra y/o Servicio y debe archivar la
generados, mientras se ejecute la Obra y/o hoja de seguimiento o mantenimiento de sus baños portátiles u efluentes tratados y
3.11 Servicio? mensualmente tiene que disponer del certificado de disposición final que emite la
empresa responsable de la prestación del servicio. Anexar tabla donde indique:
efluente (domestico, industrial), cantidad generada, cantidad tratada, responsable del
manejo, fecha del retiro del efluente, lugar de tratamiento o disposición final.
¿Evidenció un programa de ahorro de recursos PEQUIVEN definirá, en conjunto con la contratista, en la primera revisión del
(agua y energía eléctrica) en sus actividades, PESIAHO, el programa de ahorro de recursos (agua y energía eléctrica), conforme a
3.12 mientras se ejecute la Obra y/o Servicio? los requerimientos establecidos por la Gerencia SIAHO.
¿La contratista presentó un programa para PEQUIVEN definirá en conjunto con la contratista en la primera revisión del
reciclar y reusar los materiales y residuos PESIAHO el programa de reciclaje y reúso de materiales y residuos, conforme a los
3.13 generados en las actividades de la contratista, requerimientos establecidos por la Gerencia SIAHO.

¿Se han identificado los peligros asociados a Listar las actividades requeridas para ejecutar la Obra y/o Servicio, así como, los
los puestos de trabajo y presento la objetos y los medios involucrados en cada una, como lo son: maquinarias, equipos,
notificación de los Principios de la Prevención
materia prima, sustancias utilizadas, subproductos, desechos generados,
de las Condiciones Inseguras e Insalubres? disposición final, organización y división del trabajo, organigrama, división de las
áreas y departamentos, puestos de trabajo existentes, herramientas utilizadas, tipo
de actividades, empresas subcontratistas y su relación. Anexar flujograma para la
ejecución del programa de identificación y notificación de peligros y riesgos
asociados a la Obra y/o Servicio.
4.1 Realizar documento donde se le notifique a cada persona de la contratista que
trabajará en la Obra y/o Servicio los riesgos inherentes a los puestos de trabajo y
los derivados del ambiente de trabajo o área de proceso, así como también sus
efectos a la salud y las medidas de prevención y control establecidas para minimizar
su impacto. Esta constancia deberá llevar Fecha, Nombre, Apellido, Cédula de
Identidad, la firma del trabajador, la firma del Supervisor y la huella. Anexando a la
carta los Principios de la Prevención de las Condiciones Inseguras e Insalubres
asociados a los puestos de trabajo firmada por el trabajador y el supervisor.
(Usando como referencia la Norma Técnica PDVSA HO--H--16, Anexo A).
¿Se han establecidos planes preventivos para Presentar cronograma de evaluación para mediciones y estudios según sea el caso,
la evaluación y control de los peligros para llevar controles en: conservación auditiva, protección respiratoria, manipulación
4.2 identificados, tales como: conservación de alimentos, ergonomía, entre otros. Incluir frecuencia, medios, responsable.
auditiva, protección respiratoria, ergonomía,
entre otros?
¿Presentó un plan de monitoreo y vigilancia Presentar un plan que contenga un proceso lógico y práctico de evaluación
epidemiológica de los riesgos y peligros permanente sobre la situación de salud de aquellas enfermedades ligadas a los
identificados para la Obra y/o Servicio? procesos peligrosos, para así disminuir los riesgos de enfermar durante la Obra y/o
4.3 Servicio.
El plan debe contener controles en: saneamiento, vacunaciones sistemáticas,
accesibilidad a la atención médica, antimicrobianos, entre otros.
¿Presentó un programa de vigilancia médica Anexar constancia de condición APTO del personal que ejecutará la Obra y/o
que incluya exámenes: pre--empleo, post-- Servicio avalado por un médico ocupacional.
empleo y especiales, de acuerdo a la La contratista debe presentar un programa de vigilancia médica acorde a los riesgos
naturaleza de la actividad, y la documentación que se expone el trabajador durante la Obra y/o Servicio, que contemple:
4.4
médica que indique la condición de ”APTO evaluaciones médica especiales, integrales periódicas y de egreso.
PARA EL TRABAJO”, del personal que
ejecutará la Obra y/o Servicio?
¿Presentó un programa de dotación de Elaborar plan y estrategia de dotación, evaluación y control de los EPP específicos
Equipos e Implementos de Protección según los procesos peligrosos, considerando las actividades realizadas para la obra
Personal, de acuerdo al riesgo para todos los o servicio.
trabajadores y trabajadoras, y la certificación Crear evidencia por escrito de la entrega y evaluación de los mismos. Anexar carta
4.5
de los mismos? solicitud/aprobación de EPP ante la Superintendencia AHO.
¿Se han establecido procedimientos para la Presentar flujograma para la notificación, divulgación, registro e investigación de
notificación, registro, Clasificación, enfermedades ocupacionales, el cual deberá incluir como mínimo lo siguiente: La
investigación y divulgación de enfermedades notificación de la ocurrencia del accidente, como se investigará para determinar y
ocupacionales? corregir las causas, quien reporta, los periodos o lapsos para hacerlo en función de
la ley y las normas. Anexar los formatos emitidos por los entes involucrados como el
4.6
INPSASEL, PEQUIVEN y el de la empresa para el registro de accidentes y/o
enfermedades ocupacionales. Formato de Seguimiento de recomendaciones y
acciones correctivas producto de las investigaciones.
¿Cómo proveerá al personal de facilidades y Presentar plan para saneamiento básico. El plan debe contener como mínimo los
áreas adecuadas de saneamiento básico siguientes componentes: Calidad de agua para el consumo humano, Disposición de
(comedores, salas sanitarias, vestuarios, agua aguas residuales, Manejo y disposición de residuos sólidos, Dotación de salas
potable, entre otros) para la Obra y/o Servicio? sanitarias y comedores. Desarrollar registros de controles para evaluaciones e
4.7 inspecciones del ambiente de trabajo, evaluación de la calidad del agua, formación
y concientización en materia de saneamiento (saneamiento básico industrial) que
contenga nombre del participante, C.I, título del curso, lugar, fecha, instructor e
instituto que dictara la formación, información y concientización. Anexar aprobación
de instalaciones provisionales por custodio de la instalación, unidad usuaria y
Gerencia SIAHO.

¿Presentó los procedimientos, equipos, y

4.8 personal capacitado y certificado para el uso y Presentar copia de la Evaluación CAPRA y del programa de protección radiológica.
manejo de fuentes radiactivas y equipos
generadores de radiaciones ionizantes que
utilizará en la Obra y/o Servicio?
¿Presentó las hojas de datos de seguridad de Presentar listado de materiales y sustancia a utilizar durante la ejecución de las
los materiales (HDSM) que utilizará en el actividades con sus respectivas HDSM emitidas por el proveedor o fabricante.
desarrollo de la Obra y/o Servicio? Preparar cronograma de divulgación donde se asegure que todo el personal
4.9 perteneciente a la Contratista que estará involucrado en la Obra y/o Servicio, esté
capacitado en lo relativo al contenido de las sustancias, las manejen y conozcan la
información reflejada en la hoja.

ANEXO C. FORMATO DE EVALUACIÓN DE DESEMPEÑO EN SEGURIDAD INDUSTRIAL,
NOMBRE DE LA CONTRATISTA: (1)_________________________________________________ N° de RIF: (1)______________________

OBRA Y/O SERVICIO (DESCRIPCIÓN): (1)___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
COMPLEJO / SEDE (2)_________________ REGIÓN: (3) CENTRO TIPO DE EVALUACIÓN: (4)

FILIAL (2)_________________________ OCCIDENTE PARCIAL N°_________
EMPRESA MIXTA (2)___________________ ORIENTE FINAL
FECHA DE EVALUACIÓN: (5)___________________________________ N° DE EVALUACIÓN: ______________
PARÁMETROS EVALUADOS PONDERACIÓN (7) NUEVA PUNTUACION (A) (8) TOTAL ( C ) (9)
1. REQUISITOS GENERALES SIAHO 25
2. REQUISITOS DE SEGURIDAD INDUSTRIAL 25
3. REQUISITOS DE AMBIENTE 25
4. REQUISITOS DE HIGIENE OCUPACIONAL 25
TOTAL 100
(10) RESULTADO DE LA EVALUACIÓN (C/A)=
𝚺𝒏𝒐𝒕𝒂𝒔 𝒅𝒆 𝒆𝒗𝒂𝒍𝒖𝒂𝒄𝒊𝒐𝒏𝒆𝒔 𝒑𝒂𝒓𝒄𝒊𝒂𝒍𝒆𝒔

(11) NOTA FINAL: = =
𝑵° 𝒅𝒆 𝒆𝒗𝒂𝒍𝒖𝒂𝒄𝒊𝒐𝒏𝒆𝒔 𝒑𝒂𝒓𝒄𝒊𝒂𝒍𝒆𝒔 𝒓𝒆𝒂𝒍𝒊𝒛𝒂𝒅𝒂𝒔
CONDICIÓN: (13)
APTA ; NO APTA

EXTENSIÒN
CONTRATISTA _____________________ _____________________ ______________ _____________ ___________
AMBIENTE _____________________ _____________________ ______________ _____________ ___________
CAPRA (CUANDO _____________________ _____________________ ______________ _____________ ___________

APLIQUE)
UNIDAD USUARIA _____________________ _____________________ ______________ _____________ ___________

ANEXO C. FORMATO DE EVALUACIÓN DE DESEMPEÑO EN SEGURIDAD INDUSTRIAL,
OBSERVACIONES GENERALES (14):

______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________

EXTENSIÒN
(15) (15) (15) (15) (15)
CONTRATISTA _____________________ _____________________ ______________ _____________ ___________
AMBIENTE _____________________ _____________________ ______________ _____________ ___________
CAPRA (CUANDO APLIQUE) _____________________ _____________________ ______________ _____________ ___________
UNIDAD USUARIA _____________________ _____________________ ______________ _____________ ___________
*La contratista, al firmar esta documentación, declara que la información dada en esta evaluación es
verdadera, correcta, completa y de su entero conocimiento.

ANEXO C. FORMATO DE EVALUACIÓN DE DESEMPEÑO EN SEGURIDAD INDUSTRIAL, AMBIENTE E HIGIENE OCUPACIONAL PARA
Asignada (A) (C)
¿Se evidencia la presencia y compromiso de
ejecución de la gestión por parte del profesional en
1.1 materia Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene 8
Ocupacional?
¿Se evidencia el cumplimiento del programa de

inducción, formación y concientización tanto en el
oficio como en materia de Seguridad Industrial,
1.2
Ambiente e Higiene Ocupacional, para todo el 7
personal de la Obra y/o Servicio?

inspección y visitas a campo relacionadas a las
instalaciones donde se ejecutó la Obra y/o Servicio,
así como el seguimiento a las desviaciones en
1.3
materia Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene
7
Ocupacional?

auditoría, revisión y mejora continua del sistema de
1.4 gestión en materia de Seguridad Industrial, Ambiente 3
e Higiene Ocupacional?
TOTAL 1 25

ANEXO C. FORMATO DE EVALUACIÒN DE DESEMPEÑO EN SEGURIDAD INDUSTRIAL, AMBIENTE E HIGIENE OCUPACIONAL PARA
Asignada (A) (C)
¿Se evidencia el registro de los delegados y
delegadas de prevención y la conformación de un
2.1
Comité de Seguridad y Salud Laboral propio para 4
la Obra y/o Servicio?
¿Se evidencia la disposición de las unidades o
2.2 sistemas adecuados de transporte para el personal 2
y los equipos?
¿Se evidencia el disfrute de los planes de
recreación y uso del tiempo libre por parte de todo
2.3
el personal de la Obra y/o Servicio?
2
¿Se evidencia el cumplimiento del procedimiento
2.4 para la notificación, registro, clasificación, 2
investigación y divulgación de accidentes?
¿Se evidencia el cumplimento del procedimiento
para la aprobación por parte de PEQUIVEN de los
2.5 cambios en: máquinas, equipos, herramientas, 2
procedimientos y personal durante la Obra y/o
Servicio?
¿Se evidencia el cumplimiento del plan de
mantenimiento, inspección y calibración de las
2.6
máquinas, equipos y herramientas aprobados para 2
la ejecución de la Obra y/o Servicio?
¿Se evidencia la divulgación del Plan de
2.7 Respuesta y Control de Emergencias adaptado a 3
¿Se evidencia la divulgación de los
2.8 Procedimientos Operacionales y prácticas de 3
trabajo seguro para la Obra y/o Servicio?
¿Se evidencia la divulgación y aplicación de los
Análisis de Riesgo en los formatos aprobados por
2.9
PEQUIVEN, para las actividades a ejecutar 3
durante la Obra y/o Servicio?
¿Se evidencia el cumplimiento de procedimiento
2.10 de selección, control y seguimiento para los 2
trabajos subcontratados para la Obra y/o Servicio?
TOTAL 2 25

Asignada (A) (C)
¿Se evidencia la divulgación del plan de respuesta y
3.1 contingencia para eventos con afectación ambiental? 2
¿Se evidencia el cumplimiento del procedimiento para el
3.2 manejo integral de sustancias y materiales peligrosos y no 2
peligrosos, acorde a la Obra y/o Servicio?
manejo integral de los desechos peligrosos y no peligrosos y
3.3
efluentes generados en la Obra y/o Servicio
3
control de emisiones atmosféricas por fuentes móviles o fijas
3.4 que se produjeron durante la ejecución de la Obra y/o 2
Servicio?
3.5 control del ruido ambiental? 2
¿Se evidencia el cumplimiento del programa socio ambiental
3.6 definido? 2
¿Se evidencia el cumplimiento del procedimiento para la
notificación, clasificación, registro e investigación de los
3.7
eventos con afectación ambiental?
2
¿Se evidencia el cumplimiento del programa para
muestreos y caracterizaciones (monitoreo ambiental),
3.8 asociados a las actividades ejecutadas en la Obra y/o 2
Servicio?
¿Evidenció los informes de notificación de desempeño
3.9 ambiental a la autoridad nacional correspondiente? 2
¿Se evidencia la aplicación del instrumento definido para
registrar la cantidad de materiales y desechos, peligrosos y
3.10
no peligrosos, generados durante la Obra y/o Servicio?
2
¿Se evidencia la aplicación del instrumento definido para
3.11 registrar periódicamente la cantidad de efluentes generados, 2
¿Se evidencia el cumplimiento del programa de ahorro de
3.12 recursos (agua y energía eléctrica) definido para la Obra y/o 1
Servicio?
¿Se evidencia el cumplimiento del programa definido para
reciclar y reusar los materiales y residuos generados en las
3.13 actividades de la contratista, en la ejecute la Obra y/o 1
Servicio?
TOTAL 3 25

Nueva Puntuación
No. Pregunta Ponderación Resultado obtenido (C) Observaciones
Asignada (A)
¿Se evidencia la divulgación a todo el personal de
los peligros asociados a los puestos de trabajo y
4.1 notificaciones de los Principios de la Prevención de 4
las Condiciones Inseguras e Insalubres?
¿Se evidencia el cumplimiento de los planes y
programas preventivos para la evaluación y control
4.2
de los peligros identificados?
2
¿Se evidencia el cumplimiento del plan de monitoreo
y vigilancia epidemiológica de los riesgos y peligros
4.3
identificados para la Obra y/o Servicio?
2
¿Se evidencia el cumplimiento del plan de vigilancia
4.4 médica del personal que está ejecutando la Obra y/o 2
Servicio?
¿Se evidencia la dotación de Equipos e implementos
4.5 de Protección Personal para todos sus trabajadores 4
y trabajadoras?
¿Se evidencia el cumplimiento del procedimiento
para la notificación, registro, clasificación,
4.6
investigación y divulgación de enfermedades 2
ocupacionales?
¿Se observaron áreas de saneamiento básico en
buen estado, tales como: comedores, salas
4.7
sanitarias, vestuarios, agua potable, entre otros para 4
¿Se evidencia el cumplimiento de los procedimientos
establecidos para el uso y manejo de fuentes
4.8
radiactivas y equipos generadores de radiaciones 3
ionizantes para la Obra y/o Servicio?
¿Se evidencia la divulgación de las hojas de datos
4.9 de seguridad de los materiales (HDSM) que utilizan 2
en el desarrollo de la Obra y/o Servicio?
TOTAL 4 25
T1+T2+T3+T4 100

INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL CUESTIONARIO DE LA EVALUACIÓN DE DESEMPEÑO DE
SEGURIDAD INDUSTRIAL, AMBIENTE E HIGIENE OCUPACIONAL PARA CONTRATISTAS
1) Coloque el nombre completo de la contratista, número de RIF, actividad (es) a evaluar.
2) Seleccione empresa específica que realiza la evaluación: Complejo, Sede Corporativa, Filial o
3) Seleccione la región perteneciente a la empresa que hace la evaluación: Centro, Occidente u
Oriente.
4) Marque con una X si la evaluación de desempeño es parcial o final; de ser parcial indicar qué
número es.
5) Coloque fecha en la que se realiza la evaluación.
6) La puntuación total a cubrir en esta evaluación es de 100 puntos, En todas las hojas, si alguno de
los elementos evaluados no aplica, se colocará “0” (CERO) en NUEVA PUNTUACIÓN ASIGNADA
(3), en caso contrario se coloca la puntuación establecida, (No se puede colocar una puntuación
intermedia, es el puntaje establecido o es cero (0).
7) Ponderación: Es el valor fijo numérico, establecido a cada elemento del parámetro a ser evaluado.
8) Nueva puntuación asignada (A): Es la variación del valor de la puntuación asignada de cada
parámetro a ser evaluado. Se identifica con la letra “A”.
9) Resultado obtenido (C): Es el valor numérico obtenido en la evaluación del aspecto. Identificado
con la letra “C”.
10) Resultado de la evaluación: Es el porcentaje obtenido al dividir C/A multiplicado por 100,
redondeando el valor obtenido.
11) Nota final: Sumatoria de las notas resultantes de las evaluaciones parciales realizadas entre el
número de evaluaciones parciales realizadas por 100.
12) Resultado de la evaluación (sin decimales) será calificado de la siguiente forma:
MATRIZ DE CALIFICACIÓN
≥90 EXCELENTE 1 (APTA)
≥80 -------- <90 MUY BUENO 2 (APTA)
≥40 -------- <80 MEJORABLE 3 (NO APTA)
<40 DEFICIENTE 4 (NO APTA)
13) Condición: establezca de acuerdo al resultado de la evaluación si la contratista esta APTA o NO
APTA.
15) Firmas: Nombre, Cédula de Identidad y Firma del Representante de la Contratista, Representante/
Evaluador de la Gerencia de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional, Cédula y Firma,
Representante/Evaluador del CAPRA, cada uno con sus respectivos correos electrónicos y
teléfonos, según aplique.

ANEXO D. MODELO CARTA DE SOLICITUD DE EVALUACIÓN DE APTITUD EN SEGURIDAD
INDUSTRIAL, AMBIENTE E HIGIENE OCUPACIONAL (SIAHO)
Ciudad: ____/____/__________
Sres. Gerencia SIAHO ____________________
Yo, _____________________, titular de la cédula de identidad No. ________, en mi carácter de __________________________,
de la ____________________, solicito se realice la EVALUACIÓN DE APTITUD SIAHO, la cual es requisito indispensable para
participar en los procesos de contratación en PEQUIVEN.
Datos de la Contratista
Razón Social:
Dirección Fiscal:
No. de RIF.: Teléfonos:
No. de RNC: Correo Electrónico:
Datos del Representante Legal de la Contratista
Nombre:
C.I.:
Teléfono: Correo Electrónico:
Datos del Representante SIAHO de la Contratista
Nombre y Apellido:
C.I.:
Proceso(s) de Contratación
Nombre del Proceso:
Número del Proceso: Unidad Usuaria:
Persona Contacto por parte de la Unidad Contratante
Nombre y Apellido:
Del mismo modo me comprometo a presentar la documentación que me soliciten el día de la evaluación, indicada en el anexo A
como evidencia objetiva, para que se realice la referida evaluación en un lapso no mayor de ___ días, contados a partir de la fecha
de entrega de esta solicitud.
En caso de no consignar dicha documentación en el lapso antes indicado, queda expresamente entendido que no estamos
interesados en que se nos realice la Evaluación de Aptitud.
Esta Carta NO SUSTITUYE la Evaluación de Aptitud Anexo A (Criterio necesario para calificación del oferente).
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL SELLO DE LA CONTRATISTA
___________________________ ______________________
SÓLO PARA SER LLENADO POR PERSONAL PEQUIVEN DE LA GERENCIA SIAHO

Recibido por:
Nombre y Apellido: Fecha:
Teléfono: Firma y Sello:
Hora:
Indicador:
Fecha de asignación de la evaluación:
Aprobado por Superintendente:
Nombre y Apellido: Firma:
Indicador: Teléfono:

ANEXO E. REUNIÓN DE INICIO PARA LA OBRA Y/O SERVICIO
INFORMACIÓN GENERAL
FECHA: _________________ LUGAR: _______________HORA: _______________
NOMBRE DEL CONTRATO: ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________
ÁREA/PLANTA/INSTALACIÓN DE EJECUCIÓN DE LA OBRA Y/O SERVICIO: _______________________________

NOMBRE DE LA CONTRATISTA:
___________________________________________________________________ Nº DE RIF:
______________________
Nº DE CONTRATO: _________________________GERENCIA USUARIA:
___________________________________
GERENCIA CUSTODIA:
___________________________________________________________________________
FECHA DE INICIO DE LA OBRA: _______________DURACIÓN: ____________HORARIO DE TRABAJO:
__________
INSPECTOR/ ADMINISTRADOR DE LA OBRA Y/O SERVICIO POR PEQUIVEN: _____________________________
NOMBRE: _________________________________CÉDULA: _______________ TELÉFONO:

___________________
___________________
___________________
¿POSEE PESIAHO APROBADO POR LA GERENCIA SIAHO? SI: ____ NO: ____ (JUSTIFIQUE EL POR QUÉ):
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
INFORMACIÓN TRABAJADORES Y EQUIPOS A UTILIZAR EN LA OBRA

TOTAL, DE TRABAJADORES PARA LA OBRA: _________FIJOS_____CONTRATADOS____
CERTIFICACIONES DEL PERSONAL DE LA CONTRATISTA:
NOMBRE: ______________________ CERTIFICADO:_____________CERTIFICACIÓN EN:______________

OBSERVACIONES:______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
SUPERVISOR(ES) DE LA OBRA Y/O SERVICIO POR LA CONTRATISTA:

NOMBRE:_______________________________________CÉDULA:_______________ TELÉFONO:_____________
PERSONAL SIAHO DE LA CONTRATISTA ASOCIADO A LA OBRA Y/O SERVICIO:

COORDINADOR SIAHO
NOMBRE: _______________________________________CÉDULA:_________________
TELÉFONO____________
INSPECTOR SIAHO:
NOMBRE: _______________________________________CÉDULA: _______________ TELÉFONO:
_____________

_____________
_____________
CERTIFICACIONES DE EQUIPOS Y HERRAMIENTAS A UTILIZAR EN LA OBRA:

EQUIPO____________________SERIAL: _______________________CERTIFICADO Y FECHA:
________________
________________
________________
________________
INSTALACIONES DE SANEAMIENTO BÁSICO:

Nº DE BAÑOS: __________ UBICACIÓN:
_____________________________________________________________
OBSERVACIÓN:
_________________________________________________________________________________
Nº DE VESTUARIOS: _______UBICACIÓN:
___________________________________________________________
OBSERVACIÓN:
_________________________________________________________________________________
Nº COMEDORES: ________ UBICACIÓN:

_____________________________________________________________
OBSERVACIÓN:
_________________________________________________________________________________
Nº DE TRAILER: __________UBICACIÓN:
____________________________________________________________
OBSERVACIÓN:
_________________________________________________________________________________
TRANSPORTE DEL PERSONAL:

VEHÍCULO: ____________________PLACA: _____________CAPACIDAD DE OCUPANTES: ________
DOTACIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL:

LA CONTRATISTA DEBE SUMINSTAR A TODOS LOS TRABAJADORES LOS EQUIPOS DE PROTECCIÓN
PERSONAL REQUERIDOS PARA LA OBRA Y/O SERVICIO:
CASCOS
GUANTES
CALZADO DE SEGURIDAD
LENTES CONTRA IMPACTO
ARNES
PROTECTOR AUDITIVO
CAMISA MANGA LARGA
EQUIPO DE PROTECCIÓN RESPIRATORIA: _______________________________________________________
PANTALÓN DE TRABAJO.
BRAGA
OTROS (ESPECIFICAR):
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
En caso de que las máscaras para sustancias tóxicas sean suministradas por Pequiven en calidad de préstamo,
deberán ser devueltas en buen estado, esterilizadas, empacadas individualmente y con su certificado de esterilización.
Toda máscara que se pierda o deteriore deberá ser cancelada a Pequiven
Responsable por Pequiven: __________________________________________________________________
Cantidad de máscaras a entregar de acuerdo al número de trabajadores: ________________
USO DE SUB–CONTRATISTAS
SUB–CONTRATISTA ACTIVIDAD A EJECUTAR
Nota: Las contratistas deberán seleccionar a las empresas subcontratistas a través de estándares
semejantes a los establecidos en la presente normativa, quienes deben ser aprobados por PEQUIVEN, sus
empresas Mixtas y/o Filiales.
GENERACIÓN DE DESECHOS
INDICAR QUÉ TIPO DE DESECHO SERÁ GENERADO EN LA OBRA Y/O SERVICIO:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
________________
RESPONSABLE DEL
TRASLADO___________________________________________________________________
LUGAR DE DISPOSICIÓN DE LOS DESECHOS
TEMPORAL____________________________________________
LUGAR DE DISPOSICIÓN DE LOS DESECHOS
FINAL_________________________________________________
LINEAMIENTOS A CUMPLIR DURANTE LA EJECUCIÓN DE LA OBRA:

 Deberá dictarse por parte de Pequiven una charla de inducción y notificación de los principios de la
prevención de las condiciones inseguras e insalubres, condiciones de riesgos inherentes al área o
instalación, cada vez que ingrese personal nuevo de la contratista.
Responsable: ______________________________________________________
Fecha: _____________lugar: _____________ hora: _______________________
 La contratista debe dictar una charla de inducción SIAHO en sus instalaciones a todos los trabajadores
que ingresen a la obra y/o servicio.
Responsable: ______________________________________________________
Fecha: _____________lugar: _____________ hora: _______________________
 Todo el personal involucrado en la obra y/o servicio debe asistir al curso básico SIAHO impartido por
Pequiven.
 La contratista debe informar de manera inmediata al personal SIAHO, custodio de área, todo incidente y
accidente ambiental, con o sin lesiones personales que ocurra dentro de las instalaciones de Pequiven.
De igual manera, debe realizar las notificaciones respectivas al INPSASEL en caso de tratarse de un
accidente con lesiones personales, se deberá trasladar al trabajador de forma inmediata a clínica de
Pequiven y esta persona debe ir acompañada por su supervisor inmediato.
 Mantener una comunicación continua durante la ejecución de la obra y/o servicio entre el personal
supervisorios de la contratista, inspectores de seguridad asignados, custodio de área, especialista en
SIAHO del área y los responsables por la gerencia SIAHO de la obra y/o servicio.

 Se prohíbe el porte y uso de celulares en el área industrial y hacer uso del mismo al caminar, así como
el fumar dentro de cualquiera de las instalaciones de la corporación.
 Velar por la seguridad y la actuación de sus trabajadores.
 Se prohíbe el ingreso de los trabajadores a las áreas o instalaciones diferentes de su lugar de trabajo.
 Cumplir con las normas de seguridad exigidas por la corporación.
 Mantener las áreas limpias y ordenadas.
 La contratista es responsable de la actuación de sus subcontratistas.
OBSERVACIONES:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
YO, ________________________, C.I. ________________ CERTIFICO, EN MI CARÁCTER DE

REPRESENTANTE LEGAL DE LA CONTRATISTA _________________________________________RIF
NRO. ___________________QUE ME HAN INFORMADO SOBRE LAS RESPONSABILIDADES,
REGLAMENTOS Y PROCEDIMIENTOS DE CONTROL DE PEQUIVEN PARA LA PREVENCIÓN DE
ACCIDENTES Y DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES, LOS CUALES ENTIENDO QUE ESTOY
OBLIGADO A CUMPLIR ESTRICTAMENTE EN RELACIÓN CON NUESTRAS ACTIVIDADES DE
TRABAJO. LOS PROCEDIMIENTOS, NORMAS, PRÁCTICAS Y REQUERIMIENTOS DE SEGURIDAD
INDUSTRIAL, AMBIENTE E HIGIENE OCUPACIONAL APLICABLES A ESTA OBRA Y/O SERVICIO, ME
HAN SIDO COMUNICADOS Y ACLARADOS POR EL PERSONAL PEQUIVEN ASISTENTE A ESTA
REUNIÓN. ESTOS ASPECTOS HAN SIDO ENTENDIDOS Y SERÁN MANTENIDOS EN RIGOR
DURANTE LA EJECUCIÓN DE ESTE CONTRATO.

ANEXO F. MATRIZ DE CLASIFICACIÓN DEL INSPECTOR SIAHO
INFORMACIÓN BÁSICA DEL INSPECTOR SIAHO
Nombre: (1)_______________________________________ Teléf.: (2)______________________________
 Instrucción Académica (3)

UNIVERSITARIA TSU TÉCNICO MEDIO
OTROS: OTROS: OTROS:

Nota: En el expediente del Inspector SIAHO es indispensable mantener copia del título de grado registrado
y/o certificación de notas.
 Cursos Realizados. (4)

CURSO FECHA DE DURACIÓN INSTITUTO/
REALIZACIÓN ORGANIZACIÓN
SEPAS
Primeros Auxilios
Espacios Confinados
Manejo de Extintores
Safestart
Guías de Desalojo
Otros:
Total H-H
Nota: Indispensable verificar vigencia del curso SEPAS
 Tiempo Total de Experiencia Laboral en el área de Seguridad, Higiene y Ambiente (Incluir las Asesorías o
Trabajos Administrativos en el Área SIAHO): (5)
Años Meses Días
 Tiempo de Experiencia Laboral como Inspector de Seguridad en campo dentro de la Industria Petrolera,
Petroquímica, u otras empresas del sector de petróleo y gas (Se deberá tomar en cuenta sólo este tiempo
para clasificar el Inspector SIAHO en el nivel de riesgo del trabajo a ejecutar) : (6)
Años Meses Días
 Posee experiencia en trabajos similares al postulado. (7)
SI NO
 Indique: (8)

MATRIZ DE CLASIFICACIÓN DEL INSPECTOR DE ACUERDO AL NIVEL DE RIESGO EN LOS TRABAJOS (9)
TRABAJOS DE RIESGO ALTO CON PRECAUCIONES ESPECIALES (T4) Marque con (X)
Paradas de Planta / Mantenimientos Rutinarios/ Mantenimiento Mayores a Equipos/Unidades
Izamiento de Cargas (Con Grúas)
Espacio Confinado (Todo trabajo que incluya esta práctica de trabajo)
Radiografía/ Gammagrafía
Trabajos Eléctricos a las Sub-Estaciones Eléctricas
Trabajos de Soldadura en Áreas Clasificadas
Reemplazo de Catalizadores en Áreas de Planta
Trabajos Sub-Acuáticos
Corrección de Fugas Subterráneas
TRABAJOS DE RIESGO ALTO SIN PRECAUCIONES ESPECIALES (T3) Marque con (X)
Trabajos en Altura (Andamios/ Techos / Galpones/ Antenas/ Grúas Puente)
Hidrojet / Waterblasting/ Limpieza Química / Sandblasting (No incluye espacios confinados)
Trabajos Mecánicos dentro del Área de Planta/ dentro de Áreas de Procesos/ en Faja Central
Trabajos Eléctricos dentro del Área de Planta/ dentro de Áreas de Procesos/ en Faja Central
Trabajos de Instrumentación y Control dentro del Área de Planta/ dentro de Áreas de Procesos/ en Faja
Central/ en Salas de Control
Trabajos Civiles dentro del Área de Planta/ dentro de Áreas de Procesos/ en Faja Central
Trabajos de Aislamiento Térmico dentro del Área de Planta/ dentro de Áreas de Procesos/ en Faja Central
Trabajos de Pintura dentro del Área de Planta/ dentro de Áreas de Procesos/ en Faja Central
Trabajos de Soldadura en Áreas de Procesos no Clasificadas
Trabajos de Refrigeración dentro de Salas Pert/ Salas de Control/ Sub-Estaciones / Áreas de Proceso
Trabajos en Sistemas de Drenajes o Tanquillas dentro del Área de Planta/ dentro de Áreas de Procesos/
en Faja Central
Trabajos de Inspección a Equipos dentro del Área de Planta/ dentro de Áreas de Procesos/ en Faja Central
Reemplazo de Aceite Dieléctrico en Transformadores en cualquier área del Complejo
Remoción de Asbesto en cualquier área del Complejo
Trabajos Ambientales en Madesol / Lagunas / Celdas de Seguridad/ Relleno Sanitario
TRABAJOS DE RIESGO MEDIO (T2) Marque con (X)

Trabajos Mecánicos fuera de Plantas / fuera de Áreas de Proceso / fuera de Faja Central
Trabajos Eléctricos fuera de Plantas / fuera de Áreas de Proceso/ fuera de Faja Central
Trabajos de Instrumentación fuera de Plantas / fuera de Áreas de Proceso/ fuera de Faja Central
Trabajos Civiles fuera de Plantas / fuera de Áreas de Proceso/ fuera de Faja Central
Trabajos de Aislamiento Térmico fuera de Plantas / fuera de Áreas de Proceso/ fuera de Faja Central
Trabajos de Pintura fuera de Áreas de Planta/ fuera del Área de Procesos/ fuera de Faja Central
Trabajos de Soldadura en Áreas Administrativas /fuera de Áreas de Planta/ fuera de área de Procesos/
fuera de Faja Central.
Trabajos de Refrigeración en Áreas Administrativas/ fuera de Áreas de Planta/ fuera del Área de Procesos
Acarreo y Carga de Urea en Naves y Muelle de Sólidos
Carga/ Descarga de Contenedores en Muelle de Sólidos/ en Patio de Contenedores/ en Muelle de Carga
Alquiler y/o Servicio de Equipos de Montacargas, Manlift, Camión Cesta, Retroexcavadora, Tractor, Drott
(No incluye Grúas para levantamiento de cargas)
Fumigación en Áreas Administrativas
Cercas Perimetrales (Incluye Soldadura fuera del Complejo)
Limpieza de Canales y Taludes fuera de Planta/ fuera de Áreas de Procesos/ fuera de Faja Central
Limpieza de Maleza dentro del Área de Planta/ dentro de Áreas de Procesos/ dentro de Faja Central
TRABAJOS DE RIESGO BAJO (T1) Marque con (X)

Jardinería / Arborización/ Limpieza de Maleza fuera de Áreas de Planta/ fuera del Área de Procesos/ fuera
de Faja Central
Obras Civiles en Áreas Administrativas/ Cerca Perimetral/ fuera del Complejo
Transporte de Mobiliario en Áreas Administrativas

RESULTADO DEL PROCESO DE SELECCIÓN
NOMBRE DE LA OBRA/ PROYECTO:
________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
CLASIFICACIÓN DE LA OBRA DE ACUERDO AL RIESGO (MARQUE CON UNA X O RELLENE)
RIESGO ALTO CON PRECAUCIONES ESPECIALES RIESGO ALTO RIESGO MEDIO RIESGO BAJO
FECHA DE INICIO DE LA OBRA: / / .
EMPRESA:_________________________________________________________
ORGANIZACIÓN SOLICITANTE: __________________________________________
INSPECTOR POSTULADO
NOMBRE: ________________________________
C.I.: ________________________________
TÍTULO DE GRADO OBTENIDO: ________________________________
OBSERVACIONES:_______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
ELABORADO POR:
NOMBRE: _______________________________________
FIRMA: _________________________________________
FECHA: / / .
APROBADO ___ RECHAZADO ___
FIRMA AUTORIZADO
SPTE. DE SEGURIDAD DE LOS PROCESOS GERENTE SIAHO
Nota: Anexar Documentos Soportes del Currículo Vital más Relevantes

INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL CUESTIONARIO DE LA MATRIZ DE CLASIFICACIÓN DEL
INSPECTOR SIAHO
(1) Nombre: escriba el nombre del Candidato(a) postulado(a) por la Contratista a ocupar el cargo de Inspector
SHA.
(2) Teléfono: indique el número de teléfono contacto del inspector SIAHO.
(3) Instrucción Académica: indique la casa de estudio de donde es egresado el Candidato(a) postulado(a).
(4) Cursos Realizados: indique con una equis (X) en la casilla que corresponda el (los) curso(s) realizado(s) por
el Candidato(a) postulado(a), en caso de no encontrarse en las opciones, Coloque el nombre del(los) curso(s)
en la casilla en blanco.
(5) Tiempo Total de Experiencia Laboral en Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional: indique
la cantidad en números de, Años, Meses y Días que el Candidato(a) postulado(a) tiene de experiencia
comprobada en trabajos de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional en cualquier empresa de
distintos ramos o sectores. Dentro de esta experiencia se debe tomar en cuenta las Asesorías o Trabajos
Administrativos realizados en el área de SIAHO.
(6) Tiempo de Experiencia Laboral como Inspector de Seguridad dentro de la industria Petrolera y
Petroquímica: indique la cantidad en números de, Años, Meses y Días que el Candidato(a) postulado(a) tiene
de experiencia comprobada en trabajos de campo dentro de la Industria Petrolera, Petroquímica u otras
empresas.
(7) Posee experiencia laboral en trabajos similares: marque con una (X) si el Candidato(a) tiene experiencia
comprobada en trabajos similares al que se le está postulando.
(8) Indique: liste el nombre de la obra o características más resaltantes de la experiencia del Candidato(a)
postulado(a) en trabajos similares.
(9) Matriz de clasificación del Inspector de acuerdo al nivel de riesgos en los trabajos: identifique el tipo de
trabajo a realizar, tomando como referencia la lista de trabajos que aparece en la primera columna marcando
con una equis (X) según la actividad que corresponda, T1: sí corresponde a Riesgo Bajo (RB), T2: sí
corresponde a Riego Medio (RM),T3 : sí corresponde a Riesgo Alto (RA) y T4: sí corresponde a Riesgo Alto
con precauciones especiales.

ANEXO G. EVALUACIÓN DE ACTUACION INSPECTOR SIAHO
Fecha de Evaluación: (1)_____/_____/_____
DATOS DE LA OBRA: (2)
Numero de Contrato y Descripción: (3)____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
Empresa: (4)________________________________ Nombre del Supervisor de Pequiven: (5)______________________________________
Fecha de Ejecución: (6) Del _____/_____/_____ al _____/_____/_____
DATOS DE LA INSTALACIÓN: (7)
Planta/ Área: (8)___________________________________________________________________________________________________
Especialista de Seguridad Industrial (Pequiven): (9)_________________________________________________________________________
DATOS DEL INSPECTOR: (10)

Nombre del Inspector SIAHO: (11)_____________________________________________________________________________________
ASPECTOS A EVALUAR (12) PUNTOS (1-4)* N/A

1 Cumplimiento del Horario de Trabajo y permanencia en el área asignada
2 Cumplimento del plan de inspección de las condiciones y medio ambiente de trabajo, así como detección
de actos y condiciones inseguras, realizando seguimiento y cierre de las desviaciones detectadas.
3 Asegura la dotación y uso de los Equipos de Protección Personal (EPP), garantizando que los mismos se
encuentren en buen estado.
4 Promueve la formación del Personal en las Prácticas de Trabajo Seguro
5 Asegura el Cumplimiento de las Prácticas de Trabajo Seguro
6 Cumplimiento del Plan de Inspección de Herramientas, Maquinarias y Equipos
7 Verificación y Auditoria del PDT, ARETE y ARO. Gestionar la corrección de desviaciones.
8 Verificación del adecuado manejo de los desechos (segregación, identificación, almacenamiento y
transporte hacia el sitio indicado por el representante de Pequiven en concordancia con las normas
establecidas).
9 Mantiene comunicación continua con el Ingeniero de Riesgos del Área
10 Impulsa y participa en el proceso de elección de los delegados de prevención de la obra
11 Garantiza que las facilidades asignadas a la obra se encuentren disponibles y en buen estado ( baños,
comedores, vestier, vehículos de emergencia, entre otros).
12 Participar activamente, en el desarrollo e implementación de los Programas de Seguridad y Salud en el
Trabajo.
13 Entrega Puntual de las Estadísticas del trabajo u obra (Día 25 de cada Mes)
14 Realizar seguimiento al cumplimiento del Plan Específico de Seguridad, Higiene y Ambiente
 Total
Total / # de Items Evaluados  Puntuación Obtenida  1 a 4
* SEGÚN LA ACTUACIÓN DEL INSPECTOR DE SEGURIDAD, CONSIDERE EL SIGUIENTE PUNTAJE: 1 EXCELENTE, 2 BUENO, 3
REGULAR Y 4 DEFICIENTE. (VER NORMA 2) DE ESTE SUBPROCESO.
OBSERVACIONES:
(13)_________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
(14) Elaborado Por: Especialista de Seguridad Industrial Sup. de Obra de Pequiven Firma como Enterado Inspector SHA:

INSTRUCCIONES DE LLENADO PARA LA EVALUACIÓN DE ACTUACION INSPECTOR SIAHO
(1) Fecha de Evaluación: coloque la fecha en la que se está realizando la evaluación.

(2) Datos de la Obra: coloque los datos integrados por la descripción, empresa, nombre del supervisor de
Pequiven y fecha de ejecución del trabajo.
(3) Número de Contrato y Descripción: coloque el número del contrato y nombre de la obra o proyecto realizado
por la empresa.
(4) Empresa: coloque el nombre de la contratista o cooperativa ejecutante.
(5) Nombre del Supervisor de Pequiven: coloque el nombre del Supervisor de Pequiven encargado de la
ejecución de los trabajos.
(6) Fecha de Ejecución: indique la fecha de inicio y culminación de la Obra, Proyecto o Servicio.
(7) Datos de la Instalación: señale la Planta, área o instalación, así como el ingeniero de riesgo de Pequiven
asignado a la Planta.
(8) Planta/ Área: coloque el nombre de la Planta, Instalación o Área donde se ejecutó el trabajo.
(9) Especialista de Seguridad Industrial (Pequiven): coloque el nombre del Ingeniero de Riesgo de Pequiven
asignado al área donde fueron ejecutados los trabajos.
(10) Datos del Inspector SIAHO: señale algunos datos concernientes al inspector de seguridad.
(11) Nombre del Inspector SIAHO: coloque el nombre del Inspector SIAHO de la Contratista asignado a los
trabajos.
(12) Aspectos a evaluar: indique con 1, 2, 3 o 4 la puntuación que corresponde a la actuación del Inspector
SIAHO, considerando: 1 Excelente, 2 Bueno, 3 Regular y 4 Deficiente. Identifique con una equis (X) la casilla
de N/A para aquellos aspectos que no se deben considerar.
(13) Observaciones: coloque comentarios referentes a la actuación del Inspector SIAHO, para mejora de su
actuación, motivación y logro de objetivos.
(14) Elaborado por: coloque Nombre y Firma del Especialista de Seguridad Industrial y Supervisor de Pequiven
responsable de la ejecución del trabajo, ambos serán los responsables de elaborar la evaluación de actuación
del inspector SIAHO.
(15) Firma como enterado Inspector SIAHO: el inspector de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene
Ocupacional, debe firmar como enterado y conforme a la evaluación obtenida.

PQV CC Ni 001. Rev 02

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

PQV CC Ni 001. Rev 02

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

NORMATIVA INTERNA: REQUERIMIENTOS EN

MATERIA DE SEGURIDAD, HIGIENE Y AMBIENTE EN

NIVEL DE REVISIÓN: 1 STD-2

Elaborado Revisado Conformado

Zulay Rondón / Ángel Parada / Gerson Parpacen / Ángel Hernández / José L.

Especialista de Seguridad Gerente de Seguridad de Procesos / Gerente (E) de

Fecha Octubre 2022 Octubre 2022 Octubre 2022

NIVEL DE REVISIÓN: 1 STD-2

CONTROL DE CAMBIOS REALIZADOS AL DOCUMENTO

1 Emisión Original Todas Marzo-2022

NIVEL DE REVISION: 1 STD-2

NIVEL DE REVISION: 1 STD-2

1. Una o más fatalidades ocurridas a:

NIVEL DE REVISION: 1 STD-2

NIVEL DE REVISION: 1 STD-2

NIVEL DE REVISION: 1 STD-2

NIVEL DE REVISION: 1 STD-2

NIVEL DE REVISION: 1 STD-2

NIVEL DE REVISION: 1 STD-2

NIVEL DE REVISION: 1 STD-2

d) Considerar los resultados de la aplicación de medidas disciplinarias, tomando como referencia lo

NIVEL DE REVISION: 1 STD-2

NOMBRE DE LA CONTRATISTA:______________(1)_____________________________________ N° de RIF:

(2) LUGAR: (3) REGIÒN:

FILIAL _______________________________ OCCIDENTE

EMPRESA MIXTA _____________________ ORIENTE

FECHA DE EVALUACIÓN: (5) N° DE EVALUACIÓN: (5)

PONDERACIÓN NUEVA PUNTUACION (A) TOTAL (C )

1. REQUISITOS GENERALES SIAHO 25

2. REQUISITOS DE SEGURIDAD INDUSTRIAL 25

4. REQUISITOS DE HIGIENE OCUPACIONAL 25

(10) RESULTADO DE LA EVALUACIÓN (C/A)=

(SELLO DE LA GERENCIA SIAHO) (SELLO DE LA CONTRATISTA)

REPRESENTANTE NOMBRE Y CÉDULA DE CORREO Nº DE FIRMA

SEGURIDAD INDUSTRIAL _____________________ _____________________ ______________ _____________ ___________

AMBIENTE _____________________ _____________________ ______________ _____________ ___________

HIGIENE OCUPACIONAL _____________________ _____________________ ______________ _____________ ___________

CAPRA (CUANDO _____________________ _____________________ ______________ _____________ ___________

NIVEL DE REVISION: 2 PQV-CC-NI-001

OBSERVACIONES GENERALES: (13)

SEGURIDAD INDUSTRIAL _____________________ _____________________ ______________ _____________ ___________

AMBIENTE _____________________ _____________________ ______________ _____________ ___________

HIGIENE OCUPACIONAL _____________________ _____________________ ______________ _____________ ___________

CAPRA (CUANDO _____________________

(SELLO DE LA GERENCIA SIAHO) (SELLO DE LA CONTRATISTA)

NIVEL DE REVISION: 2 PQV-CC-NI-001

REQUISITOS DE SEGURIDAD INDUSTRIAL, AMBIENTE E HIGIENE OCUPACIONAL

NIVEL DE REVISION: 2 PQV-CC-NI-001

NIVEL DE REVISION: 2 PQV-CC-NI-001

NIVEL DE REVISION: 2 PQV-CC-NI-001

¿Se han identificado los peligros asociados al

NIVEL DE REVISION: 2 PQV-CC-NI-001

NIVEL DE REVISION: 2 PQV-CC-NI-001

NIVEL DE REVISION: 2 PQV-CC-NI-001

¿Se han establecido Procedimientos de contratación, registros de evaluación de

NIVEL DE REVISION: 2 PQV-CC-NI-001

NIVEL DE REVISION: 2 PQV-CC-NI-001

4. REQUISITOS DE HIGIENE OCUPACIONAL

PREMISAS PARA PRESENTAR LOS PROCEDIMIENTOS:

Los procedimientos deben desarrollarse bajo los siguientes aspectos:

NIVEL DE REVISION: 2 PQV-CC-NI-001

NOMBRE DE LA CONTRATISTA : (1)_________________________________________N° de RIF: (1)_____________________________

N° DE CONTRATO: (1)_____________________ FECHA DE INICIO:(1)______________ FECHA DE CULMINACIÓN: (1)_____________

NOMBRE DE LA CONTRATISTA:(1)_______________________ N° de RIF:

SEGURIDAD INDUSTRIAL _________ _ _ _____

AMBIENTE _________ _ _ _____

HIGIENE OCUPACIONAL _________ _ _ _____

CAPRA (CUANDO _________ _ _ _____

SEGURIDAD INDUSTRIAL _________ _ _ _____

AMBIENTE _________ _ _ _____

HIGIENE OCUPACIONAL _________ _ _ _____

NOMBRE DE LA CONTRATISTA : (1)_____________N° de RIF: (1)_

N° DE CONTRATO: (1)_______ FECHA DE INICIO:(1) FECHA DE CULMINACIÓN: (1)_

FECHA DE EVALUACIÓN: (4)__________________ N° DE REVISIÓN: (4)_

SEGURIDAD INDUSTRIAL _________ _ _ _____

AMBIENTE _________ _ _ _____

HIGIENE OCUPACIONAL _________ _ _ _____

CAPRA (CUANDO _________ _ _ _____

SEGURIDAD INDUSTRIAL _________ _ _ _____

AMBIENTE _________ _ _ _____

HIGIENE OCUPACIONAL _________ _ _ _____

CAPRA (CUANDO _________ _ _ _____

NOMBRE DE LA CONTRATISTA: (1)___________________________ N° de RIF: (1)

FECHA DE EVALUACIÓN: (5)_____________________ N° DE EVALUACIÓN:

CONTRATISTA _________ _ _ _____

SEGURIDAD INDUSTRIAL _________ _ _ _____

AMBIENTE _________ _ _ _____

HIGIENE OCUPACIONAL _________ _ _ _____

CAPRA (CUANDO _________ _ _ _____

UNIDAD USUARIA _________ _ _ _____

SEGURIDAD INDUSTRIAL _________ _ _ _____

AMBIENTE _________ _ _ _____

HIGIENE OCUPACIONAL _________ _ _ _____