INFORMACION MÉDICA DEL PACIENTE

Con el objetivo de proporcionarle una mejor atención, le pedimos llenar el siguiente

formulario. Una vez completado enviarlo al correo asistentegastro@outlook.es al
menos 4 días antes de su cita. ES REQUISITO INDISPENSABLE ENVIAR EL
FORMULARIO COMPLETO CON LA INFORMACIÓN DEL PACIENTE PARA QUE
SEA PREVIAMENTE VALORADO POR EL MÉDICO, EN CASO DE NO ENVIARSE QUEDA A
CRITERIO DEL MÉDICO SI REALIZA O NO EL PROCEDIMIENTO

Nombre completo: Nahomi Jimena Godinez Orozco

Cédula: 402740965 Edad:16 PESO:65
ALTURA:1,53 Fecha Nacimiento: 7/03/2007

Seleccione el examen a realizar: (x ) Gastroscopia ( ) Colonoscopia

1. ¿Padece de alguna enfermedad? (por ejemplo Diabetes, Hipertensión, problemas cardiacos o

respiratorios, asma, VIH, cirugía reciente…)

(x ) NO
( ) SI, ¿Cuál?
2. ¿Toma algún medicamento?
( ) NO
(x ) SI, indique:

Nombre del medicamento denk pharma Dosis

¿cuantas veces al día? 1

3. ¿Es alérgico a algo: medicamento, alimento, sustancias químico, cambios ambientales…?

( x) NO
( ) SI, indique a que:

4. ¿Posee alguna discapacidad o condición física especial?

(x ) NO
( ) SI, indique cual:

5. ¿Algún médico le refirió el estudio y por qué? Si se lo desea hacer por cuenta propia indique la
razón de este.

fuertes dolores por gastritis aproximadamente desde hace 2 años que ha ido empeorando

6. Anote cualquier otra información que considere pertinente