Physicians Health Evaluation

A continuacin encontrars cmo tu mdico debe diligenciar tu certificado mdico. Recuerda

que este formato debe ser diligenciado en ingls y tiene una vigencia de un ao.

Seccin 1. Informacin general

En esta parte, el mdico deber colocar tu nombre completo, fecha de nacimiento e

informacin de tu condicin fsica (talla, peso, presin, pulso, reflejos y visin)

Seccin 2. Medicacin

En esta seccin, la pregunta 4 es muy importante que quede claro. El mdico debe escribir si
estas tomando algn medicamento. Si es as el nombre del medicamento debe estar escrito en
ingls. Adems escribir por qu enfermedad fue medicado. Recuerda que en cuanto a las
pastillas anticonceptivas, no es necesario ponerlas en este formato.

Seccin 3. Vacunas

Ac el mdico debe marcar todas las casillas de las vacunas, dependiendo de si las tienes, no
las tienes o te dio la enfermedad.
SI
NO
TUVO ENFERMEDAD.
Aqu es en donde tu carn de vacunas te va a ser til pues debes poner tambin la fecha en la
que te pusiste la vacuna. En caso tal de que no tengas una fecha exacta debers poner una
fecha aproximada (pregunta a tus familiares).

Seccin 4. Tuberculosis

La vacuna de la Tuberculosis es la vacuna que te debieron aplicar cuando naciste, y por lo

general queda una marca en el brazo. Es muy importante que si no la tienes el mdico te enve
un examen de tuberculina y ste lo debes anexar al certificado.
El mdico debe colocar SI o NO en la casilla correspondiente y colocar la fecha de la vacuna.

Seccin 5. Informacin del mdico

El mdico debe colocar su informacin personal y datos de contacto, recuerda que debe tener
el nmero del registro mdico, firma y sello.
Al final el mdico debe indicar si tiene algn parentesco contigo, indicando SI o NO. Si la
respuesta es afirmativa debe colocar el tipo de parentesco.