Abuso sexual y maltrato infantil

ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL

TRATAMIENTOS PARA EL MALTRATO INFANTIL

Cualquiera de los tratamientos deberá, como premisa fundamental, buscar activamente la

seguridad psíquica y física del niño y tener como objetivo principal su bienestar, además de ser
adecuados al momento evolutivo del niño.

Solo la TCC focalizada en el trauma posee la categoría de tratamiento eficaz y es la que cuenta
con una mayor evidencia empírica (Cohen, Mannarino, Deblinger y Berliner).

TCC focalizada en el trauma (TF-CBT). Cohen, Mannarino, Deblinger, 2006

Es una TCC estructurada y focalizada en la experiencia traumática. Su objetivo amplio es mejorar
las necesidades biopsicosociales del niño. Se focaliza tanto en el propio recuerdo traumático y
sus recordatorios actuales como el significado que se le ha otorgado, cogniciones distorsionadas
sobre el acontecimiento y atribuciones negativas que el niño ha formado o ha reforzado sobre
si mismo, los otros y el mundo.
Asimismo, se interviene sobre los problemas concurrentes con la experiencia traumática. Otro
elemento característico es la importancia otorgada al tratamiento de los padres (abuso no
incestuoso) o del padre o cuidador no abusador.
No es exclusiva de maltrato, sino que se emplea en el tratamiento de diferentes experiencias
traumáticas. Sus últimos desarrollos incluyen el tratamiento del duelo traumático del niño. Es
eficaz tanto para los síntomas postraumáticos como asociados.
Esta TCC da gran importancia a la relación terapéutica y enfatiza el uso de la exposición graduada
a través de todo el tratamiento.
Etapas iniciales psicoeducación sobre TEPT, normalización de las reacciones al abuso (la
psicoeducación continua a lo largo de todo el tratamiento).
Etapas posteriores entrenamiento en habilidades (relajación, respiración focalizada, parada
de pensamiento, cambio de pensamientos…) para el manejo del estrés y del afrontamiento.
A través del triángulo cognitivo se le enseña al niño las relaciones entre pensamiento,
sentimiento y conducta, y a detectar, cambiar o parar los pensamientos que no le son de
utilidad.
El componente específico relacionado con el trauma no se introduce hasta que las habilidades
regulatorias están desarrolladas. La exposición es gradual, verbal o escrita. Antes de finalizar se
proporcionan habilidades para la seguridad del niño y prevención de futuras victimizaciones.

De forma paralela, se entrena a los padres no ofensores o cuidadores en habilidades parentales

eficaces: halago positivo, atención selectiva, tiempo fuera, programas de reforzamiento
contingente, refuerzo de habilidades, etc A la vez que se les proporciona habilidades para
manejar sus propias emociones.
El padre no ofensor también es expuesto a la narrativa traumática del niño, para que sea capaz
de tolerarla sin unir su dolor con el del niño. Se realizan sesiones familiares con los hermanos.

Acrónimo PRACTICE:
- Psicoeducación (trauma y reacciones)
- Parental: tratamiento parental que incluye habilidades de manejo conductual
- Relajación: manejo estrés

1
 Abuso sexual y maltrato infantil

- Habilidades de modulación y expresión afectiva

- Habilidades de afrontamiento cognitivo (P-S-CTA)
- Narrativa traumática y procesamiento cognitivo de la experiencia, con la que se corrigen
distorsiones cognitivas
- Desensibilización en vivo de los recordatorios actuales del trauma
- Sesiones conjuntas padres e hijos
- Aumento de la seguridad y del desarrollo futuro

(de 12-16 sesiones, adaptable al caso, se puede alargar).

En resumen, en la TF-CBT el niño, sus hermanos y los padres, son específicamente entrenados
en las habilidades necesarias para poder procesar la experiencia vivida, aprenden a manejar sus
pensamientos, sentimientos y conductas y por último potencia la seguridad, las habilidades
parentales y la comunicación familiar.

Tratamiento integrativo del trauma complejo en adolescentes, Briere y Lanktree 2012.

TCC dirigido a la sintomatología del trauma complejo de los adolescentes con experiencias
traumáticas severas y repetidas. Posee varios componentes de tratamiento que pueden
adaptarse a cada historia, síntomas y problemas específicas. Incluye:
- Terapia cognitiva
- Terapia de exposición (al recuerdo y a sus recordatorios actuales)
- Regulación emocional
- Tratamiento relacional en terapia individual, grupal y del cuidador

Parte de la evaluación del adolescente se focaliza en la relación de trabajo positiva con el

terapeuta y atiende las dificultades relacionadas con el apego. Se desarrollan habilidades de
regulación emocional y solución de problemas. Intervención muy amplia

Desensibilización a través de movimientos oculares y re procesamiento (EMDR; Shapiro).

Es el mismo protocolo que se aplica en los adultos. No obstante, el respaldo experimental de
esta intervención es menor con los niños que con los adultos.
Intervenir sobre el acontecimiento traumático es solo una fase del tratamiento que no sustituye
el aprendizaje de habilidades ni del niño ni de los padres.

En el único metaanálisis realizado por Rodenburg, Benjamin, de Roos, Meijer,Stams, se concluye

que la EMDR en niños no solamente es eficaz sino que añade eficacia incremental comparado
(CBT) probablemente por la estimulación bilateral o las diferencias en el procedimiento
(exposiciones cortas, posibilidad de distancias de la memoria traumática, similar a la
medicación). Ahora bien, los resultados muestran que el EMDR es eficaz con niños que han
vivido un único incidente traumático y que los niños que han pasado por un trauma crónico se
beneficiarían más de la TF-CBT.

En otros estudios se determina que el EMDR es más eficiente en términos del número de
sesiones, así como en la cantidad de cambio conseguido y haber requerido menos trabajo en
casa. Por otro lado, no parece reducir sintomatología comórbida, cosa que si consigue la TF-CBT

2
 Abuso sexual y maltrato infantil

Modelo integrativo de desarrollo para el tratamiento de la sintomatología disociativa

La sintomatología disociativa se considera una forma de afrontamiento en un ambiente
disfuncional. Este tratamiento enfatiza la necesidad e interrumpir la retirada automática
disociativa, enseñando al niño a identificar los precursores de la disociación y a autorregular la
transición entre los estados.
Herramientas:
- Imaginación positiva
- Juego o arte
- Técnicas de regulación emocional
- Otras estrategias de comunicación alternativas
- Familia: nuevos patrones de interacción que den cabida a la expresión directa de
sentimientos y emociones

Se anima al niño a conocerse y aceptarse, a responsabilizarse de todas sus acciones y de sus

estados disociativos, y a los padres que acepten al niño como ser completo. El tratamiento
promueve patrones de apego seguro. Se debe evitar los efectos iatrogénicos que provienen de
apoyar la creencia del niño o de la familia de la realidad literal de las identidades disociadas.

Apoyo, autorregulación y competencia, Blaustein y Spinozzola 2005

Tratamiento (a partir de 3 años) dirigido a niños con un entorno familiar altamente estresante
que han sido expuestos de forma prolongada a diversas formas de trauma, maltrato
interpersonal y negligencia. Basado en teorías de apego, trauma y desarrollo, enfatiza la
importancia de intervenir en el contexto del niño.
Proporcionan unas guías de tratamiento enfatizando la importancia de cubrir las necesidades
de cada niño. Se organiza en bloques de intervención:
a) Apego:
a. Manejo adecuado por parte del cuidador, reconocer y regular la expresión
emocional
b. Reconocer y responder a las necesidades emocionales del niño
c. Respuesta consistente y apropiada a la conducta del niño
d. Rutinas y rituales
b) Autorregulación:
a. Identificación del afecto, enseñar vocabulario emocional y la conexión entre
acontecimientos-emociones
b. Modular, desarrollar la habilidad de conocer y tolerar los estados internos y
enseñar estrategias de control para modular los estados de activación
c. Expresión del afecto. Enseñar a compartir la experiencia emocional
c) Competencias (habilidades)
a. Función ejecutiva: solución de problemas, planificación y anticipación
b. Desarrollo del sentido de uno mismo e identidad
d) Integración de la experiencia traumática

Conclusiones
De forma amplia, la intervención se dirigirá a impulsar el desarrollo del niño en las facetas
afectadas por el maltrato:
- Regulación emocional

3
 Abuso sexual y maltrato infantil

- Apego
- Sentido de uno mismo e identidad
- Relaciones con iguales
- Problemas relacionados: autoestima, relaciones interpersonales, el ajuste social,
problemas con la conducta social

Como se ha comentado, las intervenciones cognitivo conductuales son las que poseen el
mayor apoyo empírico se caracterizan por:
- Estar dirigidas a unos objetivos
- Corresponden a problemas específicos y medibles
- Estar estructuradas
- Incluir terapia para el niño y los cuidadores.
- construcción de habilidades para manejar las emociones y los problemas conductuales
del niño y los padres para lo que se ensenan habilidades específicas de autorregulación
del pensamiento, la emoción y la conducta.

Habilidades básicas para niños y padres (Saunders, Berliner y Hanson)

Habilidades básicas para los niños
Identificación de las
procesamiento y regulación
Habilidades de manejo de ansiedad
Identificar y cambiar cogniciones
Solución de problemas
Habilidades básicas para los padres
emociones Reforzamiento positivo de la conducta
adecuada (no castigo de la negativa)
Cómo ignorar los problemas conductuales
menores o irritantes
Cómo dar instrucciones efectivas
Cómo implementar consecuencias no
violentas (tiempo fuera, retirada de
privilegios)
Como reconocer y evitar el desarrollo de
interacciones negativas con el niño
Como construir experiencias positivas y
aumentar su frecuente

TRATAMIENTO COGNITIVO CONDUCTUAL DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL

El tratamiento específico del abuso sexual se ha enmarcado en el trastorno de estrés
postraumático lo que ha determinado la naturaleza y el contenido de la intervención.

Ante el niño asintomático se recomienda una rigurosa evaluación de los factores de riesgo
adiciones, tales como presencia en la familia de abuso de sustancias, enfermedad mental o
violencia, se realiza una intervención psicoeducativa para prevenir futuras victimizaciones,
clarificar y normalizar sentimientos y educación parental (Putman).

La intervención gira alrededor de diversos ejes:

- Establecer una buena relación terapéutica uno de los componentes más importantes
del éxito de la terapia.

- Psicoeducación para aclarar las respuestas normales ante esta situación desde el
primer contacto con el niño y a lo largo de toda la terapia. Se dirige tanto al niño como
al padre no ofensor

4
 Abuso sexual y maltrato infantil

- Entender y regular las emociones  se le enseña a afrontarlas sin poner en marcha

conductas evitativas o disociativas. En cuanto a las emociones negativas, es necesario
que el niño aprenda a invertir la tendencia específica a la acción propia de la emoción
negativa (por ej en el miedo se entrenará el acercamiento)

- Exposición a la experiencia traumática consigue tanto reducir la sintomatología como

integrar la experiencia traumática. Pueden experimentar un incremento transitorio de
los síntomas. Siempre se realizará posterior a habilidades de relajación y regulación
emocional. En lugar de la exposición, puede utilizarse también la EMDR. La exposición
ha de ser muy paulatina, siguiendo el concepto de ventana terapéutica, se expondrá al
niño cada vez a una activación media entre una hiper e hipo activación.
en algunos casos hay que empezar desensibilizando la emoción que produce tener que
recordar: si te imaginaras ahora lo ocurrido, ¿cómo te sentirías? ¿y si tuvieras que
contármelo? Sin recordar aun la experiencia viva (técnica del trauma sin lágrimas, Craig).
Para Deblinger la exposición se hace a través de una narrativa traumática (escritura y
lectura repetida).
La exposición interoceptiva es una parte fundamental ya que el abuso sexual ocurre en
el cuerpo y durante la exposición surgirán muchas sensaciones corporales (miedo, asco,
dolor…). Los aspectos más dolorosos se dejarán para las últimas exposiciones. Al final se
le pide que describa antes y después del abuso y antes y después de la terapia debe
escribir en el presente, lo que ha aprendido, lo que ha crecido y lo que ha perdido. En
definitiva, el niño realiza una narrativa de su vida, con diversas experiencias y no solo el
abuso. También se le pide si tiene algún consejo para otros niños. Los autores proponen
que el padre no ofensor también se desensibilice a través de la lectura de la historia del
niño. Se puede complementar con exposición en vivo a posibles desencadenantes de
malestar, a través de aproximaciones sucesivas.
Como conclusión, los autores plantean que el tratamiento se realice siempre en base a
la sintomatología presente en la evaluación, el componente de narrativa traumática y
procesamiento cognitivo deberán enfatizarse con aquellos niños que presentan miedo
y ansiedad, y para los niños con sintomatología externalizante el foco será el desarrollo
de habilidades parentales y habilidades de afrontamiento. La fase previa de
psicoeducación se mantendrá en todos los casos.

- Trabajo cognitivo se espera que la exposición lleve por sí sola una reevaluación
cognitiva, pero en algunas ocasiones será necesario facilitar el cambio a través de
intervenciones cognitivas. Se puede finalizar escribiendo una carta al abusador, que no
es necesario mandarla, explicando el daño causado y dándole toda la responsabilidad.
No se le forzará a perdonar, pero si el niño quiere perdonar está bien que lo haga (es
otra forma de comprender y darle la responsabilidad de forma asertiva).
Cohen divide los errores cognitivos del niño relacionados con el trauma en inexactos e
inútiles. Las cogniciones inexactas pueden ser a su vez absolutamente falsas (fue mi
culpa) o irreales (debí haberlo sabido). Los pensamientos inútiles pueden ser inexactos,
solo posiblemente exactos o exactos. Los exactos pero inútiles suelen ser visto por el
niño o su familia como una forma de aceptar la realidad. Es importante que el terapeuta
no apoye estos pensamientos y le enseñe que los pensamientos son siempre una
elección, no una necesidad.

5
 Abuso sexual y maltrato infantil

Diversos estudios ponen de manifiesto la necesidad de intervenir adecuadamente sobre

creencias y cogniciones.

- Aprendizaje de nuevas habilidades (técnicas de estudio, habilidades sociales, solución

de problemas…)

- Educación sexual (dar solución a los problemas y prevenir futuras victimizaciones) la

conducta sexual inadecuada es un problema común, y muchas veces es por ella que se
descubre la existencia de abuso. Constituye un conjunto de conductas persistentes
focalizadas en la sexualidad, atípicas para el momento evolutivo. No es un síndrome ni
puede encuadrarse dentro de la sintomatología TEPT. Tampoco es esperable que
desaparezca sin un tratamiento específico. La TCC ha demostrado su eficacia para
restablecer un patrón de conducta sexual adecuada. Cuando el terapeuta trata la
conducta sexual del menor tendrá que incluir diversas facetas:
o Educación sexual y reglas
o Habilidades sociales
o Empatía
o Otros factores relacionados: negación, control de impulso, identificación de
factores de riesgo
En los adolescentes, es posible que no tomen medidas para evitar embarazos no
deseados, contagios de enfermedades… todo esto tiene que ser debidamente abordado
mediante educación en sexualidad sana, y unido a un trabajo cognitivo de valía personal.
Los niños que han sido abusados sexualmente tienen un riesgo de volver a ser abusados
por lo que también es importante dotar de habilidades para prevenir este riesgo.

- Los padres (abuso no incestuoso) o cuidadores deberán recibir tratamiento para superar
su reacción personal y aprender las habilidades de manejo necesarias Son un factor
significativo en el resultado del tratamiento. Su malestar emocional y su apoyo han
resultado decisivos en los resultados. Las deficiencias en el cuidado del niño se tratarán
de forma simultánea a los problemas presentados por el menor. El cuidador deberá:
o Aprender a manejar sus propias emociones
o Educar sin violencia
o Entender, atenuar y responder de forma adecuada a las emociones del niño.
o Ser más perceptivo y sensible a las necesidades emociones del niño
o Supervisar la aparición de nueva sintomatología

Se pretenden reducir las interacciones negativas, pero también aumentar las positivas.
Recientemente se ha propuesto formar a los padres como terapeuta (entrenamiento
básico, manual y ayuda a través de internet).

Técnicas de relajación, meditación y otras prácticas orientales

Las diversas técnicas son una ayuda eficaz para calmarse y regular su estado de hiperactivación.
Además, también es una forma segura y pautada de explorar y contactar con el cuerpo,
experiencia interna con la que los niños que han pasado por un abuso sexual pueden tener
dificultades.
Se puede emplear:
- Relajación muscular progresiva

6
 Abuso sexual y maltrato infantil

- Relajación pasiva o savasana: similar a la RMP pero no requiere tensar previamente los
músculos
- Entrenamiento autógeno: repetición rítmica de formulas autógenas. Requiere menor
tiempo que la RMP. Además, con este procedimiento también aprende la relación que
hay entre pensamiento y el cambio corporal. Puede haber riesgo de experiencias
disociativas o descargas autógenas ( las cuales desvelan elementos de la historia del niño
que hay que evaluar y en algunos casos intervenir).
- Control de la respiración
- Imágenes agradables, visualizaciones tranquilizadoras
- Prácticas de origen oriental (yoga, qigong, meditación…): prácticas no verbales que
utilizan la propia red de comunicación interna del cuerpo.
o Asanas (yoga): Permiten al niño contactar con sus sensaciones
o Qigong: forma de meditación dinámica, se establece desde el principio un sólido
equilibrio corporal y una base de apoyo con el suelo. Los suaves movimientos le
permiten ser en el cuerpo.
o Yoga: permite incidir sobre los marcadores somáticos traumáticos.

Disociación
La disociación es entendida como una disrupción de las funciones normalmente integradas de
la consciencia, identidad, memoria o percepción. Está relacionada con experiencias que
provocan temor intenso o que no se pueden integrar con el resto de las experiencias de la
persona. Se considera una respuesta de defensa relacionada con la inmovilidad. En una
situación extrema, está considerada una estrategia efectiva de afrontamiento y protectora, pero
deteriora la memoria del acontecimiento y puede crear una identidad de crisis. También impide
que aprenda a gestionar sus emociones y constituye un factor de riesgo para el desarrollo
posterior de TEPT.
Los niños que han pasado por un abuso sexual pueden presentar síntomas disociativos, bien
como parte del TEPT, o bien por un apego desorganizado o evitativo.
La disociación puede interferir con el desarrollo de la terapia. El trauma conlleva una pérdida de
la conexión no solo con sí mismo y el cuerpo, sino también con la familia, los otros y el mundo,
por lo que el tratamiento de la disociación se dirige al niño como ser completo. Silberg propuso
5 campos de actuación: cognitivo, afectivo, físico, interpersonal y espiritual. La intervención
deberá mejorar la comunicación familiar, fomentar los patrones de apego padre-hijo y
desarrollar estrategias de regulación emocional para que el niño aprenda formas constructivas
y saludables de tolerar, aceptar y manejar la emoción. Se espera que con la intervención se
reduzcan las lagunas de memoria, los sentimientos de despersonalización y otras formas de
sintomatología disociativa.
Se debe enseñar estrategias necesarias para que aprenda a identificar y controlar la secuencia
disociativa:
La intervención comienza normalizando la respuesta disociativa (psicoeducación).
Posteriormente deberá aprender a reconocer los precursores de esta respuesta, punto en el que
es más fácil revertir la respuesta. Cuando no sea posible encontrar un antecedente, se buscará
una respuesta alternativa sin necesidad de identificar el desencadenante.

7
 Abuso sexual y maltrato infantil

Estrategias de parada de la secuencia disociativa:

- Ejercicio físico y oxigenar el cuerpo
- Focalizarse en las experiencias sensoriales: el ruido del corazón, los colores, texturas,
como una forma de vivir el aquí y ahora
- Aplicar una estimulación potente: auditiva, agua fría o hielo, ponerse una alarma…
- Técnicas de enrizamiento, que el niño sienta claramente el contacto de sus pies con el
suelo
- Escribir un diario con las descripciones o dibujos de los pensamientos y sentimientos de
ansiedad y miedo
- Expresarse
- Desarrollar una fantasía positiva relajante
- Expresión artística: dibujar, pintar, escultura
- Trabajos manuales
- Cantar
- Enseñar a diferenciar claramente entre el pasado y el presente, enfatizando la seguridad
actual en el ambiente

Si el niño se disociara durante la sesión, se le puede llamar con voz fuerte, pedirle que establezca
contacto ocular, que tome contacto con su entorno y realice una orientación espacio temporal.
Si fuera necesario se cambiará el foco de atención a temas menos demandantes.

Si la despersonalización persiste, se trabajarán el sentimiento de unidad y se le enseñará a sentir

los límites del cuerpo físico y espiritual.

CONCLUSIONES: Duración de los efectos conseguidos por el tratamiento

La TF-CBT reduce tanto los síntomas TEPT como los problemas asociados de depresión, ansiedad
o problemas de conducta, y que la mejoría continua durante el seguimiento. (Hay un estudio
que habla de mantenimiento 6m).

NIVELES DE EVIDENCIA

Mayor evidencia TCC (concretamente el programa de Deblinger TCC focalizada en el trauma).