Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.
com
Eur J Trauma Emerg Surg (2017) 43:35–42
DOI 10.1007/s00068-016-0711-4
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Indicaciones para la tomografía computarizada de cuerpo total en pacientes con trauma
cerrado: una revisión sistemática
K. Treskes1· TP Saltzherr1· JSK Luitse1· Estado LFM2· JC Goslings1
Recibido: 16 de diciembre de 2015 / Aceptado: 12 de julio de 2016 / Publicado en línea: 19 de julio de 2016
© The Author(s) 2016. Este artículo se publica con acceso abierto en Springerlink.com
Abstracto
ObjetivoLa tomografía computarizada de cuerpo entero (TBCT, por sus siglas
en inglés) podría mejorar la evaluación hospitalaria inicial de los pacientes con
traumatismos graves. Las indicaciones para TBCT, sin embargo, difieren entre
los centros de trauma, por lo que se requiere más información sobre cómo
seleccionar a los pacientes que podrían beneficiarse de TBCT. El objetivo de
esta revisión fue brindar una descripción general de las indicaciones utilizadas
actualmente para la TC de cuerpo completo en pacientes con traumatismos y
describir la mortalidad y las puntuaciones de gravedad de las lesiones de los
grupos de pacientes seleccionados para TBCT. MétodosSe realizó una revisión
sistemática buscando en las bases de datos MEDLINE y Embase. Se incluyeron
los estudios que evaluaron o describieron los criterios para la selección de
pacientes con lesiones potencialmente graves para TBCT durante la atención
traumatológica inicial. Además, se incluyeron estudios que compararon la TC
de cuerpo completo durante la evaluación inicial de pacientes lesionados con
imágenes convencionales y TC selectiva en grupos específicos de pacientes.
ResultadosSe identificaron 30 estudios elegibles. Tres estudios
evaluaron las indicaciones de TBCT en trauma con métodos divergentes.
Las combinaciones de parámetros vitales comprometidos, mecanismos
de trauma severo y sospecha clínica sobre lesiones severas son
indicaciones a menudo utilizadas; sin embargo, clínica
Material complementario electrónicoLa versión en línea de este
artículo (doi:10.1007/s00068-016-0711-4) contiene material
complementario, que está disponible para los usuarios autorizados.
* K. Treskes
k.treskes@amc.nl
1
Unidad de Trauma, Departamento de Cirugía, Centro Médico
Académico, Meibergdreef 9, 1105 AZ Ámsterdam, Países Bajos
2 pacientes que reciben una dosis alta de radiación de >20 mSv en la
Departamento de Radiología, Centro Médico
Académico, Ámsterdam, Meibergdreef 9, 1105 AZ
Ámsterdam, Países Bajos
también se utiliza el juicio. Los estudios que describen las indicaciones de
TBCT seleccionaron a los pacientes de diferentes maneras y fueron difíciles de
comparar con respecto a la mortalidad y la gravedad de las lesiones.
ConclusionesLas indicaciones para TBCT en trauma muestran una amplia
variedad en estructura y valores de corte para parámetros vitales y
dimensiones del mecanismo de trauma. Falta consenso sobre las indicaciones
de TBCT en traumatismos.
Palabras claveTAC de cuerpo entero · Imágenes de cuerpo entero
· Traumatismos múltiples · Heridas y traumatismos · Tomografía
computarizada
Introducción
El estudio de los pacientes con traumatismos según las directrices ATLS
(soporte vital avanzado para traumatismos) utiliza un enfoque escalonado
para el diagnóstico por imágenes. Después de una radiografía convencional
de tórax y pelvis y una evaluación enfocada por ecografía (FAST), se puede
realizar una tomografía computarizada selectiva según indicación.1]. Las
mejoras continuas en la velocidad y la precisión de la tomografía
computarizada (TC) y la mayor disponibilidad de escáneres de TC en la sala de
trauma o cerca de ella hicieron factible la TC inmediata de cuerpo entero
(TBCT) como una herramienta de diagnóstico en la evaluación inicial de los
pacientes con trauma. La atención inicial del trauma, por lo tanto, podría
mejorarse cuando se incorpora la tomografía computarizada de todo el
cuerpo en la evaluación inicial de un paciente potencialmente múltiple y con
lesiones graves.2].
Una desventaja de la TBCT es el aumento de la exposición a la
radiación para los pacientes que parecen tener lesiones menores
para las que la TC selectiva según indicación podría ser suficiente.
Para el grupo general de pacientes traumatizados, la proporción de
sala de traumatología aumenta.3]. Sin embargo, para pacientes
politraumatizados, la dosis de radiación es comparable para
13
36
el ingreso hospitalario completo [4]. Para prevenir la exposición
excesiva a la radiación, la selección adecuada de pacientes para
TBCT es esencial.3,5]. La decisión de realizar una TBCT inmediata se
basa en la información obtenida durante la fase prehospitalaria y la
primera valoración intrahospitalaria. Por lo tanto, a menudo se
utilizan indicaciones como parámetros vitales comprometidos,
sospecha clínica sobre lesiones graves y mecanismos de lesiones de
alto riesgo para seleccionar pacientes con traumatismos que
podrían beneficiarse de una TBCT inmediata.
La justificación para realizar un TBCT solo es posible en retrospectiva,
cuando todos los diagnósticos han sido confirmados por imágenes
radiológicas, intervenciones y el curso clínico. Además, se utilizan diferentes
medidas de resultado para justificar TBCT, tales como: clasificación como
paciente con lesiones múltiples o graves mediante sistemas de puntuación
anatómicos (p. ej., Injury Severity Score) o ciertos perfiles de alto riesgo de
lesiones.6–8]. Para mejorar la selección y guiar la investigación futura sobre
las indicaciones adecuadas para TBCT después de un trauma mayor, se
requiere una mejor comprensión de las indicaciones actuales. Por lo tanto, el
objetivo de esta revisión fue (1) brindar una descripción general de las
indicaciones utilizadas actualmente para la TC de cuerpo completo en
pacientes con traumatismos y (2) describir la mortalidad y las puntuaciones de
gravedad de las lesiones de los grupos de pacientes seleccionados para TBCT.
Métodos
Para esta revisión sistemática, los elementos de informe preferidos
para revisiones sistemáticas y metanálisis (PRISMA) se utilizan como
guía [9].
Los criterios de inclusión y exclusión
Se incluyeron estudios que evaluaron o describieron indicaciones para
TBCT durante la atención traumatológica inicial. Además, se incluyeron
estudios que compararon TBCT durante la evaluación inicial de
pacientes lesionados con imágenes convencionales y TC selectiva en
grupos específicos de pacientes. El TBCT debe comprender al menos las
siguientes regiones del cuerpo: cabeza, cuello, tórax, abdomen y pelvis.
Para la selección de estudios, no se hizo distinción entre TBCT inmediata
y TBCT con imágenes radiológicas convencionales anteriores. Las
revisiones, los estudios aleatorizados y observacionales que describen
los datos originales fueron elegibles para su inclusión. Se excluyeron
protocolos de estudio, informes de casos y editoriales. También se
excluyó la literatura en un idioma que no sea inglés o alemán.
Estrategia de búsqueda
Se realizaron búsquedas en las bases de datos de las bibliotecas MEDLINE y
Embase en busca de artículos publicados entre 1947 y julio de 2014. Los
términos de búsqueda consistieron en sinónimos de "TC de cuerpo completo"
combinados con sinónimos y palabras relacionadas con traumatismos y
lesiones. La búsqueda completa se presenta en Complementario
13
K. Treskes et al.
Apéndice 2. La última búsqueda se realizó en julio de 2014 y
se realizó con la ayuda de un bibliotecario clínico. Se realizó
una búsqueda cruzada de los artículos incluidos.
Selección de estudios y extracción de datos
Dos revisores evaluaron de forma independiente los títulos y
resúmenes de todos los estudios identificados en la búsqueda
inicial y excluyeron los estudios irrelevantes. En segundo lugar, se
evaluaron los textos completos de los estudios elegibles restantes
para determinar si cumplían con los criterios de inclusión. Cualquier
discrepancia en la inclusión se resolvió mediante discusión entre los
revisores. En caso de que no se llegara a un consenso, esto fue
resuelto por un tercer revisor. Se extrajeron los siguientes datos de
cada artículo incluido: autor, año de publicación, país, diseño del
estudio, criterios de inclusión, tamaño de la muestra, Injury Severity
Score (ISS), indicaciones para TBCT y resultado.
Resultados
Selección de estudios
La búsqueda identificó 532 registros de la base de datos
MEDLINE y 1006 registros de la base de datos Embase. Se
eliminaron 366 duplicados. Se incluyeron 30 estudios para la
extracción de datos (Fig.1). Los diseños de estudio incluidos
fueron retrospectivos para 17 estudios y prospectivos u
observacionales para 10 estudios. Los tres restantes fueron un
ensayo clínico aleatorizado, un estudio de casos emparejados y
una encuesta de cuestionario. Los estudios se publicaron entre
2003 y 2013, excepto uno, que se publicó en 1998.
Estudios sobre indicaciones de TBCT
Para tres estudios incluidos, el objetivo principal fue evaluar las
indicaciones de TBCT en pacientes con trauma. Wurmb et al. [8]
evaluó si un esquema de triaje podría seleccionar adecuadamente a
pacientes sedados y ventilados con trauma severo para la
exploración TBCT. Este esquema de triaje utilizó mecanismos de
trauma específicos, signos vitales comprometidos y lesiones
clínicamente obvias. Se utilizó una puntuación de gravedad de la
lesión (ISS) de 16 o más para definir el traumatismo grave. La
sensibilidad de este esquema de triaje para traumatismos graves
fue del 96,7 % y el valor predictivo positivo fue del 69,4 %.
Hsiao et al. [7] también utilizó una definición anatómica de trauma grave
para justificar la TBCT para los pacientes que desencadenaron la activación del
equipo de trauma y se les realizó una tomografía computarizada durante la
evaluación inicial en el hospital. Una puntuación abreviada de lesiones (AIS) de
2 o más en dos o más regiones del cuerpo definió una lesión multirregional. El
juicio clínico tuvo una sensibilidad del 50 % y un valor predictivo positivo del
32 % para lesión multirregión. El ISS medio fue de 17 (SD16) para los pacientes
que
Indicaciones para la tomografía computarizada de cuerpo completo en pacientes con trauma cerrado: una revisión sistemática
Figura 1Diagrama de flujo para la
Iden ficación
selección de estudios
Poner en pantalla
Elegibilidad
Referencias cruzadas
(n = 1)
Incluido
se sometió a TBCT. La regresión logística multivariable dio como
resultado los siguientes predictores independientes para lesiones
en múltiples regiones: activación del equipo de trauma completo,
GCS <9, caída >5 m o ciclista. El modelo de predicción derivado no
mostró una mejora en la precisión de la selección en comparación
con la decisión por juicio clínico.
Babaud et al. [6] evaluó los criterios de triaje nacionales
franceses [10] (criterios de Vittel) para la detección de pacientes con
al menos una lesión. La regresión logística multivariable dentro del
grupo de pacientes dio como resultado los siguientes predictores
independientes para la detección de una lesión: GCS <13,
traumatismo penetrante y reanimación con >1000 ml de coloides.
Para el 15 % de los pacientes seleccionados por uno o más criterios
de Vittel, se detectó una lesión grave insospechada mediante TBCT.
Características de las poblaciones estudiadas para evaluar el
efecto de TBCT
Diecisiete estudios informaron sus indicaciones para TBCT en
trauma. Los conjuntos de indicaciones consistieron en
combinaciones de parámetros vitales comprometidos (15
estudios), mecanismos de trauma de alto riesgo (14 estudios),
sospecha clínica de lesión grave (12 estudios) y juicio clínico (2
estudios). En otros ocho estudios, la decisión de realizar un
TBCT se basó únicamente en el juicio clínico o en la sospecha de
lesiones graves o múltiples. Mesa1muestra además la
población de pacientes, ISS, tipo de indicaciones utilizadas para
TBCT y las medidas de resultado para los estudios incluidos.
37
Registros identificados
a través de la búsqueda en la base de datos
(n = 1598)
Títulos después de duplicados Registros excluidos
eliminado (n = 1232) (n = 1113)
resúmenes Registros excluidos (n = 74)
(n = 119)
Ar culos de texto completo evaluados Texto completo excluido (n = 16)
para elegibilidad - Irrelevante (13)
(n = 46) - Protocolo de estudio (1)
- Reseña narrativa (1)
- Idioma (1)
Estudios incluidos
(n = 30)
Mesa2muestra que la selección de pacientes multitraumatizados
a menudo fue el resultado del diseño del estudio en lugar de la
selección de pacientes para TBCT por parte de los líderes de
trauma. Cinco estudios retrospectivos incluyeron pacientes con un
ISS de 16 o superior [2, 11–14]. Weninger et al. [15] incluyeron solo
pacientes con un ISS de 17 o superior y al menos una región del
cuerpo con un AIS de 4 o superior. Rieger et al. [dieciséis]
incluyeron pacientes con un ISS de 18 o superior. Dos estudios
prospectivos incluyeron pacientes que desencadenaron la
activación del equipo de trauma e informaron una mediana de ISS
de 5 (IQR 1-14) y 13 [1–17] para pacientes que se sometieron a TBCT
según el juicio clínico [17, 18]. Hsiao et al. [7] seleccionaron
retrospectivamente pacientes que recibieron imágenes de TC
durante la evaluación del trauma e informaron un ISS medio de 17
(SD16) para pacientes con indicación de TBCT según el juicio clínico.
El resto de estudios que describieron indicación por juicio clínico,
seleccionaron retrospectivamente pacientes mediante ISS o
medidas de control del sangrado (Tabla2).
En el apéndice, las indicaciones de TBCT descritas después de un
trauma y los valores de corte para los parámetros vitales y las
dimensiones del mecanismo del trauma se presentan a partir de 30
artículos incluidos. Estos se categorizan por parámetros vitales,
lesiones clínicas sospechosas, mecanismo traumático de alto riesgo
y contraindicaciones. Para toda la literatura incluida, la edad menor
y la lesión penetrante aislada se formularon como
contraindicaciones para TBCT o se formularon indirectamente al
incluir solo pacientes adultos que sufrieron un traumatismo
cerrado.
13
38 K. Treskes et al.

tabla 1Resumen de los estudios incluidos

Autor, año de estudio, país Estudiar Pacientes en general ISS, mediana (IQR) TBCT/ Indicaciones de TBCT Resultado
diseño (TBCT) control/global

Sierink 2014, Países Bajos [14] CM 304 (152) 18 (9–29)/18 (8–29)/NA Vicepresidente, CSI 30d Mortalidad

Wada 2013, Japón [21] Sierink RS 152 (132) 34 (25–45)/41 (34–51)/NC CJ 28d SMR (TRISS)
2013, Países Bajos [4] Huber- RS 301 (151) 22 (18–27)/25 (17–29)/NC Vicepresidente, CSI Exposición a la radiación

Wagner 2013, Alemania [11] Sedlic RS 16,719 (9233) 30 (12)/28 (12)/29 (12)a No definida SMR (RISC)
2013, Canadá [13] Kimura 2013, RS 67 (67) N/A Vicepresidente, TM, CSI SMR (TRISS)
Japón [22] RS 5208 (1858) 26 (25–26)/23 (23–24)/ Vicepresidente: GCS SMR (TRISS)
N / Aa

Hsiao 2013, Australia [7] RS 660 (98) 17 (16)/5 (6)/NAa CJ/PM: Vicepresidente, TM, FTTA Lesionado en varias regionesC

Asha 2012, Australia [3] RS 1280 (624) 4 (2–10)/4 (2–10)/4 (2–10) Vicepresidente, TM/CJ, CSI Exposición a la radiación/
lesiones perdidas

Babaud 2012, Francia [6] PD 339 (189) N/A Vicepresidente, TM, CSI (Vittel) Lesiones insospechadas

Stengel 2012, Alemania [23] RS 982 (982) 25 (18–33)/-/25 (18–33) Vicepresidente, TM, CSI, CJ Lesiones perdidas
(DGU)
Hutter 2011, Alemania [24] Gupta sistema operativo 1144 (608) 21 (9)/28 (12)/NAa vicepresidente, tm Mortalidad

2011, Estados Unidos [17] Smith PD 701 (600) 5 (1–14)/2 (1–5)/5 (1–13) CJ Lesiones perdidas

2011, Reino Unido [25] sistema operativo 254 (138) 14 (11)/7 (6)/NAa TM Cambio de tratamiento
13 (11)/7 (9)/NA
Wurmb 2011, Alemania [26] RS 318 (163) 27 (17–41)/24 (13–34)/NA Vicepresidente, TM, CSI (Nast- Tiempo hasta la cirugía/mortal-
Kolb) idad
Smith 2012, Reino Unido [27] Tillou 2009, Encuesta 245 hospitales – Vicepresidente, TM, CSI, PMI, WS –
Estados Unidos [18] Huber-Wagner 2009, PD 284 13 (1–17)/-/13 (1–17) CJ Lesiones insospechadas

Alemania [2] Wurmb 2009, Alemania [28] RS 4621 (1494) 32 (14)/28 (12)/30 (13)a No definida SMR (TRISS/RISC)
RS 161 (82) 24 (11–33)/22 (11–32)/NA Vicepresidente, TM, CSI (Nast- Tiempo para el diagnóstico

Kolb)
Rieger, 2009, Austria [dieciséis] RS 88 29 (10)/-/29 (10)a Vicepresidente, TM, CSI (Nast- Tiempo hasta el diagnóstico/perdido
Kolb) lesiones
Nguyen 2009, Suiza [29] sistema operativo 90 N/A TM tiempo de examen
Wurmb 2007, Alemania [8] RS 120 (85) NA/NA/19 (3–75) Vicepresidente, TM, CSI (Nast- Politrauma (ISS)≥dieciséis)
Kolb)
Weninger 2007, Austria [15] sistema operativo 370 (185) 27 (10)/28 (12)/NAa No definida Precisión/tiempo para diag-
nosis
Prokop 2006, Alemania [12] Salim RS 100 33 (12)/-/33 (12)a CJ tiempo de examen
2006, Estados Unidos [19] PD 1000 N/A TEP abdominal normal, Cambio de tratamiento
y TM
Sampson 2006, Reino Unido [30] RS 296 N/A No definida lesiones (insospechadas)

Wurmb 2005, Alemania [31] ordenador personal 120 (78) N/A Vicepresidente, TM, CSI (Nast- tiempo de examen
Kolb)
Heyer 2005, Alemania [32] ECA 80 N/A CJ Tiempo de examen/radiación
exposición a la exposición

Albrecht 2004, Alemania [33] Yo RS 50 N/A CJ Lesiones perdidas

mismo 2003, EE. UU. [20] Leidner RC 457 N/A CJ Cambio de tratamiento

1998, Suecia [34] PD 111 N/A CJ Tiempo de examen/perdido

lesiones

EEIPuntuación de gravedad de la lesión,IQRrangos intercuartílicos,CMestudio de casos emparejados,RSestudio retrospectivo,PMmodelo de predicción,sistema operativo

estudio observacional,PDestudio prospectivo,ECAensayo clínico aleatorizado,vicepresidenteparámetros vitales,TMmecanismo traumático,CSIlesión clínica sospechosa,CJjuicio
clínico,ALCAactivación del equipo de trauma completo,EDUCACIÓN FÍSICAexamen físico,SMRrazón de mortalidad estandarizada

aMedia, DE
bMedia, IC del 95 %

CLesionados en varias regiones definidos por AIS≥2 en≥2 regiones del cuerpo (cabeza/cara, columna vertebral, tórax, abdomen/pelvis)

13
Indicaciones para la tomografía computarizada de cuerpo completo en pacientes con trauma cerrado: una revisión sistemática 39

Tabla 2Descripción general de la mortalidad notificada y la proporción de politraumatismos en poblaciones seleccionadas para estudios de TBCT

Autor, año de estudio, país Criterios de elegibilidad además de trauma cerrado, adulto y Mortalidad (%) Politraumatismo, ISS≥16 (%)
traslado directo TBCT/control/general TBCT/control/general

Sierink 2014, Países Bajos ≥1 vicepresidente o CSI 13,0/13,0/13,0 (30 días) 63,2/63,2/63,2
[14]
Wada 2013, Japón [21] Sierink Requiere control de 18,1/80,0/26,3 (28 días) > 75/>75/>75
2013, Países Bajos [4] sangrado ISS≥16 y≥1 VP o 5,3/4,6/5,0 (30 días) 100 (por protocolo)
Huber-Wagner 2013, Alemania CSI ISS≥dieciséis 17,4/21,4/19,2 (total) 100 (por protocolo)
[11]
Sedlic 2013, Canadá [13] TBCT realizado, y ISS≥16, y≥1 VP, TM o 14,9/-/- (ND) 100 (por protocolo)
CSI
Kimura 2013, Japón [22] Hsiao GCS 3-12, PAS >75 mmHg 24/28/27 (ND) N/A

2013, Australia [7] Asha 2012, Se requiere activación del equipo de trauma y tomografía computarizada inicial 3.1/1.2/1.5 (ND) 51,5/16,5/21,7
Australia [3] Babaud 2012, Activación del equipo de trauma N/A 17,5/18,5/18,0
Francia [6] Stengel 2012, ≥1 criterio de Vittel ≥1 VP, N/A N/A

Alemania [23] Hutter 2011, TM o CSI, CJ Admisión al 7.1/-/7.1 (ND) 36.7

Alemania [24] Gupta 2011, centro de trauma 15/8/13 (general) 95,1/96,9/95,5
Estados Unidos [17] Smith Activación del equipo de traumatología tras traumatismo cerrado N/A – /–/20
2011, Reino Unido [25] Wurmb Sospecha de politraumatismo o traumatismos graves 4.7 (ND) N/A

2011, Alemania [26] (sospecha) Trauma múltiple que requiere emergencia 5,8/5,5/5,7 (30d) 87,1/71,6/84,4
cirugía
Smith 2012, Reino Unido [27] Tillou 2009, – – –
Estados Unidos [18] Huber-Wagner 2009, Activación del equipo de trauma después de un trauma cerrado ISS N/A N/A

Alemania [2] Wurmb 2009, Alemania [28] ≥dieciséis 21/22/22 (general) 100 (por protocolo)
Rieger, 2009, Austria [dieciséis] Nguyen EEI≥18 N/A 100 (por protocolo)
2009, Suiza [29] Wurmb 2007, Alemania [8 Tratamiento en el área de reanimación por parte del equipo N/A 67,0/58,2/62,7
] Weninger 2007, Austria [15] de trauma TBCT realizado y MVC o caída desde > 3 m N/A N/A

Pacientes traumatizados sedados y ventilados N/A 69,4/5,7/50,8

EEI≥17 y AIS≥4 en≥1 región del cuerpo (cabeza, tho- 17/16/17 100 (por protocolo)
rax o abdomen), y la supervivencia hasta el ingreso en la UCI

Prokop 2006, Alemania [12] Salim ISS >16 y TBCT realizado 13/-/13 100 (por protocolo)
2006, Estados Unidos [19] No hay evidencia visible de lesión torácica o abdominal, N/A N/A

y hemodinámicamente estable, y PE del abdomen

normal o no evaluable debido a un nivel de
conciencia deprimido y un mecanismo significativo
de lesión
Sampson 2006, Reino Unido [30] Hemodinámicamente estable y AIS≥2 en≥1 cuerpo N/A N/A

región (cabeza/cuello, tórax, abdomen/pelvis, columna vertebral

o extremidades)

Wurmb 2005, Alemania [31] Tratamiento en área de reanimación por equipo de trauma N/A N/A

Heyer 2005, Alemania [32] Sospecha de lesión de≥2 regiones del cuerpo de las cuales≥1 es N/A N/A
riesgo de vida e ingreso en la UCI
Albrecht 2004, Alemania [33] Sospecha de politrauma prehospitalario y TBCT N/A N/A
realizado
Auto 2003, EE. UU. [20] Traumatismo craneoencefálico cerrado y TBCT realizado N/A N/A

Leidner 1998, Suecia [34] Hemodinámicamente estable y sospecha clínica de N/A N/A

lesiones de múltiples órganos o un mecanismo de trauma

capaz de producir una lesión importante en múltiples
sistemas de órganos.

EEIPuntuación de gravedad de la lesión,vicepresidenteparámetros vitales,TMmecanismo traumático,CSIlesión clínica sospechosa,CJjuicio clínico,DAKOTA DEL NORTEno definida, N / ANo
disponible

13
40
Discusión
En esta revisión sistemática de estudios que evalúan o describen
indicaciones para TBCT en atención traumatológica inicial,
mostramos similitudes y diferencias de estas indicaciones. Existe
una amplia variedad de criterios de elegibilidad y medidas de
resultado entre los estudios (Tabla2). Las combinaciones de
parámetros vitales comprometidos, mecanismos de traumatismo
grave y sospecha clínica sobre lesiones graves se informan con
mayor frecuencia; sin embargo, también se describe el juicio clínico
sobre lesiones graves y múltiples esperadas. Dentro de estos
grupos de indicaciones, existe una gran variación en los parámetros
utilizados y los valores de corte (Apéndice 1 complementario).
Debido a esta variedad entre conjuntos de indicaciones, es difícil
comparar indicaciones para TBCT entre estudios.
Las diferencias en las medidas de resultado para la justificación de la
TBCT en retrospectiva implican una falta de consenso hacia los grupos
de pacientes que legítimamente recibieron una TBCT durante su
evaluación del trauma. Los sistemas de puntuación anatómica con
diferentes umbrales para ISS y AIS para regiones del cuerpo se utilizan
para justificar la realización de TBCT o para seleccionar pacientes que
podrían beneficiarse de la exploración TBCT.7,8]. Varios estudios
retrospectivos sobre TBCT seleccionan pacientes mediante sistemas de
puntuación anatómica y, por lo tanto, sugieren que los pacientes por
encima de estos umbrales podrían beneficiarse de TBCT. También
podrían ser adecuadas otras medidas de resultado que reflejen la
gravedad o la extensión de las lesiones, como la mortalidad, la
morbilidad, el ingreso en la UCI, las intervenciones quirúrgicas y
radiológicas o la detección de lesiones no sospechadas.
No solo los parámetros que reflejan lesiones graves podrían justificar
TBCT. La disminución de los niveles de conciencia podría considerarse
una indicación en sí misma, ya que los indicadores clínicos para la
obtención de imágenes no son fiables debido a la falta de información
subjetiva por parte del paciente. Se informa que la tomografía
computarizada de rutina para pacientes con un examen físico poco
confiable revela hallazgos inesperados en hasta un 38 %, lo que lleva a
cambios de tratamiento en un 19-26 %.19,20]. Además, se podría
plantear la hipótesis de que TBCT podría conducir a un alta temprana
para pacientes con lesiones menos graves cuando se usa para descartar
lesiones.19]. Dado que la probabilidad de detectar lesiones después de
un trauma mayor durante el curso clínico de los pacientes alertas podría
disminuir después de la TBCT, la observación del curso clínico en el
hospital podría ser menos valiosa.
Esta revisión incluyó solo tres estudios cuyo objetivo principal fue
evaluar las indicaciones de TBCT en pacientes con traumatismos. Los
estudios que describieron la mortalidad y el ISS ya eligieron los criterios
de elegibilidad del estudio para seleccionar a los pacientes que podrían
beneficiarse de TBCT. Por lo tanto, la amplia variedad de criterios de
elegibilidad hizo que la comparación de la mortalidad y el ISS de los
grupos de pacientes seleccionados para TBCT fuera menos valiosa.
Además de la comparabilidad limitada de los métodos, también hubo
13
K. Treskes et al.
una baja disponibilidad de mortalidad y ISS para los estudios
incluidos.
Un sistema de puntuación anatómica como ISS como indicación
para TBCT no se puede utilizar en la práctica diaria, porque los
resultados se calculan después de realizar la imagen radiológica.
Además de otros parámetros de resultado que reflejan una lesión
grave, los sistemas de puntuación anatómica solo podrían ser útiles
como una medida de resultado para la evaluación de la indicación
de TBCT y no para definir la indicación de TBCT.
En esta descripción general de las indicaciones de TBCT, no
hicimos una distinción entre TBCT inmediata y TBCT después de
radiografías y ecografías convencionales. Futuras investigaciones
prospectivas sobre la indicación de una o ambas estrategias
deberían considerar esta diferencia en su diseño. Además, no se
hizo distinción con respecto a los diferentes protocolos de imagen.
La mejora del contraste y la posición del cuerpo no se describieron
para los estudios incluidos.
Se sabe poco sobre el valor predictivo de parámetros específicos
dentro de los conjuntos de indicaciones para lesiones graves y múltiples.
Sin embargo, la escala de coma de Glasgow (GCS) reducida después de
un trauma mayor parece ser una indicación válida para TBCT. En primer
lugar, se informa que predice de forma independiente lesiones en
múltiples regiones y detección de lesiones, en general. En segundo
lugar, la falta de fiabilidad del examen físico puede dar lugar a hallazgos
insospechados que necesitan tratamiento. La decisión de un valor de
corte para GCS podría depender del objetivo que se persiga: seleccionar
pacientes con lesiones múltiples y graves o reducir las lesiones perdidas
después de un traumatismo mayor.
La investigación futura debe determinar prospectivamente el
valor predictivo positivo de las indicaciones separadas de TBCT para
pacientes con lesiones múltiples y graves. Los valores predictivos
positivos para las indicaciones de TBCT son útiles para determinar
la proporción de pacientes que fueron seleccionados
adecuadamente para TBCT y, por lo tanto, podría aceptarse la
exposición concomitante a la radiación. Para determinar la
proporción de pacientes con lesiones múltiples y graves
seleccionados para TBCT, se debe calcular la sensibilidad de un
conjunto de indicaciones. El énfasis en pruebas diagnósticas
específicas cambia cuando se elige otro tipo de medida de
resultado, como la reducción de lesiones perdidas.
Queda la pregunta de si debemos usar conjuntos fijos de
indicaciones para TBCT y, de ser así, cómo deben definirse. Mientras
tanto, se debe tener en cuenta que la selección de pacientes para TBCT
solo por criterio clínico podría dar como resultado un ISS relativamente
bajo. Independientemente de la medida de resultado que se elija, se
deben sopesar cuidadosamente los beneficios potenciales de TBCT para
una mayor exposición a la radiación y un aumento potencial de los
costos. Los hallazgos inesperados y el eventual acortamiento de la
hospitalización deberían compensar el aumento de la exposición a la
radiación para que la TBCT sea beneficiosa para los pacientes con
lesiones menos graves.
Indicaciones para la tomografía computarizada de cuerpo completo en pacientes con trauma cerrado: una revisión sistemática
Conclusión
Las indicaciones para TBCT en trauma muestran una amplia variedad en
la formulación y valores de corte para parámetros vitales y dimensiones
del mecanismo de trauma. A menudo se utilizan combinaciones de
parámetros vitales comprometidos, mecanismos de trauma severo y
sospecha clínica sobre lesiones graves. Sin embargo, también se utiliza
el juicio clínico sobre las lesiones graves y múltiples esperadas. Se debe
obtener un consenso sobre las medidas de resultado para la justificación
de TBCT para guiar la investigación adicional sobre las indicaciones
apropiadas para TBCT en trauma.
Expresiones de gratitudLos autores agradecen a JG Daams (bibliotecario
clínico, Centro Médico Académico, Ámsterdam, Países Bajos) por su apoyo en
la realización de la búsqueda de la literatura.
Cumplimiento de normas éticas
Conflicto de interesesKaij Treskes, Teun Peter Saltzherr, Jan Luitse,
Ludo Beenen y Carel Goslings declaran que no tienen ningún conflicto
de intereses.
Estándar éticoEste artículo no contiene ningún estudio con
participantes humanos o animales realizado por ninguno de los autores.
Acceso abiertoEste artículo se distribuye bajo los términos de la licencia
internacional Creative Commons Attribution 4.0 (http://creativecommons.org/
licenses/by/4.0/), que permite el uso, la distribución y la reproducción sin
restricciones en cualquier medio, siempre que otorgue el crédito
correspondiente al autor o autores originales y la fuente, proporcione un
enlace a la licencia Creative Commons e indique si se realizaron cambios.
Referencias
1. Comité de Trauma del Colegio Estadounidense de Cirujanos: Programa avanzado
de soporte vital para trauma de ATLS para médicos. Chicago 2013.
2. Huber-Wagner S, Lefering R, Qvick LM, Korner M, Kay MV, Pfeifer KJ, et al.
Efecto de la TC de cuerpo entero durante la reanimación del trauma
sobre la supervivencia: un estudio multicéntrico retrospectivo. Lanceta.
2009;373(9673):1455–61.
3. Asha S, Curtis KA, Grant N, Taylor C, Lo S, Smart R, et al. Comparación de la
exposición a la radiación de pacientes traumatizados por procedimientos
radiológicos de diagnóstico antes y después de la introducción de un
protocolo panscan. Emerg Med Australas. 2012;24(1):43–51.
4. Sierink JC, Saltzherr TP, Wirtz MR, Streekstra GJ, Beenen LF, Goslings JC.
Exposición a la radiación antes y después de la introducción de un
protocolo dedicado de TC de cuerpo completo en pacientes
multitraumatizados. Emergente Radiol. 2013;20(6):507–12.
5. Stengel D, Frank M, Matthes G, Schmucker U, Seifert J, Mutze S, et al.
Tomografía computarizada primaria para politraumatismo cerrado:
¿puede el todo ser mejor que las partes? Lesión.
2009;40(Suplemento 4):S36–46.
6. Babaud J, Ridereau-Zins C, Bouhours G, Lebigot J, Le GR, Bertrais S, et al.
Beneficio de los criterios de Vittel para determinar la necesidad de escanear
todo el cuerpo en un paciente con trauma severo. Diagnóstico de imágenes de
Interv. 2012;93(5):371–9.
7. Hsiao KH, Dinh MM, McNamara KP, Bein KJ, Roncal S, Saade
C, et al. Tomografía computarizada de cuerpo entero en la evaluación inicial de
pacientes traumatizados: ¿existen criterios óptimos para la selección de
pacientes? Emerg Med Australas. 2013;25(2):182–91.
41
8. Wurmb TE, Fruhwald P, Hopfner W, Roewer N, Brederlau
J. La tomografía computarizada multicorte de cuerpo entero como
principal y única herramienta diagnóstica en pacientes con trauma
cerrado: buscando su indicación adecuada. Soy J Emerg Med.
2007;25(9):1057–62.
9. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG. Elementos de informe
preferidos para revisiones sistemáticas y metanálisis: la declaración
PRISMA. BMJ. 2009;339:b2535.
10. Riou B, Thicoïpé M, Atain-Kouadio P, Carli P. Le traumatisé
grave. Actualités en réanimation préhospitalière. Journées
scientifiques des SAMU de Francia. 2002.
11. Huber-Wagner S, Biberthaler P, Haberle S, Wierer M, Dobritz
M, Rummeny E, et al. TC de cuerpo entero en pacientes gravemente
inestables hemodinámicamente: un estudio multicéntrico
retrospectivo. Más uno. 2013;8(7):e68880.
12. Prokop A, Hotte H, Kruger K, Rehm KE, Isenberg J, Schiffer G.
Multislice CT en el diagnóstico de politrauma. Unfallchirurg.
2006;109(7):545–50.
13. Sedlic A, Chingkoe CM, Tso DK, Galea-Soler S, Nicolaou S. Protocolo de imágenes
rápidas en trauma: una tomografía computarizada de fuente dual de cuerpo
entero. Emergente Radiol. 2013;20(5):401–8.
14. Sierink JC, Saltzherr TP, Beenen LF, Russchen MJ, Luitse JS, Dijkgraaf MG, et
al. Una serie de casos emparejados de tomografía computarizada de
cuerpo entero inmediata versus el estudio radiológico estándar en
pacientes con trauma. Cirugía Mundial J. 2014;38(4):795–802.
15. Weninger P, Mauritz W, Fridrich P, Spitaler R, Figl M, Kern
B, et al. Manejo de la sala de emergencias de pacientes con trauma
cerrado mayor: evaluación del protocolo de tomografía computarizada
multicorte ejemplificado por un centro de trauma urbano. J Trauma.
2007;62(3):584–91.
16. Rieger M, Czermak B, El AR, Sumann G, Jaschke W, Freund M.
Experiencia clínica inicial con un escáner de cuerpo entero 64-
MDCT en un servicio de urgencias: ¿mejor gestión del tiempo y
calidad diagnóstica? J Trauma. 2009;66(3):648–57.
17. Gupta M, Schriger DL, Hiatt JR, Cryer HG, Tillou A, Hoffman JR, et al. Uso
selectivo de tomografía computarizada en comparación con imágenes
de cuerpo entero de rutina en pacientes con trauma cerrado. Ann Emerg
Med. 2011;58(5):407–16.
18. Tillou A, Gupta M, Baraff LJ, Schriger DL, Hoffman JR, Hiatt JR, et al. ¿Está
justificado el uso de la tomografía pancomputarizada para el trauma
cerrado? Una evaluación prospectiva. J Trauma. 2009;67(4):779–87.
19. Salim A, Sangthong B, Martin M, Brown C, Plurad D, Demetriades D.
Imágenes de cuerpo entero en pacientes con trauma multisistémico
cerrado sin signos evidentes de lesión: resultados de un estudio
prospectivo. Arco Quirúrgico. 2006;141(5):468–73.
20. Self ML, Blake AM, Whitley M, Nadalo L, Dunn E. El beneficio de la
tomografía computarizada torácica, abdominal y pélvica de rutina
para evaluar pacientes con traumatismo craneal cerrado. Soy J
Surg. 2003;186(6):609–13.
21. Wada D, Nakamori Y, Yamakawa K, Yoshikawa Y, Kiguchi T, Tasaki O, et al.
Impacto en la supervivencia de la tomografía computarizada de cuerpo entero
antes del control de hemorragia de emergencia en pacientes con trauma
cerrado severo. Cuidado crítico. 2013;17(4):R178.
22. Kimura A, Tanaka N. La tomografía computarizada de cuerpo entero se
asocia con una disminución de la mortalidad en pacientes con trauma
cerrado y alteración de la conciencia de moderada a grave: un estudio
retrospectivo multicéntrico. J Trauma Acute Care Surg. 2013;75(2):202–6.
23. Stengel D, Ottersbach C, Matthes G, Weigeldt M, Grundei S, Rademacher
G, et al. Precisión de la tomografía computarizada de cuerpo entero de
un solo paso para la detección de lesiones en pacientes con trauma
cerrado mayor. CMAJ. 2012;184(8):869–76.
24. Hutter M, Woltmann A, Hierholzer C, Gartner C, Buhren V, Stengel D. Asociación
entre una política de tomografía computarizada de cuerpo entero de un solo
paso y la supervivencia después de un traumatismo cerrado mayor: un estudio
de cohorte retrospectivo. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2011;19:73.
13
42
25. Smith CM, Woolrich-Burt L, Wellings R, Costa ML. Tomografía
computarizada de trauma mayor: la experiencia de un centro de trauma
regional en el Reino Unido. Emerg Med J. 2011;28(5):378–82.
26. Wurmb TE, Quaisser C, Balling H, Kredel M, Muellenbach R, Kenn W, et al. La
tomografía computarizada multicorte (MSCT) de cuerpo entero mejora la
atención traumatológica en pacientes que requieren cirugía después de un
traumatismo múltiple. Emerg Med J. 2011;28(4):300–4.
27. Smith CM, Mason S. El uso de TC de cuerpo entero para pacientes con trauma:
encuesta de los departamentos de emergencia del Reino Unido. Emerg Med J.
2012;29(8):630–4.
28. Wurmb TE, Fruhwald P, Hopfner W, Keil T, Kredel M, Brederlau J, et al. La
tomografía computarizada multicorte de cuerpo entero como
herramienta diagnóstica de primera línea en pacientes
politraumatizados: el enfoque en el tiempo. J Trauma. 2009;66(3):658–65.
29. Nguyen D, Platon A, Shanmuganathan K, Mirvis SE, Becker CD, Poletti PA.
Evaluación de un protocolo de 16-MDCT de cuerpo completo continuo
de un solo paso para pacientes con politraumatismos. AJR Soy
J Roentgenol. 2009;192(1):3–10.
13
K. Treskes et al.
30. Sampson MA, Colquhoun KB, Hennessy NL. Tomografía computarizada de
cuerpo entero en politrauma: 7 años de experiencia.
Clín Radiol. 2006;61(4):365–9.
31. Wurmb T, Fruhwald P, Brederlau J, Steinhubel B, Frommer M, Kuhnigk H, et al. El
algoritmo de politrauma de Wurzburg. Concepto y primeros resultados de un
sistema de diagnóstico por tomografía computarizada basado en un pórtico
deslizante. anestesista 2005;54(8):763–8.
32. Heyer CM, Rduch G, Kagel T, Lemburg SP, Theisinger A, Bauer TT, et
al. Ensayo aleatorizado prospectivo de un protocolo de TC
multicorte estándar modificado para la evaluación de pacientes
politraumatizados. Rofo. 2005;177(2):242–9.
33. Albrecht T, von Schlippenbach J, Stahel PF, Ertel W, Wolf KJ. El papel
de la TC espiral de cuerpo entero en el estudio primario de
pacientes politraumatizados: comparación con la radiografía
convencional y la ecografía abdominal. Rofo. 2004;176(8):1142–50.
34. Leidner B, Adiels M, Aspelin P, Gullstrand P, Wallen S. Examen
de TC estandarizado del paciente multitraumatizado. Eur
Radiol. 1998;8(9):1630–8.