Vol.
15(3):156-166, Diciembre 2012 - Marzo 2013
El uso de las imágenes en el trauma de tórax
The use of images on chest trauma
Luis Gabriel Pérez Amador, MD*
Resumen
El trauma de tórax produce un desenlace fatal en
aproximadamente un 25% de los traumatismos en general.
Constituye la principal causa de morbilidad y mortalidad
después del trauma craneoencefálico y las lesiones de la
médula ósea; puede afectar cualquiera o la totalidad de las
estructuras del tórax, desde los tejidos blandos, la pleura, los
pulmones y el diafragma hasta las estructuras mediastinales
incluyendo el corazón. Constituye una urgencia médica que
requiere de un rápido y oportuno manejo. Su diagnóstico
temprano y un adecuado tratamiento en los servicios de
urgencias evitarán una resolución fatal en la mayoría de
pacientes que ha sufrido un trauma de tórax teniendo en
cuenta que aproximadamente solo de un 10 a 15 % requiere
manejo quirúrgico. Es de vital importancia establecer un
diagnóstico, por lo cual las imágenes diagnósticas, entre ellas
la radiografía convencional y la tomografía computarizada
multidetector juegan un papel fundamental ya que cada vez
se están utilizando con mayor frecuencia porque brindan
información rápida y precisa en la variedad de lesiones de los
pacientes que han sufrido trauma; además las imágenes de
tomografía computada multiplanar y volumétricas
proporcionan una mejor visualización de las lesiones con un
aumento en la comprensión de estas para así poder ofrecer
un tratamiento a las lesiones secundarias a un trauma de
tórax. Por lo tanto, el profesional de la medicina debe tener un
conocimiento claro acerca de la ayuda diagnóstica de mejor
elección y de la interpretación de la misma. Para la realización
del presente artículo se hizo una búsqueda sistemática de la
literatura en relación al trauma de tórax, su epidemiología,
fisiopatología, clasificación y los métodos de ayudas
diagnósticas por imagen que se utilizan para su adecuado
diagnóstico y manejo. [Pérez, LG. El uso de las imágenes en
el trauma de tórax.MedUNAB 2012; 15(3):156-166]
Palabras clave: Traumatismos torácicos, Lesión pulmonar,
Traumatismo múltiple, Lesiones cardíacas.
* Estudiante, Programa de Especialización en Radiología e Imágenes Diagnósticas, Universidad Autónoma de Bucaramanga, Fundación Oftalmológica de
Santander Clínica Carlos Ardila Lülle, Bucaramanga, Colombia.
Correspondencia: Dr. Pérez, E-mail: lugapeam@hotmail.com
Artículo recibido: febrero 4 de 2013; aceptado marzo 31 de 2013
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Artículo de Revisión
Summary
In general, Chest trauma results in fatalities in approximately
25% of injuries. After head trauma and injuries to the spinal
cord, chest trauma is a main cause of mortality. Chest trauma
may affect any or all of the structures in the chest from soft
tissues, pleura, diaphragm, or the lungs, to mediastinal
structures including the heart. Thus, it can be a medical
emergency that requires rapid and appropriate medical
management. Early diagnosis and adequate treatment in
emergency departments prevents a fatal outcome in most
patients who have suffered chest trauma, considering that
only about 10-15% require surgical management. It is vital to
establish a diagnosis, so diagnostic imaging including
conventional radiography and multidetector computed
tomography play a fundamental role, since when they are
used provide quick and accurate information on the variety of
injuries of patients experiencing trauma. In addition,
volumetric and multidetector CT multiplanar images provide
better visualization of lesions, increasing our understanding
of these and improving the choices for treatment to injuries
secondary to chest trauma. Therefore, the health
professional should have a clear understanding about the
diagnostic aid choices and its interpretation. We conducted a
systematic search of the literature in relation to chest trauma
epidemiology, pathophysiology, classification, and imaging
diagnostic aid methods used for proper diagnosis and
management of chest trauma. [Pérez, LG. The use of images
on chest trauma.MedUNAB 2012; 15(3):156-166]
Key words: Thoracic injuries, Lung injury, Heart injuries,
Multiple trauma.
El uso de las imágenes en el trauma de tórax
Introducción
Las lesiones torácicas son una causa importante de
morbilidad y mortalidad en pacientes traumatizados. Estas
lesiones representan aproximadamente el 25% de las
muertes relacionadas con el trauma en los Estados Unidos,
sólo superada por lesiones secundarias a trauma
craneoencefálico. Las técnicas de imagen juegan un papel
importante en el diagnóstico y tratamiento del trauma
cerrado de tórax. Además de la radiografía convencional, la
ecografía, la tomografía computarizada multidetector (TC)
se utiliza cada vez más, ya que puede ser rápida y precisa
para diagnosticar una gran variedad de lesiones en pacientes
con trauma.1,2
El presente artículo se centra en el actual papel de los
métodos imagenológicos usados en la evaluación de los
pacientes con trauma de tórax con recomendaciones de qué
tipo de estudio y cuándo debe ser solicitado teniendo en
cuenta su aplicabilidad y las limitaciones en el marco de un
trauma de tórax.
Se realizó una búsqueda sistemática en la literatura médica
acerca del trauma de tórax en general y específicamente del
uso de las imágenes en este. La búsqueda se inició en libros
de radiología, cirugía, cirugía de tórax, trauma, luego se
extendió a Pubmed utilizando las palabras MeSH (Thoracic
Injuries, Multiple Trauma, Acute Lung Injury, Injuries,
Penetrating) y palabras DeCS (Thoracic Injuries, Thorax,
Flail Chest ). Igualmente se buscó en bases de datos como
Ovid, ProQuest, y E-libro y, se extendió a Google academic.
Se encontraron 523 artículos de los cuales se usaron por su
pertinencia y validez 50. Según la evidencia disponible en el
uso de las imágenes y las recomendaciones en cuanto a su
uso se tendrán niveles de confiabilidad como se muestra en
la tabla 1.
Definición
El trauma de tórax es un hecho accidental provocado por un
agente mecánico que, al actuar sobre los tejidos con la
suficiente fuerza e intensidad provoca alteraciones en los
mismos, con la destrucción hística parcial o total, de
extensión, profundidad y gravedad variables.1,3
157
Se habla de trauma de tórax únicamente cuando las lesiones
producidas por el mecanismo del trauma se localizan en la
pared del tórax o en las estructuras intratorácicas:
! Politrauma: además del tórax y sus estructuras,
compromete otras partes del organismo humano.
! Trauma de tórax abierto: los mecanismos causantes del
mismo producen una comunicación definitiva o
temporal entre espacios pleurales y/o mediastino y el
exterior.
! Trauma de tórax cerrado: cuando no existe dicha
comunicación.
! Neumotórax: presencia de aire en el espacio pleural.
! Hemotórax: presencia de sangre en el espacio pleural.
! Tórax inestable: movimiento paradójico de un segmento
de la pared torácica como consecuencia del trauma, este
segmento se mueve de forma separada y en dirección
contraria de la caja torácica en el ciclo respiratorio.3
Epidemiología
En Estados Unidos y Europa, la tasa de mortalidad en
pacientes con trauma cerrado de tórax puede ser tan alta
como del 60%. Por otra parte un 20-25% de las muertes en
pacientes politraumatizados se atribuye a lesiones en el
tórax.4
A pesar de extensos estudios respecto al traumatismo torácico
cerrado, en la literatura presentan diferencias en la mortalidad
y morbilidad entre los diferentes sistemas de salud.5
Por lo anterior, se requiere de un mayor análisis del trauma
cerrado de tórax, de una auditoría de los factores, así como
también el identificar estrategias de tratamiento que podrían
mejorar los resultados.
Un estudio realizado en Inglaterra durante un período de
cinco años (enero de 1998 y enero 2003) con 25,467
pacientes traumatizados de los cuales 1,164 (4.57%)
presentaron trauma de tórax encontró que el mecanismo de
lesión más común es el accidente de tráfico con 57.01% de
los casos. De estos el 19.4% fueron peatones, conductores de
un vehículo de motor el 16.5% y el 8.6% fueron
motociclistas. Las caídas representaron el 22.96% y 10.06%
se debió a ataques. Otras causas incluyen lesiones deportivas
en1.38% y las lesiones no accidentales el 0.77%, en 7.82%
de los casos el mecanismo de la lesión no estaba claro. Las
 Luis Gabriel Pérez Amador
lesiones más frecuentes en trauma de tórax fueron las
fracturas de costillas simples o múltiples en 33.3%, seguida
de contusión pulmonar en 15.5%, neumotórax simple o a
tensión estuvo presente en el 10% de los pacientes, mientras
que el tórax inestable representó un 7% de los casos. El 5%
tuvo una lesión del corazón o de los grandes vasos, 4% tuvo
hemotórax y 4% presentó fractura esternal.5
Otras lesiones incluyen lesiones de las vías respiratorias y la
columna torácica. Entre las complicaciones del trauma de
tórax se encuentran el síndrome de distrés respiratorio del
adulto (SDRA), la falla multiorgánica, neumonía e
insuficiencia renal aguda (IRA).6
En Colombia, debido al conflicto interno, el trauma en
general ha pasado a ser la primera causa de muerte entre la
población de edades entre 25 a 45 años. En los varones
considerando todas las edades, es responsable del 36.8% de
todas las defunciones mientras que en las mujeres son mas
comunes las muertes por enfermedades cardiovasculares en
35.3% y por tumores en el 17.7% que por causas
relacionadas por violencia.7
Las ayudas diagnósticas disponibles en la actualidad
permiten al clínico aproximar un enfoque hacia el paciente
con trauma de tórax y tomar decisiones rápidas y acordes a
las necesidades terapéuticas del mismo, en especial en
pacientes con limitación para la exploración física como lo
son los niños politraumatizados y los pacientes con pérdida
de la conciencia por trauma craneoencefálico. 8
Se observa que la población más afectada es la menor de 45
años presentándose la máxima incidencia entre los 20 y 24
años. En los países del tercer mundo, y en especial en
Colombia, dado el conflicto interno el trauma del tórax cobra
mayor cantidad de víctimas, no solamente por accidentes de
tránsito, sino por la situación socioeconómica que expone a
la población más joven, con predominio del sexo masculino,
al trauma del tórax abierto con arma blanca y más
recientemente con arma de fuego, con proyectiles de baja y
alta velocidad que ocasionan lesiones por estallido.9
Manifestaciones
Son dependientes del tipo de trauma y de la intensidad del
mismo, desde un dolor leve hasta producir grave inestabi-
lidad hemodinámica, de allí la importancia de realizar un
minucioso examen físico inicial de los pacientes con trauma
de tórax y de que los exámenes diagnósticos sean guiados
por las condiciones clínicas del paciente. En pacientes
inestables o severamente comprometidos la historia clínica
debe ser hecha rápidamente y limitada a los datos necesarios
para iniciar la terapia de reanimación apropiada.10
El mecanismo de lesión es importante en la medida que las
lesiones cerradas y penetrantes tienen diferencias fisiopa-
tológicas y curso clínico. El diagnóstico de las lesiones
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cerradas puede ser difícil y requerir de múltiples estudios
imagenológicos en contraste de las lesiones penetrantes, las
cuales en un gran porcentaje requieren manejo quirúrgico
inmediato sin dar espera para la realización de estudios por
imágenes.4
Fisiopatología
El tórax es una caja ósea cartilaginosa que contiene los
órganos encargados de la respiración y la circulación y que
cubre parte de los órganos abdominales. La caja torácica está
constituida por el esqueleto óseo (columna vertebral, costillas
y esternón) y un conjunto de músculos, que son los músculos
del tronco, los músculos intercostales y el diafragma. Las
paredes del tórax cumplen una doble función: por un lado
protegen el contenido visceral y por otro intervienen de
manera fundamental en la mecánica ventilatoria. Cuando este
equilibrio anatomofuncional se rompe por una fuerza
traumática, la función ventilatoria se trastorna y la fisiología
cardiorrespiratoria se ve comprometida.
La velocidad y la energía cinética de los proyectiles de arma
de fuego son factores que influyen marcadamente en la
gravedad del daño de los diferentes tejidos, al atravesar los
tejidos ocasionan cavidades transitorias que son dependien-
tes de sus características de giro e inclinación ejerciendo
tensiones tangenciales a la trayectoria y con trasferencia de
energía (cinética) a los tejidos. La velocidad del impacto es
el factor más importante en el grado de daño tisular, por
ejemplo, los misiles de baja velocidad causan laceración y
destrucción local de los tejidos en su camino. En cuanto al
trauma cerrado de tórax con lo que respecta a la energía
cinética se distribuye en un área mayor con relación a la del
trauma penetrante.
En los traumas de aceleración y desaceleración en el tórax, la
lesión se genera por compresión, estiramiento y arrancamien-
to de los diferentes tejidos de sus puntos de fijación anatómica.
En cuanto a las lesiones que se producen por explosiones se
conocen los siguientes mecanismos como causantes de
lesión:
! Onda energética de alta presión como consecuencia del
impacto. La magnitud del daño a los tejidos es inversa-
mente proporcional a la distancia de la fuente explosiva.
! Onda de presión negativa que sigue a la onda de alta
presión y es de una magnitud baja.
! Fuerza de arrancamiento secundaria a las dos anteriores.
! Formación de burbujas en la interfase fluido-aire del
parénquima pulmonar a medida que las ondas fluyen a
través de las membranas alveolocapilares.
A nivel pulmonar se presenta variedad de factores que
pueden causar fuga de glóbulos rojos y líquido con alto
porcentaje de proteínas al intersticio pulmonar y eventual-
mente al alvéolo, que dependiendo su severidad puede
llevar a un pulmón de SDRA o a shock.
El uso de las imágenes en el trauma de tórax
También es importante tener en cuenta otros mecanismos
como los de origen iatrogénico a nivel del tórax, secundarios
a procedimientos diagnósticos o terapéuticos como esofa-
goscopias, broncoscopias, mediastinoscopias, toracoscopia,
cateterismos cardiacos, biopsias percutáneas, inserciones de
tubos, punciones de venas o arterias, barotraumas ocasio-
nados por respiradores a presión positiva, traqueotomías,
entre otras, que pueden afectar a diferentes estructuras.3
En cuanto a los mecanismos
fisiopatológicos específicos
En el caso de un tórax inestable, volét costal, cuyo grado de
inestabilidad depende del número de fracturas o de los
fragmentos costales comprometidos originará un aumento
del trabajo respiratorio que está asociado con un mecanismo
de péndulo e hipoventilación alveolar, esto conducirá a
generar alteraciones en la ventilación/perfusión (V/Q) y en
casos graves a la elevación del shunt pulmonar que será el
responsable de la hipoxemia. A estas alteraciones y debido a
la disminución de los movimientos respiratorios de la pared
costal secundaria al dolor o por la distensión abdominal
subyacente se puede asociar una disminución de la
capacidad residual funcional pulmonar, produciendo un
incremento del trabajo respiratorio que puede hacer fracasar
la musculatura respiratoria sobre todo en pacientes con
patología pulmonar obstructiva crónica previa.
En los traumatismos abiertos la solución de continuidad de
la pared torácica y pleural permitirá que el aire entre con
mayor facilidad en la inspiración a través de la herida que
por la vía aérea; este factor que es lógicamente mayor por
cuanto mayor es el área de la herida torácica contribuirá,
además, a la aparición de un neumotórax homolateral que
puede llegar a ser a tensión por un mecanismo valvular.
En la contusión pulmonar la lesión parenquimatosa se puede
producir por un mecanismo directo sobre el parénquima,
como también por una hipertensión pulmonar brusca que
origine, junto a una hipertensión alveolar, desgarros micro-
macroscópicos a este nivel. La contusión producirá una
lesión local, caracterizada por la presencia de hemorragia
intersticial, alveolar y lesiones de edema pulmonar local;
además del aumento de la permeabilidad en la membrana
alveolo-capilar. Esta situación se puede extender de forma
difusa a ambos pulmones mediante la liberación de
sustancias mediadoras y a la activación de las diferentes
cascadas enzimáticas, citokinas, etc., para dar inicio a un
SDRA que produce una grave hipoxemia.
Patología
Desde un punto de vista general la hipoxia tisular, la
hipercapnia y la acidosis complican frecuentemente el
trauma torácico. La hipoxia es resultante de múltiples
159
factores que se entrelazan como la hipovolemia (hemo-
rragias), trastornos de ventilación/perfusión (contusión
pulmonar, hematomas, colapso alveolar, etc.) y/o cambios en
el equilibrio de las presiones intratorácicas (neumotórax a
tensión, abierto, o tórax inestable). La hipercapnia implica
hipoventilación asociada a una ventilación alterada o ineficaz
provocada por trastornos de la presión intratorácica o
disminución del nivel de conciencia. Desde un punto de vista
práctico, es importante tener en cuenta que la hipoxemia
aguda es realmente el trastorno más peligroso y letal que
complica al trauma torácico grave y debe de ser tratado de
forma inmediata.9
Clasificación
Por compromiso de la pleura:
! Traumatismo abierto:
se denomina a la lesión que rompe la integridad del
tejido (atraviesa la pleura parietal).
! Traumatismo cerrado:
resulta por aplicación de la energía que provoca lesión
sobre los tejidos sin dañar su integridad.
Los traumatismos pueden ser de dos tipos según el agente
causante:
Directos:
! Agentes vulnerantes:
Arma blanca
Arma de fuego
Metralla
Esquirlas óseas
! Compresión:
Aplastamiento
Incarceración
Sepultamiento
Indirectos:
! Por desaceleración brusca:
Accidentes en la vía pública
Caída desde gran altura
Lesiones por onda de choque o explosión
Las lesiones torácicas también pueden ser clasificadas
dependiendo su gravedad, en:
! Rápidamente letales: producen la muerte de forma
instantánea o en pocos minutos.
! Potencialmente letales: el 50% de los pacientes fallece,
el 30% muere en pocas horas, generalmente por
hemorragia, y el 20% restante en pocos días debido a
un proceso de sepsis o a falla multisistémica.
! No necesariamente letales.
En los traumatismos torácicos podemos encontrar las
siguientes lesiones:
! Lesiones parietales: siempre que se produce una falta
de integridad en la pared torácica y hay una alteración
del mecanismo ventilatorio.
 Luis Gabriel Pérez Amador
! Contusión muscular: se produce por lesión traumática
de los músculos anchos que recubren las paredes del
tórax (pectoral mayor y menor, serratos, gran dorsal y
trapecio). Tienen una importante repercusión funcional
en el desarrollo normal de la mecánica respiratoria, ya
que causa dolor contusivo que limita la contracción y
el deslizamiento muscular normal, disminuyendo la
ventilación.
! Fracturas costales: su gravedad dependerá de la
existencia o no de desplazamiento. Cuando existe
desplazamiento y este es hacia adentro, la costilla
fracturada puede producir una ruptura de la pleura con
herida incluso del parénquima pulmonar, pudiendo dar
lugar a neumotórax (el aire inspirado pasa desde los
alvéolos pulmonares a la cavidad pleural), o bien a
hemoneumotórax traumático (a través de la herida
pulmonar se produce una hemorragia del pulmón).
! Lesiones de pleura y cavidad pleural: neumotórax y
hemotórax.
! Lesiones pulmonares: al ser el pulmón un órgano
elástico y muy vascularizado son frecuentes las lesiones
por traumatismos contusos que pueden derivar desde
infiltraciones hemorrágicas hasta las lesiones graves
con rupturas bronquiales y vasculares.
! Lesiones cardíacas: son muy importantes y muchas
veces pasan desapercibidas. Siempre se acompañan de
lesiones miocárdicas de distinto grado.2,3
Técnicas diagnosticas para valoración de las lesiones
En la actualidad, se dispone de la tecnología que permite la
apropiada valoración de las lesiones traumáticas
intratorácicas.
En la Tabla 2 se muestran algunas de las diferencias entre
dos métodos diagnósticos frecuentemente utilizados en
pacientes que presentan trauma de tórax.
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La tomografía computada (TC) es la técnica más sensible
con menos falsos negativos y más específica, pero tiene la
dificultad del traslado del paciente inestable, si sólo se
sospecha de lesiones costales es más favorable la radiografía.
La TC demuestra lesiones parenquimatosas, lesiones
pleurales, hemotórax y neumotórax que la radiografía no
muestra, así mismo, diagnostica lesiones cardíacas no
habituales, derrames pericárdicos y a nivel mediastínico
clarifica muchas de las lesiones a nivel aórtico.1,11
La radiografía portátil de tórax en proyección anteroposterior
y posición supina sigue siendo uno de los primeros exámenes
solicitados para pacientes con traumas agudos, permite
detectar signos de neumotórax o neumomediastino, liquido
pleural, opacidades pulmonares indicativas de contusión,
fracturas costales y columna o rotura de diafragma. La
radiografía de tórax anteroposterior en decúbito supino en la
sala de trauma, aún limitada por factores técnicos y el
artefacto del material de inmovilización, sigue siendo una
herramienta importante para el diagnóstico inmediato de
trastornos potencialmente mortales como el neumotórax a
8
tensión.
El desarrollo de la TC en particular de la TC helicoidal de alta
velocidad ha revolucionado la evaluación incruenta de los
pacientes con traumatismos agudos mostrando, de forma más
clara que la radiografía torácica, muchos de los signos
indirectos o directos de lesión. Pueden visualizarse mejor los
desgarros traqueobronquiales, lesión aortica, la mayoría de
lesiones del diafragma, fracturas, contusiones y neumotórax.12
Esto no quiere decir que en todos los traumas de tórax se
realice una TC de forma rutinaria, pero si es mandatoria en
traumas graves con previa estabilización del paciente;
estudios mostraron cambios en el manejo terapéutico
posterior a la realización de la TC.
El uso de las imágenes en el trauma de tórax
La ecografía es un método de imagen útil y efectivo para
evaluar un amplio número de situaciones clínicas complejas
en el tórax y como guía para procedimientos invasivos
diagnósticos y terapéuticos13. Debido a que los equipos de
ultrasonido son transportables, la ecografía puede utilizarse
a pie de cama en pacientes críticos, tanto para evaluar la
enfermedad torácica como para servir de guía en técnicas
intervencionistas.14 Con una ecografía focalizada puede
evaluarse rápidamente el tórax inferior y el espacio
pericárdico en busca de un hemotórax o hemopericardio
significativo, que requiere una aspiración urgente.15
La aortografía es el patrón oro en el diagnóstico de la ruptura
aórtica. Sin embargo, se viene remplazando por la escano-
grafía helicoidal y por el ecocardiograma transesofágico,
que son métodos menos invasivos y aportan un resultado
similar.
Sin embargo, existen otros métodos como la videotoracos-
copia, esta modalidad es utilizada, principalmente en la
evaluación del hemidiafragma izquierdo en pacientes con
heridas penetrantes toraco-abdominales, hemotórax masi-
vos o persistentes y en el tratamiento de complicaciones
como empiemas, escapes aéreos persistentes y hemotórax
coagulado.
Broncoscopia se utiliza en pacientes con posible lesión de la
vía aérea, hemoptisis, trauma por inhalación y escapes
aéreos, además del tratamiento de atelectasias.16
En la Figura1 se muestran las diferentes estructuras que se
pueden comprometer en un trauma de tórax.
! Resonancia magnética
La resonancia magnética cardiaca (RMc) puede ayudar en
la evaluación del grado de contusión miocárdica, infarto
regional, anomalías de los movimientos de la pared y
disfunción valvular. Este método imagenológico no utiliza
radiación ionizante y muchas veces tampoco material de
contraste intravenoso17,18 Sin embargo, no es práctico en el
trauma agudo por los largos tiempos en la realización de este
tipo de estudio imagenológico.19
En la Figura1 se describe las lesiones presentadas en las
diferentes estructuras anatómicas que componen el tórax y
el respectivo estudio por imágenes de las mismas.
Figura 1. Diferentes estructuras que pueden sufrir lesión en un trauma de tórax.
161
Lesión de la aorta o de los vasos mayores
El 85% de los pacientes afectados fallece en el lugar del
accidente, 30% a las 6 horas y 50% a las 24 horas. Por lo
cual, el diagnóstico rápido y claro es de vital importancia
para la supervivencia del paciente.
Las lesiones se presentan desde desgarros mínimos hasta
sección transversal completa de la aorta, pero esta rara vez se
encuentra en pacientes vivos por razones obvias, los puntos
donde más se encuentran lesiones aórticas en pacientes con
trauma aórtico son la región del istmo aórtico en un 95%,
aorta descendente distal 1% y en menos de un 5% en la aorta
ascendente. 3,8,18,32
! Radiografía de tórax
La radiografía de tórax junto a la de columna cervical son
de los primeros estudios imagenológicos que se le solicitan
a un paciente que sufrió un politraumatismo. Entre los
signos radiológicos importantes que se encuentran en este
tipo de lesiones son: el ensanchamiento mediastínico mayor
de 8 cms de anchura por encima del cayado aórtico en
posición supina, oscurecimiento del cayado aórtico,
desplazamiento de la tráquea hacia la derecha o si el
paciente presenta sonda orogástrica con desplazamiento de
la misma a la derecha, además de presentar signos de trauma
torácico significativo como fracturas múltiples costales
(especialmente la primera costilla), contusión pulmonar,
hemotórax y neumotórax.
! Tomografía computarizada
Como modalidad complementaria de estudio de imagen
para descartar hematoma mediastínico o hematomas
periaórticos o perivasculares y rotura focal de la pared.
! Ecografía
Smith y colaboradores comprobaron una sensibilidad del
100% y especificidad de 98% con la ecocardiografía
transesofágica para el diagnóstico de lesiones de la aorta o
vasos mayores.
Buckmas y Colaboradores en una serie de 160 pacientes con
respecto a la ecocardiografía transesofágica mostró una
sensibilidad y especificidad de 100% comparada con la
 Luis Gabriel Pérez Amador
aortografía que mostró un sensibilidad del 73% y una
especificidad del 99% con respecto a las lesiones de la aorta
o vasos mayores.
! Aortografía
Ha disminuido su frecuencia debido al uso de tomografía
computada helicoidal, se encontró hasta en un 90% que las
aortografías fueron negativas con una radiografía de tórax
previa que presentaba anormalidad. Estudios realizados por
Mirvis y Cols., y Fisher y Cols., evidenciaron una ventaja
frente a la tomografía computarizada y la ecocardiografía:
mostrar claramente las lesiones de los vasos mayores.
Lesiones del parénquima pulmonar
La contusión pulmonar es la lesión pulmonar más común en
el trauma cerrado de tórax con una prevalencia de 17% a
70%.20 Las principales lesiones traumáticas pulmonares son
la contusión y la laceración.21,22,23,24 Las contusiones
pulmonares se encuentran muy frecuentemente en los
traumas cerrados de tórax.25
Este tipo de lesiones se produce por desgarros del
parénquima pulmonar, por compresión súbita y fuerzas de
traslación, por fracturas de costillas o desgarros de las
adherencias pleurales. Las lesiones del parénquima
pulmonar pueden llevar a un grave trastorno respiratorio
(SDRA) y a incapacidad pulmonar prolongada.
Las laceraciones tienen diferentes tipos, la tipo 1 es el más
común resultante de la compresión directa sobre el pulmón.
La tipo 2 es causado por un golpe severo súbito en el
hemitórax inferior, produciendo lesiones de los lóbulos
inferiores de los pulmones a través de la columna vertebral.
La tipo 3 se produce por la penetración de las costillas
fracturadas y se encuentra en la periferia de los pulmones.
La tipo 4 es una laceración en la región de adhesión
prexistente pleuro-pulmonares que generalmente se
diagnostica durante la cirugía o la autopsia. La laceración
pulmonar es común en niños y adultos u jóvenes debido a
que tienen una mayor flexibilidad de la pared torácica, lo que
resulta en una mayor probabilidad de lesión pulmonar con
un traumatismo cerrado.1
Un estudio realizado por Schild y Col., mostró que en pacien-
tes con contusiones pulmonares la tomografía computada
detectó la contusión de forma inmediata en un 100% de los
casos, mientras que la radiografía de tórax solo en un 20%.
! Radiografía de tórax
Las que se toman en las primeras horas, por lo general, no
muestran signos de contusión pulmonar, las que se toman
tiempo más tarde suelen evidenciar cambios como
opacidades homogéneas, focales o difusas.
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! Tomografía computada
Ante la sospecha de lesión del parénquima pulmonar, como
se mencionó anteriormente, muestra cambios de forma
inmediata, evidenciando opacidades, quistes pulmonares
postraumáticos (hematoceles) o hematomas focales.
Lesiones de las vías respiratorias
Las lesiones traqueobronquiales son poco frecuentes en la
práctica clínica porque la mayoría de los pacientes mueren
antes de llegar al servicio de urgencias, trauma
traqueobronquial contundente fue reportado entre un 0,2%
a 8% de los casos de trauma cerrado de tórax.26 Cuando se
presenta mecanismo de lesión penetrante se debe sospechar
de un daño traqueal o bronquial, las lesiones debidas a
traumas contusos son muy extrañas y si ocurren por este
mecanismo se presentan con lesiones asociadas de otras
estructuras como la aorta, los vasos mayores y el
parénquima pulmonar.14,19 Es importante tener en cuenta que
este tipo de lesión pasa desapercibida y solo se diagnostica
cuando se presentan complicaciones secundarias a éstas
como son las infecciones, atelectasias y estenosis
bronquiales, entre otras.
! Radiografía de tórax
Las laceraciones bronquiales son más frecuentes que las
laceraciones traqueales y si se presentan son paralelas a los
anillos cartilaginosos de los bronquios y se manifiestan de
forma común como neumomediastino o neumotórax. La
presencia de un neumotórax persistente a pesar de que este
se encuentre en manejo con toracotomía cerrada
proporcionando alta posibilidad de una lesión de las vías
respiratorias centrales. Si se presenta transección completa
de un bronquio se puede presentar el signo de pulmón caído
debido a que el pulmón cae posterolateralmente lejos del
hilio en paciente que se encuentran en posición vertical.
! Tomografía computada
Permite determinar el lugar exacto de la lesión, además de
observar las complicaciones ayuda a identificar el sitio de
la laceración traqueal entre el 70% y el 100% de los casos.27
! Lesiones del esófago
El trauma directo en el esófago es extremadamente
paradójico ya que esta estructura está bien protegida en el
mediastino.El mecanismo más frecuente es la herida por
arma de fuego, seguido de lesiones iatrogénicas.28
Un golpe en el cuello normalmente da lugar a lesiones del
esófago cervical, mientras que una fuerza de explosión
puede causar lesiones del esófago distal.29 Solo un 10% se
presenta por causa de traumatismos contusos no asociados a
iatrogenia.
El uso de las imágenes en el trauma de tórax
En ocasiones el diagnóstico es difícil debido a que muchos
de los hallazgos radiológicos que se presentan en este tipo
de lesión como neumomediastino, neumotórax y derrame
pleural se pueden presentar en otro tipo de lesiones
traumáticas del tórax, esta dificultad puede llevar a que se
presenten complicaciones graves como infecciones.
! Tomografía computada
La perforación traumática del esófago, la presencia de
neumomediastino, mediastinitis, hidroneumotórax, o fugas
de material de contraste administrado por vía oral en el
mediastino o espacio pleural puede sugerir el diagnóstico.
! Esofagograma
Es un estudio radiológico, contrastado en la mayoría de
casos, en los cuales se utiliza sulfato de bario, cuando se
presentan lesiones del esófago se observa extravasación del
medio de contraste lo que permite hacer la localización de la
lesión y el diagnóstico.
.
Lesiones de corazón o pericardio
Por lo general, este tipo de lesión se presenta por
mecanismos penetrantes secundarios a una agresión con
una alta tasa de mortalidad. El trauma contuso muy rara vez
produce lesión del corazón o pericardio, pero cuando se
presenta por este tipo de mecanismo se pueden encontrar
diferentes tipos de lesiones como infarto de miocardio,
rotura de miocardio, hemoperitoneo, taponamiento
cardiaco, aneurismas y hernia cardiaca a través de un
desgarro pericardico, entre otras.30
Las lesiones del corazón se deben a una fuerza contundente
o trauma penetrante en el pecho. Lesiones torácicas más
contundentes se deben a accidentes de tránsito, pero
también son causados por caídas, explosiones, accidentes
de trabajo y las actividades recreativas, así como por la
reanimación cardiopulmonar.31, 32
En cuanto a las lesiones del pericardio son usualmente
debidas a un golpe directo en el pecho o de forma indirecta
por aumento de la presión intraabdominal, estas pueden ser
de pocos milímetros o pueden extenderse a todo lo largo del
pericardio acompañado de hernia cardiaca con disfunción
cardiaca e incluso la muerte.33,31
La mayoría de estas lesiones presenta características
clínicas y radiológicas similares. La presentación clínica de
un fuerte traumatismo en el corazón puede variar desde
asintomática, con cambios en el electrocardiograma, shock
cardiogénico y muerte.34 El retraso en el reconocimiento de
lesiones de importantes estructuras mediastínicas se asocia
con morbilidad y mortalidad significativamente mayor35. El
diagnóstico de la lesión cardiaca contundente se basa en un
alto grado de sospecha clínica. El paciente puede tener
163
anormales hallazgos electrocardiográficos y elevación de
los niveles de enzimas cardiacas. 36
Las lesiones valvulares suelen producirse en pacientes con
enfermedades cardiacas prexistentes que sufren eventos
traumáticos, estas lesiones representan aproximadamente
el 9% de todas las lesiones cardiacas contundentes. Si se
presenta daño valvular la primera que se compromete es la
válvula aórtica seguida de la válvula mitral y tricúspide.36
! Radiografía de tórax
Sigue siendo una herramienta valiosa en la evaluación de la
imagen inicial en los pacientes con traumatismo torácico,
por sí solo ofrece una imagen precisa de la extensión total de
lesiones en el tórax, especialmente los relacionados con el
corazón y el pericardio. Las radiografías pueden
representar enfermedades potencialmente mortales tales
como neumotórax, neumopericardio, hemotórax y
hematoma mediastinal mientras que la radiografía simple
no puede mostrar contusión miocárdica, lesión valvular o
coronaria.37
! Tomografía computada
La Asociación Americana de Cirugía en Trauma utiliza para
la clasificación de trauma cardiaco penetrante los hallazgos
quirúrgicos identificados en la toracotomía y no en
imágenes diagnósticas, dada la dificultad que existe en la
TC para encontrar cambios específicos como en la isquemia
subendocárdica no se puede cuantificar el grado de
disfunción valvular encontrado en la ecocardiografía
transtorácica o transesofágica.37
Lesiones de la pared torácica
Este tipo de lesión es muy común en el trauma de tórax
debido al amplio número de estructuras que conforman el
mismo, el espectro de lesiones es variado entre ellas las
fracturas de costillas que son las que se lesionan más
frecuentemente en el trauma cerrado de tórax,
aproximadamente en un 50% de los casos. Por lo general,
son fracturas simples y muy rara vez son mortales (fracturas
múltiples o bilaterales), la presencia de estas nos puede
38
indicar presencia de otro tipo de lesión. Clínicamente se
sospecha ante la presencia de marcado dolor y movilización
limitada de los movimientos respiratorios.39 Al presentarse
tres o más costillas contiguas fracturadas en dos o más
lugares de la misma se crea un segmento flotante con
movimientos paradójicos, en relación con el resto del pecho,
durante la respiración. Estos pacientes usualmente
requieren ventilación mecánica prolongada.40,41
Se debe tener en cuenta que las fracturas costales son menos
frecuentes en los niños que en los adultos dado a la
distensibilidad de la pared torácica anterior en las personas
de este grupo etáreo.15
 Luis Gabriel Pérez Amador Vol. 15(3):156-166, Diciembre 2012 - Marzo 2013

TRAUMA DE TÓRAX

Sospecha de compromiso de :

Lesión de la Lesión del Lesión de las Lesión de

Lesión del Lesión de la Lesión de la
aorta o de parénquima vías corazón o
esófago. pared torácica. pleura.
vasos mayores. pulmonar. respiratorias pericardio
Radiografía Radiografía Radiografía Tomografía Radiografía Radiografía Radiografía
de tórax de tórax de tórax computarizada de tórax de tórax de tórax

Examen no Examen no Examen no Examen no Examen no Examen no Examen no

concluyente concluyente concluyente concluyente concluyente concluyente concluyente
persiste persiste persiste persiste persiste persiste persiste
sospecha sospecha sospecha sospecha sospecha sospecha sospecha
clínica clínica clínica clínica clínica clínica clínica

Tomografía Tomografía Tomografía Tomografía Tomografía Tomografía

Esofagograma
computarizada computarizada computarizada computarizada computarizada computarizada

Examen no Examen no Examen no

concluyente concluyente concluyente
persiste persiste persiste
sospecha sospecha sospecha
clínica clínica clínica

Ecografía Ecografía Ecografía

Examen no
concluyente
persiste
sospecha
clínica

Aortografía

Figura 2. Flujograma de recomendaciones de estudios imagenológicos indicados dependiendo de la sospecha clínica de la

estructura lesionada del tórax.

Otras lesiones que se pueden encontrar son las fracturas de
la escápula. Estas son poco frecuentes y se producen en un
3,7% de pacientes con lesiones múltiples.42,43 Suelen estar
asociadas con otras lesiones, incluyendo neumotórax,
hemotórax, lesiones pulmonares y lesiones espinales, en un
35% a un 98% de casos.44
Las fracturas del esternón puede ser consecuencia de
lesiones por desaceleración o golpes directos en la pared
torácica. Estas fracturas comúnmente involucran el cuerpo
del esternón y el manubrio. A pesar de que las fracturas de
esternón se han considerado como un marcador de
traumatismos de alta energía, una fractura esternal simple se
puede presentar como un hecho aislado en un trauma de
tórax.45,46 En cuanto a las dislocaciones esternoclaviculares
pueden ser una lesiones muy serias, ya que pueden causar
lesiones a los vasos sanguíneos del mediastino, la tráquea y
el esófago.47,48
! Radiografía
La radiografía de tórax se utiliza rutinariamente en el
diagnóstico de fracturas costales a pesar de que tiene una
sensibilidad limitada, por esto la clínica es muy importante
ante la sospecha de una fractura costal ya que orienta hacia la
búsqueda de las mismas y permite descartar otro tipo de

164
El uso de las imágenes en el trauma de tórax
fracturas como son las de esternón, y escápula teniendo en
cuenta que estas no pueden ser fácilmente visualizadas en la
radiografía de rutina en el traumatismo torácico. En la
valoración de la radiografía del tórax en trauma se debe tener
en cuenta la presencia de luxaciones esternoclaviculares,
dado, como ya se mencionó, que estas pueden derivar en
graves complicaciones.
! Tomografía
La tomografía multiplanar es la técnica más sensible para el
diagnóstico de fracturas costales ya que puede ayudar a
determinar la localización y el número de fracturas, y lo más
importante: proporcionar información sobre las lesiones
asociadas. Con respecto a la escápula proporciona
información adicional sobre la extensión intraarticular de
las fracturas, lo mismo sucede con las fracturas del esternón
que se demuestran especialmente en imágenes sagitales, ya
que una línea de fractura puede ser difícil de detectar en la
TC axial.
Lesión de la pleura
El neumotórax es una colección de aire en el espacio pleural,
es una condición traumática muy común que se observa en el
15% -40% de todos los pacientes con traumatismo torácico
cerrado. Puede ser causado por ruptura de los alvéolos
debido a un aumento repentino en la presión intratorácica,
aplastamiento, desaceleración o secundario a fracturas
costales. En cuanto al hemotórax representa la presencia de
sangre en el espacio pleural, que puede originarse de una
variedad de lesiones a nivel del pulmón, pared torácica,
corazón, los grandes vasos o lesiones abdominales (lesiones
del hígado y del bazo con rotura diafragmática). El
hemotórax masivo se define como una colección superior a
1 litro con signos clínicos de shock e hipoperfusión.49
! Radiografía
El diagnóstico de neumotórax se hace generalmente en la
radiografía de tórax. Sin embargo, del 10% -50% de
neumotórax de un traumatismo cerrado no se visualizan en
esta radiografía, dado que estas, por lo general, se toman en
los pacientes en decúbito supino.
! Tomografía
Este método permite la visualización de neumotórax ocultos
que no son observados en la radiografía de tórax, estos
pueden convertirse en clínicamente sintomáticos cuando se
aumentan en pacientes que requieren ventilación mecánica
con presión positiva o en pacientes sometidos a anestesia
general con la colocación del tubo endotraqueal.50 La
tomografía en cuanto a la valoración de un hemotórax
fácilmente caracteriza líquido pleural en el contexto del
trauma y permite distinguir fluido simple de la sangre en el
espacio pleural.
165
! Ecografía
Antes de realizar el estudio de líquido en el espacio pleural
se debe revisar la radiografía o tomografía del tórax, la
ecografía se realiza como complemento de estos estudios. Es
posible hacer el diagnóstico de neumotorax, sin embargo, se
realiza por los métodos ya descritos.
Conclusiones
En varias oportunidades el proceso de exploración física y
valoración que se realiza en la atención inicial de los
pacientes con sospecha de trauma de las estructuras que
componen el tórax resulta ser complicado y crítico debido a
la complejidad y a la dificultad para hacer el diagnóstico
clínico, por esto es necesario tener un conocimiento preciso
de los diferentes métodos imagenológicos, su aplicación e
interpretación, teniendo en cuenta las estructuras lesionadas
y elegiendo el método más conveniente para el estudio,
además se debe proporcionar una mejor visualización de las
lesiones comprendiendo éstas para tratarlas y disminuir el
riesgo de morbilidad y mortalidad en los pacientes.
Para la realización de cualquier tipo de estudio
imagenológico en un paciente que presenta un trauma de
tórax se recomienda siempre tener en cuenta su estado
hemodinámico debido a que en la mayoría de estudios se
requiere de desplazamientos y tiempo prolongado que
pueden poner en riesgo la vida del paciente. En muchas
ocasiones las lesiones de tórax requieren de más de un
estudio imagenológico, iniciando con radiografías simples
de tórax hasta tomografías computadas multiplanares y
volumétricas pasando por angiografías y otras imágenes,
para de esta manera llegar a un diagnóstico definitivo.
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