Manual CMCC 2016 Por Imprimir

Ministerio de Salud
Estado Plurinacional de Bolivia

Dirección General de Servicios de Salud
Unidad de Redes de Servicios de Salud y Calidad
2016
La Paz - Bolivia
Ficha bibliográfica
MANUAL PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE LOS CICLOS DE MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD

DE ATENCIÓN MATERNO INFANTIL
Puede obtener información en: http://www.sns.gob.bo, Dirección General de Servicios de

Salud MS, Unidad de Redes de Servicios de Salud y Calidad, Telf/fax: 591 – 2 2441479,
2442032, calle capitán Ravelo N° 2199, 3° piso, La Paz – Bolivia.
R.M. N°
Depósito Legal:
Elaboración
Lic. Gladys Crespo Profesional técnico URSSyC
Dr. Hector Mejía Médico Pediatra, Hospital Niño La Paz
Dra Rosario Quiroga Morales Especialista en Salud, UNICEF
Dr. Gustavo I. Tapia Terán Consultor de Salud, UNICEF
Dr. Oscar Velásquez Profesional Técnico, URSSyC
Dr. Cristhian Villarroel Salazar Medico Epidemiólogo, Caja Petrolera
Dr. Renato Yucra Lizarazu Profesional técnico, Epidemiologia MS
Actualizado en junio 2015 por:

Lic. Gladys Crespo Profesional técnico URSSyC
Dra. Nancy Castillo Condori Responsable Salud Sexual Reproductiva SEDES Cbba.
Lic. Ruth Mary Gálvez Rioja Responsable Salud Sexual Reproductiva SEDES Santa Cruz
Dr. Wilber Leyton Vacaflores Responsable Salud Sexual Reproductiva SEDES Tarija
Dr. Máximo Ortuño Flores Responsable Salud Sexual Reproductiva SEDES Chuquisaca
Lic. Sandra Shimokawa Responsable Salud Sexual Reproductiva SEDES Pando.
Lic. Cinthya Gorena Velasco Punto Focal SEDES Oruro
Dr. Víctor Ramírez Ginecólogo, Hospital Materno Infantil Cbba
Dr. Félix Tancara Lima Director Hospital Gineco-Obstetrico Sucre
Dr. Samuel Rocha Pediatra, Hospital German Urquidi, Cbba
Dra. Lilian Brun Pediatra, responsable área niño SEDES santa Cruz
Dra. Rosario Quiroga Morales Especialista en Salud, UNICEF
Dr. Gustavo I. Tapia Terán Consultor de Salud, UNICEF
Comité de identidad institucional y publicaciones

 Dr. Edison Rodríguez Flores Profesional técnico, Vice ministerio de salud
 Miguel Cárcamo Técnico Imagen institucional, Unidad Promoción
La Paz, Dirección General de Servicios de Salud – Vice Ministerio de Salud y Promoción – Comité
de Identidad Institucional y Publicaciones – Ministerio de Salud - 2015-12-04
Esta publicación es de propiedad del Ministerio de Salud y Deportes del Estado Plurinacional de
Bolivia; se autoriza su reproducción total o parcial, siempre que los fines no sean de lucro, a
condición de citar la fuente y la propiedad.
Impreso en Bolivia
Dra. Ariana Campero Nava
MINISTRA DE SALUD
Dra. Carla Parada Barba

VICEMINISTRA DE SALUD Y PROMOCION
Dr. Alberto Camaqui Mendoza

VICEMINISTRO DE MEDICINA TRADICIONAL E
INTERCULTURALIDAD
Dr. Omar Flores Velasco

DIRECTOR GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD
Dr. Efraín Monje

JEFE UNIDAD DE REDES DE SERVICIOS DE SALUD Y CALIDAD
Tabla de Contenido
1 Estructura del Documento _________________________________________________ 16

2 Introducción ____________________________________________________________ 17
3 Marco conceptual ________________________________________________________ 18
3.1 ¿Qué es Calidad de Atencion? ___________________________________________________ 18
3.2 EL Ciclo PEVA _________________________________________________________________ 20
3.2.1 Planificar _________________________________________________________________________ 21
3.2.2 Ejecutar __________________________________________________________________________ 21
3.2.3 Verificar __________________________________________________________________________ 21
3.2.4 Actuar ___________________________________________________________________________ 21
3.3 Evolución del Ciclo PEVA ________________________________________________________ 22
3.4 Objetivos ____________________________________________________________________ 22
3.4.1 Objetivo general ___________________________________________________________________ 22
3.4.2 Objetivos específicos _______________________________________________________________ 23
4 Metodología ____________________________________________________________ 23
4.1 Etapa 1: Coordinación __________________________________________________________ 23
4.2 Etapa 2: Capacitación __________________________________________________________ 23
4.3 Etapa 3: Organización y Reglamentación ___________________________________________ 24
4.4 Etapa 4: Implementación _______________________________________________________ 24
4.4.1 Planificacion _______________________________________________ ¡Error! Marcador no definido.
4.4.1.1 Paso 1: Análisis de las principales causas de mortalidad materna y neonatal ______________ 25
4.4.1.2 Paso 2 Análisis causa y efecto ____________________________________________________ 26
4.4.1.3 Paso 3 Presentación de estándares priorizados para aplicación por nivel de atención. _______ 28
4.4.1.4 Paso 4 Definición de indicadores para cada estándar _________________________________ 32
4.4.2 Ejecución _________________________________________________________________________ 32
4.4.2.1 Paso 5 Elaboración de la línea de base. ____________________________________________ 32
4.4.2.2 Paso 6: Definiendo paquetes de cambio para cada estándar de calidad __________________ 36
4.4.3 Verificar __________________________________________________________________________ 37
4.4.3.1 Paso 7 Monitoreo mensual del cumplimiento de estándares e indicadores________________ 37
4.4.3.2 Paso 8 : Graficación del monitoreo mensual de indicadores ____________________________ 38
4.4.3.3 Paso 9 Cuadro Resumen de los Cambios Implementados ______________________________ 39
4.4.3.4 Paso 10 Elaboración de Informes para compartir en evaluaciones por niveles _____________ 40
4.4.4 Actuar ___________________________________________________________________________ 40
4.4.4.1 Paso 11 Medición del impacto de los ciclos de mejora continua de la calidad de atención ___ 40
4.5 ETAPA 5 _____________________________________________________________________ 42
4.5.1 Control: Supervisión, monitoreo y evaluación____________________________________________ 42
4.5.2 Supervision ________________________________________________ ¡Error! Marcador no definido.
4.5.2.1 Valores de una buena supervisión ________________________________________________ 42
4.5.2.2 Objetivos de la Supervisión ______________________________________________________ 42
4.5.2.3 Metodología de la Supervision ___________________________________________________ 43
4.5.2.4 Perfil del supervisor/a __________________________________________________________ 43
4.5.2.5 Modalidades de supervision _____________________________________________________ 43
4.5.3 Evaluación ________________________________________________________________________ 44
4.6 ETAPA 6. ____________________________________________________________________ 44
4.6.1 Retroalimentación correo, web y boletines______________________________________________ 44
5 Anexos _________________________________________________________________ 46
5.1 Anexo I: Paquetes de Cambio ____________________________________________________ 46
5.1.1 HCPB ____________________________________________________________________________ 46
5.1.2 Trastornos Hipertensivos del Embarazo ________________________________________________ 46
5.1.3 Partograma Modificado de la OMS ____________________________________________________ 47
5.1.4 Manejo Activo de la Tercera Etapa del Parto (MATEP) _____________________________________ 47
5.1.5 Hemorragias Post parto _____________________________________________________________ 48
5.1.6 Sepsis Puerperal ___________________________________________________________________ 48
5.1.7 Atención Inmediata al Recién Nacido __________________________________________________ 49
5.1.8 Reanimación Neonatal ______________________________________________________________ 50
5.1.9 Prematuridad _____________________________________________________________________ 50
5.1.10 Sepsis Neonatal _________________________________________________________________ 51
5.1.11 Desnutrición Aguda Grave _________________________________________________________ 51
5.1.12 Neumonía Grave_________________________________________________________________ 52
5.1.13 Higiene de Manos ________________________________________________________________ 53
5.2 Anexo II Fichas de Recolección de Datos para el Monitoreo ____________________________ 54
5.3 Anexo III: Graficas de Impacto ___________________________________________________ 69
5.4 Anexo IV: Partograma Modificado de la OMS _______________________________________ 74
5.5 Anexo V: Cuadro de Monitoreo __________________________________________________ 76
5.6 Anexo 6: Higiene de manos _____________________________________________________ 77
5.7 Anexo VII: ¿Cómo lavarse las manos? (OMS) ________________________________________ 78
5.8 Anexo VIII: ¿Cómo desinfectarse las manos? (OMS) __________________________________ 79
5.9 Anexo VIII: Los 5 momentos para la Higiene de manos ________________________________ 80
5.10 Anexo VIII: Formularios de supervisión ____________________________________________ 81
Índice de Ilustraciones
Ilustración 1 Proceso de Mejoramiento de la Calidad _________________________________________________ 19

Ilustración 2 El Ciclo PEVA _______________________________________________________________________ 20
Ilustración 3 Los Sub Ciclos del Ciclo PEVA __________________________________________________________ 22
Ilustración 4 Causas de Muerte Materna en Bolivia, 2011 _____________________________________________ 25
Ilustración 5 Causas Directas de Muerte Materna en Bolivia, 2011 ______________________________________ 25
Ilustración 6 Causas de mortalidad neonatal en Hospitales en Bolivia, 2000 _______________________________ 26
Ilustración 7¿Que es un estándar de calidad? _______________________________________________________ 28
Ilustración 8 Grafico Anual de Progresión del Estándar________________________________________________ 39
Ilustración 9 Ejemplo de Grafica de Impacto llenada _________________________________________________ 41
Ilustración 10 Flujo de la información de los CMCC ___________________________________________________ 45
Índice de Tablas
Tabla 1 Estándares de calidad por nivel de atención __________________________________________________ 28

Tabla 2 Objetivos específicos y resultados esperados Estándares de Salud Materna ________________________ 29
Tabla 3 Objetivos específicos y resultados esperados Estándares de Salud Neonatal e Infantil ________________ 30
Tabla 4 Ejemplo de estándar de calidad para el MATEP _______________________________________________ 31
Tabla 5 Ejemplo de definición del estándar y actividades clave _________________________________________ 31
Tabla 6 Ejemplo de definición de Indicadores del estándar de calidad ____________________________________ 32
Tabla 7 Ejemplo de Aplicación de conceptos para indicadores __________________________________________ 32
Tabla 8 Ejemplo de Hoja de Monitoreo electrónica para MATEP ________________________________________ 34
Tabla 9 Ejemplo de Hoja de Monitoreo electrónica para MATEP llenada _________________________________ 35
Tabla 10 Explicación de las puntuaciones en la Hoja Electrónica ________________________________________ 36
Tabla 11 Ejemplo de Paquetes de cambio para cada estándar de calidad _________________________________ 37
Tabla 12 Sistematización de cambios. _____________________________________________________________ 40
Tabla 13 Explicación de la sistematización de cambios ________________________________________________ 40
SIGLAS, ACRÓNIMOS Y ABREVIATURAS
AIEPI Atención Integral a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia

AIRN Atención Inmediata al Recién Nacido
APGAR Apariencia, Pulso, Gesticulación, y Respiración
ARO Alto Riesgo Obstétrico
CAI Comité de Análisis de la Información
COE Cuidados Obstétricos de Emergencia
CONE Cuidados Obstétricos y Neonatales de Emergencia
CP Control Prenatal
E.C. Expediente clínico
DGSS Dirección General de Servicios de Salud
EESS Establecimientos de Salud
ENDSA Encuesta Nacional de Demografía y Salud
HPME Hemorragias de la Primera Mitad del Embarazo
HCPB Historia Clínica Perinatal Básica
IHAMN Iniciativa Hospital Amigo de la Madre y la Niñez
IMC Índice de Masa Corporal
MATEP Manejo Activo de la Tercera Etapa del Parto
MMyN Mortalidad Materna y Neonatal
MS Ministerio de Salud
NA No Aplica
NNAC Normas Nacionales de Atención Clínica
ODM Objetivos de Desarrollo del Milenio
OMS Organización Mundial de Salud
ONG Organización No Gubernamental
OPS Organización Panamericana de la Salud
POA Plan Operativo Anual
SAFCI Salud Familiar Comunitaria Intercultural
SEDES Servicio Departamental de Salud
SIP Sistema Informático Perinatal
SMPyN Salud Materno Perinatal y Neonatal
SNIS Sistema Nacional de Información en Salud
SSR Salud Sexual y Reproductiva
SUMI Seguro Universal Materno Infantil
UNICEF Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (por sus siglas en inglés)
URSSyC Unidad de Redes de Servicios de Salud y Calidad
VE Vigilancia Epidemiológica
VIH Virus de Inmunodeficiencia Humana
1 Estructura del Documento
El Manual, consta de Introducción, Marco conceptual, Objetivos y metodología, esta última está dividida
en 6 etapas:
1. Etapa uno: Refiere la coordinación con las autoridades departamentales, Redes de Salud, Directores
y/o jefes médicos de los establecimientos que aplicaran la estrategia.
2. Etapa dos: La capacitación al personal de salud para la implementación de los Ciclos de Mejora
Continua de la Calidad.
3. Etapa tres: Organización y reglamentación de funcionamiento de los equipos de mejora continua de
la calidad.
4. Etapa cuatro: Implementación, referida al proceso administrativo:
I) Planificación con cuatro pasos:
Paso 1: Análisis de las principales causas de la mortalidad materna neonatal en Bolivia

Paso 2: Análisis Causa y Efecto
Paso 3: Presentación de estándares de calidad priorizados para su aplicación según nivel
de atención.
Paso 4: Definición de indicadores para cada estándar,
II) Ejecución, con dos pasos:
Paso 5: Elaboración de la línea de base, paso

Paso 6: Definición de paquetes de cambio.
III) Verificación, con cuatro pasos:
Paso 7: Monitoreo mensual del cumplimiento de estándares e indicadores

Paso 8: Graficación del monitoreo mensual de indicadores
Paso 9: Cuadro resumen de los cambios implementados
Paso 10: Elaboración de informes para compartir en evaluaciones por niveles.
IV) Actuar, con un paso
Paso 11: Medición del Impacto de los ciclos de mejora continua de la calidad de
atención.
5. Etapa 5, Control, Supervisión, monitoreo y evaluación.

6. Etapa 6, Retroalimentación.
Anexos:
I. Paquetes de cambio por objetivos de mejora
II. Fichas de recolección de datos para el monitoreo
III. Graficas de impacto
IV. Metodología de la elaboración de la línea de base
V. Instrucciones para el monitoreo del partograma
VI. Cuadro de monitoreo
Acrónimos y abreviaturas
Incluyen Resolución Ministerial.
2 Introducción
Bolivia es uno de los países con niveles de mortalidad materna, neonatal e infantil más altas en la región
de Las Américas, según la ENDSA 2008, la mortalidad infantil es de 50 por mil nacidos vivos y la
mortalidad neonatal se mantiene en 27 por mil nacido vivos. En tanto que la mortalidad materna según
el Estudio Nacional de Mortalidad Materna es de 160 por 100.000 NV1. Estos promedios nacionales
enmascaran realidades más dramáticas cuando se los discrimina por departamentos y/o por
determinantes de salud, tales como el nivel de escolaridad de la mujer o el lugar de residencia. Las
causas más frecuentes de muerte materna son: hemorragias, infecciones, aborto, hipertensión y otras.
El 42% de las muertes ocurren en los domicilios, 37% en los establecimientos servicios de salud y un 17%
en el traslado. En tanto que la mortalidad de la niñez está relacionada a neumonías, las diarreas. La
desnutrición es un problema de fondo, el 23.2% de la población infantil del área rural y el 13.4% del
área urbana, cursa con desnutrición crónica. Las causas más frecuentes de muerte neonatal son sepsis,
asfixia perinatal, malformaciones y prematuridad.
En base a esta situación de salud se han desarrollado varias estrategias tendientes a la reducción de la
mortalidad materna, perinatal y neonatal, tales como parto limpio y gratuito, intervenciones de salud
sexual reproductiva, implementación de seguros públicos y erradicación de la desnutrición, las mismas
que si bien tuvieron impacto en los mencionados indicadores aún siguen siendo elevados. También el
Ministerio de Salud ha intentado resolver los problemas de calidad en los servicios de salud a través de
la acreditación de establecimientos de tercer nivel que se fue expandiendo a los de segundo y primer
nivel, sin embargo, a pesar de ello, la calidad de los servicios no mejoró sustancialmente debido
fundamentalmente a que su énfasis inicial estaba en los estándares de calidad de estructura y no en los
de proceso de atención a la población; por otra parte, se sintió la ausencia de procesos de monitoreo
previos y posteriores a la acreditación. Actualmente se halla en pleno proceso de implementación las
normas e instrumentos para la acreditación de establecimientos de salud de primer, segundo y tercer
nivel con un enfoque de “sistema” y dando relieve a los procesos de atención, complementariamente
se aplican normas de caracterización de establecimientos y estructuración de redes de salud que
sumados a las intervenciones basadas en evidencias científicas, permitirán el progreso en el
mejoramiento de la calidad y con impacto en la salud materno y neonatal.
En base a los resultados del Estudio Nacional de Mortalidad Materna 2015, el Ministerio de Salud ha
desarrollado el Plan Nacional Estratégico para la Reducción Acelerada de la Mortalidad Materna y
Neonatal 2016- 2020, el que incluye como línea estratégica el monitoreo de la calidad de atención,
debiendo aplicarse los ciclos de mejora en los tres niveles de atención del sistema de salud, priorizando
los estándares relativos a las principales causas de mortalidad materna, neonatal e infantil. La
aplicación de esta estrategia en cuatro hospitales primero y luego en 72 establecimientos de tercer,
segundo y primer nivel ha contribuido al empoderamiento de los equipos de establecimientos de salud y
fortalecido su capacidad de gestión con los Gobiernos Autónomos Municipales y Departamentales;
además, ha fomentado el trabajo en equipo, la búsqueda de resultados, la aplicación de normas de
atención. La dimensión gerencial también fortaleció los procesos de análisis de datos, planes de acción
y control.
Esta estrategia está siendo adoptada en los Centros de Desarrollo de Competencias en la metodología
de capacitación al personal de las redes de salud.
1
Estudio Nacional de Mortalidad Materna 2011, Resumen Ejecutivo, Ministerio de Salud 2016
Este documento técnico pretende mostrar de una manera didáctica la metodología de los ciclos de
mejora continua de la calidad para su implementación inmediata en todos los establecimientos de
salud.
3 Marco conceptual
3.1 ¿Qué es Calidad de Atención?
La calidad es en esencia la condición o conjunto de condiciones que permiten hacer bien hechas las
cosas, sean estas acciones, servicios o productos, causando satisfacción en quienes lo realizan y en
quienes lo reciben.
La calidad refleja el grado de satisfacción que causa en los usuarios la recepción de servicios, lo cual
hace verificable y medible si estos son buenos, mediocres o definitivamente malos.
La calidad no solo es gestión como se entendería por la conocida expresión de “gestión de calidad”,
sino que es un proceso continuo de mejoramiento que tiene como resultado de las acciones que se
prestan en un servicio, o de un producto que se entrega, siendo este el que evalúa la población.
Para que la calidad se cumpla como gestión y resultado es necesario establecer guías que orienten y
normas que regulen el proceso a ser adoptados uniformemente por todos los gestores y actores
involucrados.
Sin embargo el solo conocimiento y cumplimiento mecánico y rutinario de estas guías y normas no
garantiza la calidad, sino se acompaña de calidez, que se hace extensivo a personas, familias y
comunidades otorgándoles una atención humanizada con respeto a su dignidad, su identidad particular
y sus derechos.
La definición de calidad que maneja el Ministerio de Salud trata de englobar todos estos antecedentes
como la “Condición de la organización sanitaria que de acuerdo a caracterización y normativa bien
definidas dentro de un sistema permite cumplir funciones bien realizadas que cubren satisfactoriamente
las expectativas, requerimientos y necesidades de los usuarios, con recursos optimizados y
equitativamente distribuidos”. (Bases para el funcionamiento y organización del Proyecto Nacional de
Calidad en Salud – MSD/2008).
En este marco el MS decidió implementar la metodología de ciclos de mejora continua de la calidad,

que consiste en la medición sistemática del cumplimiento de estándares de calidad en la atención y en
la aplicación de paquetes de cambio con el objetivo de lograr niveles elevados de calidad y satisfacción
de la población.
Los estándares de calidad son declaraciones explícitas de calidad esperada y sirven como parámetro de
medición, se establece en base a normas, guías, protocolos y opinión de expertos basados en la
evidencia científica.
Estos estándares son construidos participativamente, logrando el compromiso y aceptación de todos los
proveedores de salud. El enfoque de los ciclos de mejora continua de la calidad, es de aprendizaje y
colaboración entre pares.
Es una estrategia motivadora del recurso humano, que incentiva la competencia sana y leal entre
equipos con similares potencialidades y dificultades, en la que aprenden unos de otros y se fortalece la
autoestima gracias a los niveles de satisfacción producidos por la visualización de los resultados.
El siguiente esquema resume gráficamente el marco conceptual de los ciclos de mejora continua de la
calidad:
Ilustración 1 Proceso de Mejoramiento de la Calidad
Un ciclo de mejora continua de la calidad es un esfuerzo organizado para compartir aprendizajes a

través de equipos de trabajo y así:
• Adaptar a las condiciones locales las mejores prácticas basadas en la evidencia científica, para
resolver un problema específico priorizado.
• Lograr resultados importantes en un período corto de tiempo y a bajo costo.
• Expandir las mejores prácticas a otros establecimientos de salud.
Los elementos clave para el desarrollo de un ciclo de mejora continua de la calidad son:
1. Objetivos de mejora
2. Funciones específicas del equipo de mejora
3. Paquetes de cambio definidos por estándar
4. Estrategia de expansión de la estrategia al resto de la red de servicios
5. Equipos de calidad calificados y garantizar su funcionamiento
6. Sistema de control de la calidad de los procesos y resultados
7. Establecer un sistema regular y periódico de acompañamiento a los equipos de calidad
8. Sesiones de aprendizaje y evaluación como una oportunidad para compartir experiencias.
9. Participación de la estructura social de salud en el control de la calidad
Definición de estándar. Es la medida de oro, es un prototipo o modelo digno de ser imitado y/o
superado, aplicando normas y protocolos nacionales e internacionales que se deben cumplir para
obtener los resultados esperados.
Cada estándar cuenta con criterios específicos construidos en base a las normas de atención, su análisis
independiente sirve para definir medidas correctivas que ayudan el cumplimiento del estándar
Definición de indicador
 Instrumento estadístico que sirve para medir progresos y resultados de una intervención específica.
En los ciclos de mejora continua de la calidad pueden ser cuantitativos o cualitativos, si son
cuantitativos están expresados en números absolutos o relativos. Si son cualitativos pueden ser
expresados en parámetros (<70% malo, 70 a 80% regular y >80% Bueno). Puede ser de entrada,
proceso y resultado
Definición de paquete de cambio
 Son un conjunto de acciones o soluciones que dan respuesta a los problemas identificados en las
mediciones de los estándares de calidad definidos
3.2 EL Ciclo PEVA
El diagrama2 que a continuación se expone resume las etapas de la implementación de los ciclos de
mejora continua de la calidad:
Ilustración 2 El Ciclo PEVA
2
Adaptado de A Roadmap to Quality, An e-learning Manual for Implementing Total Quality Management, Vol. 1, United Nations Industrial
Development Organization (UNIDO)-Japanese Standards Association, Vienna, 2007.
3.2.1 Planificar
En este momento se define qué hacer y cómo hacerlo, se identifican los procesos necesarios para
conseguir los resultados, permite ejecutar planes de forma directa, se establecen metas y se escoge la
mejor manera de alcanzarlas, y una vez que se tenga todo claro pueda emprenderse la acción.
3.2.2 Ejecutar
En este momento se implementa lo definido en la planeación; para ello, toda la organización se alinea
de acuerdo con los resultados esperados, se conforman equipos de trabajo para que ejecuten y
documenten los procesos. Sistemáticamente se debe:
 Identificar oportunidades de mejora

 Implementar las mejoras buscando la efectividad de las mismas
Cualquier cambio genera resistencia en las personas; por ello, es importante involucrar al equipo de
calidad en todos los procesos de toma de decisiones, hacerlos parte de todas las definiciones, identificar
en cada establecimiento a un agente clave, motor del cambio, que influya positivamente en el resto del
equipo.
3.2.3 Verificar
En este momento se debe revisar si se ejecutaron todos los procesos de cambio de acuerdo con lo
planificado, se debe verificar la forma en la que se aplicaron los paquetes de cambio, si se obtuvieron los
resultados esperados en la mejora de la calidad de atención.
Se evalúa la efectividad de las intervenciones, no se las puede descartar como ineficaces si no se las
aplicó correctamente. Si un paquete de cambio implementado adecuadamente no produce los cambios
esperados podría ser que necesite ser complementado o sustituido con otras acciones. Por eso, es
importante contar con herramientas que permitan verificar la adecuada implementación de los
paquetes de cambio.
3.2.4 Actuar
En este momento, con base en las lecciones aprendidas, se aplican las acciones correctivas, preventivas
y planes de mejoramiento; se aplica la metodología para análisis y solución de problemas a aquellos
subprocesos que necesitan un mejoramiento continuo para convertirlos nuevamente como parte del día
a día. Institucionalizar la mejora y/o volver al paso de Ejecutar (Hacer).
No es posible realizar con calidad una actividad, proceso, producto o servicio si se viola alguno de los
pasos del ciclo.
Siguiendo la estrategia del Ciclo de la Calidad, la probabilidad de éxito es mayor. No debe olvidarse que
en cada paso habrá que realizar acciones tácticas y operativas para seguir adelante con dominio.
3.3 Evolución del Ciclo PEVA
El Ciclo PEVA ha evolucionado3, para contemplar 3 sub-ciclos dentro del Ciclo PEVA:
 Mantenimiento: Este ciclo se utiliza para mantener los resultados, metas y porcentajes de
medición alcanzados.
 Mejoramiento: Se utiliza para mejorar los resultados alcanzados. Si ya se han alcanzado
resultados favorables se aplica este sub-ciclo para mejorar.
 Ciclo de Corrección: Este ciclo se utiliza para corregir las no conformidades encontradas ya sea
realizando acciones preventivas o de mitigación y acciones correctivas propiamente.
Ilustración 3 Los Sub Ciclos del Ciclo PEVA
3.4 Objetivos
3.4.1 Objetivo general
Mejorar la calidad de los servicios de salud, mediante la aplicación de los ciclos de mejora continua de
la calidad con la finalidad de contribuir a la reducción de la mortalidad materna, neonatal e infantil en
los tres niveles de atención del sistema nacional de salud.
3
Adaptado de A Roadmap to Quality, An e-learning Manual for Implementing Total Quality Management, Vol. 2, United Nations Industrial
Development Organization (UNIDO)-Japanese Standards Association, Vienna, 2007.
3.4.2 Objetivos específicos
1. Asegurar la aplicación de las normas nacionales de atención clínica mediante el monitoreo de

estándares de calidad de atención de la embarazada, el recién nacido y los niños menores de 5 años.
2. Contar con personal de salud calificado para el mejoramiento continuo de la calidad
3. Fortalecer la cultura institucional de mejora continua de la calidad y de la capacidad resolutiva de

los servicios a través de la vigilancia permanente de la calidad.
4. Controlar la ejecución de los planes de mejoramiento continuo de la calidad en los servicios de

salud.
5. Establecer mecanismos de aseguramiento de la calidad en los procesos de atención de la

embarazada, el recién nacido y los niños, identificando problemas en la ejecución de los planes e
iniciar la planificación de un nuevo ciclo.
4 Metodología
Para implementar los ciclos de mejora continua de la calidad de atención en las redes de servicios de
salud se deben aplicar, en forma secuencial, las 6 etapas descritas a continuación.
4.1 Etapa 1: Coordinación

DEFINICION: COORDINAR CON LAS AUTORIDADES DEPARTAMENTALES, DE REDES DE SALUD,
DIRECTORES Y/O JEFES MÉDICOS DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Y DELEGADOS DE CONSEJO SOCIAL
DEPARTAMENTAL Y MUNICIPAL DE SALUD, PARA IMPLEMENTAR LOS CICLOS DE MEJORA CONTINUA DE
CALIDAD DE ATENCIÓN MATERNO INFANTIL.
El SEDES debe disponer de una declaración/compromiso explícito y público de mejoramiento de la

calidad de atención materna infantil y ponerla en conocimiento de las redes de salud.
Productos esperados de la Etapa 1:

 Resolución Técnico Administrativa del SEDES declarando como una prioridad la aplicación
de los ciclos de mejora continúa de la calidad de atención materno infantil.
 Los SEDES designaran a los puntos focales departamentales y promoverán la designación
en los establecimientos de los ciclos de mejora continua de la calidad de atención materno
infantil.
 Los SEDES y los establecimientos definirán la dependencia del punto focal.
4.2 Etapa 2: Capacitación

DEFINICION: CAPACITAR AL PERSONAL DE SALUD PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE LOS CICLOS DE
MEJORA CONTINUA DE CALIDAD DE ATENCIÓN MATERNO INFANTIL.
Se realizarán reuniones y talleres para capacitar al personal de los tres niveles de atención, y para
fortalecer sus competencias en:
1. Los estándares de calidad establecidos en el manual de los CMCC

2. Análisis causa efecto, cuáles son las causas que producen estos problemas, incluye diferentes
factores por ejemplo: administrativos: desabastecimiento de oxitocina por mala programación;
gestión: rote de personal; técnico: competencias de los recursos humanos en el llenado o
interpretación de Historia Clínica perinatal Básica
3. Construcción de estándares de calidad y de indicadores para su evaluación
4. Elaboración de la línea de base
5. Elaboración de planes de mejora de la calidad/paquetes de cambio comprometidos
6. Monitoreo del cumplimiento de los estándares
7. Graficación del monitoreo mensual de indicadores
8. Elaboración de cuadros resumen de cambios implementados.
9. Medición de impacto de los ciclos de mejora continua de la calidad de atención
10. Supervisión y evaluación del cumplimiento de planes de mejora/paquetes de cambio
11. Definición de nuevo ciclo de mejora
Productos esperados de la Etapa 2:
 Recursos humanos capacitados en la metodología de los ciclos de mejora continua de la calidad

de atención.
 SEDES con plan de mejora continua de la calidad.
 Planes de mejora continua de la calidad por establecimiento de salud
 Equipo de CMCC en cada establecimiento de salud conformado
4.3 Etapa 3: Organización y Reglamentación

DEFINICION: ORGANIZACIÓN Y REGLAMENTACIÓN DE FUNCIONAMIENTO DE LOS EQUIPOS DE MEJORA
CONTINUA DE LA CALIDAD
Es responsabilidad de cada SEDES definir el punto focal y su dependencia, se recomienda la realización

de reuniones periódicas, bajo reglamentación, con las áreas involucradas como ser:
 Unidad de Servicios
 Salud materna o salud sexual y reproductiva
 Salud infantil o del niño/a
 Nutrición
 SNIS – Vigilancia Epidemiológica
 Epidemiología
 Unidad de Calidad
4.4 Etapa 4: Implementación

DEFINICION: IMPLEMENTACION DE LAS ACCIONES PROGRAMADAS EN BASE A UN ANALISIS DE LAS
PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE EN BOLIVIA Y DE ACUERDO A LA MORBILIDAD DEL ÁREA DE
INFLUENCIA DEL ESTABLECIMIENTO A IMPLEMENTAR LOS CICLOS DE MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA
CALIDAD (CMCC).
La fase de implementación cuenta con cuatro sub-etapas de acuerdo al Ciclo PEVA. Las etapas son:
1. Planificación
2. Ejecución
3. Valoración
4. Acción
4.4.1 Planificación
La planificación se lleva a cabo con los pasos del uno (1) al cuatro (4).
4.4.1.1 Paso 1: Análisis de las principales causas de mortalidad materna y neonatal
En Bolivia las principales causas directas de Muerte Materna son las Hemorragias post parto, Sepsis
puerperal, Aborto y Trastornos hipertensivos del Embarazo, (THE).
Ilustración 4 Causas de Muerte Materna en Bolivia, 2011
Fuente: Estudio Nacional de Muerte Materna 2011, MINSALUD - INE
Ilustración 5 Causas
Directas de Muerte
Materna en Bolivia,
2011
Las principales causas de muerte neonatal son la asfixia, prematuridad y sepsis.
Fuente: Estudio Nacional de Muerte Materna 2011, MINSALUD - INE
Ilustración 6 Causas de mortalidad neonatal en Hospitales en Bolivia, 2000
Fuente: Estudio OPS – OMS 2000
4.4.1.2 Paso 2 Análisis causa y efecto
Cuáles son las causas que producen estos problemas, incluye factores administrativos, logísticos, por
ejemplo desabastecimiento de oxitocina por mala programación.
Estudios de costos han demostrado que 75% de los problemas no tienen costo adicional (reorganización
de servicios, cogestión comunitaria, higiene, orientación), 20% tiene bajo costo (soluciones cloradas,
guantes estériles, oxitocina) y 5% alto costo (esterilizador y ambulancia), etc.
Este paso debe ser realizado por el equipo del establecimiento de salud con apoyo del SEDES y con
apoyo de autoridades locales de salud -de la comunidad- en la identificación de las necesidades,
soluciones y abogacía con las gobiernos municipales y departamentales.
¿Qué hacer?
1. Solicitar al director del establecimiento una reunión con todo el equipo del establecimiento de salud
en el primer nivel. En caso de hospitales de tercer y segundo nivel convocar también a: Planificador,
Enfermería, Estadístico y responsables de los servicios de Pediatría, Gineco-Obstetricia,
Neonatología para analizar, junto a ellos, los datos de su establecimiento.
2. Solicitar que se convoque a representantes del Comité de Salud.
3. Elaborar un listado de las causas en un espíritu autocrítico y listar en orden de importancia,
agrupándolas en las siguientes categorías:
 Estructurales: Accesibilidad, geográfica, social, para detectar demoras en la comunidad

 De proceso: Comprende los pasos a seguir para convertir insumos en un producto o servicio de
salud, por ejemplo causas administrativas.
 De la calidad de atención: No aplicación de las normas de atención.
Ejemplo Aplicado:
Paso 1. En la aplicación de los ciclos de mejora continua de la calidad de atención materno infantil se
priorizaron los siguientes problemas:
1. Muertes maternas por hemorragia post parto

2. Muertes maternas por trastornos hipertensivos del embarazo
3. Sepsis puerperal
4. Muertes neonatales por asfixia
5. Muertes por prematuridad
6. Sepsis neonatal
7. Transmisión vertical madre niña/niño del VIH
8. Letalidad alta en desnutridos agudos graves
9. Mortalidad por neumonías graves
10. Desarticulación entre la comunidad y la red de servicios de salud
En su establecimiento, usted puede encontrar los mismos o diferentes problemas
Paso 2. Luego, identifique las causas de cada uno de los problemas: Estos son algunos ejemplos:
1. No se detectan señales de riesgo en las embarazadas, en las familias, en comunidades y en

los servicios de salud.
2. No se utilizan herramientas que apoyan la toma de decisiones, como la historia clínica
perinatal básica o el partograma.
3. Inexistencia, mal llenado o incompleto llenado de la historia clínica perinatal básica.
4. Partograma mal llenado y/o mal interpretado.
5. En los servicios hay más de un modelo de partograma.
6. No se aplican los protocolos de atención
7. Alta solicitada de los niños desnutridos y con alta reincidencia.
La experiencia ha demostrado que muchos de los problemas son relativos a la falta de instrumentos e
insumos que ayudan a cumplir con los protocolos de atención: historias clínicas actualizadas, hojas de
partograma, oxitocina , ingreso de personal nuevo, falta de asignación de responsabilidades al personal
sobre los procedimientos, etc.
Productos esperados del Paso 2:
 Problemas priorizados con el listado de causas que las producen, consensuado entre el personal
del establecimiento de salud con autoridades locales de salud de la población.
4.4.1.3 Paso 3 Presentación de estándares priorizados para aplicación por nivel de atención.
Tabla 1 Estándares de calidad por nivel de atención

# Estándar Sigla 1° Nivel 2° Nivel 3° Nivel
1 Historia Clínica Perinatal Base HCPB X X X
2 Partograma modificado de la OMS PRTGRM X X X
3 Manejo Activo del Tercer Periodo del Parto MATEP X X X
4 Atención Inmediata del Recién Nacido AIRN X X X
4
5 Reanimación Neonatal REAN-NEO Básica Básica & Avanzada Básica & Avanzada
6 Lavado de Manos (Agua + Jabón) LAV-MAN X X X
7 Higiene de Manos (Alcohol en gel) HIG-MAN X X X
5
8 Anticoncepción Post Aborto AC-POSTAB X X X
Estabilización y referencia Trastornos
9 THE-475 X
Hipertensivos del Embarazo (475)
10 Estabilización y referencia Hemorragias (475) HEM-475 X
11 Hemorragias Obstétricas HEM-OBS X X
12 Sepsis Puerperal SEP-PUERP X X
13 Preeclampsia PREECLAM X X
14 Eclampsia ECLAM X X
6
15 Sepsis Neonatal SEP-NEO X X
16 Prematuridad PREMAT Método Canguro X
17 Desnutrición Aguda Grave DAG X X
18 Neumonía Grave NEUM-GRA X X
El objetivo de los CMCC es mejorar la calidad de los servicios de salud con la finalidad de contribuir a la
reducción de la mortalidad materna, neonatal e infantil en los tres niveles de atención del sistema
nacional de salud. Por tanto, los objetivos de mejora y estándares que se monitorean están alineados a
ese objetivo superior y se miden a través de indicadores.
Un estándar de calidad es la medida de oro, es un prototipo o modelo digno de ser imitado y/o
superado aplicando consensos, normas y protocolos nacionales e internacionales que se deben cumplir
para obtener los resultados esperados
Ilustración 7¿Que es un estándar de calidad?
4
En caso de haber profesionales especialistas en un establecimiento de salud de 1° nivel se debe capacitar en Reanimación Neonatal Avanzada.
5
Este estándar aplica en primer nivel siempre y cuando se cuente con el RRHH capacitado, insumos y equipamiento necesarios para realizar el
procedimiento.
6
Si un hospital de Segundo nivel ya ha estado aplicando el estándar con adecuados resultados puede continuar aplicándolo.
Tabla 2 Objetivos específicos y resultados esperados Estándares de Salud Materna
Resultados Esperados
Objetivos específicos
Estándares Definición del Estándar A mediano y largo
de mejoramiento A corto plazo
plazo
A toda embarazada que 1. Mejorar la calidad Se ha contribuido a la:
R1. Se ha detectado y
acude a su control del registro e
manejado oportunamente
prenatal se le deberá interpretación  R1. Reducción
los riesgos en la
Historia Clínica llenar la HCPB y registrar correcta de la acelerada de la
embarazada y se habrá
Perinatal Base en ella las 12 actividades historia clínica morbilidad grave y
prevenido oportunamente
normadas perinatal básica mortalidad
complicaciones obstétricos
durante el control materna por
y neonatales
prenatal hemorragias,
A toda embarazada en R2. Se han detectado y trastornos
trabajo de parto se le 2. Incrementar el manejado oportunamente hipertensivos del
Partograma
deberá llenar e correcto llenado e eventos perinatales embarazo,
modificado de
interpretar interpretación del adversos a través del infecciones y
la OMS
correctamente el partograma monitoreo efectivo del aborto.
partograma trabajo de parto.
Toda embarazada en el 3. Incrementar el
Manejo Activo
tercer periodo de parto cumplimiento del R3. Se ha reducido la
del Tercer
debe recibir MATEP Manejo Activo del letalidad por hemorragia
Periodo del
Tercer Periodo del en atonía uterina
Parto
Parto.
Toda embarazada con 4. Incrementar el
Preeclampsia/eclampsia cumplimiento de
R4. Se ha reducido la
recibe tratamiento de la norma de
Preeclampsia letalidad por trastornos
acuerdo a normas y atención clínica de
Eclampsia hipertensivos del
protocolos nacionales los trastornos
embarazo.
vigentes. hipertensivos del
embarazo
Toda embarazada con 5. Identificar y
Estabilización y Preeclampsia/eclampsia asegurar la
referencia es estabilizada y referida estabilización y R5. Se ha incrementado el
Trastornos de acuerdo a normas y referencia de THE número de referencias de
Hipertensivos protocolos nacionales del 1er nivel al THE adecuadas, oportunas
del Embarazo vigentes. nivel de mayor y justificadas (AJO)
(475) capacidad
resolutiva ( 475)
Toda embarazada con
R6. Se ha incrementado el
Estabilización y Hemorragia obstétrica 6. Asegurar la
número de referencias de
referencia es estabilizada y referida estabilización y
hemorragias adecuadas,
Hemorragias de acuerdo a normas y referencia de
oportunas y justificadas
(475) protocolos nacionales hemorragias (475)
(AJO)
vigentes.
Toda embarazada con 7. Asegurar el
Hemorragia obstétrica manejo correcto
R7. Se ha reducido la
Hemorragias recibe tratamiento de de las
letalidad por hemorragias
Obstétricas acuerdo a normas y Hemorragias
post parto
protocolos nacionales puerperales antes
vigentes. de las 48 hrs
Toda embarazada con
8. Asegurar el
Sepsis Puerperal recibe R8. Se ha reducido la
manejo correcto
Sepsis Puerperal tratamiento de acuerdo letalidad por sepsis
de la Sepsis
a normas y protocolos puerperal
puerperal
nacionales vigentes.
Toda mujer Post Aborto 9. Incrementar la R9. Se ha incrementado el
Anticoncepción recibe orientación y consejería en acceso a información sobre
Post Aborto consejería en anticoncepción AC en mujeres con post
anticoncepción. post aborto (475) aborto.
Tabla 3 Objetivos específicos y resultados esperados Estándares de Salud Neonatal e Infantil
Resultados Esperados
Definición del Objetivos específicos de
Estándares A mediano y largo
Estándar mejoramiento A corto plazo
plazo
A todo RN se le aplica  R2. Reducción de
correctamente el la morbilidad
pinzamiento tardío de R10. Se ha prevenido la grave y mortalidad
Atención 10. Mejorar la atención
cordón, el manejo morbilidad neonatal grave neonatal por
Inmediata del inmediata del recién
adecuado de a través de los cuidados asfixia,
Recién Nacido nacido
normotermia, apego esenciales neonatales. prematuridad y
precoz y lactancia sepsis.
materna inmediata.
El personal que  R3. Reducción de
atiende RN aplica la mortalidad
correctamente los 11. Mejorar la atención infantil y de la
R11. Se ha reducido la tasa
Reanimación pasos de reanimación del recién nacido niñez por
de letalidad por asfixia en
Neonatal neonatal de acuerdo con asfixia Desnutrición
neonatos
al algoritmo de Aguda Grave y por
Reanimacion Neonatal Neumonías
vigente. Graves.
Todo Recien Nacido
con Prematuridad  R4. Reducción de
recibe manejo y 12. Mejorar el manejo R12. Se ha reducido la tasa la mortalidad
Prematuridad tratamiento de correcto del recién de letalidad por general por
acuerdo a normas y nacido prematuro prematuridad Infecciones
protocolos nacionales Asociadas a la
vigentes. Atención en Salud
Todo Recien Nacido (IAAS)
con Sepsis Neonatal
13. Mejorar el manejo
recibe manejo y R13. Se ha reducido la
correcto de
Sepsis Neonatal tratamiento de letalidad por sepsis
neonatos con sepsis
acuerdo a normas y neonatal
neonatal
protocolos nacionales
vigentes.
Lavado de El personal de salud
Manos (Agua + aplica correctamente 14. Mejorar las prácticas
R14. Se ha reducido la tasa
Jabón) los pasos para la de lavado de manos
de morbilidad/ letalidad
Higiene de Higiene/Lavado de después y antes de
por infecciones
Manos (Alcohol manos. cada procedimiento
en gel)
El personal de saud
aplica correctamente 15. Asegurar el manejo R15. Se ha reducido la
Desnutrición los 10 pasos de correcto del letalidad por desnutrición
Aguda Grave manejo incial del desnutrido agudo aguda grave en menores
Desnutrido Agudo grave de 5 años
Grave.
El personal de
16. Mejorar el manejo
salud aplica R16. Se ha reducido la tasa
correcto de
Neumonía correctamente el de letalidad por neumonías
neumonías graves
Grave protocolo de manejo graves en menores de 5
en menores de 5
de neumonía años
años
bacteriana
¿Qué hacer?
1. Definir los objetivos de mejora en base a las principales causas de muerte materna, neonatal e
infantil.
2. Construcción de indicadores contemplando: ámbito de acción, metas cuantitativas, tiempo y
forma de hacerlo.
3. Delimitar los resultados esperados a corto plazo.
4. Seleccionar los estándares de calidad a monitorear con base en las normas/protocolos
nacionales de atención: Para el logro de los objetivos específicos se deben adoptar estándares
de calidad.
Ejemplo Aplicado:
Objetivo de mejora Ámbito de acción
Reducir las tasas de letalidad por hemorragia en mujeres puerperas en el Hospital San Juan
de Dios en un 20% en 1 año con la aplicación del Manejo Activo de la Tercera Etapa del Parto
(MATEP)
Metas cuantitativas Tiempo Forma de hacerlo
Tabla 4 Ejemplo de estándar de calidad para el MATEP
Objetivos específicos de Resultados esperados a corto

Estándar de Calidad
mejoramiento plazo
Incrementar el cumplimiento del Se ha contribuido a la reducción de Toda mujer en el tercer período del
Manejo Activo de la Tercera Etapa mortalidad materna por parto debe recibir MATEP:
del Parto ( MATEP) hemorragia por atonía uterina oxitocina 10 UI IM, tracción
controlada de cordón y masaje
uterino
Para la comprensión de cada estándar hay que hacer una definición del mismo, de manera que sea
entendido universalmente por todo el personal del establecimiento de salud sin posibilidad de error.
Entonces siguiendo con el anterior ejemplo, la definición del estándar sería:
Tabla 5 Ejemplo de definición del estándar y actividades clave
Estándar de Calidad Definición del mismo Cuáles son esas actividades?

El cumplimiento del
Toda mujer en el MATEP significa el
1.Aplicación de Oxitocina 10 UI IM dentro del primer
tercer período del cumplimiento de los
minuto del parto, previa verificación de la no existencia
parto debe recibir tres criterios:
de otro producto
MATEP (oxitocina 10 (oxitocina 10 UI IM,
2.Tracción controlada del cordón
UI IM, tracción tracción controlada de
3. Masaje uterino cada 15 minutos hasta las
controlada de cordón cordón y masaje
dos horas
y masaje uterino) uterino)
Productos esperados del Paso 3
 Listado con los objetivos de mejora, resultados y estándares priorizados según norma.
 Análisis de los estándares priorizados (definición, actividades clave, paquetes de cambio)
4.4.1.4 Paso 4 Definición de indicadores para cada estándar
La utilización de indicadores permite evaluar los progresos alcanzados, es importante tener cuidado en
su construcción e interpretación, se debe capacitar al personal en ambos aspectos.
Se deben tomar en cuenta 3 tipos de indicadores: De entrada, proceso y resultado a corto plazo o
también llamados de salida.
Ejemplo aplicado:
Tabla 6 Ejemplo de definición de Indicadores del estándar de calidad
Indicador de resultado a corto

Estándar de Calidad Indicador de entrada Indicador de proceso
plazo.
Toda mujer en el tercer período del
# Personal de salud
parto debe recibir MATEP (oxitocina % de mujeres a quienes % de mujeres sin hemorragia
capacitado en MATEP
10 UI IM, tracción controlada de se aplicó el MATEP por atonía uterina.
cordón y masaje uterino)
Para construir el indicador es necesario ubicar conceptos resumidos en la siguiente tabla:
Tabla 7 Ejemplo de Aplicación de conceptos para indicadores
Area de
Indicador Numerador Denominador Fuente Periodicidad Muestra atención
Involucrada
30
Número de mujeres Servicio de
% de mujeres a Total de mujeres expendientes
en trabajo de parto Historia Clínica Gineco
quienes se aplicó en trabajo de Cada mes clínicos
que recibieron Perinatal Básica Obstetrica
el MATEP parto Observadas elegidas al
MATEP
azar.
Qué hacer?
1. Asignar los indicadores de entrada, proceso y resultado a cada estándar definido en el

paso 4,.
2. Construir la estructura de cada indicador formulado en base a las 7 columnas del ejemplo
en la tabla 5

 Tabla resumen No. 6 llenada con estándares e indicadores de acuerdo a norma
4.4.2 Ejecución
4.4.2.1 Paso 5 Elaboración de la línea de base.

Luego de haber consensuado los objetivos de mejora, resultados, estándares e indicadores se procede a
realizar la primera medición que resulta en un diagnóstico de línea de base pues es el punto de partida.
Se sugiere tomar una muestra del total de historias de un año completo antes de la medición.
Qué hacer?
1. Selección de los Expedientes Clínicos:
 Se eligen 30 expedientes clínicos de un año completo pasado.

 Si solo existen 30 o menos se toma en cuenta todos.
 Si existe más de 30 se deberá seleccionar una muestra y para hacerlo se recomienda utilizar
la selección aleatoria sistemática de los servicios involucrados.
Cualquier método de muestreo o selección aleatoria funciona, se recomienda seguir los siguientes
pasos:
a. Ordene cronológicamente los expedientes del año; los establecimientos utilizaran los
registros para la selección de los mismos, teniendo en cuenta los expedientes de todo el
año.
b. Para seleccionar el primer Expediente Clínico: utilice por ejemplo el último número de la
serie de un billete de cualquier valor, (si el número de serie del billete termine en 2
entonces se toma en cuenta el segundo expediente clínico disponible)
c. Para seleccionar los siguientes expedientes clínicos:
Se divide el número total de expedientes clínicos disponibles del año completo
entre 30. En caso que el resultado sea un número con decimal, el valor obtenido se
redondea al siguiente número entero si el decimal obtenido es mayor a 5.
Ejemplo: Si en un establecimiento se atendieron a 95 embarazadas en el período de

un año, estos 95 expedientes se dividen entre 30, eso nos da 3.16 que se redondea
a 3. Este número se convierte en una constante que se utiliza para seleccionar los
siguientes expedientes:
Primer expediente es el numero 2 (número aleatorio)

Segundo expediente es el 5 (2+3 = 5)
Tercer expediente es el 8 (5+3 = 8)
Cuarto expediente es el 11 (8+3=11) y así sucesivamente hasta completar los 30 expedientes
clínicos
2. Monitoreo mensual de los estándares de calidad
Para el monitoreo mensual de los estándares se seleccionan 30 expedientes clínicos del mes, con la
misma metodología descrita en la línea de base.
Para el registro se utiliza la Hoja de monitoreo mensual en matriz en Excel:
a. En la primera columna se colocan los criterios del estándar de calidad

b. En las siguientes columnas están 30 espacios para registrar los 30 expedientes clínicos
seleccionados medidos.
Ejemplo:
En caso del MATEP, se escriben en la primera columna los criterios del estándar, en las
siguientes columnas se registraran los números de los expedientes seleccionados
Tabla 8 Ejemplo de Hoja de Monitoreo electrónica para MATEP
Hoja de Monitoreo Mensual

Ciclos de Mejora Continua de la Calidad (CMCC)
SEDES: Cochabamba Red de Salud: III Villa Tunari Municipio: Villa Tunari
Estandar de calidad para:
Establecimiento: Hospital San Francisco de Asis Gestion: 2015
MATEP (Manejo Activo Tercera Etapa Parto)
Mes de Medicion: julio-15 Fecha de Envio a SEDES: 03/08/2015
Descripcion: Toda embarazada en el tercer periodo de parto debe recibir MATEP
472920
126380
879545
67282
34566
92736
13455
28273
38421
98733
23536
53472
34256
64898
65480
65435
71865
2452
2345
3245
4678
2356
5476
6842
1234
4541
1234
6543
4325
132
Porcentaje
No Criterios del Estandar Cumplimiento
por Criterios
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Se aplicó a la parturienta (parto/cesárea) 10 UI IM de

Oxitocina inmediato al nacimiento del bebé, tan
pronto como sea posible dentro del 1er minuto,
1 #¡DIV/0!
habiendo descartado la presencia de otro bebé y
antes del nacimiento de la placenta, se haya usado o
no previamente Oxitocina para inducto-conducción.
Tensión controlada del cordón umbilical

(aprovechando la contracción uterina) con contra
2 #¡DIV/0!
tracción (rechazando fondo uterino para evitar
inversión uterina).
Realización de masaje uterino post alumbramiento

3 #¡DIV/0!
cada 15 mins durante las primeras 2 horas.
Expediente cumple
Promedio Global (% de medicion mensual) : #####

Instrucciones de Uso: Resumen de Datos
Anota r 1 en l a ca s i l l a corres pondi ente s i el cri teri o eva l ua do es s a ti s fa ctori o (Se Cumple). Si el cri teri o no es s a ti s fa ctori o (No Se Cumple),
1 a nota r 0. Regi s tra r NA (No Aplica), en ca s o de que el cri teri o a moni torea r no s ea vá l i do en el pres ente ca s o o que no pueda a pl i ca rs e en Expedientes que SI cumplen 0
es te ni vel de a tenci ón.
La ca s i l l a de Expediente Cumple, a utoma ti ca mente ma rca rá con 1 s i en el expedi ente moni torea do s e cumpl i eron todos l os cri teri os
2
(exceptua ndo l os NA) y ma rca ra 0 s i en el expedi ente moni torea do no s e cumpl i o a l guno de l os cri teri os del es ta nda r.
Expedientes que NO cumplen 0
El Promedio Global a utoma ti ca mente a s i gna ra el porcenta je mens ua l de l a medi ci on pa ra es te es ta nda r (s e ca l cul a a pa rti r de l a di vi s i on
3
el Total de Expediente Cumple (1) entre el Total de Expedientes Monitoreados X 100)
Total Expedientes Revisados 0
3. Llenado de la matriz en Excel:
Se examinan cada una de los expedientes clínicos para determinar el cumplimiento de cada uno de
los criterios de los estándares de calidad, llenando para ello la ficha electrónica- en Excel- de
recolección de datos colocando:
 1 cuándo se cumple,
 Cero cuando no se cumple
 NA cuando no aplica;
La existencia de un solo cero en algún criterio del estándar de calidad produce de manera
automática un cero al cumplimiento en todo el expediente.
Ejemplo: Siguiendo con el anterior ejemplo del MATEP (Manejo Activo de la Tercera Etapa del Parto)
Tabla 9 Ejemplo de Hoja de Monitoreo electrónica para MATEP llenada

472920
126380
879545
67282
34566
92736
13455
28273
38421
98733
23536
53472
34256
64898
65480
65435
71865
2452
2345
3245
4678
2356
5476
6842
1234
4541
1234
6543
4325
132
Porcentaje
por Criterios
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 100

2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 97

3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 97
Expediente cumple 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0
Promedio Global (% de medicion mensual) : 93

2
3
4. Existen 2 tipos de puntuación en la matriz electrónica para cada estándar:
a. Puntuación Vertical:
i. Cumplimiento del Expediente: Es la calificación de cada expediente Clínico revisado.
Si tiene uno o más ceros el expediente obtiene una puntuación de cero (O), si
cumple todos los criterios, tiene la puntuación de 1. La puntuación NA (No Aplica)
cuenta como 1.
ii. Promedio Global. Se calcula sumando todos los 1 obtenidos en la fila de

cumplimiento del expediente y se los divide entre 30 (o el número de expedientes
revisados) y se multiplica por 100.
b. Puntuación Horizontal:
i. Existe un promedio horizontal, se calcula sumando todos los “1” de cada criterio de
los 30 expedientes clínicos (o número de expedientes revisados) y se divide entre el
total de expedientes clínicos revisados por cien. Este porcentaje sirve para detectar
problemas concretos y corregirlos con medidas operativas y oportunas.
Ejemplo: En un establecimiento de salud se atendieron solamente 19 partos, por lo que se tomaron

cuenta la totalidad de casos para el monitoreo. (Ver Tabla 10)
Tabla 10 Explicación de las puntuaciones en la Hoja Electrónica
472920
126380
879545
67282
34566
92736
13455
28273
38421
98733
23536
53472
34256
64898
65480
65435
71865
2452
2345
3245
4678
2356
5476
6842
1234
4541
1234
6543
4325
132
Porcentaje
por Criterios
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

pronto como sea posible dentro del 1er minuto, El promedio
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 100
habiendo descartado la presencia de otro bebé y horizontal sale
antes del nacimiento de la placenta, se haya usado o automáticament
no previamente Oxitocina para inducto-conducción. El promedio global se
e en esta fila.
calcula sumando todos
La puntuación los 1 de esta fila y
vertical sale dividiendo entre el N° de
2 1 automáticament
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 revisadas
H.C. 1 1 1 1 1y 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 97
e en esta
columna
multiplicados por 100 El promedio global
sale
automáticamente
3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 97
Expediente cumple 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0
Promedio Global (% de medicion mensual) : 93

2
3
 Matrices en Excel para cada estándar llenadas con los datos y hoja resumen impresas y firmados
por el equipo de los Ciclos de mejora continua de calidad del establecimiento de salud y por el
director de establecimiento.
4.4.2.2 Paso 6: Definiendo paquetes de cambio para cada estándar de calidad
Los paquetes de mejora de la calidad/paquetes de cambio son un conjunto de acciones o soluciones que
dan respuesta a los problemas identificados en las mediciones de los estándares definidos.
Qué hacer?
1. Se recomienda una sesión de lluvia de ideas para determinar las posibles razones del porcentaje
alcanzado en la medición mensual para cada estándar.
Ejemplo: Siguiendo con el caso del MATEP, algunas de las razones pudieron haber sido:
 No disponer de oxitocina
 No se registra en los expedientes clínicos, la tracción controlada/ masajes uterinos.
 No está designada la responsabilidad del masaje uterino
 Personal no capacitado en la aplicación del MATEP
 Rote de personal
2. En base a las razones se construyen los paquetes de cambio específicos para cada una. Se puede
usar una tabla como la que se muestra a continuación para visualizar el problema identificado y su
solución (o cambio planteado)
Ejemplo aplicado:
Tabla 11 Ejemplo de Paquetes de cambio para cada estándar de calidad
Razones o Problemas Encontrados Soluciones o paquetes de cambio específicos

No se dispone de oxitocina Programación adecuada de oxitocina para el abastecimiento oportuno y
evitar ruptura del abastecimiento
No se registra en el expediente clínico × Supervisión continua del cumplimiento y registro del MATEP
No se asignó la responsabilidad del masaje uterino × Asignación de responsabilidad para la aplicación de masajes cada 15
minutos por espacio de dos horas
Rote de personal × Se capacita al personal nuevo en la aplicación de estándares de
Personal no capacitado por rote de personal calidad, se verifica con listas de capacitación
Este ejercicio se debe hacer para cada uno de los estándares definidos.
 Tabla resumen con las razones y soluciones o paquetes de cambio específicos consensuados
con el equipo de Ciclos de mejora continua de la calidad del Establecimiento de Salud.
4.4.3 Verificar
Con los pasos del 7 al 10

4.4.3.1 Paso 7 Monitoreo mensual del cumplimiento de estándares e indicadores
El monitoreo o mediciones debe hacerse de forma mensual para cada estándar y debe permitir al
equipo contar con datos necesarios para implementar las medidas correctivas. Al igual que en la línea de
base se revisan 30 Expedientes Clínicos del mes a monitorear. Si coincide este momento con una
internación de cualquier emergencia obstétrica o neonatal proceder a la observación directa de la
atención.
Muestra
Si en el mes hubiera menos de 30 partos se revisan todos los expedientes del mes. Si hubiera más de 30
se realiza un muestreo aleatorio o al azar para seleccionar los 30.
La razón de esto es porque el promedio de partos en hospitales es aproximadamente 300 por mes,
estamos tomando una muestra representativa del 10%.
Qué hacer?
A partir de la construcción de la línea de base, el equipo se reúne mensualmente para monitorear el

cumplimiento de los estándares de calidad seleccionados siguiendo la metodología antes descrita.
Ejemplo:
La línea de base la hicimos en mayo del 2015 (para la línea base tomamos 1 año anterior, es decir de
mayo del 2014 a mayo del 2015). Como mayo ya está contemplado en la Línea de base, el siguiente
mes a medir es junio. La medición de junio debe contemplar todos los días del mes de junio por lo
que la haremos en la primera semana de julio para contar con todos los expedientes del mes medido.
En dicha reunión el equipo debe medir si los cambios han sido efectivos o no y proponer nuevas
soluciones si no funcionaron las implementadas o mantener las ya implementadas en caso que estas
hayan sido efectivas.
 Matrices en Excel por estándar de calidad con los datos registrados por establecimientos
 Archivo físico del reporte mensual consolidado, (impresos firmados por el equipo de los Ciclos
de mejora continua de la calidad cada mes).
 Archivo físico con las hojas de medición o monitoreo de forma mensual y resúmenes
impresos.
4.4.3.2 Paso 8 : Graficación del monitoreo mensual de indicadores
Para el análisis del cumplimiento de los estándares de calidad se utilizan las gráficas generadas por la
herramienta electrónica de los ciclos de mejora continua. En dichas gráficas podemos observar si los
paquetes de cambio fueron efectivos o no se realizaron acciones.
Los gráficos deben cumplir los siguientes criterios de elaboración:
1. Deben contar con un título bien definido, que indique dónde, cuándo y qué medición se está
haciendo.
2. Los ejes X y Y tienen la escala adecuada, no más de 100 si es porcentaje.
3. Deben incluir la tabla de datos de donde se obtuvo la gráfica (porcentaje, numerador y
denominador)
4. La leyenda no debe ir aparte sino incluida en la tabla de datos.
5. En la tabla de datos se debe incluir los valores del numerador y del denominador por cada mes.
6. Se deben anotar los cambios específicos realizados y mostrarlos como un cuadro de texto en la
gráfica.
Siguiendo con el ejemplo del MATEP tenemos el siguiente grafico que muestra todos los aspectos
mencionados anteriormente.
Ilustración 8 Grafico Anual de Progresión del Estándar
Taller de
capacitación
Titulo claro que
exprese el qué,
dónde y cuándo.
Ejes bien Anotar cambios o

identificados
acciones
realizadas.
Numerador,
denominador y fuente
identificados
Numerador: Numero de Expedientes Clinicos que cumplen con el Estandar

Denominador: Numero Total de Expedientes Clinicos seleccionados al azar para su revision
Fuente: Expediente Clinico
4.4.3.3 Paso 9 Cuadro Resumen de los Cambios Implementados
En las reuniones mensuales de medición y evaluación como se menciona en el paso 8 se debe evaluar la
efectividad o no de las medidas y cambios adoptados. Cuando estos son efectivos se los mantiene y
cuándo no son efectivos o son insuficientes se buscan otras medidas más específicas. Se debe tener
cuidado en definir si las medidas fueron adecuadamente implementadas o si habiendo sido bien
implementadas no dieron los resultados esperados.
Dichas experiencias deben ser sistematizadas en un cuadro resumen como el que se detalla a
continuación a fin de reflejar los cambios exitosos y los cambios que no funcionaron o no fueron
aplicados correctamente.
Ejemplo Aplicado
En las siguientes dos tablas se debe realizar el análisis de la implementación de los paquetes de cambio.
Tabla 12 Sistematización de cambios.
Colocar el Objetivo Específico de Mejoramiento (definido en el paso 3) como título del cuadro.
Que cambios se ¿Funciono? ¿Si
Estándar de Calidad ¿Porque?
hicieron o No?
Colocar el estándar que Colocar los cambios Colocar si el Describir brevemente porqué funciono o no funciono el
corresponde a ese objetivo de realizados cambio cambio?
Mejoramiento funciono o no
Tabla 13 Explicación de la sistematización de cambios
Cuando se
Estándar de Calidad Que cambios se hicieron hicieron los Funciono el cambio ¿Si o No y Porque?
cambios?
El personal se mostró mas presto a colaborar luego de
Toda mujer en el tercer Socialización de los Ciclos a todo
conocer el beneficio de los ciclos a su trabajo. Además se
período del parto debe el personal del Servicio de Marzo/2015
asignaron roles y responsabilidades para lograr el trabajo en
recibir MATEP maternidad para su aplicación.
equipo.
(oxitocina 10 UI IM,
Todo el personal del servicio fue capacitado en el manejo
tracción controlada de Capacitación al personal del
del MATEP (internos, residentes, médicos y enfermeras) En
cordón y masaje servicio de maternidad en Abril/2015
la medición del mes siguiente ya se evidencio una mejora en
uterino) MATEP
la calidad.
4.4.3.4 Paso 10 Elaboración de Informes para compartir en evaluaciones por niveles

Para conocer el grado de avance de la aplicación de los ciclos de mejora continua de la calidad, su
impacto en la reducción de la mortalidad materna neonatal e infantil, el intercambio de experiencias
exitosas y su réplica.
A nivel nacional se realizará una evaluación anual, a nivel departamental cada seis meses, a nivel de
redes cada 3 meses y mensualmente en los establecimientos de salud para verificar el cumplimiento de
la aplicación del estándar, los paquetes implementados mes a mes, lecciones aprendidas y
recomendaciones.
El informe debe contener los siguientes insumos:
 Reporte mensual impresa y firmada por el equipo responsable de su elaboración.

 Hojas de monitoreo mensual en formato digital de Excel.
 Gráficos elaborados para cada estándar y presentados en formato Power Point.
4.4.4 Actuar
Se lleva a cabo con el último paso 11
4.4.4.1 Paso 11 Medición del impacto de los ciclos de mejora continua de la calidad de atención
En cumplimiento del Plan Nacional de reducción acelerada de la mortalidad materna, neonatal se

evaluará la contribución de los ciclos de mejora continua de la calidad, mediante la evaluación de su
impacto en las principales causas de mortalidad materna y neonatal.
Para esto utilizaremos las gráficas de impacto que genera la herramienta electrónica “cuadro de
monitoreo en versión digital” mismas que cumplen con los siguientes criterios:
1. Cuentan con un título bien definido e indica dónde, cuándo y que medición se está haciendo.
2. Es una gráfica con doble eje Y (un eje para cada variable)
3. Los ejes X y Y tienen la escala adecuada (no más de 100 si es porcentaje).
4. Incluyen la tabla de datos de donde se obtuvo la gráfica (porcentaje, numerador y
denominador)
Ejemplo aplicado
Para la aplicación del Manejo Activo de la Tercera Etapa del Parto (MATEP), se hace el cruce con la
variable de No. Unidades de Sangre utilizadas en casos de hemorragia por atonía pues el Resultado
esperado con el MATEP es disminuir las hemorragias post parto.
Fuente de información:
1) Cumplimiento del estándar MATEP del expediente clínico

2) Total de casos de hemorragia post parto por atonía de los cuadernos de registro de partos del
mes monitoreado/de los expedientes clínicos/estadística de hospitales y REPES
Ilustración 9 Ejemplo de Grafica de Impacto llenada

4.5 ETAPA 5
4.5.1 Control: Supervisión, monitoreo y evaluación

La supervisión es el proceso por el cual se apoya al desempeño del personal de salud en la
aplicación de los ciclos de mejora continua de la calidad, es clave acompañar al equipo en la
implementación de los paquetes de cambio. Este mecanismo permanente de seguimiento
permite identificar problemas y aplicar medidas correctivas oportunas, constituyéndose en una
herramienta que contribuye eficazmente al logro de las metas y a la calidad de atención.
El enfoque de la supervisión utilizado en los ciclos es de enseñanza aprendizaje como medio de

motivación, tanto del supervisado como del supervisor; el supervisor comparte con los equipos
de calidad de otros establecimientos paquetes de cambio efectivos, lecciones aprendidas y
recomendaciones.
4.5.2 Supervisión
4.5.2.1 Valores de una buena supervisión
 Calidad: Los supervisores deben contar con las capacidades para resolver y absolver las
interrogantes del personal supervisado, realizar la actividad con eficacia, eficiencia, y obtener
resultados a corto y mediano plazo. La supervisión debe desarrollarse en un ambiente de
cordialidad, de confianza y de mutuo respeto que permita un mejor intercambio de ideas.
 Sistemática: La supervisión debe ser por niveles de acuerdo a programación anual.
 Integral: Debe ser global; es decir, se debe supervisar todos los componentes del área, en cada
uno de los niveles, verificando aplicación de normas.
 Participativa: Siendo un proceso continuo de interacción entre el supervisor y los supervisados,

se debe involucrar a todos los miembros del equipo de salud, promoviendo e incentivando la
participación de todos, escuchar sus experiencias, sus preocupaciones, para generar planes de
acción con niveles de responsabilidad.
4.5.2.2 Objetivos de la Supervisión
General: Fortalecer las capacidades, destrezas y conocimientos del personal de salud, para lograr un
cambio de actitud y mejorar la calidad de atención en la red de servicios de sistema de salud.
Objetivos específicos:
1. Fortalecer la capacidad técnica y las competencias del recurso humano para un servicio de calidad.
2. Fortalecer el monitoreo de los estándares de los ciclos de mejora continua de la calidad.
3. Consolidar la implementación de los paquetes de cambio los ciclos de mejora continua de la calidad.
4. Seguimiento al cumplimiento de las recomendaciones de las supervisiones.
5. Apoyar en la gestión con GAM y GAD
4.5.2.3 Metodología de la Supervision
 Planificar la supervisión anual, informar y coordinar con los directores de establecimientos fechas
de supervisión, imprimir formularios de supervisión, preparar materiales de apoyo al monitoreo de
CMCC, herramientas informáticas.
 Los supervisores deben estar provistos del formulario correspondiente
 Conocer el instructivo del formulario de supervisión antes de la actividad.
 Realizar visitas a los establecimientos de acuerdo a criterios: niveles, cumplimiento/incumplimiento,
tipo de servicio y mortalidad
 Técnicas y procedimientos generales de la supervisión. Se combinan las técnicas de observación,
revisión de registros y verificación de los datos en las fuentes de información.
 En cada lugar de supervisión (establecimiento o nivel de gestión) se llenará tres originales para el
establecimiento de salud, la gerencia de red y el SEDES
 Al inicio de la actividad, se debe verificar el cumplimiento de las recomendaciones de la última
supervisión, registradas en la copia del formulario
 En el proceso de la supervisión se irán corrigiendo los problemas detectados, dentro del método de
enseñanza aprendizaje, de acuerdo con las normas establecidas.
 Al finalizar la supervisión, el equipo supervisor hará una síntesis de los hallazgos más importantes y
con base en ellos se elaborará el plan de implementación de recomendaciones.
 Se firman los instrumentos por todos los participantes, dejando una copia.
 Los resultados de la supervisión se consolidarán en una base de datos Excel, se debe procesar y
analizar cada una de las variables por niveles, comparando con anteriores supervisiones.
 Retroalimentación de los resultados a los diferentes niveles a través de informes o boletines.
 Se debe recomendar que los resultados tengan el análisis oportuno del equipo (establecimiento de
salud, municipio y gerencia).
4.5.2.4 Perfil del supervisor/a

 Conocer normas y protocolos de atención materno neonatal e infantil
 Conocer la norma de ciclos de mejora continua de la calidad
 Experiencia en monitoreo de estándares de calidad
 Proactividad
 Capacidad de gestión
4.5.2.5 Modalidades de supervisión
Modalidad I
 Corresponde a la supervisión sistemática de los puntos focales de los SEDES a los establecimientos
de salud de acuerdo a criterios de selección.
 Esta supervisión es técnico administrativa, se hará una revisión del cumplimiento de lo planificado
en las actividades del año, las funciones de los equipos, cronogramas, además del cumplimiento de
cada uno de los estándares de calidad.
 Se utilizará el formulario de supervisión en cada uno de los establecimientos visitados.
Modalidad II
 Corresponde a la supervisión cruzada entre puntos focales de SEDES, hospitales y otros
establecimientos de salud, es una supervisión entre pares, es una oportunidad para hacer
intercambio de experiencias, de iniciativas novedosas que pueden ser aplicadas en sus propios
lugares.
 Es aconsejable realizarla a mitad de año o de acuerdo a necesidad, para definir estrategias
complementarias de acuerdo con necesidades, posibilidades y cumplir las metas trazadas.
 Los resultados de la supervisión deben ser analizados con el mismo equipo supervisado y
conjuntamente redactar el plan de mejora.
 Los resultados pueden ser introducidos en una base de datos, para hacer comparaciones con
anteriores supervisiones, ver tendencias y verificar implementación de recomendaciones.
 Se presentará en los comités de análisis de la información por niveles y en otras reuniones de
evaluación.
En el proceso de análisis se deberá:
 Determinar el impacto de las supervisiones en la calidad de los servicios.

 Comparar con anteriores supervisiones y determinar cambios.
 Elaborar informes a autoridades correspondientes.
 Reconducir procesos.
 Planificar la siguiente supervisión.
4.5.3 Evaluación
 Para conocer los avances y logros de la aplicación de los ciclos de mejora continua de la calidad se
realiza, de manera sistemática, procesos de evaluación por niveles.
 La evaluación es la comparación de los objetivos con los resultados logrados y la descripción de
cómo dichos objetivos fueron alcanzados.
 También sirve para reforzar paquetes de cambio o desactivarlos, detectar problemas y obstáculos,
hacer modificaciones y evitar errores que incrementen los resultados positivos. La evaluación nos
indica qué está funcionando y qué no, qué debemos mantener y qué debemos cambiar.
 Las evaluaciones se constituyen en una herramienta para tomar decisiones.
4.6 ETAPA 6.
4.6.1 Retroalimentación correo, web y boletines
Se establece un flujo de información que permite la retroalimentación al generador de la

información en forma mensual.
Ilustración 10 Flujo de la información de los CMCC
Trae junto a la entrega

del SNIS:
 Hojas de Monitoreo en
versión electrónica.
 Reporte Mensual
Impreso en 2
ejemplares.
Envía vía internet al punto

focal de SEDES:
3. Hojas de monitoreo en
versión digital (1 por
cada establecimiento)
4. instrumento de
Consolidación de
REDES..
Envía vía internet al punto

focal de MINSALUD:
1. Hojas de monitoreo en
versión digital (1 por
cada establecimiento)
2. instrumento de
Consolidación de
SEDES
5 Anexos
5.1 Anexo I: Paquetes de Cambio
Los paquetes de cambio están enfocados por el objetivo de mejora de los Ciclos de Mejora Continua
de la Calidad: Contribuir a mejorar la morbilidad y mortalidad materna, mediante el cumplimiento de
protocolos.
5.1.1 HCPB
Objetivos específicos de mejoramiento: Mejorar la calidad del registro e interpretación correcta de la

historia clínica perinatal básica durante el control prenatal
Estándar: Se deberá llenar completamente la HCPB de toda embarazada que acuda a su control prenatal
y registrar en ella las actividades normadas.
Paquete de cambios sugeridos: Se debe complementar con otros de acuerdo con la realidad y
necesidad del establecimiento de salud:
 Asegurar la HCPB en cada ambiente de atención.

 Asegurar afiches o material impresos de las actividades de la HCPB.
 Elaborar lista de verificación
 Asegurar instrumentos que permitan tomar signos vitales, antropometría y cálculo del IMC.
 Asegurar que el personal sea capaz de llenar y registrar correctamente las actividades de la HCPB.
 Asegurar que el personal sea capaz de identificar correctamente los factores de riesgo obstétrico.
 Asegurar que el indicador sea calculado por las personas designadas en los primeros 5 días hábiles
de cada mes.
 Asegurar la exhibición del cuadro de monitoreo con el cumplimiento actualizado del indicador.
5.1.2 Trastornos Hipertensivos del Embarazo
Objetivos específicos de mejoramiento: Incrementar el cumplimiento de la norma de atención clínica

de los trastornos hipertensivos del embarazo
Estándar 1: Toda embarazada que acude al hospital con Preeclampsia grave recibirá tratamiento de
acuerdo con las normas.
Estándar 2: Toda embarazada que acude al hospital con eclampsia recibirá tratamiento de acuerdo con
las normas.
Paquetes de cambio:
 Juntas médicas de ginecobstetras con neonatólogos para análisis y toma de decisiones
 Asegurar la disponibilidad de normas, protocolos y procedimientos.
 Asegurar la existencia de instrumentos para la toma de signos vitales.
 Asegurar la existencia de medios de diagnóstico.
 Asegurar el abastecimiento sin interrupción de los insumos necesarios en salas de emergencias,
preparto y parto, de acuerdo con la lista de verificación.
 Asegurar la existencia de antihipertensivos y anticonvulsivos, de acuerdo con la norma
 Elaborar lista de verificación.
 Asegurar que el personal sea capaz de identificar correctamente los factores de riesgo obstétrico.
 Asegurar la ejecución de la evaluación del desempeño en base a competencias
 Asegurar que el personal que trabaja en emergencias, salas de ARO y salas de parto cuenten con
normas y protocolos de atención.
 Asegurar que el personal que atiende los partos, conozca y aplica los procedimientos establecidos
para la atención de embarazadas con trastornos hipertensivos del embarazo.
 Asegurar la supervisión periódica de la aplicación de normas por el Jefe de Servicio
 Asegurar la aplicación de protocolos de las normas de atención por médicos de turno.
 Asegurar que el equipo de calidad discuta mensualmente los resultados de la medición del
indicador, correlacionando con los datos de morbilidad, mortalidad y letalidad.
 Asegurar ayuda visual con afiches de algoritmos o material impreso de atención en salas de
emergencia y de parto.
 Asegurar que el personal sea capaz de llenar y registrar correctamente las indicaciones de
tratamiento.
 Asegurar que el indicador sea calculado por las personas en los primeros 5 días hábiles de cada mes.
 Asegurar la exhibición del cuadro de monitoreo con el cumplimiento actualizado del indicador
5.1.3 Partograma Modificado de la OMS
Objetivo específico de mejoramiento:
Incremento en el llenado e interpretación adecuada del partograma.
Estándar:
A toda embarazada en trabajo de parto se le deberá llenar e interpretar correctamente el partograma
modificado de la OMS.
Paquetes de cambio
 Juntas médicas de gineco obstetras con neonatólogos para análisis y toma de decisiones
 Asegurar que existan partogramas con sus instructivos en las salas de parto.
 Asegurar que el personal médico sea capaz de llenar e interpretar de acuerdo a norma.
 Asegurar que el servicio cuente con equipos e insumos para el monitoreo del trabajo de parto
 Asegurar que el personal sea capaz de interpretar la línea de acción del partograma y tomar
decisiones.
 Asegurar la supervisión periódica del correcto llenado del partograma, por el Jefe de Sala.
indicador, correlacionando con los casos de asfixia.
5.1.4 Manejo Activo de la Tercera Etapa del Parto (MATEP)

Incrementar el cumplimiento del Manejo Activo de la Tercera Etapa del Parto (MATEP)
Estándar:
Toda mujer en el tercer periodo del parto debe recibir MATEP: Oxitocina 10UI IM, tracción controlada
del cordón y masaje uterino.
Paquete de cambio:
 Asegurar que la sala de parto cuente permanentemente con oxitocina sin ninguna interrupción del
abastecimiento.
 Asegurar la conservación de la oxitocina en la temperatura recomendada por el fabricante.
 Asegurar que el personal que atiende partos conoce y aplica los 3 procedimientos establecidos en el
MATEP.
 Asegurar que el personal que trabaja en sala de partos cuente con normas y protocolos.
 Asegurar la observación del cumplimiento del MATEP.
 Asegurar ayuda visual con afiches de algoritmos del MATEP en salas de parto.
indicador.
 Asegurar que el equipo local de mejoramiento de la calidad obtenga y registre las tasas de letalidad
por hemorragias post parto, mensualmente.
 Organizar y asegurar que en las primeras 2 horas del puerperio se realice la toma de signos vitales
cada 30 minutos, loquios, contracción uterina y sangramiento.
 Asegurar el masaje uterino cada 15 minutos durante las 2 primeras horas
5.1.5 Hemorragias Post parto
Asegurar el manejo correcto de las Hemorragias puerperales antes de las 48 hrs
Estándar
Asegurar la estabilización, resolución y/o referencia inmediata de hemorragias a un nivel de mayor

capacidad resolutiva
Paquetes de cambio:
 Supervisar la aplicación del MATEP en todos los partos

 Asegurar que las embarazadas reconozcan las señales de peligro a través de asesoría en los
controles prenatales
 Capacitar al personal de salud en el reconocimiento temprano de la hemorragia post parto en los
protocolos y normas de atención de hemorragias.
 Supervisar el cumplimiento de los exámenes de laboratorio
 Asegurar los medicamentos, insumos de acuerdo a lista de verificación para la atención y referencia
 Organizar la red de servicios transfusionales
 Organizar la red de laboratorios
 Contar con plan de emergencia en los establecimientos de salud
 Asegurar el funcionamiento del sistema de referencia y contra referencia. Asegurar medios de
transporte y comunicación
5.1.6 Sepsis Puerperal
Asegurar el manejo correcto de la sepsis puerperal

Estándar
Asegurar la estabilización, resolución y/o referencia inmediata de sepsis puerperal a un nivel de mayor
capacidad resolutiva
Paquetes de cambio:
 Supervisar la aplicación de normas de atención correcta de partos seguros

 Asegurar que las embarazadas reconozcan las señales de peligro de infección a través de asesoría
en los controles prenatales
 Capacitar al personal de salud en el reconocimiento temprano de la sepsis post parto en los
protocolos y normas de atención.
 Asegurar el cumplimiento del manual de las IAAS
 Asegurar la higiene de manos en los procesos de atención
 Supervisar el cumplimiento de los exámenes de laboratorio
 Asegurar los medicamentos, insumos de acuerdo a lista de verificación para la atención y referencia
 Organizar la red de laboratorios
 Contar con plan de emergencia en los establecimientos de salud
 Asegurar el funcionamiento del sistema de referencia y contra referencia. Asegurar medios de
transporte y comunicación
5.1.7 Atención Inmediata al Recién Nacido
Objetivos específicos de mejoramiento:
Mejorar la atención inmediata del recién nacido
Estándar:
A todo recién nacido se le aplica correctamente el pinzamiento tardío de cordón, el manejo adecuado
de normo terapia y apego precoz por una hora.
Paquete de cambio:
 Asegurar que el apego precoz por una hora se cumpla incluyendo salas de puerperio
 Asegurar insumos e instrumentos que permitan la atención adecuada del RN (equipo de
reanimación y fuente de calor).
 Asegurar calefacción en el ambiente de atención de parto (24 a 26 grados).
 Asegurar que el personal conozca la importancia del ligado tardío de cordón y apego precoz.
 Asegurar personal calificado en atención inmediata de RN.
 Asegurar presencia de algoritmos de atención inmediata y reanimación neonatal.
indicador.
 Asegurar que en la historia clínica se registre la realización de pinzamiento tardío de cordón, el
apego precoz y su duración, la temperatura, hora de inicio y fin de la lactancia inmediata además de
los otros parámetros ya normados (peso, talla, PC, apgar, P. toráxico. EG).
5.1.8 Reanimación Neonatal
Objetivos específicos de mejoramiento:
Mejorar la atención del recién nacido con asfixia
Estándar:
Personal que atiende Recién Nacido aplica correctamente los pasos del algoritmo de reanimación
neonatal para el manejo de asfixia.
Paquete de cambio:
 Asegurar el equipamiento necesario para reanimación neonatal de acuerdo a nivel.
 Asegurar lista de verificación de equipamiento por niveles.
 Asegurar el cumplimiento del partograma para la detección temprana de la asfixia.
 Asegurar que el personal tenga competencias para la reanimación básica o avanzada según niveles
en el manejo de la asfixia neonatal.
 Asegurar que el personal de salud reciba capacitación continua y práctica utilizando modelos
anatómicos
 Asegurar disponibilidad y utilización de algoritmos y afiches de reanimación neonatal en salas de
parto.
 Establecer mecanismos de coordinación efectivas entre gineco-obstetras y pediatras para la
atención en equipo de manera oportuna.
 Discusión técnica de casos de asfixia por equipo de Gineco – Obstetras y pediatras.
 Construcción y análisis de tasas de letalidad por asfixia.
indicador, correlacionando con los casos de asfixia.
5.1.9 Prematuridad
Mejorar el manejo correcto del recién nacido prematuro
Estándar:
A todo recién nacido prematuro se le aplica el estándar de atención establecido, de acuerdo con el
protocolo.
Paquete de cambio:
 Realizar un análisis de causalidad de la prematuridad para desarrollar acciones de prevención

 Elaborar listas de verificación de equipamiento, insumos y medicamentos de acuerdo a norma.
 Asegurar que el hospital cuente con salas de parto y/o quirófano con equipamiento de acuerdo a
lista de verificación: Calefacción, cuna radiante, incubadora de transporte, oxímetro de pulso,
reanimador con pieza en T, bolsa de reanimación neonatal, colchón térmico, CPAP, mezclador de
oxígeno Blender, bolsas plásticas.
 Asegurar la presencia del personal multidisciplinario: médicos y enfermeras capacitado las 24 horas.
 Asegurar la dotación permanente de medicamentos e insumos de acuerdo a lista de verificación
(surfactante, catéteres, drogas vaso activas, etc.)
 Asegurar la existencia de tablas de evaluación de la edad gestacional, Capurro y Ballard
 Asegurar que el personal multidisciplinario de salud conozca el protocolo de manejo del prematuro.
 Programar interconsultas con otros especialistas: oftalmólogo, nutricionista, neurólogo
 Asegurar que las definiciones del estándar de calidad de manejo del prematuro sean registradas en
la historia clínica.
 Asegurar la presencia de algoritmos del manejo del prematuro.
indicador.
5.1.10 Sepsis Neonatal

Asegurar el manejo correcto del recién nacido con sepsis neonatal.
Estándar:
A todo recién nacido con diagnóstico con sepsis se le aplica el estándar de atención establecido de
acuerdo con el protocolo.
Paquete de cambio:
 Asegurar que el hospital cuente con pruebas de laboratorio básicas para el diagnóstico de sepsis
neonatal (hemograma, PCR, cultivos, RPR, bilirrubinas séricas, etc.) las 24 horas, con personal
capacitado. Capacitación al personal en toma de muestra (equipo para micrométodo).
 Asegurar el conocimiento del personal sobre la valoración del score hematológico de Rodwell
 Asegurar la dotación de medicamentos para sepsis neonatal de acuerdo a lista de verificación.
 Asegurar que el personal conozca el estándar de calidad, protocolos nacionales de sepsis.
 Asegurar que las definiciones del estándar de calidad de sepsis neonatal sean registradas en el
expediente clínico.
 Asegurar la presencia de algoritmos y tríptico de manejo de sepsis neonatal.
indicador.
 Contar con una historia Clínica Neonatal Única.
5.1.11 Desnutrición Aguda Grave
Asegurar el manejo correcto del desnutrido agudo grave.

Estándar:
El personal de salud aplica correctamente los pasos de manejo del desnutrido grave de acuerdo al
protocolo.
Paquete de cambio:
 Garantizar la disponibilidad de equipos para la toma de signos vitales y medición de peso y talla en
la sala de emergencia, consulta externa y salas de internación.
 Asegurar en las salas de emergencia y de internación de acuerdo a lista de verificación un stock
mínimo de soluciones, glucosa y medicamentos para la atención del desnutrido severo.
 Asegurar en cada ambiente de atención la disponibilidad de afiches con algoritmos de la atención.
 Asegurar fuente de calor en el desnutrido agudo grave para la prevención de hipotermia.
 Eliminar barreras en la emergencia que impidan la captación temprana y oportuna del desnutrido.
 Asegurar que cada personal de salud disponga de las normas y protocolos de atención y aplique las
normas de atención del desnutrido severo.
 Elaborar en base a la norma la lista de verificación de equipamiento, insumos y medicamentos para
las unidades del desnutrido agudo grave
 Asegurar que el laboratorio clínico priorice los resultados del desnutrido.
 Asegurar que el personal de salud a cargo de la atención de desnutridos sea capaz de aplicar la
norma.
 Vigilar la correcta aplicación de los estándares de crecimiento de la OMS y su registro en la historia
clínica.
 Desarrollar estrategias para reducir el alta solicitada
 Vigilar la disponibilidad y llenado de los instrumentos de seguimiento del desnutrido agudo grave.
 Asegurar que el equipo de calidad analice mensualmente el resultado de la medición del indicador.
 Asegurar la exhibición del cuadro de monitoreo con el cumplimiento actualizado del indicador.
5.1.12 Neumonía Grave
Mejorar el manejo de niños menores de 5 años con neumonía adquirida en la comunidad.
Estándar:
El personal de salud maneja correctamente los casos de neumonía grave de acuerdo con el protocolo de
atención.
Paquetes de cambio:
 Garantizar la disponibilidad de equipos para la toma de signos vitales, medición de peso y talla en la
sala de emergencia, consulta externa y sala de internación.
 Asegurar en las salas de emergencia y de internación un stock mínimo de medicamentos y equipos
para el manejo de insuficiencia respiratoria.
 Asegurar en cada ambiente de atención la disponibilidad de afiches con algoritmos de la atención.
 Asegurar que cada personal de salud disponga y aplique las normas y protocolos de atención de los
niños y niñas con neumonía grave.
 Asegurar la captación oportuna de los niños con neumonía en las salas de emergencia y de consulta
externa.
 Concentrar a los niños con neumonía grave en un espacio común con recursos humanos para su
vigilancia clínica.
 Vigilar la disponibilidad y llenado de los instrumentos de seguimiento.
 Asegurar que el equipo de calidad analice mensualmente el resultado de la medición del indicador.
 Relacionar cumplimiento de protocolos con tasa de letalidad por neumonías.
 Asegurar la exhibición de un mural donde se grafique el cumplimiento del indicador.
 Asegurar el uso de oximetro de pulso para el diagnóstico y seguimiento
5.1.13 Higiene de Manos
Mejorar las prácticas de higiene de manos después y antes de cada procedimiento
Estándar con alcohol gel
Todo el personal de salud de los servicios de preparto, parto, neonatología- infecciosas en segundo y
tercer nivel y en consulta externa e internación en primer nivel utiliza alcohol gel para la higiene de
manos correctamente
Estándar agua y jabón
Todo el personal de salud de los servicios de preparto, parto, neonatología- infecciosas en segundo y
tercer nivel y en consulta externa e internación en primer nivel utiliza agua y jabón líquido para la
correcta higiene de manos.
Paquetes de cambio:
 Elaborar la programación adecuada de alcohol gel, jabón líquido y toallas de papel para asegurar su
compra
 Garantizar la disponibilidad de insumos en los servicios correspondientes.
 Elaborar un cuaderno de registro de la observación de la utilización de alcohol gel, jabón líquido y
toallas de papel
 Asegurar en cada ambiente de atención la disponibilidad de afiches de uso de alcohol gel, jabón
líquido
 Asegurar en cada ambiente de atención un afiche de las técnicas de la higiene de manos
 Asegurar que cada personal de salud esté capacitado en la técnica correcta de uso de alcohol gel y
jabón líquido.
 Asegurar que el equipo de calidad y enfermera vigilante/ Infecciones Asociadas a la Atención en
Salud, IAAS analice mensualmente el resultado de la medición de ambos estándares.
5.2 Anexo II Fichas de Recolección de Datos para el Monitoreo
Instrumento de monitoreo de la Historia clínica Perinatal Básica, HCPB
Indicador: porcentaje de embarazadas que acudieron al Control Prenatal (CP) y se llenó su Historia
Clínica Perinatal. (HCPN) con las actividades normadas.
SEDES: __________________Establecimiento de Salud: _________________________
Monitor/supervisor: ____________________ Nº HCPB revisado: ___________________
Período monitoreado: _________________ Total partos atendidos en el periodo: _____
Porcentaje de embarazadas a las que se llenó correctamente la HCPB: _______________
Paquetes de cambio efectivo, no efectivos, limitantes, acuerdos, compromisos, etc.

HISTORIA CLINICA PERINATAL BASE (HCPB)
Descripcion: A toda embarazada que acude a su control prenatal se le deberá llenar la HCPB y registrar en ella las 12 actividades normadas.
Porcentaje
por Criterios
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Antecedentes Personales y Obstétricos #¡DIV/0!
2 Medición de Talla #¡DIV/0!
3 Examen de Mamas #¡DIV/0!
4 Semanas de Amenorrea #¡DIV/0!
5 Medición del Peso #¡DIV/0!
6 Determinación de Presión Arterial #¡DIV/0!
7 Medición de la Altura Uterina #¡DIV/0!
8 Auscultación de FCF a partir de las 20 SG. #¡DIV/0!
9 Movimientos Fetales después de 18 SG #¡DIV/0!
10 Aplicación de Vacuna Antitetánica #¡DIV/0!
Exámenes de Laboratorio (Grupo y Rh, PAP, VDRL/RPR, EGO,
11 #¡DIV/0!
Hemoglobina y otros en la HCPB)
Evaluación del Estado Nutricional en base a Índice de Masa
12 #¡DIV/0!
Corporal.
Expediente cumple

2
El Promedio Global a utoma ti ca mente a s i gna ra el porcenta je mens ua l de l a medi ci on pa ra es te es ta nda r (s e ca l cul a a pa rti r de l a di vi s i on el
3
Total de Expediente Cumple (1) entre el Total de Expedientes Monitoreados X 100)
Instrumento de monitoreo para el cumplimiento del PARTOGRAMA modificado por la OMS

Indicador: Porcentaje de mujeres que en la etapa del parto se le realiza partograma completo desde
inicio de trabajo de parto hasta el parto.
SEDES: __________________Establecimiento de Salud: ________________________________
Monitor/supervisor: ____________________ Nº E.C. Revisado: ________________________
Período monitoreado: _________________ Total partos atendidos en el periodo: ___________
Porcentaje de embarazadas a las que se llenó correctamente el Partograma ____________________

Partograma Modificado de la OMS
Descripcion del Estandar: A toda embarazada en trabajo de parto se le deberá llenar e interpretar correctamente el partograma
Porcentaje
por Criterios
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Llena adecuadamente la información general de identificación de la parturienta. #¡DIV/0!
2 Grafica adecuadamente la Frecuencia Cardíaca Fetal #¡DIV/0!
3 Interpreta adecuadamente las variaciones de la frecuencia cardíaca fetal. #¡DIV/0!
Registra adecuadamente la situación de membranas y los cambios del aspecto del
4 #¡DIV/0!
líquido amniótico.
5 Registra adecuadamente el moldeamiento de la cabeza fetal. #¡DIV/0!
Selecciona adecuadamente el punto de inicio de construcción de la línea a partir
6 #¡DIV/0!
del ingreso y los cms de dilatación.
7 Tiempo de inicio adecuado de la elaboración del partograma. #¡DIV/0!
Registra adecuadamente la dilatación del cuello uterino y en el tiempo correcto de
8 #¡DIV/0!
horas de trabajo de parto.
9 Grafica adecuadamente la línea, hasta el momento del nacimiento. #¡DIV/0!
10 Interpreta adecuadamente el curso de la línea respecto a la línea de alerta. #¡DIV/0!
11 Interpreta adecuadamente el curso de la línea respecto a la línea de acción. #¡DIV/0!
Cuando intensifica la vigilancia de la madre y el feto y elabora un plan de
12 #¡DIV/0!
contingencias.
Grafica adecuadamente el descenso de la cabeza fetal mediante palpación
13 #¡DIV/0!
abdominal, demostrada en el reverso de la hoja del partograma.
Registra adecuadamente las horas de trabajo de parto y diferencia claramente con
14 #¡DIV/0!
la hora real
15 Grafica adecuadamente las contracciones uterinas en 10 minutos. #¡DIV/0!
Llena adecuadamente la información complementaria sobre presión arterial, pulso,
16 #¡DIV/0!
temperatura y características de la orina.
Expediente cumple

Anota r 1 en l a ca s i l l a corres pondi ente s i el cri teri o eva l ua do es s a ti s fa ctori o (Se Cumple). Si el cri teri o no es s a ti s fa ctori o (No Se Cumple), a nota r 0. Regi s tra r NA
1
(No Aplica), en ca s o de que el cri teri o a moni torea r no s ea vá l i do en el pres ente ca s o o que no pueda a pl i ca rs e en es te ni vel de a tenci ón.
Expedientes que SI cumplen 0
La ca s i l l a de Expediente Cumple, a utoma ti ca mente ma rca rá con 1 s i en el expedi ente moni torea do s e cumpl i eron todos l os cri teri os (exceptua ndo l os NA) y
2
ma rca ra 0 s i en el expedi ente moni torea do no s e cumpl i o a l guno de l os cri teri os del es ta nda r.
El Promedio Global a utoma ti ca mente a s i gna ra el porcenta je mens ua l de l a medi ci on pa ra es te es ta nda r (s e ca l cul a a pa rti r de l a di vi s i on el Total de Expediente
3
Cumple (1) entre el Total de Expedientes Monitoreados X 100)
Instrumento de monitoreo para el cumplimiento del MATEP

(Manejo Activo de la Tercera Etapa del Parto)
Indicador: Porcentaje de mujeres en tercer periodo del parto a las que se les aplicó el MATEP completo.
SEDES: __________________Establecimiento de Salud: _______________________________

Monitor/supervisor: ____________________ Nº E.C. revisado: __________________________
Período monitoreado: _________________ Total partos atendidos en el periodo: ___________
Porcentaje de embarazadas a las que se llenó correctamente la aplicación del MATEP:

_______________

Porcentaje
por Criterios
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 #¡DIV/0!

2 #¡DIV/0!

3 #¡DIV/0!
Expediente cumple

2
3
Instrumento de monitoreo para el cumplimiento del PREECLAMPSIA GRAVE
Indicador: Porcentaje de mujeres en prenatal detectadas con riesgo de la pre eclampsia y se le aplica los
criterios de acuerdo a norma.
Monitor/supervisor: ____________________ Nº E.C. revisado: ___________________
Porcentaje de embarazadas a las que se aplico correctamente, el estándar de Pre Eclampsia:

_______________

PREECLAMPSIA GRAVE
Descripcion: Toda embarazada con Preeclampsia grave es atendida de acuerdo a los protocolos establecidos.
Porcentaje
Etapa No Criterios del Estandar Cumplimiento
por Criterios
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Presión Arterial igual o mayor a 160/110mmHg confirmado por
I. El diagnóstico
1 #¡DIV/0!
se basó en:
el medico tratante o especialista

2 Proteinuria (++) o más en tira reactiva o acido acético. #¡DIV/0!
3 Signos de vaso espasmo (cefalea y visión borrosa). #¡DIV/0!
4 Dolor en Barra en Epigastrio y/o en hipocondrio derecho. #¡DIV/0!
Hospitalización con reposo absoluto en decúbito lateral
5 #¡DIV/0!
izquierdo
Canalizó con bránula 18 o de calibre mayor e inició
6 hidratación con infusión de Solución fisiológica a goteo #¡DIV/0!
apropiado. (goteo a 40g/min)
Colocó sonda Foley para monitorear diuresis horaria y
7 #¡DIV/0!
proteinuria en 24 hrs
Vigiló presión arterial, pulso y frecuencia respiratoria cada 30
8 minutos hasta que disminuya la hipertensión y luego cada #¡DIV/0!
hora.
Vigiló frecuencia cardiaca fetal y movimientos fetales cada 30
9 minutos hasta que disminuya la hipertensión y luego cada #¡DIV/0!
II. Medidas generales:
hora.
10 Valoró dinámica uterina y condiciones cervicales. #¡DIV/0!
Auscultó bases pulmonares en busca de estertores que indiquen
11 #¡DIV/0!
edema pulmonar.
Si encontró estertores en bases pulmonares (edema de pulmon),
12 restringió liquidos y administró 40 mg IV Furosemida una sola #¡DIV/0!
vez.
Si el embarazo estaba entre 26 y 34 Semanas de Gestación , se
13 #¡DIV/0!
administró Betametasona 12 mg IM c/24 horas (2 dosis)
Estabillizó y refirió a establecimiento de salud con mayor nivel
14 #¡DIV/0!
de resolución.
En embarazos de término, el nacimiento se produjo dentro de
15 las 24 horas que siguieron a la aparición de los síntomas o #¡DIV/0!
establecido el diagnóstico.
La finalización del embarazo fue oportuna, de preferencia parto
16 #¡DIV/0!
vaginal.
En embarazos de pretérmino (menos de 34 semanas) el
17 nacimiento se produjo después de recibir las dos dosis de #¡DIV/0!
Betametasona.
Administró Sulfato de magnesio 4 g IV STAT lento (entre 5 a 10
18 #¡DIV/0!
min)
III. Prevención de convulsiones:
Inició dosis de mantenimiento de Sulfato de magnesio en

19 #¡DIV/0!
infusión IV 1 g por hora (33 gts/min) en via paralela
Continuó el Sulfato de Magnesio 1 g por hora en infusión IV
20 #¡DIV/0!
hasta 24 horas después del parto vaginal/ cesárea.
Antes de repetir administración de sulfato de magnesio se
aseguró que la frecuencia respiratoria sea al menos de 16
21 respiraciones por minuto, los reflejos patelares estén presentes #¡DIV/0!
y la producción de orina sea de al menos 30 ml por hora en las
4 horas previas.
Administra Gluconato de calcio 1g lentamente en caso de
22 #¡DIV/0!
toxicidad por sulfato de magnesio.
Accidente Vasculo
23 Indicó Nifedipino 10 - 20 mg VO, STAT luego cada 6 horas. #¡DIV/0!

IV: Prevención de
Cerebral (AVC):
Si tiene Labetalol utilizó 20 mg IV STAT lento. Duplicó la dosis a

40 mg y luego a 80 mg, si no obtuvo respuesta satisfactoria
24 #¡DIV/0!
después de 10 minutos de administrada la dosis. No paso de
300mg en 24 horas u 80 mg por bolo.
25 Mantiene la presión diastólica entre 90 y 100 mmHg. #¡DIV/0!
Perfil hematológico (hemograma completo, grupo sanguíneo y
V. Laboratorio y gabinete
26 #¡DIV/0!
factor Rh, plaquetas y coagulograma)
Perfil hepático (bilirrubinas, transaminasas, deshidrogenasa
27 #¡DIV/0!
láctica (DHL))
Perfil renal (Ac. Úrico, creatinina, NUS, examen general de
28 #¡DIV/0!
orina)
29 Proteinuria en tira reactiva o acido acético #¡DIV/0!
30 Proteinuria en orina de 24 horas (en manejo expectante) #¡DIV/0!
31 Ecografía: bienestar fetal, edad gestacional #¡DIV/0!
Expediente cumple

Anota r 1 en l a ca s i l l a corres pondi ente s i el cri teri o eva l ua do es s a ti s fa ctori o (Se Cumple). Si el cri teri o no es s a ti s fa ctori o (No Se Cumple), a nota r 0.
1 Regi s tra r NA (No Aplica), en ca s o de que el cri teri o a moni torea r no s ea vá l i do en el pres ente ca s o o que no pueda a pl i ca rs e en es te ni vel de Expedientes que SI cumplen 0
a tenci ón.
La ca s i l l a de Expediente Cumple, a utoma ti ca mente ma rca rá con 1 s i en el expedi ente moni torea do s e cumpl i eron todos l os cri teri os (exceptua ndo
2
l os NA) y ma rca ra 0 s i en el expedi ente moni torea do no s e cumpl i o a l guno de l os cri teri os del es ta nda r.
El Promedio Global a utoma ti ca mente a s i gna ra el porcenta je mens ua l de l a medi ci on pa ra es te es ta nda r (s e ca l cul a a pa rti r de l a di vi s i on el Total
3
de Expediente Cumple (1) entre el Total de Expedientes Monitoreados X 100)
Instrumento de monitoreo para el cumplimiento del ECLAMPSIA
Indicador: Porcentaje de mujeres en parto detectadas con riesgo de la eclampsia y se le aplica los
criterios de acuerdo a norma.
SEDES: __________________Establecimiento de Salud: ________________________________
Monitor/supervisor: ____________________ Nº E.C. Revisado: __________________________
Período monitoreado: _________________ Total partos atendidos en el periodo: _____________
Porcentaje de embarazadas a las que se aplico correctamente, el estándar de Eclampsia:

_______________

ECLAMPSIA
Descripcion: Toda embarazada con Eclampsia es atendida de acuerdo a los protocolos establecidos.
Porcentaje
Etapa No. Criterios del Estandar Cumplimiento
por Criterios
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I. El diagnóstico
se basó en:
1 Presencia o antecedentes de convulsiones y/o coma #¡DIV/0!
2 Mantuvo las vías aéreas permeables utilizando cánula de mayo. #¡DIV/0!

Administro Oxigeno 4 - 6 litros por minuto con Ambu y/o
3 #¡DIV/0!
máscara
Posicionó a la embarazada sobre su costado izquierdo y con
4 #¡DIV/0!
varandas de proteccion lateral
Canalizó con bránula 18 o de calibre mayor e inició hidratación
5 con infusión con solución fisiologica a goteo apropiado .(goteo #¡DIV/0!
a 40g/min)
6 Colocó sonda Foley para monitorear diuresis y proteinuria #¡DIV/0!
II. Medidas generales
Vigiló presión arterial, pulso y frecuencia respiratoria cada 30

7 minutos hasta que disminuyó la hipertensión, no presentó #¡DIV/0!
convulsiones y luego cada hora hasta el parto o cesárea.
Vigiló frecuencia cardiaca fetal y movimientos fetales cada 30
8 minutos hasta que disminuya la hipertensión, no presente #¡DIV/0!
convulsiones y luego cada hora hasta el parto o cesárea.
9 Valoró dinámica uterina y condiciones cervicales. #¡DIV/0!
Auscultó bases pulmonares en busca de estertores que indiquen
10 #¡DIV/0!
edema pulmonar.
Si encontró estertores en bases pulmonares, restringió líquidos
11 #¡DIV/0!
y administró 40 mg IV de Furosemida.
Finalizó el embarazo una vez estabilizada la paciente,
12 #¡DIV/0!
valorando de forma individual la vía del parto.
El nacimiento se produjo dentro de las 12 horas que siguieron a
13 #¡DIV/0!
la aparición de los síntomas o establecido el diagnóstico.
Estabilizó y refirió a establecimiento de salud con mayor nivel
14 #¡DIV/0!
de resolución o a UTI.
Administró Sulfato de magnesio 4 g IV STAT lento (entre 5 a 10
15 #¡DIV/0!
min)
Inició dosis de mantenimiento de Sulfato de magnesio en
III. Manejo de convulsiones:
16 #¡DIV/0!
infusion IV 1 g por hora (33 gts / min)
Continuó el Sulfato de Magnesio 1 g por hora en infusión IV
17 hasta 24 horas después del parto / cesárea o la última #¡DIV/0!
convulsión.
Antes de repetir administración de sulfato de magnesio se
aseguró que la frecuencia respiratoria sea al menos de 16
18 respiraciones por minuto, los reflejos patelares estén #¡DIV/0!
presentes y la producción de orina sea de al menos 30 ml por
hora en las 4 horas previas.
Administró Gluconato de calcio 1 g lentamente en caso de
19 #¡DIV/0!
signos de toxicidad por sulfato de magnesio.
Indicó Nifedipino 10-20 mg STAT via oral cada 6 horas, o
Accidente Vasculo
20 #¡DIV/0!
IV: Prevención de
Cerebral (AVC):
sublingual dosis unica

Labetalol utilizó 20 mg IV STAT lento. Duplicó la dosis a 40 mg y
luego a 80 mg, si no obtuvo respuesta satisfactoria después de
21 #¡DIV/0!
10 minutos de administrada la dosis. No paso de 300mg en 24
horas u 80 mg por bolo.
22 Mantiene la presión diastolica entre 90 y 100 mmHg. #¡DIV/0!
Perfil hematológico (hemograma completo, grupo sanguíneo,
23 #¡DIV/0!
V. Laboratorio y
factor Rh, plaquetas, coagulograma y fibrinogeno)

gabinete
Perfil hepático (bilirrubinas, transaminasas, deshidrogenasa

24 #¡DIV/0!
láctica).
Perfil renal (Ac. Úrico, creatinina, NUS, examen general de
25 #¡DIV/0!
orina)
26 Proteinuria en tira reactiva o acido acético #¡DIV/0!
Expediente cumple

Anota r 1 en l a ca s i l l a corres pondi ente s i el cri teri o eva l ua do es s a ti s fa ctori o (Se Cumple). Si el cri teri o no es s a ti s fa ctori o (No Se Cumple), a nota r 0.
1 Regi s tra r NA (No Aplica), en ca s o de que el cri teri o a moni torea r no s ea vá l i do en el pres ente ca s o o que no pueda a pl i ca rs e en es te ni vel de Expedientes que SI cumplen 0
a tenci ón.
La ca s i l l a de Expediente Cumple, a utoma ti ca mente ma rca rá con 1 s i en el expedi ente moni torea do s e cumpl i eron todos l os cri teri os (exceptua ndo
2
l os NA) y ma rca ra 0 s i en el expedi ente moni torea do no s e cumpl i o a l guno de l os cri teri os del es ta nda r.
El Promedio Global a utoma ti ca mente a s i gna ra el porcenta je mens ua l de l a medi ci on pa ra es te es ta nda r (s e ca l cul a a pa rti r de l a di vi s i on el Total
3
de Expediente Cumple (1) entre el Total de Expedientes Monitoreados X 100)
Instrumento de monitoreo para el cumplimiento de la
Atención Inmediata del Recién Nacido (AIRN)
Indicador: Porcentaje de R.N. a los que se le aplicó el estándar.

Monitor/supervisor: ____________________ Nº HC revisado: _____________________
Porcentaje de embarazadas a las que se aplico correctamente la Atención Inmediata al Recién Nacido
(AIRN): _______________

Estandar de calidad para: SEDES: Cochabamba Red de Salud: III Villa Tunari Municipio: Villa Tunari
ATENCION INMEDIATA AL RECIEN NACIDO Establecimiento: Hospital San Francisco de Asis Gestion: 2015
(AIRN) Mes de Medicion: julio-15 Fecha de Envio a SEDES: 03/08/2015
Descripcion: A todo RN se le aplica correctamente el pinzamiento tardío de cordón, el manejo adecuado de normotermia y apego precoz
Porcentaje
por Criterios
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Pinzamiento tardío del cordón umbilical (cuando el

1 cordón deje de pulsar, aproximadamente 3 minutos #¡DIV/0!
después del parto)
Asegurar normotermia (secado, cubrir con campo

2 #¡DIV/0!
calentado y colocado de gorro)
Apego precoz (implica contacto del RN desnudo con el

3 #¡DIV/0!
torax desnudo de la madre por lo menos 1 hora)
Inicio de lactancia precoz (implica que el RN lacte en

4 la primera hora de nacimiento, durante el apego #¡DIV/0!
precoz)
Expediente cumple

Anota r 1 en l a ca s i l l a corres pondi ente s i el cri teri o eva l ua do es s a ti s fa ctori o (Se Cumple). Si el cri teri o no es s a ti s fa ctori o (No Se
1 Cumple), a nota r 0. Regi s tra r NA (No Aplica), en ca s o de que el cri teri o a moni torea r no s ea vá l i do en el pres ente ca s o o que no Expedientes que SI cumplen 0
pueda a pl i ca rs e en es te ni vel de a tenci ón.
2
El Promedio Global a utoma ti ca mente a s i gna ra el porcenta je mens ua l de l a medi ci on pa ra es te es ta nda r (s e ca l cul a a pa rti r de l a
3
di vi s i on el Total de Expediente Cumple (1) entre el Total de Expedientes Monitoreados X 100)
Instrumento de monitoreo para el cumplimiento de la Reanimación Neonatal
Indicador: Porcentaje de R.N. con asfixia (depresión respiratoria) a los que se les aplicó el estándar.
Monitor/supervisor: ____________________ Nº HC revisado: ________________________
Período monitoreado: _________________ Total partos atendidos en el periodo: ________
Porcentaje de Neonatos en a las que se aplico correctamente la Reanimación Neonatal:

_______________

REANIMACION NEONATAL
Descripcion: A todo RN que requiere reanimacion se le brinda atencion aplicando el algoritmo de Reanimacion Neonatal.
Porcentaje
por Criterios
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Pasos iniciales (proveer calor, posicionar/aspirar,

1 #¡DIV/0!
secar estimular y reposicionar)
Provee VPP (Ventilacion Presion Positiva) , si la FC
2 #¡DIV/0!
(Frec.Cardiaca) es menor de 100 o esta apneico
Provee oxígeno a flujo libre, si persiste cianosis con
3 #¡DIV/0!
buena FC
4 Provee masaje cardiaco y VPP si la FC es menor de 60 #¡DIV/0!
Administra epinefrina, si la FC es menor de 60

5 #¡DIV/0!
después masaje cardiaco y VPP efectivos
Administra expansores, porque considera
6 #¡DIV/0!
hipovolemia
Expediente cumple

2
3
Instrumento de monitoreo para el cumplimiento de la atención adecuada de la sepsis neonatal
Indicador: Porcentaje de R.N. con sepsia a los que se les aplicó el estándar.
Monitor/supervisor: ____________________ Nº HC revisado: _______________________
Período monitoreado: _________________ Total partos atendidos en el periodo: ________
Porcentaje de Neonatos en los que se aplicó correctamente el estándar de Sepsis neonatal:

_________________

SEPSIS NEONATAL
Descripcion: A todo recién nacido con diagnostico de sepsis se le aplica el protocolo de atención establecido.
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Porcentaje
por Criterios
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Se consideran y registran en HCL la presencia o ausencia de factores de riesgo materno y
1 #¡DIV/0!
neonatal (2 criterios mayores o 3 criterios menores), si se trata de sepsis temprana
Se consideran y registran en HCL factores de riesgo neonatales y nosocomiales. Si se trata
2 #¡DIV/0!
de sepsis tardía (intra o extrahospitalaria)
En la nota de ingreso se registran signos y síntomas compatibles con sepsis (iniciales,
3 #¡DIV/0!
digestivos, respiratorios, neurológicos, cardicirculatorios, etc)
Se realizan exámenes de laboratorio para diagnóstico de sepsis, valoración del score
4 hematológico de Rodwell, dosificación seriada de reactantes de fase aguda (PCR). Punción #¡DIV/0!
lumbar y urocultivo por punción suprapúbica (si corresponde)
Se realizan hemocultivo x 2 (sepsis temprana) o policultivos (sepsis tardia), antes del
5 #¡DIV/0!
inicio de antimicrobianos.
En caso de síntomas respiratorios se realiza RX de torax y se comenta en el expediente
6 #¡DIV/0!
clínico
Se administran antibióticos de acuerdo a la siguiente guía:
■ Primer esquema: Ampicilina más gentamicina. En meningits ampicilina más cefotaxima.
■ Segundo esquema: Cloxacilina + amikacina si: No hay respuesta clínica después de 48
hrs de inicio de 1ra linea. Cuando existen lesiones en piel. Proviene de un centro
7 #¡DIV/0!
hospitalario con más de 72 h de internación.
■ Tercer esquema: Vancomicina, ceftazidima, imipenen, meropenen. Justificado y escrito
en HCL por no respuesta a anteriores esquemas por las siguientes razones (resistencia,
mejora de cobertura, sospecha de otros gérmenes no usuales).
Se evaluan y registran signos vitales cada 3 horas en la hoja de enfermería de cuidados

8 #¡DIV/0!
intermedios e intesivos
9 Se realiza balance hídrico cada 12 horas en cuidados intermedios e intensivos #¡DIV/0!
En HCL para recien nacidos se consigna el diagnóstico de sospecha de sepsis, sepsis
10 #¡DIV/0!
confirmada, sepsis nosocomial, sepsis clínica
Expediente cumple

Anota r 1 en l a ca s i l l a corres pondi ente s i el cri teri o eva l ua do es s a ti s fa ctori o (Se Cumple). Si el cri teri o no es s a ti s fa ctori o (No Se Cumple), a nota r 0. Regi s tra r NA (No
1
Aplica), en ca s o de que el cri teri o a moni torea r no s ea vá l i do en el pres ente ca s o o que no pueda a pl i ca rs e en es te ni vel de a tenci ón.
La ca s i l l a de Expediente Cumple, a utoma ti ca mente ma rca rá con 1 s i en el expedi ente moni torea do s e cumpl i eron todos l os cri teri os (exceptua ndo l os NA) y ma rca ra 0 s i
2
en el expedi ente moni torea do no s e cumpl i o a l guno de l os cri teri os del es ta nda r.
El Promedio Global a utoma ti ca mente a s i gna ra el porcenta je mens ua l de l a medi ci on pa ra es te es ta nda r (s e ca l cul a a pa rti r de l a di vi s i on el Total de Expediente Cumple
3
(1) entre el Total de Expedientes Monitoreados X 100)
Instrumento de monitoreo para el cumplimiento de la atención adecuada del Prematuro
Indicador: Porcentaje de Prematuro, a los que se les aplicó el estándar.

Monitor/supervisor: ____________________ Nº E.C. revisado: ______________________
Período monitoreado: _________________ Total partos atendidos en el periodo: _______
Porcentaje de Prematuros a las que se aplicó correctamente el estándar de prematuro:

_________________

PREMATURIDAD
Descripcion: A todo recién nacido con diagnostico de prematuridad se le aplica el protocolo de atencion establecido.
Porcentaje
por Criterios
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Se considera y registra en la HCL la administración de betametasona o Dexametasona (número de
1 #¡DIV/0!
dosis, ciclos y momento de administración)
Se realizan medidas de prevención de hipotermia en el prematuro (temperatura en sala de parto
2 24 a 26ºC , bolsa plástica en el menor de 1500 gr o contacto piel a piel en el mayor 1500 gr con #¡DIV/0!
llanto energico, rosado y sin dif. respiratoria)
Se realiza ligadura tardía de cordón umbilical (DESPUES DE 30 seg) en RN con peso estimado
3 #¡DIV/0!
mayor a 1500 gr con llanto enérgico y buen tono"
Después de pasos iniciales de reanimación y/o VPP, se administra CPAP con reanimador de pieza
4 #¡DIV/0!
en T en presencia de dificultad respiratoria moderada a grave y con FC mayor a 100 x min
5 Se administra oxígeno controlado manteniendo saturación de oxígeno preductal de 85 a 93% #¡DIV/0!
Durante el traslado del RN a UCIN se evita la hipotermia (incubadora de transporte y/o técnica
6 #¡DIV/0!
canguro), hipoglicemia y se procuró la oxigenación adecuada (CPAP o VPP)
En UCIN se realiza la valoración de la madurez del RN mediante el método de Capurro o Ballard
7 #¡DIV/0!
(en el menor de 29 semanas)
8 En el prematuro internado se indica mantener la temperatura axilar entre 36.5 a 37 ºC #¡DIV/0!
9 Se indica surfactante de acuerdo a protocolo #¡DIV/0!
Se inicia el aporte de líquidos a 80 ml/kg/día en el menor de 1500 gr; 60 a 80 ml/kg/día en el
10 mayor de 1500 gr; realizando balance hídrico cada 12 horas con cálculo de perdidas insensibles #¡DIV/0!
procurando una perdida de peso promedio del 2% por día.
11 Se indica el inicio de antibióticos de acuerdo al protocolo de sepsis neonatal #¡DIV/0!
En el menor de 1500 gr. se indica alimentación parenteral parcial con aporte proteico a 2
12 #¡DIV/0!
gr/Kg/día y lípidos a 1g/Kg durante el primer día de vida
13 Se indica alimentación trófica (10 a 20 ml/kg/día) durante el primer día de vida #¡DIV/0!
Se administra indometacina a los RN con signo-sintomatologia de DAP con o sin confirmacion
14 #¡DIV/0!
ecocardiografica. (según disponibilidad)
Se realiza fondo de ojo a la 4ta. semana de vida, en el prematuro que al momento de nacer tuvo
15 #¡DIV/0!
peso menor o igual a 2000 gr y/o de edad gestacional igual o menor a 32 semanas
16 Se realiza primera ecografia transfontanelar a las 72 horas de vida (Según disponibilidad) #¡DIV/0!
17 Se realiza ecocardiografía a las 48 horas de vida (según disponibilidad) #¡DIV/0!
Expediente cumple

Anotar 1 en la casilla correspondiente si el criterio evaluado es satisfactorio (Se Cumple). Si el criterio no es satisfactorio (No Se Cumple), anotar 0. Registrar NA (No Aplica), en
1
caso de que el criterio a monitorear no sea válido en el presente caso o que no pueda aplicarse en este nivel de atención.
La casilla de Expediente Cumple, automaticamente marcará con 1 si en el expediente monitoreado se cumplieron todos los criterios (exceptuando los NA) y marcara 0 si en el
2
expediente monitoreado no se cumplio alguno de los criterios del estandar.
El Promedio Global automaticamente asignara el porcentaje mensual de la medicion para este estandar (se calcula a partir de la division el Total de Expediente Cumple (1 ) entre
3
el Total de Expedientes Monitoreados X 100)
Instrumento de monitoreo para el manejo inicial del Desnutrido agudo grave
Indicador: Porcentaje de niños y niñas con desnutrición con manejo correcto durante el período de
estabilización inicial.
Monitor/supervisor: ____________________ Nº E.C. revisado: _______________________
Período monitoreado: _________________ Total niños atendidos en el periodo: ________
Porcentaje de Niños con Desnutrición Agudo Grave (DAG) a los que se aplicó correctamente el estándar
del DAG: _________________

DESNUTRIDO AGUDO GRAVE (DAG)
Descripcion: El personal de salud aplica correctamente los pasos de la fase de estabilización inicial de niños/as con DS, asegurando la prevención y tratamiento de la hipotermia,
hipoglucemia y manejo de hidratación de acuerdo a protocolos establecidos.
Porcentaje
por Criterios
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Tratar/ prevenir la hipoglucemia #¡DIV/0!
2 Tratar/ prevenir la hipotermia #¡DIV/0!
Tratar/prevenir la deshidratación con volúmenes y soluciones de acuerdo

3 #¡DIV/0!
a protocolo
4 Corregir los desequilibrios hidroelectroliticos (ReSoMal o uso de CMV) #¡DIV/0!
Tratar/prevenir las infecciones (uso de antibióticos de acuerdo a
5 #¡DIV/0!
protocolo)
Corregir las carencias de micronutrientes (administración de vitamina A,
6 #¡DIV/0!
ácido fólico, zinc, etc)
Empezar la alimentación prudentemente (uso de F-75 en frecuencia y
7 #¡DIV/0!
horario recomendado por protocolo)
Lograr la recuperación del crecimiento (uso de F-100 con monitoreo de
8 #¡DIV/0!
ganancia de peso)
Proporcionar estimulación sensorial y apoyo emocional (incluye juguetes,
9 #¡DIV/0!
actividades lúdicas para el niño/a)
Preparar para el seguimiento tras la recuperación (incluye instrucción a
10 #¡DIV/0!
los padres sobre alimentación y signos de peligro cuando volver)
Expediente cumple

Anota r 1 en l a ca s i l l a corres pondi ente s i el cri teri o eva l ua do es s a ti s fa ctori o (Se Cumple). Si el cri teri o no es s a ti s fa ctori o (No Se Cumple), a nota r 0 .
1
Regi s tra r NA (No Aplica), en ca s o de que el cri teri o a moni torea r no s ea vá l i do en el pres ente ca s o o que no pueda a pl i ca rs e en es te ni vel de a tenci ón.
La ca s i l l a de Expediente Cumple, a utoma ti ca mente ma rca rá con 1 s i en el expedi ente moni torea do s e cumpl i eron todos l os cri teri os (exceptua ndo l os NA)
2
y ma rca ra 0 s i en el expedi ente moni torea do no s e cumpl i o a l guno de l os cri teri os del es ta nda r.
El Promedio Global a utoma ti ca mente a s i gna ra el porcenta je mens ua l de l a medi ci on pa ra es te es ta nda r (s e ca l cul a a pa rti r de l a di vi s i on el Total de
3
Expediente Cumple (1) entre el Total de Expedientes Monitoreados X 100)
Instrumento de monitoreo para el manejo de la neumonía grave
Indicador: Porcentaje de niños y niñas con neumonía grave con manejo correcto de acuerdo al estándar.
Monitor/supervisor: ____________________ Nº E.C. revisado: _______________________
Período monitoreado: _________________ Total de niños atendidos en el periodo: _______
Porcentaje de niños con neumonía grave a las que se aplico correctamente el estándar de neumonia:
_______________

Estandar de calidad para: SEDES: Cochabamba Red de Salud: III Villa Tunari Municipio: Villa Tunari
NEUMONIA BACTERIANA Establecimiento: Hospital San Francisco de Asis Gestion: 2015
(Clasificacion OMS) Mes de Medicion: julio-15 Fecha de Envio a SEDES: 03/08/2015
Descripcion: El personal de salud aplica correctamente el tratamiento antimicrobiano a niños/as con neumonía grave asegurando la vigilancia y el manejo de las señales
de peligro de acuerdo a protocolo.
Porcentaje
por Criterios
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Clasificar correctamente la gravedad de neumonia de
1 #¡DIV/0!
acuerdo a tabla de la OMS.
Trata con antibioticos correctamente de acuerdo a la
2 #¡DIV/0!
clasificacion asignada.
Administrar oxigeno correctamente de acuerdo a
3 criterios de saturacion en niños con neumonía grave y #¡DIV/0!
neumonía muy grave hasta que la dificultad mejore.
Verificar la evolucion del paciente a las 48 horas de

4 tratamiento, (FR, Aleteo nasal, retraccion, subcostal y #¡DIV/0!
saturación) registradas en la HCL.
Toma de decisiones correctas de acuerdo a evolucion
( Paso a amoxicilina VO en caso de mejoria o cambio
5 #¡DIV/0!
de esquema de antibioticos por no respuesta o mala
evolucion justificada en HCL.)
Expediente cumple

2
3
Instrumento de monitoreo para el manejo de la Higiene de manos
Indicador: Porcentaje de higiene de manos realizadas por el personal de salud, mediante la observación,
de acuerdo al estándar.
Monitor/supervisor: ____________________ Nº E.C. revisado: ______________________
Período monitoreado: _________________ Total partos atendidos en el periodo: _______
Porcentaje de observaciones realizadas a personal de salud, realizando la higiene de manos:

_________________

HIGIENE DE MANOS
Descripcion: Todo el personal de salud de las salas de preparto, parto, neonatología y servicios de pediatría/infecciosas utiliza alcohol en gel, para la higiene
de manos de acuerdo a norma.
Es cri bi r el Es cri bi r el Es cri bi r el Es cri bi r el Es cri bi r el Es cri bi r el Es cri bi r el
Area Funcional Involucrada Porcentaje
nombre del nombre del nombre del nombre del nombre del nombre del nombre del
No (UTILIZACION DE a rea a rea a rea a rea a rea a rea a rea
Cumplimiento
por Criterios
ALCOHOL EN GEL)
1 2 3 4 5 6 7
1 Gasto de Alcohol en Gel es igual o mayor al 90% #¡DIV/0!
Expediente cumple

Instrucciones de Uso:
1 Se ca l i fi ca 1 cua ndo el ga s to es 90% de l o progra ma do y s e ca l i fi ca 0 cua ndo el ga s to es menos a 90% de l o progra ma do.
Ejemplo: Se ti enen 8 control es por neona to i nterna do, s e es ti ma un promedi o de ocupa ci ón de 10 ca ma s y una es ta nci a de 10 día , l o que da 800 procedi mi entos , por ca da
3
procedi mi ento s e uti l i za 3 CC l o que ha ce 2400 CC, a l mes . Si en el mes s e ha n uti l i za do 2160 cc ca l i fi ca remos con un uno 1, s i es 2100 ca l i fi ca remos es e mes con un cero 0.
Descripcion: Todo el personal de salud de las salas de preparto, parto, neonatología y servicios de pediatría/infecciosas utiliza agua y jabon liquido, para la
higiene de manos de acuerdo a norma.
Porcentaje
Criterios del Estandar
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Cumplimiento
(TECNICA CORRECTA) por Criterios
Abra el grifo del agua graduando el chorro
1 #¡DIV/0!
para que no salpique.
Mojese las manos y retire la suciedad
2 #¡DIV/0!
visible
Aplique suficiente jabon liquido para cubrir
3 #¡DIV/0!
todas las superficies de las manos
4 Frote palma con palma produciendo espuma #¡DIV/0!
Frote palma de la mano derecha contra el

5 dorso de la mano izquierda entrelazando y #¡DIV/0!
viceversa
Frote las palmas de las manos entre si, con
6 #¡DIV/0!
los dedos entrelazados
Frote el dorso de los dedos de una mano
7 contra la palma de la mano opuesta, #¡DIV/0!
manteniendo unidos los dedos
Rodeando el pulgar izquierdo con la palma
8 de la mano derecha, froteselo con un #¡DIV/0!
movimiento de rotacion y viceversa.
Frotese la punta de los dedos de la mano
derecha contra la palma de la mano
9 #¡DIV/0!
izquierda, haciendo un movimiento de
rotacion y viceversa
10 Enjuaguese las manos con abundante agua #¡DIV/0!
11 Sequese con una toalla descartable #¡DIV/0!
12 Cierre el grifo con la toalla descartable #¡DIV/0!
RRHH cumple

Se procede a l a s el ecci ón de una mues tra de a l menos 10 funci ona ri os /a s de l a s a rea s i nvoucra da s y s e procede a l a
1 Uso Alcohol en Gel Tecnica Correcta
obs erva ci on y eva l ua ci on de l a Tecni ca de l a va do de ma nos .
Servicios
Anota r 1 en l a ca s i l l a corres pondi ente s i el cri teri o eva l ua do es s a ti s fa ctori o (Se Cumple). Si el cri teri o no es s a ti s fa ctori o RRHH que SI
2
(No Se Cumple), a nota r 0.
que SI 0 Cumple 0
Cumplen
La ca s i l l a de Expediente Cumple, a utoma ti ca mente ma rca rá con 1 s i en el expedi ente moni torea do s e cumpl i eron todos l os Servicios
RRHH que
3 cri teri os (exceptua ndo l os NA) y ma rca ra 0 s i en el expedi ente moni torea do no s e cumpl i o a l guno de l os cri teri os del que NO 0 NO Cumple 0
es ta nda r. cumplen
Total
El Promedio Global a utoma ti ca mente a s i gna ra el porcenta je mens ua l de l a medi ci on pa ra es te es ta nda r (s e ca l cul a a pa rti r Total RRHH
4
de l a di vi s i on el Total de Expediente Cumple (1) entre el Total de Expedientes Monitoreados X 100)
Servicios 0 Evaluado 0
Evaluados
5.3 Anexo III: Graficas de Impacto
5.4 Anexo IV: Partograma Modificado de la OMS
INSTRUCTIVO
USO DEL PARTOGRAMA DE LA OMS MODIFICADO
INFORMACIÓN SOBRE LA PARTURIENTA: Anote el nombre cabeza fetal, dilatación cervical, etc., regístrelos en la historia
completo, gravidez (no incluir el embarazo actual), paridad, clínica perinatal. Si ingresa con más de 4 cm, marque una “X”
número de historia clínica, fecha y hora de ingreso. Anotar fecha y sobre la línea de alerta a la altura de la dilatación y hora
hora de rotura, y el tiempo transcurrido desde la rotura de las correspondiente.
membranas (si ocurrió antes de comenzar el registro gráfico en el
CONTRACCIONES UTERINAS EN 10 MINUTOS: Registre cada 30
partograma).
minutos; cuente el número de contracciones que ocurren en un
FRECUENCIA CARDÍACA FETAL: Registre cada 30 minutos. Escuche período de 10 minutos y la duración de las mismas en segundos.
el corazón fetal inmediatamente después de la contracción Marque según corresponda:
uterina. La mujer debe estar recostada boca arriba.
 Menos de 20 segundos:
LÍQUIDO AMNIÓTICO: Registre el aspecto del líquido amniótico
 Entre 20 y 40 segundos:
luego de cada examen genital:
 Más de 40 segundos:
I: Membranas intactas.
R: En el momento de la rotura de membranas. OXITOCINA: Cuando se utiliza, registre la dilución de oxitocina (U.I.
C: Líquido amniótico claro. por litro) y el goteo administrado. Debe monitorearse cada 30
M: Líquido con manchas de meconio. minutos.
S: Líquido con manchas de sangre. MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS: Registre cualquier
MOLDEAMIENTO DE LA CABEZA FETAL: medicamento adicional que se administre.
1: suturas lado a lado. PULSO: Registre cada 30 minutos y marque con un punto (●) sobre
2: suturas superpuestas, pero reductibles. la línea de la hora correspondiente.
3: suturas superpuestas y no reductibles. PRESIÓN ARTERIAL: Registre cada 3 - 4 horas y marque con
DILATACIÓN DEL CUELLO UTERINO: Luego de cada tacto genital, flechas. El registro se realizará entre dos líneas verticales, un poco
marque con una cruz (X) la dilatación cervical en el espacio por delante de la hora correspondiente. Ante una paciente de
correspondiente. Inicie el registro del partograma cuando la riesgo, podría hacerse más seguido el control de PA.
dilatación llega a 4 cm. Si la usuaria ingresa con más de 4 cm de TEMPERATURA: Registre cada 2 horas.
dilatación, inicie el registro sobre la línea de alerta.
PROTEÍNA, ACETONA Y VOLUMEN: Registre cada vez que se
Una las “X” con una línea continua. Cuando el trabajo de parto produce orina.
progresa apropiadamente, el registro de la curva de dilatación
permanece a la izquierda o sobre la LÍNEA DE ALERTA. OTROS DATOS: Registre la temperatura de la mujer cada dos
horas.
Si la curva de dilatación atraviesa la línea de alerta, es posible que
el trabajo de parto se esté prolongando; por tanto, intensifique la Registre los detalles del parto: (terminación, fecha y hora, peso,
vigilancia de la madre y el feto, y haga planes para una talla, APGAR al nacer) en el espacio, a la derecha de la línea de
intervención apropiada o referencia. acción.
LÍNEA DE ALERTA: Se inicia el registro a partir de los 4 cm de
dilatación del cuello uterino hasta el punto de dilatación completa
esperada, a razón de 1 cm por hora.
LÍNEA DE ACCIÓN: Es paralela a la línea de alerta y 4 horas a la
derecha de la misma.
EVALUACIÓN DEL DESCENSO MEDIANTE PALPACIÓN
ABDOMINAL: Se refiere al segmento de la cabeza (dividida en
cinco partes) palpable por encima de la sínfisis del pubis; se
registra como un círculo (O) en cada examen abdominal. En el
nivel “0/5”, el sincipucio (S) está al nivel de la sínfisis del pubis.
HORAS DE TRABAJO DE PARTO: Se refiere al tiempo transcurrido
desde que se inició la fase activa del trabajo de parto (observado o
extrapolado).
HORA REAL: Registre la hora real en la cual está realizando la
atención del trabajo de parto, lo más cerca posible a la línea
correspondiente. Si la parturienta ingresa con menos de 4 cm de
dilatación, los controles de PA, actividad uterina, descenso de la
75
5.5 Anexo V: Cuadro de Monitoreo
Cuadro de Monitoreo
Ciclos Mejoramiento de la Calidad de Atención Materno Infantil
SEDES: Red de Salud: Municipio:
Nombre Establecimiento: Gestion
I. Informacion Anual
Nivel de Atencion 1 er 2 do 3 er Fecha de Acreditacion segun nivel:
Servicios Ofertados Si No No. Camas
Datos Hospital N° Estado
1.Cuidados Intensivos Neonatales
2. Cuidados Intensivos Pediatricos # Total Medicos
3. Cuidados Intensivos del Adulto # Total Lic. Enfermeria
Cuenta con: Si No En proceso # Total Aux. Enfermerias
# Total Otro Personal Salud
4. Banco de Sangre (Laboratorio, Trabajo Social)
# Total Personal Apoyo
5. Unidad Transfusional Administrativo
6. Laboratorio # Total Camas
7. Ecografia # Camas Maternidad
8. Rayos X # Camas Pediatria
9. Farmacia # Incubadoras
10. Lactario # Incubadoras Transp.
11. Consultorio Lactancia Materna # Cunas Radiantes
# Kits Reanim. Neon.
II. Informacion Mensual (Recuperacion de Informacion Disponible en el SNIS)
Datos del Establecimiento
Datos Estadisticos Fuente ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
# Consultas Externas Pediatria 15 13 11 9 7 6 5 4 3 2 1 0
# Consultas Pre Natales 15 13 11 9 7 6 5 4 3 2 1 0
# Partos atendidos 15 13 11 9 7 6 5 4 3 2 1 0
# Nacimientos atendidos 15 13 11 9 7 6 5 4 3 2 1 0
# Internaciones Pediatria 15 13 11 9 7 6 5 4 3 2 1 0
# Internaciones Maternidad 15 13 11 9 7 6 5 4 3 2 1 0
# Prematuros internados 15 13 11 9 7 6 5 4 3 2 1 0
# Trastornos Hipert. Emb. Atendidos 15 13 11 9 7 6 5 4 3 2 1 0
# Neumonias Graves atendidas 15 13 11 9 7 6 5 4 3 2 1 0
# Neumonias Muy Graves Atendidas 15 13 11 9 7 6 5 4 3 2 1 0
# Desnutridos Agudos Graves Atendidos 15 13 11 9 7 6 5 4 3 2 1 0
# Unidades de Sangre utilizadas (en puerperas por atonia uterina) 15 13 11 9 7 6 5 4 3 2 1 0
# Casos de hemorragias post parto por atonia uterina 15 13 11 9 7 6 5 4 3 2 1 0
# Neonatos que requirieron Reanimacion 15 13 11 9 7 6 5 4 3 2 1 0
# RN con inicio tardio de la Lactancia Materna 15 13 11 9 7 6 5 4 3 2 1 0
Datos Morbilidad/Mortalidad/Letalidad: Obstetrica, Perinatal, Neonatal e Infantil Fuente ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
# Casos de Shock Hipovolemico por atonia uterina 15 13 11 9 7 6 5 4 3 2 1 0
# Casos de Hipoglicemia neonatal 15 13 11 9 7 6 5 4 3 2 1 0
# Casos de Hiperbilirrubinemia neonatal 15 13 11 9 7 6 5 4 3 2 1 0
# Casos de Sepsis Neonatal Nosocomial 15 13 11 9 7 6 5 4 3 2 1 0
# Muertes Maternas totales 15 13 11 9 7 6 5 4 3 2 1 0
# Muertes maternas por hemorragia 15 13 11 9 7 6 5 4 3 2 1 0
# Muertes maternas por Trastornos Hipertensivos del Embarazo 15 13 11 9 7 6 5 4 3 2 1 0
# Muertes maternas por sepsis puerperal 15 13 11 9 7 6 5 4 3 2 1 0
# Muertes Neonatales Totales 15 13 11 9 7 6 5 4 3 2 1 0
# Muertes Neonatales por asfixia 15 13 11 9 7 6 5 4 3 2 1 0
# Muertes Neonatales por Sepsis nosocomial 15 13 11 9 7 6 5 4 3 2 1 0
# Muertes Neona ta l es por prema turi da d 15 13 11 9 7 6 5 4 3 2 1 0
# Muertes Neonatales por Malformaciones congénitas 15 13 11 9 7 6 5 4 3 2 1 0
# Muertes por Neumonia Grave 15 13 11 9 7 6 5 4 3 2 1 0
# Muertes por Desnutricion Aguda Grave 15 13 11 9 7 6 5 4 3 2 1 0
III. Consolidado Mensual de Estandares de Calidad
Datos Monitoreo Mensual
% Medicion Indicador Sigla ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
Historia Clinica Perinatal Base HCPB 10 20 30 40 45 50 55 60 70 80 90 100
Preclampsia Grave Preecl. Gr. 10 20 30 40 45 50 55 60 70 80 90 100
Eclampsia Eclampsia 10 20 30 40 45 50 55 60 70 80 90 100
Partograma PRTGRM 10 20 30 40 45 50 55 60 70 80 90 100
Manejo Activo Tercera Etapa Parto MATEP 10 20 30 40 45 50 55 60 70 80 90 100
Sepsis Puerperal Sep-Puerp. 10 20 30 40 45 50 55 60 70 80 90 100
Hemorragias Postparto Hem.PP 10 20 30 40 45 50 55 60 70 80 90 100
Atencion Inmediata Recien Nacido AIRN 10 20 30 40 45 50 55 60 70 80 90 100
Reanimacion Neonatal Rean-Neo 10 20 30 40 45 50 55 60 70 80 90 100
Sepsis Neonatal Sep-NN 10 20 30 40 45 50 55 60 70 80 90 100
Prematuridad Premat 10 20 30 40 45 50 55 60 70 80 90 100
Manejo Inicial Desnutrido Agudo Grave DNT-Grv 10 20 30 40 45 50 55 60 70 80 90 100
Manejo Neumonia Grave Neumo-Gr 10 20 30 40 45 50 55 60 70 80 90 100
Higiene Manos: Lavado de Manos HM:LM 10 20 30 40 45 50 55 60 70 80 90 100
Higiene de Manos: Alcohol en Gel HM:AG 10 20 30 40 45 50 55 60 70 80 90 100
76
5.6 Anexo 6: Higiene de manos
 Todos los establecimientos de salud que atiendan a pacientes deben cumplir de forma
obligatoria el procedimiento de higiene de manos.
 Esta práctica debe ser habitualmente utilizada como medida de higiene básica antes de
consumir alimentos, después de usar el tocador, después de toser o estornudar y cada vez que
se manipule las secreciones o fluidos de los pacientes durante su atención.
 Cuando el objetivo que se persigue es eliminar la suciedad visible, gratitud, flora transitoria
adquirida en el hospital, la cual es generalmente, el procedimiento debe obedecer a una práctica
mas elaborada denominada Lavado Clínico de Manos.
 Esta práctica incluye jabón de uso hospitalario con o sin antiséptico (jabón líquido en
dispensadores especialmente diseñados) y secado de manos con toalla de un solo uso.
 Este tipo de lavado de manos es de rigor como parte de la Técnica Aséptica y se debe aplicar
previo a procedimientos con cierto grado de invasividad practicados en los pacientes y/o cuando
se hayan manipulado materiales o artículos altamente contaminados.
 La higiene de manos se puede realizar de dos formas:
o Con agua y jabón liquido
o Con alcohol gel
 En aéreas donde no se cuenta con lavamanos o agua corriente, o donde la adhesión del lavado
de manos social es deficiente, se puede utilizar como medida transitoria un lavado manual con
productos que no requieren enjuague ni secado hasta que se pueda realizar un lavado de manos
adecuadamente El producto disponible en el mercado para uso hospitalario es el Alcohol Gel.
 Según OMS se sugiere este tipo de higiene de manos (ver Anexo VII)
Si a lo anterior se le agrega como objetivo inhibir la flora residente y mantener una baja población
microbiana por un tiempo más o menos prolongado sobre la superficie de las manos, la practica
requerida es el Lavado Quirúrgico que incluye fricción con un jabón antiséptico de efecto residual
por tiempo no menor a tres minutos, limpieza de unas y secado con toalla estéril. Tal lavado de
manos debe realizarse siempre previo a las cirugías, instalación de Catéteres Vasculares Centrales
(CVC) y otros procedimientos invasivos de alto riesgo.
Procedimiento lavado quirúrgico de manos:
 Manos, muñecas y antebrazos libre de accesorios

 Mojar manos, muñecas y antebrazos con agua corriente
 Accionar el dispensador de jabón sin las manos
 Aplicar jabón antiséptico de efecto residual (Povidona o Clorhexidina)
 Friccionar, manos (palmas y dorso), espacios interdigitales y antebrazos
 Tiempo de fricción entre 3 – 5 minutos
 Limpiar lecho unguial, nunca escobillar la piel
 Enjuagar con abundante agua corriente desde la punta de los dedos hacia el codo eliminando el
jabón residual
 Terminado el proceso mantener las manos alzadas por sobre el codo
 Secar con compresa estéril manos y antebrazos
77
5.7 Anexo VII: ¿Cómo lavarse las manos? (OMS)
78
5.8 Anexo VIII: ¿Cómo desinfectarse las manos? (OMS)
79
5.9 Anexo VIII: Los 5 momentos para la Higiene de manos
80
5.10 Anexo VIII: Formularios de supervisión
HOJA DE MONITOREO DE CICLOS DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN

SEDES: FECHA:
NOMBRE HOSPITAL SUPERVISADO
ESTANDARES DE CALIDAD MATERNOS
FACTORES QUE DETERMINAN SU
NO
ESTANDAR REVISION DE HISTORIAS VERIFICAR CUMPLE INCUMPLIMIENTO O RECOMENDACIONES
CUMPLE
CUMPLIMIENTO
Verificar en la consulta Obtener este dato por entrevista a los
prenatal el llenado de las 12 médicos de control prenatal.
variables:
1. Antecedentes personales y
obstétricos
2. Peso
3. Talla
¿cuenta con hojas de 4. Examen de mamas
HCPB HCPB en la consulta de 5. AFU
Control Prenatal? 6. Presión arterial
7. FCF
8. Movimientos fetales
9. Toxoide tetánico
10. Resultados de laboratorio
11. Factores nutricionales
12. Consejería y Prueba de VIH
TOTAL
 ¿Se cuenta con hojas  ¿Tienen hojas de Entrevistar a médicos que realizan
de partograma en sala de partograma las mujeres que control en preparto por resultados
preparto? se encuentran en preparto? exitosos o incumplimiento
 ¿Están correctamente
llenadas e interpretadas?
PARTOGRAMA  ¿Se capacitó en su
llenado e interpretación?
 ¿Se toman decisiones en
base a la evolución del
partograma?
VERIFICAR EN SALA DE PREPARTO
TOTAL
 ¿Se registran los 3  ¿Se realizaron los 3 pasos Entrevistar por factores negativos o
pasos? de forma correcta, durante la positivos que afecten el
observación de un parto? cumplimiento de este estándar.
ESTE DATO SE COMPLETA MEDIANTE . .

OBSERVACION DE UN PARTO
MATEP
 ¿Preservan la oxitocina
refrigerada?
 ¿Capacitaron en
MATEP?
TOTAL
 Se registran en la  Solo en caso de contar con Entreviste médicos
historia clínica los pasos paciente que presente
recomendados en el eclampsia o preeclampsia,
ECLAMPSIA Y
estándar de calidad? verifique su manejeo
PREECLAMPSIA
 Los pasos realizados
son correctos?
TOTAL
81
ESTANDARES DE CALIDAD NEONATALES
NO FACTORES QUE DETERMINAN SU
ESTANDAR REVISION DE HISTORIAS OBSERVACION CUMPLE RECOMENDACIONES
CUMPLE INCUMPLIMIENTO
 ¿Las acciones de atención Indagar por problemas para cumplir
inmediata se realizan de este estándar
manera correcta?
 ¿Se posterga antropometría
y otras acciones para después
de la LM inmediata?
ATENCION Se registran en la HCL el
INMEDIATA DEL pinzamiento tardío, apego  VERIFICAR EN ESTE PUNTO QUE
RN precoz y LM inmediata? EL NIÑO PERMANECE EN CONTACTO
PIEL A PIEL SOBRE EL PECHO DE LA
MADRE APROXIMADAMENTE UNA
HORA, HASTA QUE SE PRODUZCA LA
PRIMERA LACTADA
TOTAL
 ¿Cuentan con  ¿Las maniobras de Indagar por aspectos de certificación
algoritmo de reanimación reanimación fueron adecuadas de los pediatras como reanimadores
neonatal en sala de y oportunas? neonatales
partos?
 ¿Se registran las  ¿Se cuenta con equipo de
ESTANDAR DE acciones de reanimación reanimación adecuado?, si es
REANIMACION realizadas? no, que falta?
NEONATAL
 ESTE PASO SOLO ES POSIBLE
VERIFICAR DURANTE LA
ATENCIONDE UN RN QUE REQUIERA
MANIOBRAS DE REANIMACION
TOTAL
 Se trabaja de acuerdo a  Verifique lo anterior en Entrevistar médicos
lo recomendado en el historias clínicas de neonatos con
estándar de calidad? sepsis neonatal
SEPSIS
NEONATAL  Los diagnósticos son
consignados como
recomienda el estándar de
calidad?
TOTAL
 Se trabaja de acuerdo a  Verifique lo anterior en un Entrevistar médicos
lo recomendado en el paciente prematuro internado
estándar de calidad?
MANEJO DEL
PREMATURO  Los diagnósticos son
consignados como
recomienda el estándar de
calidad?
TOTAL
ESTANDARES DE CALIDAD PEDIATRICOS
OBSERVACION (verificar
REVISION DE NO FACTORES QUE DETERMINAN
ESTANDAR en lo posible) CUMPLE RECOMENDACIONES
HISTORIAS CUMPLE SU INCUMPLIMIENTO
 ¿Las historias clínicas  Se cumple la estimulación y Indagar porque después de casi 3
registran los pasos de la consejería a los padres (pasos años de manejo del desnutrido de
atención del DS? 9 y 10) forma estandarizada aun no se
MANEJO DEL cumplen los 10 pasos en el 100% de
DESNUTRIDO casos. Que podemos hacer para
 ¿Los pasos de la
AGUDO GRAVE cumplir los pasos que se fallan?
atención que menos se
cumplen son (revisar los
10 pasos en la HCL):
TOTAL
 ¿Se usa oximetría de pulso Si existen otros esquemas
para determinar internación o antimicrobianos de tratamiento,
respuesta al tratamiento? preguntar la justificación para esto.
 ¿A las 48 h se realiza
valoración para verificar
¿En la HCL se registran evolución del caso?
los diagnósticos y  ¿Justifican el uso de otros
NEUMONIA tratamientos de acuerdo al antibióticos en neumonía?
protocolo?
 PARA VERIFICAR ESTE
PUNTO NECESITA REVISAR
HCL DE PACIENTES CON
NEUMONIA Y VER LAS
INDICACIONES, LAS
EVOLUCIONES
TOTAL
82
HIGIENE DE MANOS
OBSERVACION (verificar
NO FACTORES QUE DETERMINAN
ESTANDAR Observacion en lo posible) CUMPLE RECOMENDACIONES
CUMPLE SU INCUMPLIMIENTO
abra el grifo del
agua graduando el
chorro para que
no salpique
mojese las manos
y retire la
suciedad visible
aplique suficiente
jabon liquido para
cubrir todas las
superficies de las
Observacion
manos
frote palma con

palma
produciendo
espuma
frote palma de la
mano derecha
contra el dorso de
la mano izquierda
entrelazando y
viceversa
frote las palmas

de las manos
entre si, con los
dedos
entrelazados
frote el dorso de los
dedos de una mano
contra la palma de la
mano opuesta,
manteniendo unidos
los dedos
rodeando el pulgar
izquierdo con la palma
de la mano derecha,
froteselo con un
movimiento de
Observacion
rotacion y viceversa.
frotece la punta de los

dedos de la mano
derecha contra la
palma de la mano
izquierda, haciendo un
movimiento de
rotacion y viceversa
enjuaguese las manos

con abundante agua
sequese con una toalla

descartable
cerrar el grifo con la
toalla descartable
TOTAL
83

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Ministerio de Salud

Estado Plurinacional de Bolivia

MANUAL PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE LOS CICLOS DE MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD

Puede obtener información en: http://www.sns.gob.bo, Dirección General de Servicios de

Actualizado en junio 2015 por:

Comité de identidad institucional y publicaciones

Dra. Carla Parada Barba

Dr. Alberto Camaqui Mendoza

Dr. Omar Flores Velasco

Dr. Efraín Monje

1 Estructura del Documento _________________________________________________ 16

Ilustración 1 Proceso de Mejoramiento de la Calidad _________________________________________________ 19

Tabla 1 Estándares de calidad por nivel de atención __________________________________________________ 28

AIEPI Atención Integral a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia

Paso 1: Análisis de las principales causas de la mortalidad materna neonatal en Bolivia

II) Ejecución, con dos pasos:

Paso 5: Elaboración de la línea de base, paso

III) Verificación, con cuatro pasos:

Paso 7: Monitoreo mensual del cumplimiento de estándares e indicadores

IV) Actuar, con un paso

5. Etapa 5, Control, Supervisión, monitoreo y evaluación.

3.1 ¿Qué es Calidad de Atención?

En este marco el MS decidió implementar la metodología de ciclos de mejora continua de la calidad,

Ilustración 1 Proceso de Mejoramiento de la Calidad

Un ciclo de mejora continua de la calidad es un esfuerzo organizado para compartir aprendizajes a

Definición de paquete de cambio

3.2 EL Ciclo PEVA

Ilustración 2 El Ciclo PEVA

 Identificar oportunidades de mejora

Ilustración 3 Los Sub Ciclos del Ciclo PEVA

3.4.1 Objetivo general

1. Asegurar la aplicación de las normas nacionales de atención clínica mediante el monitoreo de

2. Contar con personal de salud calificado para el mejoramiento continuo de la calidad

3. Fortalecer la cultura institucional de mejora continua de la calidad y de la capacidad resolutiva de

4. Controlar la ejecución de los planes de mejoramiento continuo de la calidad en los servicios de

5. Establecer mecanismos de aseguramiento de la calidad en los procesos de atención de la

4.1 Etapa 1: Coordinación

El SEDES debe disponer de una declaración/compromiso explícito y público de mejoramiento de la

Productos esperados de la Etapa 1:

4.2 Etapa 2: Capacitación

1. Los estándares de calidad establecidos en el manual de los CMCC

Productos esperados de la Etapa 2:

 Recursos humanos capacitados en la metodología de los ciclos de mejora continua de la calidad

4.3 Etapa 3: Organización y Reglamentación

Es responsabilidad de cada SEDES definir el punto focal y su dependencia, se recomienda la realización

4.4 Etapa 4: Implementación

4.4.1.1 Paso 1: Análisis de las principales causas de mortalidad materna y neonatal

Ilustración 4 Causas de Muerte Materna en Bolivia, 2011

Fuente: Estudio Nacional de Muerte Materna 2011, MINSALUD - INE

Ilustración 6 Causas de mortalidad neonatal en Hospitales en Bolivia, 2000

Fuente: Estudio OPS – OMS 2000

4.4.1.2 Paso 2 Análisis causa y efecto

 Estructurales: Accesibilidad, geográfica, social, para detectar demoras en la comunidad

1. Muertes maternas por hemorragia post parto

En su establecimiento, usted puede encontrar los mismos o diferentes problemas

1. No se detectan señales de riesgo en las embarazadas, en las familias, en comunidades y en

Productos esperados del Paso 2:

Tabla 1 Estándares de calidad por nivel de atención

Ilustración 7¿Que es un estándar de calidad?

Objetivo de mejora Ámbito de acción

Metas cuantitativas Tiempo Forma de hacerlo

Tabla 4 Ejemplo de estándar de calidad para el MATEP

Objetivos específicos de Resultados esperados a corto