MINISTERIO DEFENSA - EJÉRCITO DEL PERÚ

CARTA DECLARATORIA

Señor General de Ejército Comandante General del Ejército (COPERE – SJADPE)

GRADO ARMA/ESP APELLIDO PATERNO APELLIDOS MATERNO NOMBRES

CAD LEON ESCATE MAX ANTHONY
Identificado con
DNI 7 8 0 4 7 9 1 7 CIP
En actual servicio en
NNDD/RRMM GRAN UNIDAD UNIDAD
ND N° 03 COEDE EMCH “CFB”
Declaro que por propia voluntad designo como mi(s) único(s) beneficiario(s) con derecho a cobrar el monto
correspondiente al seguro de vida establecido por la LEY Nº 29420 “Ley que fija monto para el beneficio de vida o
compensación extraordinaria para el personal de las Fuerzas Armadas, la Policía Nacional del Perú y el Cuerpo
General de Bomberos Voluntarios del Perú o a sus beneficiarios” del 08 de octubre de 2009 a la(s) persona(s) que
a continuación se indica(n).
APELLIDO APELLIDO LUGAR Y FECHA PORCENTAJE
NOMBRES DNI PARENTESCO EN
PATERNO MATERNO DE NACIMIENTO EN LETRAS
NUMEROS

AYACUCHO CICUENTA
LEON ROJAS JORGE 80466134 PADRE POR CIENTO
50%
13/10/1977

AYACUCHO CICUENTA
ESCATE CHICNES YUDELIA 42688393 MADRE POR CIENTO
50%
22/06/1978

(·) Escribir todos los nombres

(··) imprescindible para evitar homonimia CIEN POR
TOTAL 100%
CIENTO

LUGAR/FECHA DIA MES AÑO

CHORRILLOS 01 ABRIL 2020
HUELLA DIGITAL
INDICE DERECHO

Firma :………………………

Post-firma : M. LEON E.

DNI : 78047917

NOTA: Solo se debe cambiar de Carta Declaratoria cuando el titular lo crea conveniente y destruyendo la anterior.

CERTIFICACION DEL ACTUARIO MILITAR:

El,…………………… da fe que el CAD LEON ESCATE MAX ANTHONY en mi presencia ha

leído, llenado y firmado el documento que antecede; lo que certifico para los efectos legales
pertinentes.

Chorrillos, 01 de Abril del 2,020

CERTIFICACION O CONFORMIDAD DEL JEFE DE PERSONAL:

________________________________
O-253421577-O+
Ricardo ARCE VIZCARRA
TTE CRL INF
Jefe SEPER de la EMCH
“Coronel Francisco Bolognesi”

Elaborar el croquis domiciliario de los familiares que elige como beneficiarios del seguro de vida
(Incluir referencias, parques, paraderos, establecimientos, colegios, avenidas, calles, plazas,
etc.)

DIRECCION: AV.MARIA REICHE 453 DISTRITO: V.E.S

PROVINCIA: LIMA DEPARTAMENTO: LIMA

CASA DEL
BENEFICIARIO

CERTIFICACION DEL SUPERIOR JERARQUICO:

_______________________________
O-224724171-A+
JUAN VALVERDE VIRHUEZ
General de Brigada
Director de la Escuela Militar de Chorrillos
“Coronel Francisco Bolognesi”