MINISTERIO DEFENSA - EJÉRCITO DEL PERÚ

CARTA DECLARATORIA

Señor General de Ejército Comandante General del Ejército (COPERE - JAPE)

GRADO ARMA/ESP APELLIDO PATERNO APELLIDOS MATERNO NOMBRES

Identificado con
DNI CIP
En actual servicio en
NNDD/RRMM GRAN UNIDAD UNIDAD
III DE 3ra BRIG BLIN BTQ N°221
Declaro que por propia voluntad designo como mi(s) único(s) beneficiario(s) con derecho a cobrar el monto
correspondiente al seguro de vida establecido por la LEY Nº 29420 “Ley que fija monto para el beneficio de vida
o compensación extraordinaria para el personal de las Fuerzas Armadas, la Policía Nacional del Perú y el
Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú o a sus beneficiarios” del 08 de octubre de 2009 a la(s)
persona(s) que a continuación se indica(n).
LUGAR Y PORCENTAJE
APELLIDO APELLIDO
NOMBRES (·) DNI FECHA DE PARENTESCO EN EN
PATERNO MATERNO
NACIMIENTO LETRAS NUMEROS
CIEN 100%
POR
CIENTO

CIEN
(·)Escribir todos los nombres
TOTAL POR 100%
(··) imprescindible para evitar homonimia
CIENTO

LUGAR/FECHA DIA MES AÑO

Firma………………………………………………….
HUELLA DIGITAL
INDICE DERECHO Post-firma…………………………………………….

DNI ……………………………………………………

NOTA: Solo se debe cambiar de Carta Declaratoria cuando el titular lo crea conveniente y destruyendo la anterior.

CERTIFICACION DEL ACTUARIO MILITAR:

El, ……………………………………………………..da fe que el ....................................................

……………………………….en mi presencia ha leído, llenado y firmado el documento que
antecede; lo que certifico para los efectos legales pertinentes.

ITE, …….de………..….de 2,022

CERTIFICACIÓN O CONFORMIDAD DEL JEFE DE PERSONAL:

ITE, …….de……….….de 2,022

____________________________
O – 00077082543 – O+
JHON C.CHAVEZ CHURA
TTE INF
OFICIAL DE PERSONAL
DNI N°77082543

Elaborar el croquis domiciliario de los familiares que elige como beneficiarios del seguro de
vida (Incluir referencias, parques, paraderos, establecimientos, colegios, avenidas, calles,
plazas, etc).

DIRECCION: ………………………………………………….DISTRITO:..………………..……
PROVINCIA: ………………………….….DEPARTAMENTO:………………………………....

CERTIFICACION DEL SUPERIOR JERARQUICO:

ITE, …..de……………...de 2,022

___________________________
O - 111342678 - O+
CARLOS ANTONIO DIAZ FLORES
TTE CRL INF
CMDTE DEL BTQ N° 221
DNI N°43510728
MODELO SEGÚN
3RA BRIG BLIN