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MINISTERIO DEFENSA - EJÉRCITO DEL PERÚ

CARTA DECLARATORIA

Señor General de Ejército Comandante General del Ejército (COPERE – DAPE)

GRADO ARMA/ESP APELLIDO PATERNO APELLIDOS MATERNO NOMBRES

Identificado con
DNI CIP
En actual servicio en
NNDD/RRMM GRAN UNIDAD UNIDAD
ND N° 03 COEDE EMCH “CFB”
Declaro que por propia voluntad designo como mi(s) único(s) beneficiario(s) con derecho a cobrar el monto
correspondiente al seguro de vida establecido por la LEY Nº 29420 “Ley que fija monto para el beneficio de
vida o compensación extraordinaria para el personal de las Fuerzas Armadas, la Policía Nacional del Perú y
el Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú o a sus beneficiarios” del 08 de octubre de 2009 a
la(s) persona(s) que a continuación se indica(n).
APELLIDO APELLIDO LUGAR Y FECHA PORCENTAJE
NOMBRES DNI PARENTESCO EN
PATERNO MATERNO DE NACIMIENTO EN LETRAS
NUMEROS

CIEN POR 100%


CIENTO
_______ ______ _____ ______ _______ ______ ______
----------------

_______ ______ _____ ______ _______ ______ ______


----------------

(·) Escribir todos los nombres


(··) imprescindible para evitar homonimia CIEN POR
TOTAL 100%
CIENTO

LUGAR/FECHA DIA MES AÑO


CHORRILLOS 01 ENERO 2020
HUELLA DIGITAL
INDICE DERECHO

Firma :………………………

Post-firma :

DNI :

NOTA: Solo se debe cambiar de Carta Declaratoria cuando el titular lo crea conveniente y destruyendo la anterior.

CERTIFICACION DEL ACTUARIO MILITAR:

El, ACTUARIO da fe que el……………………………………. en mi presencia ha leído, llenado y


firmado el documento que antecede; lo que certifico para los efectos legales pertinentes.

Chorrillos, de ENERO del 2,020


CERTIFICACION O CONFORMIDAD DEL JEFE DE PERSONAL:

________________________________
O-216488671-O+
John OLIVO RUPAYLLA
TTE CRL EP
Jefe del DEPER de la EMCH
“Coronel Francisco Bolognesi”

Elaborar el croquis domiciliario de los familiares que elige como beneficiarios del seguro de vida
(Incluir referencias, parques, paraderos, establecimientos, colegios, avenidas, calles, plazas,
etc.)

DIRECCION: DISTRITO:

PROVINCIA: DEPARTAMENTO:

CASA DEL
BENEFICIARIO

CERTIFICACION DEL SUPERIOR JERARQUICO:

_______________________________
O-224724171-O+
JUAN VALVERDE VIRHUEZ
General de Brigada
Director de la Escuela Militar de Chorrillos
“Croronel Francisco Bolognesi”

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