MINISTERIO DEFENSA - EJÉRCITO DEL PERÚ

CARTA DECLARATORIA
Señor General de Ejército Comandante General del Ejército (COPERE - JAPE)
GRADO ARMA/ESP APELLIDO PATERNO APELLIDOS MATERNO NOMBRES

SO3 T/INTG OP CHAPOÑAN VENTURA JOSE YOEL

Identificado con
DNI 7 5 0 9 0 1 9 5 CIP 3 3 5 4 3 4 2 0 0
En actual servicio en
NNDD/RRMM GRAN UNIDAD UNIDAD CONTINGENTE
CG BIE N°511

Declaro que por propia voluntad designo como mi(s) único(s) beneficiario(s) con derecho a cobrar el monto
correspondiente al seguro de vida establecido por la LEY Nº 29429 “Ley que fija monto para el beneficio de vida o
compensación extraordinaria para el personal de las Fuerzas Armadas, la Policía Nacional del Perú y el
Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú o a sus beneficiarios” del 08 de octubre de 2009 a la(s)
persona(s) que a continuación se indica(n).

LUGAR Y FECHA PORCENTAJE

APELLIDO APELLIDO
NOMBRES (·) DNI DE PARENTESCO EN EN
PATERNO MATERNO
NACIMIENTO(··) LETRAS NUMEROS

CHAPOÑAN BALDERA MANUEL 17530169 LAMBAYEQUE PADRE

CINCUENTA
50%
25 MAY 1965 POR CIENTO
VENTURA SANDOVAL ELENA 17607680 LAMBAYEQUE MADRE CINCUENTA 50%
POR CIENTO
10 MAY 1967

(·)Escribir todos los nombres CIEN

TOTAL POR
(··) imprescindible para evitar homonimia 100%
CIENTO

LUGAR/FECHA DIA MES AÑO

SAN BORJA 01 Enero 2021
 Firma………………………………………………….
HUELLA DIGITAL
INDICE DERECHO Post-firma J. CHAPOÑAN V.

DNI 75090195

NOTA: Solo se debe cambiar de Carta Declaratoria cuando el titular lo crea conveniente y destruyendo la anterior.

CERTIFICACION DEL ACTUARIO MILITAR:

El, ……………………………………..……da fe que el ………..………………………………………...

…………………………………………………………… en mi presencia ha leído, llenado y firmado
el documento que antecede; lo que certifico para los efectos legales pertinentes.

San Borja, de del 2021

CERTIFICACIÓN O CONFORMIDAD DEL JEFE DE PERSONAL:

San Borja, 01 de enero del 2021

Firma…………………….…………………..
Post-firma:……….………………………
DNI: ………………………………….………

Elaborar el croquis domiciliario de los familiares que elige como beneficiarios del seguro de
vida (Incluir referencias, parques, paraderos, establecimientos, colegios, avenidas, calles,
lazas, etc.).
DIRECCIÓN: AA.HH ENRIQUE MILLA.O750 MZ 154 LT 16 – LOS OLIVOS DISTRITO: CHORRILLOS
PROVINCIA: LIMA DEPARTAMENTO: LIMA

CERTIFICACIÓN DEL SUPERIOR JERÁRQUICO:

San Borja, 01 de enero del 2021

Firma……………………………………….
Post-firma:…………………………………
DNI: …………………………………………