ÍA

OG
OL
A T
EM
H
 KAREN ACEVEDO

Índice
Hematopoyesis …………………………………………………………… 3-8
……………………………
………………………………………………………
Citometría hemática …………………………..
9-13
Frotis de sangre …………………………………………………………… 14-19
Anemia por deficiencia de hierro ……………………………………..
………….…………………………
20-27
Anemias megaloblásticas …………………………………………………
……………… 28-34
……………..…………………………
…………………………………………………………
Anemia hemolítica …………………...…………… 35-40
Anemias hemolíticas congénitas …………………………………….. 41-48
Falla medular ………………………………………………………………… 49-52
Transfusión sanguínea ………………………………………………..….. 53-60
Casos clínicos………………………………………………………………… 61-63
Leucemias agudas ………………………………………………..………… 64-71
Leucemia linfocítica crónica ………………………………………..….. 72-76
Neoplasias mieloproliferativas ……………………………………..….. 77-80
Linfoma de Hodgkin ………………………………………..…………..… 81-85
Linfoma No Hodgkin ………………………………………..…………….. 86-92
Mieloma múltiple ………………………………………..…………………. 93-97
Fisiología de la coagulación …………………………..…………………. 98-105
Trombocitopenias y trombocitopatías …………….…………………. 106-110
Enfermedad de Von Willebrand ………………………….……………. 111-113
Hemofilia ………………………………………..……………………………… 114-117
Enfermedad tromboembólica venosa …………….……..……………. 118-123

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Hematopoyesis

Es el mecanismo fisiológico responsable de la generación continua de las células de la sangre.

Ocurre bajo condiciones muy específicas en la médula ósea y se divide en:
• Eritropoyesis à 2x1011 eritrocitos/día
• Granulopoyesis à 7x1010 granulocitos/ día
• Linfopoyesis
• Megacariopoyesis à 2x1011plaquetas/ día

Sitios de hematopoyesis
• Pelvis 34%
• Vértebras 28%
• Cráneo y mandíbula 13%
• Costillas y esternón 10%
• Huesos del brazo 10%
• Huesos de las piernas 5%

Donde se produce la hematopoyesis es en las partes más esponjosas, MO roja. Cuando el individuo
ya es mayor en los huesos largos vemos MO amarilla compuesta principalmente por grasa.

DESARROLLO

• A partir del mesodermo en el saco vitelino

• Entre la 4-6ª semana de gestación ya se empieza a producir
granulocitos, etc.
• Restringida a la serie eritroide

El hígado y el bazo entre la 4º y 5º semana empiezan a presentar

hematopoyesis y ésto va a ser hasta el nacimiento, si se sigue
presentando nos encontraríamos en una situación completamente anormal
En la 4º semana aumenta la hematopoyesis en los huesos, es la que persiste por el resto de la
vida

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COMPARTIMIENTOS CELULARES

• Células troncales hematopoyéticas (CTH):

conocidas también como stem cell, célula
madre, célula tallo. Son multipotenciales y
tienen capacidad de auto renovación, auto
replicación, diferenciación y plasticidad
(se refiere que dependiendo del
microambiente (estroma) en el que esté
va a evolucionar a cierto tipo de células).
Corresponden al 0.01% de las células en
MO. Se caracterizan por el marcador
CD34.
• Células progenitoras hematopoyéticas:
conservan el marcador CD34 y adquieren marcadores específicos de linaje. Corresponden
<0.5% de las células en MO. Ejemplo: blastos linfoides y mieloides
• Células precursoras hematopoyéticas: son >90% de las células en MO, monopotenciales
(sólo maduran, YA NO SE DIVIDEN), con características a microscopio de luz
• Células maduras circulantes: son las que salen a la sangre periférica

Estroma medular: lugar complejo, las células

más importantes que lo conforman son 4:
1. Macrófagos
2. Adipocitos
3. Osteoblastos
4. Fibroblastos
• Se mantienen en constante interacción van
a secretar interleucinas, de esto depende
que la célula tronco se diferencie.
• Además de las células está la matriz
extracelular: fibronectina, ácido hialurónico,
colágeno, laminina, glucosaminoglucanos;
sirven de anclaje, también de nutrición y de
soporte.

“Anidamiento/homing” à células madre en un trasplante de médula ósea, esas células NO se destruyen, si no que
llegan al estroma celular atraídas mediante factores quimiotácticos, los cuales hacen que esas células se anclen al estroma
medular y a través de los factores de crecimiento vayan diferenciándose. También hay ciertas moléculas de anclaje como
el CXCR4 que ancla a la célula tronco al estroma para que se diferencie.
Ésto es diferente a si yo transfundo sangre, los eritrocitos al ser células maduras, van a pasar ciertos días en la circulación
y se van a destruir, no van a tener el “homing”.

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Ö Osteoblastos secretan angiopoyetina, la cual también atrae a las células troncales al

estroma medular, y las moléculas de anclaje hacen que permanezcan en su lugar, sólo
cuando es necesario salgan a la circulación.
Ö Los macrófagos contienen el complejo mayor de histocompatibilidad, secretan ciertos
factores de crecimiento e inhibidores
Ö Adipocitos son células que van a contrarrestar la proliferación, MO debe tener un
equilibrio entre producción-inhibición
Ö Fibroblastos producen factor estimulante de las colonias granulocíticas, otros factores de
crecimiento y sirven de sostén en el estroma medular.

COMPOSICIÓN DE LA MÉDULA ÓSEA

• Amarilla à adipocitos
• Roja à tejido hematopoyético activo
• La grasa puede ser movilizada rápidamente cuando hay hematopoyesis acelerada
• En algunas enfermedades, el hígado y bazo pueden volver a tener hematopoyesis

Factores de crecimiento hematopoyéticos

• Eritropoyetina à EPO, estimula serie eritroide, en el riñón e hígado se produce
PRINCPALMENTE, estimula a eritroblasto para que capte hierro y se comience a dividir
para producir eritrocitos maduros
• FEC-M, FEC-GM Y FEC-G (granulocitos, macrófagos)
• Trombopoyetina à TPO, megacariocitos
• IL-2 à linfocitos
• IL-3 à multi FEC, múltiples líneas
• IL-5 à eosinófilos
• IL-6 à células plasmáticas
• Ligando de c-Kit (células troncales)
CD117 es el receptor c-kit es un antígeno temprano en la célula troncal hematopoyética

Factores inhibidores hematopoyéticos

• La proteína inflamatoria del macrófago (MIP-1alfa, célula madre)
• Factor transformador del crecimiento B (TGF-B progenitores)
• Factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa distintos progenitores)

ERITROPOYESIS

Formación y maduración de los eritrocitos

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“Islote eritroblástico” à microscopio de luz, el macrófago tiene alta

cantidad de ferritina, la ferritina almacena hierro para que los eritroblastos
se vayan desarrollando, se unen al macrófago, lo rodean para absorber el
hierro y así formar la hemoglobina.
Célula más pequeña, Citoplasma entre
citoplasma MUY azul, tiene basofílico/acidofílico, más claro,
cromatina menos laxa, ya hay núcleo condensado, central o
granulaciones, se van excéntrico porque ya lo va a
perdiendo nucleólos expulsar la célula

Célula más inmadura, es muy El reticulocito necesita otra tinción

grande, de citoplasma Célula más pequeña, citoplasma
basófilo, pero más claro que los que se llama supravital (azul de
basófilo, cromatina muy laxa, 2 metileno). Un poco más grande que
o 3 nucléolos muy grandes previos, la cromatina se ve muy
grumosa, muy condensada, pero con el eritrocito 8-10 micras, lo que se
con un centro azulado va a teñir con la tinción especial son
espacio. Es el estadio de maduración
del eritrocito que se divide restos ribosomales, 0.5 a 2.5% en
sangre periférica
• Cambios progresivos, con disminución del tamaño del núcleo, condensación de la
cromatina, el citoplasma cambia de basófilo a acidófilo por la adquisición progresiva de
hemoglobina, pérdida del núcleo en el estadio ortocromático.
• El reticulocito es el eritrocito joven que ya se puede encontrar en la sangre

GRANULOPOYESIS

• Producción de células granulocíticas

• Todos tienen como origen un mieloblasto y a partir de aquí
comienza a madurar
• Mielocito tiene la cromatina muy laxa y nucléolos, después
evoluciona a promielocito es una célula más grande y su cromatina va obteniendo algunas
condensaciones y tiene MUCHOS gránulos primarios (gránulos rojos) que pueden cubrir
toda la célula y no verse el núcleo, depende las interleucinas va a diferenciarse.
• Reducción del tamaño del núcleo, desaparición de los nucléolos, desaparición de la
basofilia del citoplasma, con aparición de gránulos primarios (azurófilos) desde
promielocito, aparición de gránulos secundario (específicos) a partir del mielocito. Según
el tipo de gránulos específicos, se distinguen neutrófilos, eosinófilos y basófilos
• Neutrófilo 3-5 lóbulos en su núcleo

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MONOPOYESIS

• Monoblasto: cromatina MUY laxa con

grandes nucléolos
• Promonocito: cromatina con algunas
condensaciones, la cromatina es
reticular, a diferencia de la
granulocítica que es granulosa,
todavía tiene nucléolos
• Monocito: sin nucléolos, citoplasma
basófilo, la cromatina es reticular,
citoplasma puede tener vacuolas
cuando la célula se activa
• Histiocito: sólo se encuentra en tejidos, es anormal si están en sangre periférica

MEGACARIOPOYESIS

• Megacariocito produce las plaquetas que se ven en la circulación;

es una célula MUY grande multilobulada en su núcleo.
¿Qué sucede con esta célula que al principio era unilobulada y posteriormente
es multilobulada?
Ö Proceso endomitosis: a pesar de que el núcleo se divide, NO se llega a
la citocinesis (división de los citoplasmas).

ÓRGANOS LINFOIDES
Primarios Secundarios:
• Médula ósea: se producen todas las células • Ganglios linfáticos
• Timo: se llegan a diferenciar específicamente los • Bazo
linfocitos T • Tejido linfoide asociado a mucosas
EL TIMO

Maduración de los linfocitos T, al madurar en la MO

unos viajan al timo (T) y otros a los ganglios linfáticos,
bazo y al hígado.
Está compuesto por una médula y una corteza; la
médula es la porción más pequeña y la corteza es más
grande, la maduración de los linfocitos T se da desde la
zona subcapsular hasta la médula y luego salen a la
periferia.

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• Las células llegan al timo como células doble negativas, porque solo tienen 2 marcadores,
no tienen CD4 ni CD8, pero si dos marcadores CD44 y CD25 (receptor para IL-2 de los
linfocitos).
• En el timo son estimuladas por ciertos antígenos, presentadas por las células dendríticas
van adquiriendo características de linaje, unas van a ser CD4 ayudadores y otros CD8
supresores/citotóxicas, importantes para la vigilancia inmunológica.
En el ganglio linfático y el bazo se van a diferenciar los linfocitos B

BAZO

• Pulpa roja y pulpa blanca, venas y arterias, pulpa roja se encuentran los folículos linfoides,
pulpa blanca llegan los linfocitos T maduros en el timo llegan y se dispersan para actuar
con ciertos antígenos

GANGLIOS LINFÁTICOS

• Corteza y médula
• Periferia: folículos linfoides, centro germinal es donde llegan las células B que no
tienen una diferenciación, las más inmaduras se llaman centroblastos, cuando la
célula se ha puesto a antígenos se ha diferenciado y pasa por un proceso de
hipermutación somática donde hay combinación de varios genes de la cadena
pesada de las inmunoglobulinas para adquirir cierta especificidad de producción
de anticuerpos, centrocitos células más maduras que finalmente van a tener cierta
especificidad.

CONCLUSIONES

• La hematopoyesis es un proceso altamente complejo, en el que participan células,

citosinas y el microambiente
• La producción de células sanguíneas debe ser un proceso estrictamente controlado
• Enfermedades como las leucemias, las neoplasias mieloproliferativas o los síndromes
mielodisplásicos y la anemia aplásica representan alteraciones en los compartimentos
celulares del sistema hematopoyético.

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Interpretación de la
citometría hemática

Término utilizado para referirse a la medición de las células de la sangre

Ö Citos à célula
Ö Metros à medida
Ö Haema à sangre

• El estudio que más orienta al diagnóstico de una gran cantidad de enfermedades,

ordenada e interpretada en el contexto de un paciente específico
• El estudio más solicitado en la medicina es fácil y rápido
• Cuantificación de las células que están circulando en la sangre periférica
• Estudio fácil, rápido, económico, si sabemos realizarlo e interpretarlo podremos abordar y
hacer diagnóstico de muchas entidades.
• A través de este estudio indirectamente voy a conocer el número de células que está
produciendo mi médula ósea.

La citometría hemática representa un examen cuantitativo y cualitativo (como lo son las células)
de las células, se fragmenta en 3 elementos celulares:
1. Línea eritroide o glóbulos rojos à oxigenación tisular
2. Glóbulos blancos o leucocitos à protección contra proceso
infeccioso y respuesta inflamatoria (linfocitos, monocitos,
basófilos, eosinófilos, neutrófilo)
3. Plaquetas: células involucradas en la coagulación

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LÍNEA DE GLÓBULOS ROJOS

• Eritrocitos: células cuyo contenido principal es la hemoglobina la cual va a generar el

transporte del oxígeno. Éstos me dicen cuantos glóbulos rojos hay.
• Hemoglobina: Cual es el contenido de esta proteína que me va a servir para transportar
el oxígeno.
• Hematocrito: relación que guarda la proporción de eritrocitos con nuestro plasma.
• Volumen corpuscular medio, hemoglobina corpuscular media y la concentración media de
hemoglobina: hacen referencia a las características del eritrocito tamaño, forma y
coloración.
• RDW (ancho de distribución eritrocitaria): nos permite saber que tan uniforme son ante
el tamaño (uniformemente chicas, grandes o desordenadas en su totalidad)

LÍNEA DE GLÓBULOS BLANCOS

• Leucocitos: cantidad de células blancas que un organismo tiene, cuantos circulan, es un

grupo de células (linfocitos, monocitos, neutrófilos, eosinófilos, basófilos), células que salen
a la circulación, este estudio de forma indirecta me dice como está funcionando mi
médula ósea conforme a la formación de células

PLAQUETAS

• Plaquetas: cuantas tengo

• Volumen plaquetario medio: de que tamaño son

SERIE ROJA VARIACIÓN DE LOS VALORES NORMALES

Valor “normal” de hemoglobina debo saber 3 cosas de las personas

1. Edad à alta en el neonato (19.3 gr/dL), disminuye a los 3 meses (11.5gr/dl)
2. Sexo à 1 valor mayor en el hombre
3. Nivel de altura del mar à a mayor altura menor concentración de oxígeno, o sea a mayor
altitud mayor número de eritrocitos para tratar de compensar

Hematocrito
• Hidratación: cuantificación errónea, si el paciente se encuentra deshidratado la relación
de los glóbulos rojos respecto al plasma va a sufrir una modificación, se hemoconcentra
y el hematocrito será mayor, si el paciente se encuentra sobre hidratado donde el volumen
sanguíneo incrementa a expensar del plasma por mayor líquido se diluye el hematocrito
disminuye.

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VALORES NORMALES

RETICULOCITOS

Eritrocitos que no han alcanzado la madurez

• Evaluar la producción de células rojas por
la médula ósea, cuantos reticulocitos tiene
y si la producción de la MO corresponde a
lo que veo de las células maduras
• No se interpreta el número de reticulocitos sin antes corregirlo para el grado de anemia
o hemoglobina
• Reticulocitos corregidos

UTILIDAD CLÍNICA

Incremento en los valores normales à eritrocitosis

Descenso en los valores normales à anemia (un valor de

hemoglobina por debajo del valor de referencia de normalidad, de
acuerdo con la edad y peso)

• De acuerdo con el índice de producción reticulocitaria à regenerativa (MO puede

compensar, eritropoyesis aumentada), arregenerativa (MO a pesar de producir
reticulocitos son insuficientes para tratar de compensar)
IPR (índice de producción reticulocitaria) =
• <2= eritropoyesis insuficiente o arregenerativo
• >2= eritropoyesis aumentada o regenerativo

à Descenso en los valores normales à anemia

De acuerdo con el volumen globular medio
1. Microcítica <80 fL
2. Normocítica 80-95 fL
3. Macrocítica >90 fL

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De acuerdo con el ancho de distribución eritrocitaria à ADE

normal, ADE amplio (la población que se está estudiando es
de todos los tamaños, poco uniforme)

LEUCOCITOS - VARIACIÓN DE LOS VALORES NORMALES

• De acuerdo con la edad: altos en la infancia (17.5x103/microlitros), disminuyen en los

adultos (11x103/microlitros)
• Hora día: altos en la tarde (neutrofilia)
• Ejercicio intenso: leucocitos mayores (neutrofilia)
• Estrés: altos (linfocitosis)
• Embarazo: bajos (linfopenia)

LEUCOCITOS EN PORCENTAJE %: que proporción

de las células tengo de cada una

LEUCOCITOS ABSOLUTOS: saber si lo que estoy viendo en %

está bien, que correspondan a cuantos hay

CUENTA CELULAR

• Cuenta automatizada à cuenta relativa de leucocitos

o Proporciona cifras% de los subtipos celulares

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• Cuenta manual à cuenta absoluta de leucocitos

o Proporciona cifras totales de los subtipos celulares

UTILIDAD CLÍNICA

• Incremento de leucocitos à leucocitosis

(adulto) >11x103/microlitros
¿Qué tipo de célula predomina?
• Neutrofilia = >7.5 x103/microL
• Eosinofilia= >0.5 x103/microL
• Basofilia= >0.1x103/microL
• Monocitosis= >0.8x103/microL
• Linfocitosis= >4.5 x103/microL

Pueden estar todos altos o estar solo un tipo de

células alto o dos y así sucesivamente

• Baja de leucocitos à Leucopenia <4.5x103/microL

o Neutropenia =<1.5x103/microL
o Eosinopenia ¿? Es muy difícil concluir que tiene alguna de éstas
o Basofilopenia ¿? porque en muchos individuos el 0 es normal
o Monocitopenia ¿?
o Linfopenia <1.0x103/microL

PLAQUETAS

• Incremento en los valores normales à

trombocitosis >450x103/microL
• Descenso en los valores normales à
trombocitopenia <100x103/microL

CONCLUSIÓN

• La sangre proporciona un ejemplo único de tejido que puede analizarse fácilmente con
un grado de detalle no disponible en ningún otro sistema orgánico
• La evaluación correcta de los parámetros de la citometría hemática ofrece información
acerca de los padecimientos hematológicos y no hematológicos, y permite ampliar la
variedad de diagnósticos diferenciales

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Frotis de sangre

Extensión de un fluido corporal sobre un portaobjetos para su análisis

TINCIÓN DE ROMANOWSKY

Es la tinción que antes se usaba, se desarrolló en 1891, su problema es que se precipitaba muy
temprano y se veía muy granuloso, es una mezcla de los siguientes colorantes (actualmente se
usa Wright o Giemsa):
Colorante básico (catiónico) Colorante ácido (aniónico)

• Azul de metileno: se une a componentes aniónicos • Eosina: se une a componente catiónicos

como ácidos nucleicos RNA y DNA nucleoproteínas, (básicos) como proteínas del citoplasma,
gránulos de basófilos y en forma más débil a los hemoglobina y gránulos de los eosinófilos
gránulos de los neutrófilos, etc • Color rosado o naranja
• Color púrpura

Ö Tinción de Wright/ Giemsa à ambas usan el mismo principio, eosina unida con el
azul de metileno
Ö La tinción de Wright se utiliza ver sangre y aspirados de médula ósea en el
microscopio
Ö La tinción de Giemsa se usa para ver más bacterias, parásitos

TINCIÓN DE WRIGHT

1. Se obtiene laminilla
2. Se deja secar al ambiente
3. Capa de colorante de Wright que trae azul de metileno, eosina y metanol, cubre
toda la laminilla se deja por unos minutos, pero depende de que tan concentrado
esté el colorante
4. Se le añade un buffer fosfato con un pH de 6.5, se le suma al colorante (genera
un brillo metálico cuando la tinción es exitosa) se dejan algunos minutos
5. Se lava con agua destilada eliminando el colorante y el buffer

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OTRAS

• Tinción supra vital (azul de cresilo): se usa para ver reticulocitos, el colorante es azul
de cresilo y se le llama “nuevo azul de metileno”, pinta los restos (nucleares) del DNA
de los reticulocitos. Se llama supra vital porque la sangre fresca la sacan directo del
tubo “células vivas” y la mezclan con el colorante. La tinción pinta de azul a los eritrocitos,
poca afinidad por los leucocitos y no pinta plaquetas, los reticulocitos se ven más grande
y se pueden observar los restos de DNA del núcleo que se acaba de expulsar, contar 100
eritrocitos y contar cuantos reticulocitos hay para conocer el porcentaje, lo normal es de
0.5 a 2.5

TINCIÓN DE AZUL DE PRUSIA DE PERLS

Ácido clorhídrico + ferrocianuro potásico = ferrocianuro férrico (azul turquesa)

• Tinción para ver hierro, el hierro se encuentra depositado dentro de las

células en forma de gránulos insolubles y se detectan por esta reacción
de perls
• Los gránulos se encuentran en el interior de eritroblastos, o en el interior de los eritrocitos
que se llaman siderocitos y también se encuentran en los macrófagos de la médula ósea,
bazo, hígado. La tinción de Perls pone de manifiesto al hierro depositado como
HEMOSIDERINA en el citoplasma de las células, estos depósitos de hierro no se ven de
forma normal en extendidos de Wright, para poder observar la hemosiderina (depósitos
de hierro) se requiere de esta tinción, la hemosiderina se pinta de color azul turquesa
• Los extendidos de médula ósea se fijan con metanol y se le agrega la mezcla de ácido
clorhídrico y ferrocianuro potásico, el hierro de la hemosiderina se libera por el ácido
clorhídrico y reaccionan con el ferrocianuro potásico para formar ferrocianuro férrico azul
de Prusia o azul de perls (azul turquesa), después la laminilla se pinta con un colorante
rosado “safranina” para poner en contraste azul con rosa y poderlo ver en el microscopio
y que resalte.
Los eritroblastos conforme maduran disminuye el tamaño,
conforme va madurando va cambiando de colores basófilo (por
producción de proteínas) hasta que termina rosa, pierde el
núcleo porque no le sirve.

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 KAREN ACEVEDO

ANORMALIDADES DE LA SERIE ERITROIDE

TAMAÑO
• Anisocitosis: alteración en los tamaños del eritrocito, variación de
tamaño, falta de consistencia en la homogeneidad del tamaño. Ésto lo
podemos ver en la citometría con el ADE (amplio de distribución
eritrocitaria) se va a encontrar aumentado.
• Microcitosis: eritrocitos más pequeños, anemia deficiencia de hierro, anemia por
enfermedad crónica, talasemias.
• Macrocitosis: eritrocitos más grandes, anemia por deficiencia de vitamina 12, anemia por
deficiencia de folatos, síndromes mielodisplásicos, hepatopatías.

COLOR

• Anisocromía: variación en color, eritrocitos más pálidos o azules

• Hipocromía: eritrocitos más pálidos, anemia por deficiencia de hierro,
anemia por enfermedad crónica, talasemias
• Hipercromía o basofilia difusa: eritrocitos más pintados, son
reticulocitos (anemias hemolíticas)

FORMA

• Poiquilocitosis: variación en la forma de los eritrocitos

• Acantosis o células en espuela (tienen prolongaciones):
abetalipoproteinemia
• Crenocitos (en forma de corcholata): en insuficiencia renal uremia,
déficit de piruvatoquiasa, sangre almacenada
• Dacriocitos (forma de lagrima): médula se llena de fibras-
mielofibrosis, cuando la médula se llena de cáncer-mieloptisis,
anemias carenciales graves
• Células en “diana” o “codocitos”: talasemias, ferropenia, hepatopatías
• Drepanocitos (forma de media luna): anemia drepanocítica o de
células falciformes
• Eliptocitos (forma de elipse): eliptocitosis hereditaria, ferropenia grave
• Esferocitos (no tienen palidez central): anemias hemolíticas,
esferocitosis hereditaria
• Estomatocitos (palidez central en forma de boca): estomatocitosis
hereditaria
• Esquistocitos (eritrocitos rotos, pedazos de eritrocitos): anemias
hemolíticas microangiopáticas, quemaduras

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• Aglutinación (eritrocitos amontonados): anemia hemolítica por anticuerpos fríos

• Roleaux (eritrocitos en fila india, eritrocitos pegajosos): hiperglobulinemia, mieloma
múltiple

INCLUSIONES INTRACELULARES

• Punteado basófilo (eritrocito con pecas): son agregados de gránulos

ribosómicos, anemias sideroblásticas, intoxicación por plomo)
• Anillos de Cabot: son restos del huso mitótico, anemias graves, pero
NO es característico, no es diagnóstico de nada
• Cuerpos de Howell Jolly: son restos nucleares, en la normalidad se
remueven cuando el eritrocito cuando pasa por el bazo es visto por
los macrófagos los quitan, normalmente no deben verse y si se ven
es porque el bazo no está funcionando y se ve cuando el paciente
tiene esplenectomía
• Cuerpos de Heinz: son precipitados de hemoglobina oxidada y se
precipita, anemia por deficiencia de G-6PD
• Cuerpos de Pappenheimer: son depósitos de hierro se tiene que ver con azul de Prusia
de Perls, aparecen en anemias sideroblásticas

SERIE BLANCA – GRANULOCITOS

• Eucromatina: cromatina joven

• Heterocromatina: cromatina madura
• Cambios en el núcleo
• Cambios en los gránulos

En neutrófilos
Cuando se acumulan los mieloblastos se da
la leucemia mieloblástica o leucemia
mieloide aguda y hay 8 variedades

Esto se observa en mielodisplasias o síndromes

mielodisplásicos
Pleocariocito/hipersegementado: deficiencia de
cobalamina y ácido fólico “anemias megaloblásticas”

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En la serie blanca • Cuerpos de Auer: leucemia o que tiene una mielodisplasia

• Cuerpo de Barr: masa heterocromática planita que tiene tamaño pequeño que
se encuentra en el núcleo de las células somáticas de las mujeres, se forma
por la condensación de la cromatina sexual de uno de los cromosomas X que
se inactiva en este proceso normal, hallazgo normal en los neutrófilos de las
mujeres
• Cueros de Dohle: son agregados de ribosomas o de RE rugoso, manchas tenues
en el citoplasma de los neutrófilos y se ven en infecciones severas y sepsis
• Granulación tóxica: Granos irregulares, de aspecto basófilo en citoplasma de
los neutrófilos, en estados sépticos graves
En la serie blanca - linfocitos

• Cuando el linfoblasto se acumula tenemos una leucemia

“leucemia linfoblástica” o “leucemia linfoide aguda”
Alteración de las plaquetas

• En el síndrome de Sézary (linfoma cutáneo de • Lo normal es que veamos de 10-15 plaquetas por campo o 1
linfocitos T): eritrodermia, linfadenopatías y en plaqueta por cada 20 eritrocitos
sangre se ven los linfocitos cerebriformes • Satelitismo plaquetario: las plaquetas se pegan a neutrófilos

OJO: el cúmulo de plaquetas y satelitismo de plaquetas se ven

en la pseudotrombocitopenia o trompocitopenia falsa, cuenta
menos de lo que hay, asociado al EDTA (anticoagulante en tapa
morada), 1% de toda la gente

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• Examen de la “gota gruesa” para lograr ver el

plasmodium. Que causa una anemia hemolítica,
ver el parásito en el interior del eritrocito.

NUNCA OLVIDAR SOLICITAR EL FOTIS DE SANGRE Y LA CUENTA DE RETICULOCITOS

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Anemia por deficiencia

de hierro
Hierro es un elemento químico, un metal
• 4to elemento más abundante en la corteza terrestre
• Presente en una pequeña cantidad en los sistemas biológicos
• Fe del latín ferrum
• Necesario para mantener la oxigenación tisular y el metabolismo de la mayor parte de
las células (catalizador de muchas reacciones necesarias para el desarrollo, diferenciación
y proliferación de las células)
El hierro es una sustancia extremadamente tóxica, porque provoca formación de radicales libre
oxidantes para los componentes celulares
• El ser humano carece de una vía de eliminación, se elimina por descamación.
• Su homeostasis depende del equilibrio entre la absorción y el control de sus reservas
• En formas acuosas se encuentran en dos estados
o Ferroso à Fe2+ (reducido) y Férricoà Fe3+ (oxidado)

DISTRIBUCIÓN EN EL ORGANISMO

Hierro total 3 a 4 gr (40-50 mg/kg): de Hierro hemínico (Fe2+) 78% Hierro no hemínico (Fe3+) 22%
acuerdo con la edad, sexo y peso • Hemoglobina • Ferritina
• La eritropoyesis consume 20-25 • Mioglobina • Hemosiderina
mg/día
Reciclado de eritrocitos viejos 95% • Enzimas • Transferrina
• Equilibrio entre el ingreso y egreso 1 a 2 mg
En la dieta diaria 10 a 20 miligramos, el problema es cuando esa
cantidad NO está en la dieta. Se absorbe sólo el 1%, o sea 1-2
mg de hierro por día y eso se distribuye en los sitios donde se
necesita.
Hay un gran porcentaje que se va a la ferritina, la cual es una
proteína muy grande de depósito de hierro y otro poco a la
transferrina la cual es quien transporta al hierro.

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 KAREN ACEVEDO

HOMEOSTASIS
La mayor parte del hierro se absorbe principalmente en el duodeno, una
pequeña parte en el yeyuno proximal y sólo del 5-15% en la parte distal
o sea en el íleon.
• Hierro ferroso: carnes rojas
• Hierro férrico: en cereales, vegetales verdes. Se dice que es mejor
darlo con jugo de naranja para que se absorba mejor con la vitamina C.

ABSORCIÓN

• Hierro hemínico: transportador específico “transportador de metales divalentes

número 1”, fácilmente absorbible por el enterocito, difusión simple
• Hierro no hemínico: transformación a Fe2+ para poder entrar por medio de una
ferroreductasa DCytB, transporte al interior (transportador DMT1)
• En la membrana basal va a estar la ferroportina la cual es una proteína de
transporte, sacar el hierro en forma ferrosa hacia la circulación, la parte basal
está unida al vaso sanguíneo
• La hefaestina es una proteína que convierte el hierro ferroso a férrico, porque
el ferroso NO se puede transportar, para que se asocie a la transferrina debe ir
en forma férrica.
• Depósito en ferritina
• Exteriorización de la célula, transformación a Fe+, ferrioxidasa hefaestina y ferroportina

TRANSPORTE Transferrina
• Apotransferrina
Transferrina
• Transferrina Tf
• Proteína de 79 kDa con una vida media de 8 días, de síntesis hepática monférrica
y codificada en el cromosoma 3
• Transferrina (Tf)
• Capaz de fijar 2 moléculas de hierro à Fe3+ (férrico) diférrica
• Capacidad de la transferrina para transportar el hierro. La concentración
plasmática suele referirse en la clínica como “capacidad total
de fijación de hierro” (CTFH), si está aumentada es que hay
deficiencia de hierro

à Concentración plasmática
- CFTH 250-450 microgramos /dl
- Siderimia 45 a 145 microgramos /dl
- Saturación Tf 15 a 50%

Índice de saturación
de la transferrina = Hierro dentro la sideremia / capacidad total
de fijación de la transferrina X 100 = %
21
 KAREN ACEVEDO

• Nos dice el % de transferrina que está ocupada de hierro dentro de la capacidad

total de fijación de hierro
• Hierro bajo: el rojo se hace más pequeño y amarillo muy grande, la capacidad total
de fijación >450, bajo el hierro y bajo el índice de saturación
• Hemocromatosis (mucho hierro): el rojo se hace más grande y el amarillo baja,
capacidad total de fijación de hierro está disminuida.

UTILIZACIÓN

• Ya que el hierro está unido a la transferrina se debe utilizar, la tranferrina va a viajar

en forma diférrica al lugar en el que se necesita para sus funciones metabólicas, la
figura verde es el receptor soluble de transferrina, tiene la capacidad de almacenar
a dos moléculas de transferrina diférricas, al albergar estas dos se hace un endosoma
que entra al interior de la célula, en el endosoma hay un transportador de metales
divalente, hay una bomba de protones que contienen H y al haber un medio ácido lo
que hacen es separar al hierro del receptor de la transferrina y la transferrina se
queda como apotransferrina en el receptor y el hierro se queda en el endosoma. El
hierro pasa a través del transportador de metales divalentes al interior de la célula y
éste ya sea que se vaya a la ferritina (proteína de depósito) o a las
mitocondrias para ser utilizado para actividades metabólicas o a la
hemosiderina. Finalmente, el endosoma sale al exterior, soltando a la
transferrina como apotransferrina para que siga captando hierro.
OJO: En los pacientes con deficiencia de hierro el receptor soluble de
transferrina va a estar elevado, si la transferrina no está diférrica no
se va a unir al receptor, receptores estarán libres y por eso va a estar
elevado.

RESERVA

• Ferritina: MUY grande, es un reactante de fase aguda lo que quiere decir

que en padecimientos infecciosos inflamatorios no es buen parámetro
para medir deficiencia de hierro. OJO: Para hacer el diagnóstico de
deficiencia de hierro se realiza el perfil de hierro completo y la ferritina
para lo que nos sirve es para saber como están los depósitos.

REGULACIÓN

Hepcidina: principal regulador de la homeostasis del hierro, hormona de síntesis

hepática
• Péptido de 25 a.a., de síntesis hepática
• Es el principal regulador de la homeostasis

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 KAREN ACEVEDO

• Incrementa con: sobrecarga de Fe y con la inflamación

• Anemia por deficiencia de hierro va a estar baja y en la sobrecarga está alta porque
cierra la ferrocortina para que ya no entre más hierro, se da mucho en anormalidades
genéticas como sucede con la hemocromatosis.

CONCLUSIONES

• El Fe es un metal importante para la oxigenación tisular

• Se encuentra presente en dos estados de oxidación Fe 2+ y Fe3+
• La homeostasis del Fe depende del equilibrio entre la ingesta y el control de sus
reservas, regulado por la hepcidina
• El organismo carece de un mecanismo de excreción

ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO

• Anemia microcítica hipocrómica ADE amplio arregenerativa

• Descenso de la hemoglobina “anemia” secundario a una disminución
de la concentración de hierro, de desarrollo progresivo
caracterizado por una disminución gradual de los depósitos de
hierro y del tamaño del eritrocito
• Deficiencia de hierro en la mujer la primera causa puede ser la
menstruación, el embarazo, miomas y sangrados abundantes.

PREVALENCIA

• Es la anemia más común en todo el mundo: en países en vías de desarrollo 30% de

la población la padece
• En México la presentan de un 14-25% de las mujeres y solo el 1.6% de los hombres,
en EUA <10% la presentan
• En las mujeres la causa más frecuente es la menstruación independientemente de
la dieta, la prevalencia por el embarazo incrementa por trimestre de 9,14 a 37%
respectivamente

CAUSAS

à Incremento de las necesidades

• Crecimiento corporal (infancia y adolescencia)
• Menstruación
• Embarazo y la lactancia

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 KAREN ACEVEDO

à Aporte insuficiencia
• Dieta inadecuada (lactantes, niños)
• Mala absorción: aclorhidria, gastrectomía, bypass gástrico y sprue celiaco

à Pérdidas (la causa más común)

• Hemorragia: aparato digestivo, genitourinario, respiratorio, flebotomías de repetición y
donaciones crónicas.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Buscar causa de base

CASO CLÍNICO

Una mujer de 52 años de edad se presenta 4 años después de una cirugía de bypass gástrico
con fatiga y disnea al esfuerzo físico. Ella niega sangrado gastrointestinal y está postmenopáusica.
IDENTIFICAR EL CUADRO CLÍNICO RELACIONADO A LA DEFICIENCIA DE HIERRO

Al examen físico presenta palidez importante de piel y conjuntivas. En todas las cirugías de
bypass, gastrectomías, se les da vitamina B12, pero si el bypass pasó el duodeno pues va a haber
deficiencia de hierro.

DIAGNÓSTICO
Confirmación de la depleción de hierro

• Pruebas directas à valorar el contenido de las reservas

o Tinción de Perls/hemosiderina del aspirado de médula ósea, ve depósitos de hierro
o Biopsia hepática, MUY riesgoso
• Pruebas indirectas es lo que más se usa actualmente
• Citometría hemática índices eritrocitarios
o Hb baja, VGM < 80 fl, HCM < 28 pg, ADE > 14, Reticulocitos corregidos normales
o bajos e IPR (índice de producción reticulocitaria) < 2
o Plaquetas > 450 x 109/L, pueden estar o no aumentadas, porque el receptor de
eritropoyetina se encuentra acoplado al de trombopoyetina, lo que sucede con la
deficiencia de hierro es que al haber hipoxia (bajo aporte de hierro a las células
a nivel del riñón) se libera más eritropoyetina y estimula al receptor de
eritropoyetina de los eritroblastos y de otras células de la médula ósea como los

24
 KAREN ACEVEDO

megacariocitos. Como van acoplados al estimular el receptor de eritropoyetina

pues también se va a estimular el de tombopoyetina y va a haber trombocitosis
cuando haya deficiencia de hierro.

• Pruebas bioquímicas
o Sideremia (hierro sérico) < 45 μg/dL, CFTH > 400 μg/dL,
IST < 15%, Ferritina < 10 ng/ml (<60 ng/mL en pacientes
con inflamación), R-Tf incrementado

Investigar la causa (diagnóstico etiológico)

• La búsqueda de sangre oculta en heces fue negativa

• La evaluación de laboratorio revela anemia microcítica hipocrómica
• Los estudios de BQ revelaron deficiencia de hierro
• La colonoscopía y EEGD fallan en revelar una fuente de sangrado
• Hb: 7.4, VCM 74, reticulocitos corregidos 1% con IPR <2, leucocitos normales, plaquetas en
50,2000

TRATAMIENTO

DEBO CORREGIR LA CAUSA DE BASE

Reposición de hierro con el objetivo de corregir la anemia y restaurar los depósitos
• Vía oral à preferido en todos lo casos
• Vía parenteral à situaciones especiales
o Intolerancia a la vía oral o mala absorción intestinal
• Transfusión sanguínea
o Síndrome anémica grave, sin un límite de Hb
o Ojo: Una paciente de 25 años, 7 gramos hemoglobina, FC en 80, PA normal NO
se transfunde porque está estable.
o Se reserva a la clínica de un paciente, NO depende de un valor

Enfermedad subyacente

HIERRO VÍA ORAL

Fumarato ferroso es el que más usan

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 KAREN ACEVEDO

Reposición vía oral

Se prefiere las formas de sulfato o fumarato

• Dosis terapéutica à 3 mg/kg/día de Fe elemental
• Dosis profiláctica à 1 mg/kg/día de Fe elemental
Se prefiere en ayuno
• Con vitamina C o jugo de naranja
Del 10 a 20% de los pacientes presentará efectos adversos
• Náusea, vómito, ardor epigástrico, estreñimiento o diarrea (considerar aplicar hierro
intravenoso)
Se administrará de 4 a 6 meses después de que la anemia corrigió y la ferritina sea > 50 ng/ml
(normal)

HIERRO VÍA PARENTERAL

• Peligro potencial de reacción anafilácticas: efectos

adversos à mialgias, artralgias, fiebre y adenopatía. LO PEOR
ES EL SHOCK ANAFILÁCTICO, se debe pre medicar bien, se
debe administrar muy lentamente desde 3-6 horas vigilando
efectos adversos
YA NO SE APLICA HIERRO INTRAMUSCULAR, se ha demostrado que se asocia a sarcomas de
tejidos blandos.

REPOSICIÓN VÍA PARENTERAL

• El reemplazo de hierro VO no corrige su anemia porque ya no tenía donde absorberlo,

ella rápidamente responde a la administración de hierro parenteral.

RESPUESTA AL TRATAMIENTO

La administración vía oral o vía parenteral tienen la misma velocidad de respuesta

• Reticulocitosis (7 a 10 días) – primera respuesta a la administración de hierro
• Desaparición de los síntomas (días)
• Incremento en la Hb (1 a 3 semanas)
• Corrección de la anemia (4 a 6 semanas)

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 KAREN ACEVEDO

• Corrección del VGM (4 a 6 semanas)

• Corrección del ADE (10 a1 2 semanas)
• Corrección de la ferritina (4 a 6 meses)
à El criterio de buena respuesta es un incremento en la Hb de 2 gr en 4 semanas de
tratamiento

CAUSAS DE FALLA

• Intolerancia a cualquiera de los preparados

• Mal apego del tratamiento
• Reposición errónea
o Preparado que no se absorbe
o Tiempo insuficiente de reposición
• Persistencia de las pérdidas
• Mala absorción
o Descartar Helicobacter pylori, biopsia duodenal
• Diagnóstico erróneo
o Anemia de la enfermedad crónica
o Talasemia
o Envenenamiento por plomo

CONCLUSIONES

• La deficiencia de Fe es la causa más común de anemia en el mundo

• La presencia de anemia microcítica hipocrómica de ADE amplio, es típica de deficiencia
de hierro
• El Fe sérico, el IS y la ferritina son típicamente bajos, mientras que la CFTH es elevada
• El remplazo de Fe deberá iniciarse vía oral a menos que el paciente no pueda absorber
o tolerar los preparados
• El Fe sucrosa y el Fe gluconato son más seguros que el Fe dextrán para administración
parenteral, aunque son más costosos
• En la infancia el diagnóstico y tratamiento prevén retardo en el crecimiento

27
 Anemias KAREN ACEVEDO

megaloblásticas

• Anemia con cambios morfológicos de las células, las hace ver más grandes
• MEGA = grande
• BLÁSTICO= joven
• Las células adquieren un aspecto más grande y joven/inmaduro del núcleo

DEFINICIÓN

• Grupo de anemias causadas por una síntesis defectuosa del ácido desoxirribonucleico
(DNA), que determina una hematopoyesis anormal caracterizada por células de gran
tamaño, con núcleos inmaduros y citoplasmas que maduran de forma normal. Ésto se
acompaña de hematopoyesis ineficaz con hemólisis intramedular que determina un
aumento en la DHL.
Asincronía núcleo-citoplasma: el núcleo se queda inmaduro y el citoplasma sigue madurando y a
esto se debe que las células adquieran ese aspecto megaloblástico
• El 95% de los casos son resultado de una deficiencia de vitamina B12 y/o ácido fólico
• Hematopoyesis inefectiva/ineficaz: hemólisis que se lleva a cabo adentro de la médula
ósea, se destruyen antes de salir a la circulación, hay aumento de una enzima intracelular,
deshidrogenasa láctica.

ESTRUCTURA QUÍMICA

• FOLATOS: son un grupo de vitaminas, en las células el folato activo desde el punto de
vista fisiológico se llama THF “tetra hidrofolato”, tenemos otro folato N5THF, es otra
forma del folato pero es la forma circulante, la que anda en el plasma, unido a albúmina.
Estructura del ácido fólico “acido teroil glutámico”, es la forma
farmacológica de los folatos

Los folatos pueden ser monoglutamatos o poliglutamatos (muchos ácidos glutámicos), mientras
más grande es la colita de ácidos glutámicos es mas difícil que el folato vaya de un lado a otro
y si es monoglutamato puede pasar más fácil, incluso por difusión pasiva.

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 KAREN ACEVEDO

FUENTES DE FOLATOS
FOLIA= hojas
• Necesariamente aportada por los alimentos
• Pueden encontrarse en todos los alimentos, predomina en hojas verdes, o sea en los
vegetales, especialmente las verduras de hojas verdes

REQUERIMIENTOS DE FOLATOS

• Dieta diaria contiene entre 200-400 microgramos

• Requerimientos diarios son de 150 a 600 microgramos
• La reserva hepática es de 5-10 mg (3 meses)

Los folatos se absorben en el yeyuno e íleon, principalmente, el intestino

delgado es una superficie de absorción para el folato

Para pasar de difusión pasiva, en el borde en cepillo enzima “glutamato

carboxipeptidasa”, le quita el exceso de ácidos glutámicos y el ácido fólico
pasa al interior del enterocito y se transforma en la forma circulante (5MTHF)
De forma poliglutamada (necesita transporte activo, ATPasa) a monoglutamada
para que pueda entrar a la célula (enterocito) y luego
dentro del enterocito se transforma en la forma
circulante N5 metilTHF, esta reacción la hace y-
glutamilhidrolasa, el 5MTHF viaja unida a la albúmina
en la circulación para que llegue a las células que
estén en crecimiento continuo

¿PARA QUE SIRVE EL FOLATO?

1. Síntesis de metionina (NO ES ESENCIAL- ácido

intermediario que sirve para la síntesis de fosfolípidos) a partir
de homocisteína mediante la metionina sintetasa y como
cofactor está la vitamina B 12, también se va a generar THF que
es la forma fisiológica activa de los folatos.
2. Síntesis de N5,10 metilen-THF y N5 formil THF importante
en la síntesis de bases púricas y pirimidínicas, timidilato
(pirimidina del DNA)

Si hay deficiencia de folato pues no va a haber metil THF que participa

para generar metionina y se acumula la homocisteína, los pacientes
tienen hiperhomocisteinemia à puede generar trombosis y también
faltaría THF y pues no hay ni metilen ni formil, no hay síntesis bien de
DNA y es lo que ocasiona el retraso de la maduración del núcleo.

29
 KAREN ACEVEDO

COBALAMINAS (son 4)

à Depende del radical que se le pegue al anillo tetrapirrólico (corrina)

2 fisiológicas
2 farmacológicas

• Familia de vitaminas unidas a cobalto

• Núcleo corrina= anillo tetrapirrólico
• Átomo central de cobalto
• 4 radicales = 4 formas
OH-(hidroxilo) no fisiológica
CH- (ciano) no fisiológica
CH3 (metilo) à activa
5 desoxiadenosil à activa

FUENTES DE COBALAMINA
• Necesariamente aportada por los alimentos, productos de origen animal ÚNICAMENTE
• Es sintetizada por bacterias intestinales, ocurre en sitios distales al lugar de absorción
fisiológico
• Las bacterias producen la cobalamina
• OJO: NO viene en el pescado, fines prácticos carnes rojas

REQUERIMIENTOS DE COBALAMINA

• Requerimientos mínimos diarios de 1-2.5 microgramos

• Dieta diaria contiene entre 5 y 30 microgramos
• Reserva en el hígado de 1 mg (suficientes para 3-4 años)

Tiene un proceso muy elaborado de absorción

LA MALA ABSORCIÓN es la forma que hay deficiencia de cobalamina

Nos comemos nuestros tacos de bistec, en el estómago el HCL y la pepsina

liberan a la cobalamina de las proteínas de la carne y la cobalamina se queda
libre y se une a la proteína R o apto corina y ésta NO se produce en el
estómago, se produce en las glándulas salivales de la boca, actúan en el
estómago, entonces la cobalamina al quedar libre se le une la proteína R y
viajan hasta el duodeno, donde hay enzimas pancreáticas y sales biliares, éstas
degradan a la proteína R y la cobalamina se queda sola otra vez y ahora se
une a la proteína llamada “factor intrínseco”, NO se produce en el duodeno,

30
 KAREN ACEVEDO

se produce en las células parietales del estómago, pero no funciona en el estómago, si no en el

duodeno cuando la cobalamina se vuelve a quedar sola y ahora sí viajan por todo el intestino
delgado y llegan hasta el íleon terminal y se encuentran los receptores para el factor intrínseco
“cobulinas”, captan al factor intrínseco y a la cobalamina, se internaliza en la célula y se separan
y la cobalamina se une a su transportador “transcobalamia II” y así pasa a la sangre.

• Anemia perniciosa: ataque a las células parietales del estómago, se forman anticuerpos
contra las células parietales del estómago las que producen el factor intrínseco pues no
va a haber quien lleve la cobalamina a las cobulaminas.

TRANSPORTE DE COBALAMINA

à No circulan libres en el plasma sanguíneo

• Transcobalamina II à transportador específico, fija del 10-30% del total
• Transcobalamina I y III à solo la fijan

¿PARA QUÉ SIRVE LA COBALAMINA?

1. Metil cobalamina es indispensable para que la metionina sintetasa

funcione
2. Adenosil cobalamina cataliza la transformación de metilmalonil
CoA a succinil coA es importante para el ciclo de Krebs, dentro
de las mitocondrias
Cuando un paciente tiene deficiencia de cobalamina no produce metionina
y pues hay síntesis defectuosa de vaina de mielina y además no hay
adenosil cobalamina, la metilmalonil CoA se acumula y se convierte en
ácido metilmalónico el cual daña a la vaina de mielina del tejido nervioso
(tóxico) y da como consecuencia una NEUROPATÍA.
FOFOLÍPIDOS à vaina de mielina

CAUSAS DE DEFICIENCIA DE COBALAMINA

• Insuficiencia dietética: vegetarianos estrictos, lactantes de madres vegetariana

• Mala absorción (lo más frecuente): anemia perniciosa, gastrectomía parcial o total
• Sobre crecimiento bacteriano, infección por parásitos, insuficiencia pancreática, defectos
ileales
• Desórdenes congénitos: deficiencia de cobulina (Imerslund-Grasbeck), deficiencia
congénita de transcobalamina II
• Desordenes del metabolismo celular: errores congénitos del metabolismo, intoxicación con
óxido nitroso

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 KAREN ACEVEDO

ANEMIA PERNICIOSA

• Es la causa más común de anemia megaloblástica

• Desorden autoinmune que produce gastritis atrófica con la consecuente
disminución de la secreción de ácido gástrico, pepsina y factor intrínseco
• Anticuerpos anti-células parietales y anti-factor intrínseco
• Se presenta en pacientes >60 años
• Riesgo de desarrollar neoplasias gástricas

à Determinación de anticuerpos
• Anti-células parietales: presentes en el 90% de los casos, de poca especificidad. Pueden
estar presentes en la población normal
• Anti-factor intrínseco à especificidad alta >95% y sensibilidad de 50 a 70%
• Biopsia gástrica= mucosa atrófica, con infiltración linfocitaria y metaplasia intestinal

CAUSA DE DÉFICIT DE FOLATOS

• Aporte insuficiente: dieta insuficiente, desnutrición, alcoholismo e indigencia

• Aumento en las necesidades (lo más frecuente): fisiológico: embarazo, lactancia y/o
crecimiento patológico: HEMÓLISIS se destruyen eritrocitos y la MO trabaja demás y se
acaba el folato
• Deficiencia en la absorción: alteraciones de la mucosa intestinal, sprue, enteritis, resección
quirúrgica
• Otros: deficiencia de la MTHF, medicamentos como metotrexate, pirimetamina,
trimetroprim, sulfametoxazol

CUADRO CLÍNICO

• Los antecedentes clínicos son muy valiosos

• Síndrome anémico à palidez, astenia, disnea de esfuerzo o taquicardia, soplos cardiacos
• Pancitopenia: todo le baja, por deficiencia de ácidos nucleicos
• Síntomas propios de la homocisteínemia à defectos en el desarrollo (espina bífida) en
niños, incremento en el riesgo de trombosis o ateroesclerosis en adultos

à Síntomas derivados de las alteraciones neurológicas (solo para la deficiencia de cobalamina)

• Neuropatía periférica: parestesias simétricas en “calcetín”, entumecimiento y pérdida de
la sensibilidad
• Desmielinización de los cordones posteriores: pérdida del sentido de posición y de la
vibración, ataxia, inestabilidad en la marcha

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 KAREN ACEVEDO

• Locura megaloblástica: alteraciones mentales que van desde la irritabilidad a la demencia

y la psicosis
• Otros: somnolencia, perversión del gusto, del olfato y de la visión, disfunción vesical,
impotencia, hipotensión ortostática

Alteraciones neurológicas à

DIAGNÓSTICO

• Citrometría hemática
o Anemia macrocítica megaloblástica (VGM >110 fL) arregenerativa
o Leucopenia y/o trombocitopenia

• Hematopoyesis ineficaz
o DHL alta y BI (bilirrubina indirecta) elevada

• Niveles séricos de folatos

o Niveles normales >3 microgramos/mL

• Niveles séricos de cobalamina

o Niveles normales >150 pg/mL

FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA

• Serie eritroide à macroovalocitos, puntedado basófilo, cuerpos de Howell Jolly, anillos

de Cabot
• Serie granulocítica à hipersegmentación (pleocariocitos)
• Plaquetas à variabilidad de tamaño

TRATAMIENTO

Tratamiento de la deficiencia de cobalamina

• Administración VÍA ORAL de cianocobalamina: 1000 microgramos al día, OJO 1000

microgramos, se absorbe 1% por difusión pasiva o sea 10 microgramos, o sea 4 veces los
requerimientos diarios. NO A TODOS LOS PACIENTES LE FUNCIONA ESTA VÍA

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 KAREN ACEVEDO

• Administración parenteral (IM) de cianocobalamina o hidroxocobalamina: 1000

microgramos diarios por 1-2 semanas, seguido de 1000 microgramos cada semana por 1
mes y después 1000 microgramos cada 3 meses
• La duración será de por vida en los pacientes con anemia perniciosa, con alteraciones
congénitas, gastrectomía o con mala absorción intestinal.

Tratamiento de la deficiencia de folatos

• Ácido fólico: 1-5 mg vía oral cada día

• No deberá administrarse folato si no se conoce el estatus de la cobalamina ya que agrava
los síntomas neurológicos

VALORACIÓN DE LA RESPUESTA

• Reticulocitosis inicial entre los 1 a 10 de tratamiento

• Normalización de Hb entre las 6 a 8 semanas después
• Con variación en el tiempo de recuperación de los síntomas neurológicos por
deficiencias de cobalaminas
• Las alteraciones neurológicas muchas veces son irreversibles

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 KAREN ACEVEDO

Anemia hemolítica
• El eritrocito se destruye, viven más o menos 120 y en esta enfermedad pueden vivir hasta
10 o 15 días
• Es la anemia secundaria a una supervivencia acortada del eritrocito
• Con una médula ósea sana y sin deficiencia de hierro, cobalamina /o folatos, la respuesta
normal es reticulocitosis que incluso puede evitar la presencia de anemia, cuando es muy
severa podemos ver hasta eritroblastos

DEFECTOS DEL ERITROCITO

1. Defectos extrínsecos (las más comunes), generalmente adquiridos

o Inmunológicos: anemias autoinmunes
o No inmunológicos: púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) causa esquitocitos, los
eritrocitos chocan con trombos que hay en la circulación y esto hace que se
fragmenten los eritrocitos formando los esquitocitos
2. Defectos intrínsecos
o Defectos de membrana
o Defectos enzimáticos
o Defectos de la hemoglobina

CLASIFICACIÓN POR DEFECTOS EXTRÍNSECOS

INMUNOLÓGICOS NO INMUNOLÓGICOS

• Anticuerpos calientes à Mecánicas

• Anticuerpos fríos • Microangiopatía trombótica (PTT)
• Anticuerpos bifásicos • Prótesis valvulares
Reacciones transfusionales: sangre incompatible (haloanticuerpos)
Anemia hemolítica del RN: anticuerpos que atacan el Rh, madre Rh- à Infecciosas
tiene un hijo Rh+ y comienza a haber una incompatibilidad entre ambos, • Paludismo, clostridium
IgG atraviesan la placenta y atacan los eritrocitos de bebé
Medicamentos à Hiperesplenismo

35
 KAREN ACEVEDO

CLASIFICACIÓN DE ACUERDO CON EL LUGAR DE DESTRUCCIÓN

EXTRAVASCULAR
• Se destruye dentro del bazo, en el tejido esplénico (hemocatéresis
– función de filtrar la sangre de los eritrocitos que son viejitos o
defectuosos), la sangre llega a través de las arterias al bazo, de las
arterias la sangre pasa a través de los cordones medulares (es como
la pulpa roja del bazo), la sangre tiene que regresar a las venas a
través de los senos venosos, los eritrocitos para pasar de los
cordones medulares a los senos venosos deben contorsionarse
(imagen del lago derecho), deben estirarse y pasar por las hendiduras, entonces los
eritrocitos que son viejitos o defectuosos pues no van a poder pasar y en el bazo se
destruyen. Los macrófagos que están en a pulpa roja del bazo los van a fagocitar.

Destrucción extravascular: se desprende en el tejido dentro del bazo

• El hierro de la degradación de la Hb es reciclado

• De la degradación del grupo HEM se produce bilirrubina
• La bilirrubina no conjugada BI es transportada por la albumina
• En el hígado la BI conjuga formando bilirrubina directa

Imagen: después de que el eritrocito se destruye y es fagocitado por los macrófagos

y en el interior de los macrófagos la hemoglobina se metaboliza y da lugar a la
bilirrubina (es la indirecta) pasa hacia la sangre y se transporta hasta el hígado donde
la conjuga y la convierte en bilirrubina directa, ésta se elimina a través de las heces
y otro pequeño porcentaje se absorbe y se elimina por la orina en forma de
urobilinógeno (es lo que le da el color a las evacuaciones y a la orina). Cuando tenemos
HEMÓLISIS (destrucción exagerada de eritrocitos) pues se va a generar mucha
bilirrubina indirecta, NO LA DIRECTA, paciente con bilurrubina indirecta ELEVADA.

INTRAVASCULAR
• Ocurre en el torrente circulatorio, dentro de los vasos sanguíneos.
• Corresponde al 10% de la destrucción eritrocitaria normal
• La Hb libre se filtra por el riñón generando daño directo
• Cuando transfundimos eritrocitos incompatibles en una
transfusión entonces la destrucción es de este tipo, intravascular,
porque los anticuerpos y el complemento destruyen ahí los
eritrocitos que son incompatibles.
• El peligro es que libera hemoglobina al destruirse el eritrocito y la hemoglobina libre es
TÓXICA para el endotelio, ocasiona trombosis y es tóxica para el riñón, termina filtrándose
en el glomérulo, los pacientes hacen falla renal aguda y en ¼ de los pacientes se hace
crónica.

36
 KAREN ACEVEDO

• Para que la hemoglobina libre no nos haga daño tenemos 2 mecanismo

1. Proteína que se llama haptoglobina, capta a la hemoglobina libre y se la lleva al
hígado para que se metabolice
2. Hemopexina hace lo mismo que la haptoglobina, agarra la hemoglobina libre y se la
lleva al hígado para que la metabolice y no haga daño.
Cuando tenemos mucha hemólisis, éstas dos se usan y los valores están disminuidos
HAPTOGLOBINA HEMOPEXINA
• Alfa glicoproteína dimérica, de síntesis hepática • Beta glicoproteína monomérica de síntesis
• Reactante de fase aguda hepática
• Vida media de 3 a 5 días • Reactante de fase aguda
• Vida media del complejo Hp-Hb de 10-30 minutos • Vida media de 7 días
• Valores normales: 36-195 mg/dl • Vida media del complejo 7 horas
• Cuando hay hemólisis típicamente tienen <30 mg/dl • Valores normales: 40-150 mg/dl
• Es la que más se mide

OJO: Otro dato es la hemosiderinuria encontrar hierro en el sedimento urinario, si lleva hierro es
porque entró hierro al riñón y la única forma es mediante la hemólisis intravascular.

CUADRO CLÍNICO
Rapidez con la que la hemólisis se instala

• Aguda: Palidez intensa, ictericia, fatiga, taquicardia, palpitaciones, disnea,

mareos. Cantidades bajas de hemoglobina de un día para otro, cuadro de rápida
instalación, descompensa al corazón, los pacientes pueden morir por falla cardiaca, las
anemias SÍ pueden matar a un paciente.
• Crónica: palidez, ictericia, esplenomegalia, retaso del desarrollo, talla baja, úlceras
maleolares, deformidades del esqueleto, cráneo en “cepillo”, litiasis biliar, sobrecarga de
hierro (es tóxico). Es el paciente que nació con hemólisis, probablemente por talasemia,
drepanocitosis, ya están acostumbrados a vivir anémicos, viven poco, se mueren por
hemosiderosis.

DIAGNÓSTICO

Biometría hemática + frotis

• Anemia macrocítica regenerativa (aumento en la cantidad de
reticulocitos) 1. Reticulocitos
• VGM normal, alto (reticulocitosis) o bajo (talasemia) 2. Eritroblastos (mucha hemólisis)
• CMHC alta (esferocitosis)

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 KAREN ACEVEDO

• Reticulocitosis
• Tinción supravital para ver reticulocitos de azul de cresilo brillante

Química sanguínea
• HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA (BI)
• Deshidrogenasa láctica elevada (DHL), porque es una enzima que está adentro de los
eritrocitos, se sale cuando se destruyen los eritrocitos
• Haptoglobina baja

OTROS
• HB libre en suero alta
• Hemopexina baja
• Hemoglobinuria
• Hemosiderinuria, tinción de pearls del sedimiento urinario

ALGORITMO DIAGNÓSTICO

1. Historia clínica completa: inicio, duración, síntomas, colelitiasis, medicamentos, infecciones,

viajes, antecedentes familiares y exploración física dirigida
2. Descartar hemorragia aguda
3. Diagnóstico de hemolisis: citometría hemática, frotis de sangre, reticulocitos corregidos
elevados, haptoglobina baja, DHL elevada BI alta

CUANDO YA ESTAMOS SEGUROS DE QUE EL PACIENTE ESTÁ HEMOLISANDO

• Anemia hemolítica autoinmune (lo más frecuente): solicitar prueba de Coombs directo,
valorar crioaglutininas
• Hemoglobinuria paroxística nocturna: solicitar citometría de flujo
• Anemia hemolítica microangiopática: revisar los criterios de púrpura trombocitopénica
trombótica
• Descartar infección: paludismo, clostridium, infecciones virales
• Anemia hemolítica congénita: estudios especiales de electroforesis Hb, HbF, HbA2,
fragilidad osmótica, terminación de enzimas

ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOINMUNES

Principal causa de hemólisis adquirida, mecanismo inmunológico

• Destrucción prematura de los eritrocitos por acción de anticuerpos (IgG o IgM) o

complemento C3b unidos a la membrana del eritrocito
• En la mayoría de los casos es una anemia hemolítica Coombs positiva

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 KAREN ACEVEDO

• Constituye la causa más frecuente de hemolisis adquirida

Los anticuerpos Ac pueden ser

1. Anticuerpos calientes causan hemólisis a una temperatura de 37º, IgG. Son los que más
causan hemólisis
2. Anticuerpos fríos (0-20º), IgM. Crioaglutininas, cuando el eritrocito está frío se aglutina
(se hacen bola y no circulan). Los anticuerpos I/i TODOS los tenemos, nadie se salva
3. Anticuerpos bifásicos, IgG. Tienen una fase caliente y una fría, se unen al eritrocito en
frío cuando pasan por las partes frías, pero cuando pasan por las partes calientes del
cuerpo se hemoliza.

CLASIFICACIÓN

CAUSAS

CUADRO CLÍNICO

DIAGNÓSTICO

• Se hace con un suero “suero de coombs” (azul en la imagen), este

suero lo sacan del conejo, al conejo le inyectan IgG o complemento
humanos C3, ese conejo desarrolla anticuerpos IgG contra la IgG o
C3 humano.
• Tomamos muestra de sangre del paciente, si tiene hemólisis por
anticuerpos calientes, va a tener unido a la superficie de sus
eritrocitos IgG o complemento, le echo el suero de coombs y va a haber aglutinación, si
se aglutinan es positiva puede ser para IgG o para complemento

Ö IgG y complemento O IgG positivo pero negativo para C3d = caliente

Ö IgG negativa pero positiva a C3d= frío
Ö IgG negativa pero positiva a C3d= bifásico
Ö Diagnostica anticuerpos que ya están pegados al eritrocito.

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 KAREN ACEVEDO

• La prueba indirecta se usa para buscar anticuerpos que están

libres, se hace igual con el suero de coombs, pero los anticuerpos se les
pegan a eritrocitos donados por el banco de sangre, entonces esos
eritrocitos se llenan de anticuerpos del paciente y ya lo que se hace es
echar el suero de coombs y si aglutinan es positiva. Diagnostica
anticuerpos libres.

TRATAMIENTO

Rituximab: anticuerpo que proviene de humano y ratón, quimérico,

dirigido a CD20 de los linfocitos B, acaban con los linfos B del
paciente, adiós inmunidad humoral, así ya no se producen
anticuerpos ni auto anticuerpos y por eso puede controlar esa
enfermedad. Se tarda 1 mes en actuar.
• Tratar de identificar la enfermedad subyacente y darle tratamiento
• El objetivo es llevar la Hb >11 g/dl
• Transfusión se reserva para anemias graves (con 3 o 4 de hemoglobina) paciente con
angina o falla cardiaca
• Es muy difícil encontrar paquetes globulares compatibles, elegir el menos incompatible
(riesgo de hemólisis autoinmune – por incompatibilidad)
• Dar suplemento de ácido fólico

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 KAREN ACEVEDO

Anemias hemolíticas
congénitas
HEMÓLISIS
Causas extrínsecas, generalmente adquiridas
• Inmunológicos
• No inmunológicos
Defectos intrínsecos, generalmente congénitos
• Defectos de membrana
• Defectos de la hemoglobina
• Defectos enzimáticos

LA MEMBRANA

• Es la responsable de la forma discoide

• Contribuye a mantener su deformidad y elasticidad
• Al igual que cualquier otra membrana biológica está constituida por lípidos, proteínas e
hidratos de carbono
• Forma bicóncava le da la palidez central

LOS LÍPIDOS

• Constituyen alrededor del 40% del peso seco del eritrocito

• Lípidos son hidrofóbicos

Proteínas integrales atraviesan la membrana, estas proteínas pueden tener

carbohidratos unidos a ellas

LAS PROTEÍNAS

• Constituyen el 50% del peso seco del eritrocito

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 KAREN ACEVEDO

1. Integrales (sumergidas en la doble capa lipídica): forman parte estructural de la doble

capa lipídica. Glucoproteínas, la banda 3 es la más abundante, glicoforinas A, B, C y D
2. Periféricas (fuera de la doble capa lipídica): forman parte estructural del esqueleto de la
membrana. Espectrina (banda 1 y 2 es la más abundante), actina, anquirina, proteína 4,1,
aducina, entre otras
El núcleo básico lo forman la espectrina y la actina

ESFEROCITOSIS HEREDITARIA

• También conocida como enfermedad de Minkowski-Chauffard

• Es la anemia hemolítica congénita MÁS FRECUENTE en sujetos de raza blanca
o 75% se transmite con carácter AD
o 20% AR
o 5% mutaciones de novo (sin antecedentes familiares, mutación al azar)

Mutaciones de genes de proteínas à angkirina (ANK1), banda 3, proteína 4,2, espetrina alfa
(SPTA1) o beta (SPTB)

CUADRO CLÍNICO

• Si el paciente es heterocigoto para la mutación esta enfermedad es un hallazgo

• Síndrome hemolítico crónico de intensidad variable
• Triada clásica: hemólisis, ictericia y esplenomegalia, muchos de ellos tienen antecedentes
de cálculos biliares
o 30% cursan asintomáticos
o 60% cuadros moderados
o 10% cuadros graves con requerimiento transfusionales abundantes desde muy
pequeños, indicación esplenectomía

DIAGNÓSTICO

• Interrogatorio: si en la familia ha habido cuadros semejantes, cálculos biliares en

jóvenes, antecedentes de esferocitosis
• Esferocitos: Son eritrocitos pequeños, sin palidez central característica
(hipercrómico)
• Concentración media de hemoglobina corpuscular: es la relación de la
concentración de hemoglobina y el área del eritrocito, es un dato muy
característico, la encontramos mayor a 35
• Examen de la morfología: número variable de esferocitos

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 KAREN ACEVEDO

• Prueba de fragilidad osmótica: el esferocito se destruye fácilmente con concentraciones

hipoosmolares, su membrana es muy frágil, aunque la concentración de cloruro de sodio
NO sea tan alta, normalmente la membrana lo que hace es que lo sometemos a una
concentración normal y tiene un periodo de tiempo que puede pasar sin hemólisis, pero
si bajamos las concentraciones el agua trata de entrar a lugares donde hay más
concentraciones y el eritrocito se destruye más rápido.

TRATAMIENTO

à Carece de tratamiento específico, siempre tratamiento paliativo

Ö Transfusiones a demanda en casos de anemia grave
Ö Antes de la esplenectomía debemos vacunar al paciente contra gérmenes encapsuladas:
haemophilus influenzae, meningococo y neumococo
Ö A partir de los 5 años se puede realizar la esplenectomía
Ö Esplenectomía en casos de anemia crónica grave y complicaciones del síndrome
hemolítico
Ö Administración profiláctica de folatos para evitar crisis megaloblásticas
Ö Administración de quelantes de hierro en caso de sobrecarga férrica secundaria

LA HEMOGLOBINA

• Es el componente mayoritario de los eritrocitos maduros y su función principal es

la oxigenación de los tejidos
o Corresponde a un tercio del volumen del eritrocito
• La síntesis se realiza a través de dos vías metabólicas diferentes
o Síntesis del grupo hem
o Síntesis de la globina

La molécula de hemoglobina esta compuesta por 2 cadenas: 2 alfa y 2 beta formadas por 4
subunidades proteicas (globinas), existen 6 tipos, alfa, beta gamma, delta, épsilon y zeta. La
hemoglobina del adulto son 2 alfa y 2 beta
Las subunidades al unirse forman una estructura globular (estructura cuaternaria)
• Cavidades para el grupo hem
• Un espacio para el 2-3 DPG de el depende la libración o retención del oxígeno, según
sus concentraciones, además de la interacción con el medio.
La estructura primaria es una secuencia de a.a, estructura lineal, la hemoglobina alfa cuenta con
141 a.a. y la beta de 146 a.a, luego se forma estructura secundaria (hélice), la terciaria es un
plegamiento de cadenas alfa o beta dependiendo, aquí todavía no se unen y por último la
estructura cuaternaria. En el espacio del 2-3DPG hay un átomo de hierro de las cadenas, el hierro
es importante para que las cadenas estén en estructura cuaternaria completa.

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 KAREN ACEVEDO

SÍNTESIS DE LA GLOBINA

El cromosoma 16 va a sintetizar las cadenas tipo alfa y el cromosoma

11 las cadenas tipo beta, gamma, épsilon y delta

SÍNTESIS DEL HEM

Es sintetizado en los eritroblastos, las moléculas iniciales son
la glicina y la succinil CoA, 4 etapas
• En mitocondria: con la enzima ALA sintetiza con eso
se forma el ácido delta aminolevúlico, después con la
enzima ALA-D se forma el porfobilinógeno (esto ya
sucede en el citoplasma), el porfobilinógeno es la base
para la formación de los pirroles.
• En el citoplasma pasan 3 reacciones, donde el
porfobilinógeno se convierte a hidroximetilbilano, uropoporfirinógeno II,
coproporfirinógeno III, todo esto sucede en el citoplasma, por la enzima CPO se forma
el protoporfirinógeno IX
• De nuevo se pasa a la mitocondria, al formarse el protoporfirinógeno IX intervine la
enzima PPOX. Y se forma la protoporfirina IX y se le agrega un hierro en forma ferrosa
y a través de la enzima ferroquelatasa o hemo sintetasa se forma el HEMO, el HEMO
con las globinas se forma la hemoglobina.

DEFECTOS DE LA HEMOGLOBINA
Las alteraciones congénitas se han clasificado en 2 grandes grupos
• Defectos estructurales de la globina (hemoglobinopatías estructurales) que obedece en
su gran mayoría a la sustitución de un a.a por otro
• Disminución de la síntesis de globina (talasemia)

HEMOGLOBINOPATÍA-S (drepanocitosis)

Ö Se denomina así por las características forma en hoz que adoptan los eritrocitos

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 KAREN ACEVEDO

Ö La mayor incidencia corresponde al áfrica tropical, donde hasta el 45% de la población

es portadora de la mutación
En américa latina y caribe 1:100 individuos de raza negra es portados
Ö Herencia AR

Se da un cambio ácido glutámico por valina en la posición 6 de la cadena

beta de hemoglobina. Se encuentra en el cromosoma 11 la cadena beta,
mutación que suele darse de generación en generación. El cambio es lo
característico de la hemoglobina – S pero cuando la hemoglobina se
somete a sustancias oxidantes se deforma completamente, lo que hace
que el eritrocito se ponga duro y cause vaso oclusión, no va a viajar con
flexibilidad como sería en el eritrocito normal, es así como se pueden
producir crisis vaso oclusivas y al presentarse éstas, el paciente va a
presentar embolia pulmonar, infartos en el bazo (asplenia funcional- el bazo se atrofia), además
puede haber dolor abdominal y alteraciones en el crecimiento en los niños que son homocigotos.

CUADRO CLÍNICO

2 formas clínicas
• Homocigota: anemia hemolítica y crisis vaso oclusivas graves
• Heterocigota: asintomática, se diagnostica como un hallazgo
• Las crisis de dolor agudo son el síntoma más frecuente
• Las infecciones son la complicación más frecuente (por auto
esplenectomía – cuerpos de jowell jollly- estructuras redondas únicas en el eritrocito)
Anemia normocítica, reticulocitos: Prueba de inducción de
eritrocitos falciformes. NO drepanocitos
CONFUNDIR CON ELIPTOCITOS, los
drepanocitos son punteagudos
Electroforesis de hemoglobina

TRATAMIENTO

à Cuidados de soporte
• Transfusiones a demanda en casos de anemia grave
• Administración de quelantes de hierro en caso de sobrecarga férrica secundaria
• Agentes alquilantes (hidroxiurea): incrementa la síntesis de hemoglobina Fetal (2 alfa y
2 gamma), aumenta el transporte de oxígeno y nos disminuye las crisis vaso-oclusivas

à Terapia específica
• El trasplante de MO en los casos de anemia muy intensa, crisis vaso-oclusivas repetidas

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 KAREN ACEVEDO

TALASEMIAS
• Se caracterizan por una disminución parcial o total de la producción de una o varias
cadenas globínicas
• De herencia AD
• De distribución universal, mayoría por el mediterráneo
• Los síndromes talasémicos se denominan atendiendo al tipo de cadena globínica cuya
síntesis está afectada, Veracruz, Oaxaca y guerrero muchos pacientes
TALASEMIA ALFA
TALASEMIA BETA
• Falta una de las cadenas o que falta alguno de los • En enfermedad de Cooley está indicado
genes que codifica las cadenas y causa defectos en la el trasplante de célula troncales
función hematopoyéticas
• En la hemoglobinopatía H en el frotis de sangre vamos
a encontrar anisocitosis, puede haber cuerpos de holly
jolly, punteado basófilo.

DIAGNÓSTICO

• Se basan en las concentraciones de la hemoglobina del adulto,

A2 y F, de acuerdo con eso se asigna la cadena que está
afectada.
• Anemia microcítica, hipocrómica, regenerativa o arregenerativa,
de ADE normal

TRATAMIENTO

à Cuidado de soporte
• Transfusiones a demanda en casos de anemia grave
• Esplenectomía en casos de anemia crónica grave y complicaciones del síndrome
hemolítico
• Administración de quelantes de hierro en caso de sobrecarga férrica secundaria

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 KAREN ACEVEDO

à Terapia específica
• El trasplante de medula ósea en los casos de talasemia mayor

METABOLISMO

Vías metabólicas
• Vía de Embden Meyerhof: metaboliza la glucosa
y genera ATP (aporta energía)
• Ciclo de Rappaport-Luebering: produce de 2-3
DPG (regula la afinidad de la Hb por el O2)
• Vía de la metahemoglobina reductasa: mantiene
el Fe++ (estado ferroso para que no destruya el
eritrocito)
• Vía de las pentosas (sistema oxidorreductor):
genera glutatión (agente reductor – protege de
la oxidación al eritrocito)

Al mantener el hierro en estado reducido La más frecuente, protege al

NO hay formación de radicales libres, NO eritrocito de la oxidación
hay destrucción del eritrocito.

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 KAREN ACEVEDO

ENZIMOPATÍAS

• Deficiencia de enzimas glucolíticas

o La hemolisis se debe a. déficit en la generación de ATP que ocasiona falla en las
ATPas y hemolisis crónicas
• Deficiencia de piruvatocinasa (PK)
• Deficiencia de glucosa fosfato isomerasa (GPI)
• Deficiencia de enzimas de la vía de las pentosas-fosfato
La hemólisis ocurre por deficiencia de glutatión reducido que permite daño por oxidante ante la
exposición a un agente oxidante, con hemólisis en crisis agudas, persona adultos que se exponen
a un medicamento o por ocupación
o Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa

DEFICIENCIA DE G6PG

• Es la más común de las deficiencias enzimáticas asociado a anemia hemolítica, también

conocida como fabismo
• Se calcula que hay más de 400 millones de persona con la enfermedad,
o El gen que codifica la G6PD está situado en el cromosoma X
• Se sospecha en las siguientes circunstancias
o Hemólisis inducida por fármacos (quinolonas, sulfas, AINE´s, isioniacida, fenitoina)
o Hemolisis inducida por ingesta de habas (muy poco frecuente)
o Hemólisis inducida por infecciones

TRATAMIENTO
Carecen de tratamiento específico, siempre tratamiento paliativo
• Transfusiones a demanda en casos de anemia grave
• Esplenectomía en casos de anemia crónica grave y complicaciones del síndrome
hemolítico, sobretodo cuando son homocigotos
• Administración profiláctica de folato para evitar crisis megaloblásticas
• Administración de quelantes de hierro en caso de sobrecarga férrica secundaria
• Evitar contacto con agentes oxidantes (medicamentos e ingesta de habas y también
exposición ocupacional)

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 KAREN ACEVEDO

Falla medular

Condición que va a generar que nuestra médula ósea no tenga una adecuada hematopoyesis

CAUSAS

à Reducción células tronco-hematopoyéticas: mi célula progenitora está limitada, disminuye la

producción de los productores y lleva la consecuencia la disminución de la expresión en sangre
• Anemia aplásica
o Cadena de Fanconi
o Disqueratoris congénita
o Síndrome de Blackfan-Diamond
• Hemoglobinuria paroxística nocturna

à Infiltración neoplásica: genera un desplazamiento de la producción de las células progenitoras

normales y lleva a la falla normal
Primaria: la neoplasia se desarrolla a partir de la médula ósea
• Leucemia
• Linfoma
• Mieloma
• Amiloidosis
• Mielofibrosis primaria
Secundaria
• Carcinoma (próstata o gástrico)

Genera un desplazamiento de:

à Hematopoyesis ineficaz: se producen dentro de la MO, pero se producen de una forma que
no producen células maduras o no llegan a circular a la sangre
• Síndromes mielodisplásicos
• Anemia megaloblástica

à Infiltración no neoplásica: ocupación de la MO por deposito de otras sustancias que desplazan

la hematopoyesis normal, colonización de la MO por procesos infecciosos que no puede desarrollar
adecuadamente
• Enfermedad de Gaucher

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 KAREN ACEVEDO

• Sarcoidosis
• Infecciones: micoplasma, micobacterias, brucelosis, fiebre Q, legionella

CUADRO CLÍNICO

Si tenemos un compromiso en la producción de células progenitoras, la principal consecuencia

va a ser que las células maduras que habitualmente vemos en sangre van a estar comprometidas
• Síndrome anémico
• Síndrome febril por infección
• Síndrome hemorragíparo
• Manifestaciones de la causa primaria
• Causas de muerte: infección, sangrado (por las citopenias que éstas generan)

TRATAMIENTO

Determinar la causa que lo origina

• Apoyo transfusional
• Antibióticos
• Factores estimulantes de crecimiento: eritropoyetina, factor estimulante de colonias
ganulocíticas, agonistas de trombopoyetina
• Tratamiento de la causa primaria: trasplante de células progenitoras hematopoyéticas
alogénico, altamente efectivo.

ANEMIA APLÁSICA
Enfermedad de la médula ósea que se caracteriza por insuficiencia medular y desaparición total
o parcial de los precursores hematopoyéticos en la médula ósea, dando lugar a una pancitopenia
periférica (a través de la sangre que circula)
a) Anemia • Citopenia: descenso de una línea celular hematopoyética
b) Leucopenia • Dicitopenia: dos líneas celulares comprometidas
c) Trombocitopenia • Pancitopenia

EPIDEMIOLOGÍA

• Incidencia anual de 2-5 casos por millón de habitantes, en Japón o México la incidencia
parece ser 2 a 3 veces superior (índole geográfica)
• La población predominantemente afectada es el adulto joven (15-25 años), afecta por
igual a ambos sexos

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 KAREN ACEVEDO

• En México se estima una incidencia de 4.8 casos por millón de habitantes mayores de 15
años

ETIOLOGÍA

En la mayoría de los casos no se identifica una causa desencadenante de la

enfermedad
a) Congénitas o constitucionales
b) Adquiridas
En su desarrollo intervienen diversos mecanismos

FISIOPATOLOGÍA

Dos teorías:
1. Índole idiopática: no se puede asociar una causa específica, se dice que
hay una disminución de linfocitos T reguladores, con un incremento en los
linfocitos T citotóxicos capaces de producir o sobrexpresar dos importantes
citosinas: el interferón gama y el factor de necrosis tumoral alfa, inhiben
la célula progenitora y disminuyen la hematopoyesis
2. Agentes causales: efecto citotóxico directo sobre la célula
hematopoyética, llega la radiación y destruye la célula progenitora,
exposición a pesticidas y la célula progenitora entra en apoptosis

CUADRO CLÍNICO

• La mayoría de los pacientes presentan síntomas y signos relacionadas con la citopenia

correspondiente
a) Síndrome anémico: astenia, adinamia, taquicardia, hipotensión, palidez
b) Síndrome infeccioso
c) Síndrome hemorrágico: depende de la trombocitopenia
• La presencia de crecimientos ganglionares, hepatomegalia y/o esplenomegalia deben
hacer pensar en enfermedades distintas a aplasia medular
• Paciente con citopenias (generalmente pancitopenias) pero que NO tiene ningún otro
órgano con crecimiento.

DIAGNÓSTICO

Por criterios cito-morfológicos

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 KAREN ACEVEDO

Sangre periférica Criterio obligatorio de MO y dos criterios de

• Anemia normocítica y normocrómica arregenerativa sangre periférica al menos para confirmar.
• Leucopenia y disminución selectiva de neutrófilos
• Trombocitopenia Existen 3 tipos dependiendo la gravedad de
las citopenias
Médula ósea • GRAVE: neutrófilos <0.5
• Hipocelular, con pérdida del tejido hematopoyético y • MUY GRAVE: neutrófilos totales <0.2
sustitución de este por grasa • NO GRAVE
• Las células presentes son linfocitos, células plasmáticas,
histocitos y mastocitos

TRATAMIENTO
• Suprimir la causa, siempre que se pueda
• Tratamiento de soporte hematológico que consiste en:
1. Corregir los efectos de la a) anemia (transfusión de
concentrados eritrocitarios), b) leucopenia (pronto
tratamiento de las infecciones), c) trombocitopenia
(transfusión de aféresis de plaquetas)
• Tratamiento específico de la anemia aplásica de la índole idiopática que se genera >70%
Trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos
Una vez que se genera el diagnóstico de aplasia medular, se clasifica en grave,
muy grave o no grave

La terapia inmunosupresora • Prednisona (evitar efectos • Ciclosporina A

• Globulina anti timocito secundarios de la ATG) 10 mg/kg/día por 6 meses (nivel
Equina 40 mg/kg/d por 4 días Monoterapia <5% sérico de 200 a 400 ng/mL)
Conejo 3.5 mg/kg/día por 5 días Monoterapia 25%
Monoterapia 50%

RESPUESTA (3 MESES)

Si combinamos estos 3 fármacos, evaluamos respuesta

• Primera 60-80%
• Recaídas de 10-30%
• Segunda exposición de 40%
Supervivencia global a 5 años 90%

Hace poco se descubrió

• Eltrombopag combinada: incrementa la respuesta hasta un 87% con la misma
probabilidad de supervivencia global.

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 KAREN ACEVEDO

Transfusión sanguínea

• Una transfusión de sangre es la transferencia de sangre o componentes sanguíneos de

un sujeto (donante) a otro (receptor)
• Es uno de los procedimientos que más se usan en la medicina
• Una transfusión de sangre puede salvar la vida del paciente, de ahí la necesidad de que
los servicios de salud procuren mantener un suministro adecuado de sangre segura o
garantizar que se utilice como corresponde.
• NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-253-SSA1-2012

PRNCIPIOS DE LA TRANSFUSIÓN

• Es un tratamiento temporal: no corrige la causa de la enfermedad

• Debe ser un tratamiento personalizado: de acuerdo con el paciente, su enfermedad, sus
síntomas
• Debe transfundirse solo el hemocomponente que hace falta, YA NO SE USA la transfusión
de sangre completa, sólo en el escenario de guerra, NO en la transfusión civil
• No debe basarse en un examen de laboratorio

SELECCIÓN DEL DONADOR

OBTENCIÓN DE LA SANGRE

• Biometría hemática
• Entrevista médica
• Donación de sangre total: se obtiene 450 ml de sangre total, va a dar a la bolsa. Donación
rápida.

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 KAREN ACEVEDO

• Donación por aféresis: en lugar de ir a una bolsa, se va a ir a una máquina y escoge el

componente que nosotros queremos, todo lo demás se lo regresa. Donación lenta, selectiva
aproximadamente 1:30-2:00 horas.

FRACCIONAMIENTO DE LA SANGRE

• La sangre total (sangre que se donó), por medio de centrifugación se

separa en plasma (rico en plaquetas) y paquete globular (concentrado de
glóbulos rojos)
• El plasma rico en plaquetas todavía se centrifuga más y se divide en el
plasma fresco (ya no tiene plaquetas) y en las plaquetas (concentrado de
plaquetas).
• Al plasma todavía le podemos sacar algunas de las proteínas más pesadas
como el fibrinógeno y se le llama “crioprecipitado”
El paquete globular, el plasma fresco, el concentrado plaquetario y el crioprecipitado se llaman
HEMOCOMPONENTES, se fraccionan en el banco de sangre.
• La industria farmacéutica se lleva ese plasma fresco saca albúmina, inmunoglobulinas y
saca factores de la coagulación, HEMODERIVADOS.
Hemocomponentes Hemoderivados
• Paquete globular • Factores de la coagulación
• Plasma fresco congelado • Albúmina humana
• Plaquetas • Inmunoglobulinas
• Crioprecipitados

GRUPOS SANGUÍNEOS

• El banco de sangre determina los grupos sanguíneos

• Es una clasificación de la sangre dependiendo de las proteínas y de
los antígenos que estén en la superficie del eritrocito y también de
los anticuerpos contra estos antígenos que estén presentes en el
plasma de la sangre
• 35 sistemas de grupos sanguíneos
• Los más importantes son A, B, O y Rh
• En la ablactación, cuando comenzamos a comer cosas aparte de la
leche, en forma natural por exposición a antígenos similares, se hacen anticuerpos contra
lo que NO tenemos, o sea si soy grupo A hago anticuerpos B, el que tiene AB no hace
anticuerpos porque conoce a ambos y los O no tienen ningún antígeno van a hacer
anticuerpos contra A y B. Estos anticuerpos son tipo IgM. Para poder transfundir plasma
se escoge al donador del mismo grupo, pero no siempre se puede.

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 KAREN ACEVEDO

• Donador universal de glóbulos rojos: O

• Donador de plasma: AB, porque el plasma no tiene ningún anticuerpo

ANTÍGENO RH (D)

• Las personas que tengan el antígeno D van a ser Rh positivos y quienes

no lo tengan serán Rh negativos.
• Lo NORMAL es que no tengamos anticuerpos contra Rh, aquí no ocurre
sensibilización, sólo se pueden hacer cuando una persona Rh negativa se
transfunde con eritrocitos Rh positivos se hacen anticuerpos contra la
sangre Rh positivo o bien en mujeres que tienen un evento obstétrico en
donde el producto es Rh positivo y ellas son Rh negativas, esa pequeña
cantidad de sangre Rh positiva en el aborto, cesárea pasan a la
circulación materna y hace que la mujer se sensibilice y produzca
anticuerpos anti Rh (D).
• Las transfusiones deben respetar el Rh
• Sólo en situaciones de urgencia podría transfundirse componentes Rh (+) a pacientes Rh
(-), el problema es que va a quedar sensibilizado, pero se puede evitar inyectándoles
globulina anti D, es una IgG que se pega a los eritrocitos que pasan a la circulación y
eso hace que se evite la sensibilización
• Valorar aplicación de globulina anti D (IgG) <72 horas de la administración de un
componente Rh (+) a una mujer joven Rh (-).
• LO NORMAL ES QUE NO TENGAMOS ANTICUERPOS CONTRA Rh

TIPIFICACIÓN ABO Y RH

Para saber tipo de sangre del paciente y del donador

Prueba inversa: en este caso se usa suero del

Prueba directa: eritrocitos del paciente y los paciente y lo que se tiene son eritrocitos del banco
enfrentamos con un antisuero, un suero que tiene de sangre buscamos anticuerpos que van en el suero
anticuerpos contra el A,B,AB; si aglutina es positivo del paciente, células de grupo conocido + suero del
paciente

PRUEBA CRUZADA

• Ensayo final para determinar la compatibilidad entre el paciente y donante, simular lo

que pasaría en una transfusión

La prueba mayor consiste en enfrentar eritrocitos del donador con plasma del receptor en un
tubo de laboratorio, si ocurre aglutinación significa que el receptor tiene un anticuerpo contra
los eritrocitos del donador y no vamos a poder hacerle la transfusión.

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 KAREN ACEVEDO

La prueba menor es lo contrario, ponemos eritrocitos del receptor y ponemos plasma

del donador y si ocurre una reacción significa que el donante tiene un anticuerpo
contra el receptor, NO es contraindicación total para transfundir al paciente, pero
mejor buscamos otro paquete.
El autocontrol: eritrocitos y plasma del propio receptor, NO hay donador, si ocurre
reacción habrá auto anticuerpos, anticuerpos del paciente contra sus propios eritrocitos.

SEROLOGÍA

à Pruebas obligatorias a todas las sangres que se van a transfundir:

• VDRL (Treponema pallidum)
• HVB
• VHC
• VIH 1 y 1
• Tripanosoma cruzi

à Pruebas opcionales:
• Brucella (rosa de bengala)
• Plasmodium
• CMV
• Toxoplasma
• HTLV 1 y 2
• Otros agentes

PAQUETE GLOBULAR

• Contiene puros eritrocitos

• Fracción de la sangre que contiene grandes cantidades de eritrocitos
• Volumen: 180-350 mL
• Hematocrito: 60-80%
• Pequeñas cantidades de plasma y leucocitos
• Debe conservarse a 16 ºC (así duran aproximadamente 42 días) en el refri, NO en el
congelador
• Los paquetes globulares contienen 1 mg de hierro por cada mililitro de paquete globular
transfundido, hay que recordar que el hierro NO se elimina por ninguna vía, por lo tanto,
los pacientes que se transfunden excesivamente de paquetes globulares inevitablemente
se sobrecargan de hierro.

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 KAREN ACEVEDO

PAQUETES GLOBULARES ESPECIALES

• Filtrados: significan que ahí mismo en el banco de sangre el

paquete globular se hace pasar por un filtro desleucocitador, filtro que
quita exceso de filtros.
• Lavados: paquetes se centrifugan y el plasma se va sustituyendo
con solución fisiológica, paquetes que están desplasmatizados, se les ha
quitado el plasma. El paquete globular ya no dura mucho al ponerle la
solución fisiológica porque se le quitan todos los nutrientes que tienen
los eritrocitos, se debe transfundir las siguientes 2-3 horas porque si no los eritrocitos
comienzan a morir.
• Radiados: a la bolsita de paquete globular la llevan al acelerador lineal (terapia con cáncer)
se le echa radiación (muy pequeña), NO mata al paquete globular pero a los pocos linfos
que vayan ahí los inactivan, los pacientes inmunocomprometidos que están muy graves,
evitar enfermedad de injerto contra huésped por transfusión, o sea el injerto es la sangre
transfundida y el huésped es el paciente, la sangre transfundida lleva linfocitos que son
inmunocompetentes, van a llegar a un paciente inmunosuprimido, puede suceder que los
linfocitos del paquete celular monten una reacción inmunológica contra el paciente.

à Indicaciones
• Hemorragia aguda (junto con cristaloides, plasma, plaquetas y medidas para el control del
sangrado)
• Anemia con Hb <7 g/dl con el objetivo de mantener la Hb entre 7 y 9 g/dl, hay que
recordar que el NÚMERO NO LO ES TODO, la sobretransfusión incrementa infecciones
y mortalidad
• En pacientes con SCA considerar transfundir cuando Hb <8 g/dl, con el objetivo de
mantener la Hb entre 8 y 10 g/dl.

à Administración
Depende del contexto clínico
• Causa de la transfusión
• Edad
• Estado cardiovascular del paciente
1 unidad IV para 1 a 4 (en una emergencia se pasa en chorro) horas en situaciones electivas
Nunca calentar el paquete globular (se hemoliza)

à Monitoreo
• Mediante biometría hemática y clínica
• La cantidad de hemoglobina que incrementa depender de la causa de la anemia
• En general, 1 unidad incrementa de 1 a 1.5 g/dl la hemoglobina

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 KAREN ACEVEDO

PLAQUETAS

à Concentrados plaquetarios: son bolsas pequeñas, cada una de ellas se obtiene de un donador
distinto, muchos donadores diferentes, o sea 6 donadores
• 45 a 60 ml con 0.5 x1011 plaquetas

à Plaquetas de aféresis: se obtienen de un solo donador, 6 concentrados plaquetarios

• 200-250 ml con 3x1011 plaquetas

Las plaquetas se conservan hasta 5 días entre 20-24 ºC y deben estar en continuo movimiento

PLAQUETAS ESPECIALES

à Indicaciones dependen del contexto clínico

• Sangrado activo con plaquetas <75 m/microlitros o antecedente de
uso de antiplaquetarios
• Neurocirugía, traumatismo del SNC o cirugía oftálmica (cámara posterior del ojo) y
plaquetas <100 mil/microlitros
• Cirugía general, punción lumbar, catéter epidural, catéter central, parto, etc y plaquetas
<50 mil/microlitros
• Paciente con fiebre o que recibe heparina y con plaquetas <20 mil/microlitros, porque se
consume mayor cantidad de plaquetas
• Paciente estable con plaquetas <10 mil/microlitros, el riesgo de tener una hemorragia
espontánea es MUY alto

à Administración
Plaqueta de aféresis
• 1 aféresis por adulto <90 kg

Plaquetas de concentrados plaquetarios

• 1 concentrado por cada 10 kg de peso (pool – conjunto de varios concentrados plaquetarios
- 6 CP)
Transfundir de inmediato y a chorro, si se mantienen quietas se aglutinan y ya no sirven

à Monitoreo
• Mediante biometría hemática y clínica
• La cantidad de plaquetas que incremente dependerá de la causa de la trombocitopenia

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 KAREN ACEVEDO

• En general 1 concentrado plaquetario incrementa de 7 a 10 mil/microlitros y 1 aféresis

incrementa 50 mil/microlitro

PLASMA FRESCO CONGELADO

• El plasma no contiene células, contiene todos los factores de la coagulación, fibrinógeno

y la albúmina.
• Presentación: bolsa de 100-300 ml que se conserva a -18 C (1 año) y que contiene todos
los factores de la coagulación (1 U/ml) y fibrinógeno (1 mg/ml).
• Se transfunde a una dosis de: 10-25 ml/kg para varias horas IV, cuidando la compatibilidad
ABO. No hay una regla particular en cuantas horas se deba transfundir el plasma.
Incremento de los factores de coagulación al nivel mínimo hemostático (10-30% de actividad)

à Indicaciones
• Paciente con sangrado activo (por trastorno de coagulación) y con tiempos de coagulación
prolongados
• Pacientes sin sangrado, pero con tiempos de coagulación prolongados que serán
sometidos a procedimientos invasivos o cirugías
• Paciente con deficiencia de uno o más factores de la coagulación (con TP o TTP) que
tienen hemorragia activa o van a ser sometidos a procedimientos quirúrgicos, cuando no
se dispone de concentrados específicos
• Púrpura trombótica trombocitopénica (plasmaféresis)
• Transfusión masiva (junto con paquetes globulares, 1:1), para evitar la dilución

CRIOPRECIPITADO

• Fracción proteica del plasma que se precipita con el frío

• Contiene las proteínas más pesadas del plasma, factor 8 de la coagulación, Von Willebrand,
fibrinógeno, junto con el factor XIII
• Presentación: bolsa de 10 ml. Es la fracción proteica del plasma que precipita con el frío
y se separa por centrifugación. Se conserva a -10 a -40 C por 6-12 meses
• Peso (kg) x 0.2= unidades necesarias para subir 50 a 100 mg/dl
• 1 u/cada 10 kg

à Indicaciones
• Aporte de fibrinógeno en pacientes con sangrado por hipofibrinogenemia o
disfibrinogenemia, congénita o adquirida, cuando el fibrinógeno es <150 mg/dl
• Aporte de fibrinógeno en pacientes sin sangrado, portadores de hipofibrinogenemia o
disfibrinogenemia, congénita o adquirida, cuando el fibrinógeno es <100 mg/dl y serán
sometidos a procedimientos invasivos o cirugías

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 KAREN ACEVEDO

• Aporte de FXIII en pacientes con deficiencia de este factor, cuando el concentrado

específico no está disponible
• Hemofilia A y EVW, cuando los concentrados específicos no están disponibles

ACTO TRANSFUSIONAL

• La norma oficial mexicana dispone que la indicación de a

transfusión y la vigilancia de esta es responsabilidad del
médico que la prescribe y del personal de salud que la aplica
(corresponsabilidad)

REACCIONES TRANSFUSIONALES

• Inmediatas: Luego luego suceden, reacción hemolítica

escalofríos, fiebre, dolor lumbar, dolor abdominal,
hemoglobinuria con falla renal. El TRALI es una lesión
pulmonar aguda es porque lesionan al alvéolo.
• Tardías: se presentan con el tiempo, la aloinmunización es
que forme anticuerpos contra algo que no tiene queda
sensibilizado y a la segunda exposición va a haber problemas,
púrpura postransfusional caída de plaquetas por anticuerpos

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 KAREN ACEVEDO

Casos clínicos
ANEMIA FERROPÉNICA

Mujer de 46 años refiere desde hace un mes presentar astenia, adinamia, caída de cabello y uñas
quebradizas. Al interrogatorio, sangrado transvaginal escaso todos los días desde hace dos meses.
• Esta paciente del síndrome anémico sólo tiene astenia y adinamia, la caída de cabello y
las uñas quebradizas ya son propias de la anemia. La causa de esta anemia es por pérdida,
recordar que la causa más frecuente de la anemia ferropénica es hemorragias.

Anemia microcíticahipocrómica anisocitosis arregenerativa

1. ¿Cuál es su impresión diagnóstica? à Anemia ferropénica

2. Interpretación de la citometría hemática

• Reticulocitos corregidos= 0.91 – están normales
• IPR= 0.6 – arregenerativa
• Neutrófilos absolutos = 3.8 o 3,819
• Linfocitos absolutos = 1.0 o 1,083
• Monocitos absolutos = 0.6 o 684
• Basófilos / eosnófilos absolutos = 0.057 o 57

3. ¿Qué estudio de laboratorio pediría para confirmar el diagnóstico?

• Perfil de hierro, fierro sérico <45 microg/dl, CFTH >400 microg/dl, IS <15%, ferritina <10
ng/ml

4. ¿Cuál es la fisiopatología?
• Hay que recordar que el hierro tiene que estar en forma ferrosa para poder entrar al
enterocito mediante el DMT1 y luego para salir mediante la membrana basal se encuentra
la proteína de transporte que es la ferroportina la cual está regulada por la hepcidina,
también se encuentra la proteína hefaestina la cual va a convertir el hierro ferroso a
férrico para que se asocie a la transferrina para que se pueda transformar.

5. ¿Cuál es el tratamiento de elección? à CORREGIR LA CAUSA DE BASE

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 KAREN ACEVEDO

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA POR DEFICIENCIA DE COBALAMINA

Hombre de 69 años acude a médico general donde refiere desde hace 3 meses presentar
disestesias en plantas y palmas, así como pérdida ponderal importante en los últimos meses. Al
interrogatorio dirigido llama la atención que recientemente adoptó hábitos alimenticios
“VEGETARIANOS”.

Anemia macrocítica normocrómica ADE amplio

arregenerativa

OJO: SÓLO LA ESFEROCITOSIS HEREDITARIA ES HIPERCRÓMICA, en

este caso el VCM es muy grande y pues va a tener más hemoglobina
• El rango para decir que es megaloblástica del VCM debe ser >110
fL

1. ¿Cuál es su impresión diagnóstica?

• Anemia perniciosa

2. Interpretación de la citometría hemática

• Reticulocitos corregidos = 1.99
• IPR = 0.79 arregenerativa
• Neutrófilos absolutos = 0.73 o 732.5, neutropenia moderada
• Linfocitos absolutos = 1.66 o 1,667.5
• Monocitos absolutos = 0.035 o 35
• Basófilos absolutos = 0.005 o 5
• Eosinófilos absolutos = 0.06 o 60
3. Diagnóstico diferencial si no tuviera el VCM tan alto
• Leucemia aguda
4. ¿Qué estudio de laboratorio pediría para confirmar el diagnóstico?
• B12 Y folatos, también pedimos hierro porque puede ser una anemia mixta sobre todo
cuando son carenciales.
5. ¿Cuál es la fisiopatología de esta enfermedad?
• Cuando un paciente tiene deficiencia de cobalamina no produce metionina y pues hay
síntesis defectuosa de vaina de mielina y demás no hay adenosil cobalamina la
metilmalonil CoA se acumula y se convierte en ácido metilmalónico el cual daña a la
vaina de mielina del tejido nervioso (tóxico) y da como consecuencia una NEUROPATÍA.

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 KAREN ACEVEDO

6. ¿Cuál es el tratamiento de elección?

• Dar vitamina que está deficiente, recordar no dar ácido fólico si no tenemos los niveles
altos al alcance, es mejor empezar el tratamiento con los dos porque si no puede haber
una exacerbación del problema neurológico. La respuesta inicial cuando damos
tratamiento es reticulocitosis y después vemos elevación de la hemoglobina, 4-6 semanas
para que se corrija la anemia, el daño neurológico tarda más en recuperarse.

ANEMIA HEMOLÍTICA – TALASEMIA

1. Mujer de 8 años de edad es llevada al médico por presentar astenia, adinamia,

palpitaciones y disnea al esfuerzo físico. A la exploración física presenta ictericia en
escleras y piel y se palpa el polo inferior del bazo
OJO: Podría ser una drepanocitosis PERO, ésta casi
siempre nos va a dar asplenia.

Anemia microcítica hipocrómica ADE amplio regenerativa

1. ¿Cuál es su impresión diagnóstica?

• Talasemia

2. Interpretación de la citometría hemática

• Reticulocitos corregidos: 5.8
• IPR: 3.8

3. ¿Qué estudio de laboratorio pediría para confirmar el diagnóstico?

• Bilirrubinas, haptoglobina baja, DHL alta, perfil de hierro, cuando ya sé que es hemolítica
debo realizar Coombs, frotis de sangre y un patrón electroforético de hemoglobinas.

4. ¿Cuál es la fisiopatología de esta enfermedad?

• Disminución parcial o total de la producción de una o varias cadenas globínicas

5. ¿Cuál es el tratamiento de elección?

Cuidado de soporte
• Transfusiones a demanda en casos de anemia grave
• Esplenectomía en casos de anemia crónica grave y complicaciones del síndrome
hemolítico
• Administración de quelantes de hierro en caso de sobrecarga férrica secundaria

Terapia específica
• El trasplante de medula ósea en los casos de talasemia mayor

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 KAREN ACEVEDO

Leucemias agudas
DEFINICIÓN

• Grupo de neoplasias clonales que surgen de la

transformación maligna de las células hematopoyéticas
• Se caracteriza por el acúmulo de células inmaduras
(blastos) en la MO y en la sangre, lo que provoca falla
medular e infiltración a órganos y tejidos

CLASIFICACIÓN

1.De acuerdo con el grado de diferenciación célula

(que tan madura o inmadura es), si es inmadura o
tiene grado de maduración
• Agudas: blastos
• Crónicas: células que ya tienen un grado de
diferenciación

2. De acuerdo con la línea celular proliferante

• Linfoides
• Mieloides

EPIDEMIOLOGÍA

• Anualmente las leucemias corresponden al 2.4% de todas las

neoplasias documentadas en el mundo
• Se presenta en todas las razas, en todos los grupos etarios
• En México 5 casos por cada 100,000 habitantes
• Enfermedad más común en hombres
• Predilección por la 7ma década de la vida

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 KAREN ACEVEDO

CUADRO CLÍNICO

Depende de la proliferación anormal, al estar creciendo dentro de la médula produce una

infiltración de células malignas que desplaza de las células normales hematopoyéticas, disminuye
poblaciones eritroide, granulocítica y megacariocítica

Síndrome de falla medular

• Síndrome anémico: disminución población eritroide
• Neutropenia febril: lleva a procesos infecciosos
• Síndrome hemorragíparo: disminución megacariocítica, bajan plaquetas predisposición a
los sangrados
Síndrome infiltrativo
• Dolor óseo
• Crecimiento anormal del tejido linfoide: adenomegalia, esplenomegalia,
hepatomegalia, puede infiltrar testículo, SNC, piel
• Infiltración a tejidos

Otras manifestaciones
• Síndrome de desgaste: pérdida de peso no explicable
• Síndrome de lisis tumoral: destrucción masiva de células tumorales, principal consecuencia
daño renal.

DIAGNÓSTICO

à Es básica la citometría hemática

• Citopenias
• Anemia
• Leucocitos: leucopenia, leucocitos normales o leucocitosis (revisar la diferencial)
• Trombocitopenia

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 KAREN ACEVEDO

à Frotis de sangre: células inmaduras “blastos”

1. Blasto de origen linfoide
GOLD ESTÁNDAR: revisar al microscopio la médula 2. Normal
ósea 3. Blasto de origen mieloide
• Aspirado
• Biopsia
Cuando tenemos >=20% de blastos en sangre o en médula ósea se hace el
diagnóstico
1. Médula ósea normal, heterogénea
2. Médula ÓSEA sustituida, población deja de ser
heterogénea y se vuelve homogénea, células tienen
las mismas características morfológicas

• Clasificación morfológica
• Clasificación citogenética
• Inmunofenotipo: expresión diferencial de antígenos, determina
el origen por antígenos de superficie
• Biología molecular: nombre y apellido

TRATAMIENTO
Desde que empezamos a sospechar que está la leucemia presente, aparte de su tratamiento
específico deben realizarse los cuidados de soporte
• Transfusión: eritrocitos y plaquetas
• Antibióticos: neutropenia febril
• Hidratación: lisis tumoral
Valoración por el especialista

LEUCEMIA AGUDA LINFOCÍTICA

• Es una neoplasia que surgen de la transformación maligna de las

células hematopoyéticas de la línea celular linfoide
• Se caracterizan por el acúmulo de células inmaduras
(linfoblastos) en la médula ósea y en la sangre, lo que provoca
falla medular e infiltración a órganos y tejidos

EPIDEMIOLOGÍA

• Representa el 0.3% de todos los cánceres

• Supervivencia estimada a 5 años es alrededor del 70%

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 KAREN ACEVEDO

• En todas las razas

• Igual en hombres y mujeres, aunque ligero predominio en hombres
• Mediana de edad es de 17 años, más común en la gente joven que en
población aguda, aunque NO descarta que los adultos mayores no la
puedan tener y es todavía más común en edades infantiles
• Neoplasia infantil más frecuente
• Corresponde al 80% de los casos
• Ocurre entre los 2-4 años

CUADRO CLÍNICO

• Síndrome de falla medular

• Síndrome infiltrativo
• Síntomas asociados: pérdida de peso
• Tienen predilección de invasión al SNC: dolor de cabeza, vómito, mareo,
vértigo, visión borrosa, crisis convulsivas inclusive, nos ayudamos con
estudios de imagen y punción de LCR

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 KAREN ACEVEDO

En la maduración normal de un linfocito, debe pasar por

proceso de maduración lo cual consiste que en la superficie
de su membrana exprese diferentes antígenos, lo que
permite que mediante determinadores de marcaje especial
saber si es B o es T
• CD34 + marcador de inmadurez
• Mientras el linfocito va madurando, va ganando
marcadores de madurez como lo es el CD20 y perdiendo
marcadores de inmadurez como el CD34
OJO: Hablamos de leucemia aguda linfocítica cuando
documentamos hasta un linfocito pre-B
• Lo mismo pasa con las células T
• El inmunofenotipo especifica el linaje, decir si es B o T y en que etapa de maduración
puede estar

Se debe complementar con citogenética porque se ha

visto que hay ciertas alteraciones cromosómicas que son
recurrentes y persistentes en cierto tipo de leucemias
NOS = no especificadas

¿CÓMO LE VA A IR AL PACIENTE?

TRATAMIENTO

• Cuando ya tenemos el diagnóstico y conocemos sus factores

de riesgo empezamos el tratamiento, el cual tiene 4 etapas

Línea verde: es la enfermedad, como se comportan las células

malignas
1. Primera intervención à inducción
2. Tratamiento de consolidación postremisión – enfermedad
mínima residual (EMR)

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 KAREN ACEVEDO

Objetivo: hematopoyesis en MO se normalice

• Profilaxis: se aplica quimioterapia intratecal al SNC para

evitar recaída o enfermedad del SNC, se lleva a cabo
durante todo el tratamiento

RESULTADOS

à Remisión completa (RC)

• En adultos 80-90%
• En niños 90-95%
à Resistencia o rechazo a tratamiento 10-15% “respondedores lentos”
à Mortalidad de 10%: en adultos jóvenes <5%, en >60 años <10%
à Supervivencia libre de evento (SLE) a 5 años
• Riesgo estándar de 50–60% en adultos vs 70-80% en niños
• Riesgo alto de 40-50% en adultos vs 47% en niños

FORMAS ESPECIALES DE LEUCEMIA [PH + T (9;22)]

• Cromosoma filadelfia positivo translocación balanceada entre el

cromosoma 9 y 22, resultado de proteína tirosin cinasa, que genera
fosforilación autonómica y favorece proliferación celular y disminución de la apoptosis,
determina el grado de proliferación de la leucemia
• Se caracteriza por la expresión de la proteína de fusión BCR/ABL
• Tratamiento requiere de inhibidores de tirosina cinasa BCL/ABL + quimioterapia: imatinib
e dasatinib, se da TODO el tiempo, depende del esquema de tratamiento que se utilice,
puede ser continuo o puede ser intermitente depende cada ciclo del tratamiento, célula
que ya no prolifere y apoptosis
• Representa del 2-4% en niños, con supervivencia libre de enfermedad 70% en niños
• Representa el 30% en adultos, con remisión completa de 90-100%, respuesta molecular
de 50% y supervivencia libre de enfermedad 40-60% en adultos

LEUCEMIA AGUDA MIELOCÍTICA

• Es una neoplasia que surgen de la transformación maligna de las

células hematopoyéticas de la línea celular mieloide
• Se caracterizan por el acúmulo de células inmaduras
(mieloblastos) en la médula ósea y en la sangre, lo que provoca
falla medular e infiltración a órganos y tejidos

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 KAREN ACEVEDO

• Megacarioblasto, proeritroblasto, mieloblasto común a la línea granulocítica, monoblasto,

promielocito aunque ya tiene un grado de maduración entra en la clasificación de
leucemia aguda mielocítica

EPIDEMIOLOGÍA

• Representan el 1.1% de todas las

neoplasias
• Expectativa de vida a 28.7%
• Afecta a todas las razas
• Predilección por los hombres
• Mediana de edad 68 años
• Si se puede ver en niños, pero no es tan frecuente

CUADRO CLÍNICO
• Afección a otros órganos: infiltración a tejidos, tejido cutáneo – mucoso
• Hiperplasia gingival
• Leucemia cutis
• Sarcoma mieloide

• La leucemia
aguda mielocítica se clasifica de
acuerdo con su morfología de M0 a
M7, dependiendo del grado de
diferenciación y de compromiso de
linaje que presentan
• Morfología + citogenética +
inmunofenotipo = clasificación y
diagnóstico

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 KAREN ACEVEDO

FACTORES PRONÓSTICOS

• Edad à adulto mayor

• Categoría de anormalidades citogenéticas, se reconocen 3 categorías
de riesgo
1. Favorable
2. Intermedio
3. Adverso

TRATAMIENTO

• Inducción para recuperar hematopoyesis y entrar en remisión completa

• Consolidación posremisión: Enfermedad mínima residual, no tengamos enfermedad
detectable

FORMAS ESPECIALES DE LEUCEMIA [t (15;17)]

• Leucemia pro mielocítica

• Se caracteriza por presentar la translocación 15;17
• Expresión de PML/RARalfa, detención de la maduración de la línea mieloide granulocítica,
se queda en promielocito, prolifera y disminuye apoptosis, genera un cumulo de células
malignas y además genera neutropenia
• Tratamiento requiere de agentes diferenciadores (ATRA, trióxido de arsénico) +-
quimioterapia
• Representa del 10-15% de todas las leucemias mieloides, rara en niños
• Enfermedad altamente curable, con RC de 90% y de SLE a 2 años de 97%
• Cuadro clínico predominantemente hemorrágico, el tratamiento se debe iniciar a tiempo
porque la principal complicación de esta enfermedad son los sangrados y los pacientes
fallecen por sangrados fatales. También hay que considerar las transfusiones
• Estudios complementar

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 KAREN ACEVEDO

LEUCEMIA LINFOCITICA
cronica

• Enfermedad linfoproliferativa, crónica e incurable

• Afecta a pacientes >60 años (edad media 70 años)
• Caracterizada por la proliferación de linfocitos B (escaso citoplasma, pequeños, núcleo
muy condensada, nucléolo “aparente” por cromatina condensada) maduras,
inmunitariamente incompetentes
• Infiltran MO y tejidos linfáticos
• Es la leucemia más común (25-30%) en los países occidentales
• Importante papel de la genética, en México aproximadamente un 9% y en Latinoamérica
12% de las neoplasias linfoides B

DATOS GENERALES

• Puede ser completamente asintomática

• Se puede asociar a manifestaciones autoinmunes: anemia hemolítica autoinmune,
trombocitopenia inmune
• Leucemia linfocítica crónica: se cataloga leucemia cuando se tiene cierto número de
linfocitos maduros en sangre periférica >5,000 linfocitos absolutos en sangre periférica
con un inmunofenotipo característico
• Su contraparte ganglionar se denomina “linfoma de linfocitos pequeños” es la infiltración
del ganglio linfático con este mismo inmunofenotipo, pueden coexitir, en ese caso se
llama “leucemia linfocítica crónica y de linfocitos pequeños”.
• Causa desconocida, polimorfismos genéticos, más frecuentemente encontrados en
población europea
• Supervivencia es de 8 a 10 años, como mediana cuando son de bajo riesgo

Linfocitos B (exceso, NO se ve en un frotis normal), maduro con tasa baja de proliferación,

sombras de gumprecht (células en canastas, núcleos destruidos porque son células muy frágiles),
positivos para CD5, CD19, CD20, CD23 (característico)
En LLC máximo 10% prolinfocitos en sangre periférica

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 KAREN ACEVEDO

Infiltración por linfocitos maduros en médula ósea, ganglios y pulpa blanca del bazo, muchos
megacariocitos, paciente con probable trombocitopenia inmune secundaria

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Asintomático (50%), solo linfocitosis

• Astenia, fatiga
• Adenopatías (40%)
• Síntomas B
• Hepatoesplenomegalia (20%)

LABORATORIO

• Leucocitosis (20 a 150 mil/microlitros con linfocitosis)

• Anemia y/o trombocitopenia, debemos descartar o un fenómeno inmune o sea secundario
a la infiltración de la enfermedad
• B2 microglobulina (marcador basal, evaluación del paciente nos puede indicar progresión)
y DHL normal o alta
• Inmunoglobulinas bajas (sobre todo gamma globulinas, predispone a pacientes a procesos
infecciosos)
• Pico monoclonal 10% (cadenas ligeras de las inmunoglobulinas que se encuentra elevada)
• Combs directo positivo (35%) aunque no haya anemia hemolítica, aquí no se realiza al
momento del diagnóstico

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

• Linfocitosis >3 meses con >5000/microlitros de linfocitos totales

• Morfología típica, con menos del 10% de prolinfocitos
• Inmunofenotipo compatible (CD5, CD19, CD23 y CD20 (típico de las B maduras) positivos,
CD200)
• Infiltración en MO (>30%), la biopsia de hueso no siempre se requiere (indicación de
biopsia del hueso estadios avanzados II, III,IV hepatoesplenomegalia, anemia,
trombocitopenia)

COMPLICACIONES

• Infecciones principal causa de morbimortalidad: hipogamaglobulinemia 20-60%

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 KAREN ACEVEDO

• Autoinmunidad 10-25% que puede ser anemia hemolítica, trombocitopenia autoinmune

secundaria a LLC, aplasia pura de serie roja (infiltración que no dejan desarrollar a la
serie eritroide)
• Transformación: leucemia prolinfocítica 5-10% (paciente se comporta clínicamente más
agresivo >10% de prolinfocitos), linfoma de células grandes (Sx de Richter, desarrollo de
linfomas de células grandes secundarias a una neoplasia linfoide crónica-3 a 10%)
• Segundas neoplasias (10% carcinomas)

CLASIFICACIÓN DE RAI

• Ciertos grados de enfermedad relacionados con la supervivencia mediana de

la enfermedad
• RAI 0 = Sólo linfocitosis >5,000 linfocitos totales
• RAI I = Grado intermedio, ganglios linfáticos no más de 2 cm, LLC linfoma de
linfocitos pequeños se considera de RA I
• RAI II = Grado intermedio ya se empieza a tratar al paciente

CLASIFICACIÓN DE BINET

• Reclasificó la LLC, según como se presentaban las regiones ganglionares y comentando

el linfoma de linfocitos pequeños

PRONÓSTICO

• Mutación de IgVH (cadena pesada): mutación presente (CD38 y ZAP 70 negativos)

confiere buen pronóstico (enfermedad indolente)
• Mutación ausente (CD 38 y ZAP 70 positivos o sea más del
20%) confiere al pronóstico (enfermedad agresiva)
• Se saca por PCR
• CD38 en exterior del linfocito LLC
• ZAP 70 está en el interior
• TP53 brazo corte del 17p, gen antiapoptoico, al estar mutado altera partes del ciclo celular
en donde hay puntos de revisión
• Trisomía del 12 riesgo estándar

CITOGENÉTICA EN LLC

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 KAREN ACEVEDO

• Mutaciones de peor riesgo son de bajo % y las de riesgo favorable tienen

% elevados
• Si el paciente en algún momento requiere tratamiento en la LLC se van
seleccionando clonas y pueden ser las más agresivas porque matamos las
buenas
• RS: Síndrome Ritcher transformación a un linfoma de células grandes B,
puede ser muy agresivo

TRATAMIENTO

Enfermedad hasta el momento incurable, la mayoría de las ocasiones puede ocurrir en el adulto
mayor, cuidado en decidir si tratar o no al paciente desde el inicio, si el paciente NO necesita
tratamiento sólo vamos a vigilar

Indicaciones
• Síntomas generales atribuidos a LLC (síntomas B)
• Esplenomegalia sintomática o masiva (>10 cm)
• Trombocitopenia o anemia atribuidos a infiltración de la MO (realizar médula ósea)
• Manifestaciones de autoinmunidad AHAI o PTI, que no responden a esteroides
• Duplicación de la cuenta linfocitaria antes de 6 meses

AGENTES TERAPÉUTICOS

Es un linfocito LLC y algo muy importante es el receptor de células B, llamado

BCR, el cual es un receptor que está directamente relacionado a vías de
señalización, alteradas en el linfocito LLC.
Vías de señalización
• Tirosin quinasa de bruton (BTK)
• Fostatidildinositol 3 fosfato (P3K)
• Tirosin quinasa esplénica (SYK)
En LLC están desreguladas, causan aumento de proliferación celular y
prolongación de la supervivencia, porque llega a núcleo y al factor de transcripción Kappa beta,
activa la transcripción celular continuamente, el linfocito no va a tener apoptosis y se va a ir
acumulando. Hay otra situación importante y es el BCL2 (proteína antiapoptoica) que está
sobreexpresada, es otra vía muy importante.
CD20 antígeno de superficie en células B maduras, también lo expresan linfocitos LLC, normales
tenemos <10%, pero en células LLC están >20%
• Agentes alquilantes: clorambucilo, ciclofosfamida, bendamustina
• Análogos de purinas: fludarabina

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 KAREN ACEVEDO

• Anticuerpos monoclonales (anti CD20) à rituximab (apoptosis o vía de

complemento), obinutuzumab (de 2da generación, es más potente que el rituximab),
ofatumomab y anti CD52 alemtuzumab
• Inhibidores del BCR
• Inhibidores de BTK, disminuyen la supervivencia del LLC, efectivo en la deleción de
17pà ibrutinib
• Inhibidores del PI3K à idelalisib
• Inhibidores de BCL2 à venetoclax
• Esteroides à prednisona (solo en fenómenos autoinmunes)

ALGORITMO

OTROS TRATAMIENTOS

• Esteroides à prednisona (para anemia hemolítica autoimune o trombocitopenia

inmune) y además damos tratamiento
• Radioterapia: solo enfermedad localizada
• Inmunoglobulina IV: en pacientes con infecciones recurrentes, es muy cara
• TMO: alogénico, prolonga la supervivencia, solo recaen 10-15%, mortalidad 20%,
justificado solo en pacientes de alto riesgo o que no responden a otros tratamientos,
se deja al último.

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 KAREN ACEVEDO

Neoplasias mieloproliferativas
• Recuentos hemáticos aumentados, tenemos las clásicas y las no clásicas
• Grupo de neoplasias que se originan en las células tronco-hematopoyéticas (por
mutaciones en las tirosinas cinasas), que se caracterizan por presentar proliferación de
todas las líneas celulares de la sangre (por lo general predomina una línea más que las
otras) con recuentos celulares en la sangre periférica aumentados y esplenomegalia
• Hay tanta proliferación en la MO, las células tronco-mutadas se van a sus antiguos
hogares, “hematopoyesis extramedular”, la hematopoyesis se sale de la MO à se va al
bazo y causa esplenomegalia

CARACTERÍSTICAS GENERALES

• Neoplasias de evolución crónica, avanzan lento y en las primeras etapas no tienen

molestias
• Incidencia mayor entre la 6ª y 7 a década de la vida
• Con una medula ósea hipercelular y recuentes celulares en sangre periférica aumentados
(poliglobulia leucocitosis o trombocitosis)
• Presentan esplenomegalia debido a hematopoyesis extramedular
• Se acompañan de fenómenos trombóticos (sangre con exceso de células, atole, la sangre
se vuelve espesa, viscosa y circula más lento, estasis) y/o hemorrágicos (exceso de células
en sangre puede secuestrar a algunos factores de coagulación, uno de los más afectados
en Von Willebrand, una a las plaquetas en sitios donde hay lesión, y estos pacientes
tienen un descenso de este factor porque se empieza a pegar al exceso de células que
tienen y ocasiona el “Síndrome de Von Willebrand adquirido”
• Pueden evolucionar a mielofibrosis (proliferación de fibras en MO, paciente empieza a
tener recuentos hemáticos disminuidos) secundaria y/o a leucemia aguda (leucemia
secundaria, tienen un muy mal pronóstico, porque no responden fácilmente a los
tratamientos)

Clásicas

1. Leucemia mieloide crónica (línea mieloide)

2. Policitemia vera (glóbulos rojos)
3. Trombocitosis esencial (plaquetas)
4. Mielofibrosis primaria

Afectan receptores de factores de crecimiento (eritropoyetina, trombopoyetina) empieza la

proliferación masiva

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 KAREN ACEVEDO

LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA

(LEUCEMIA GRANULOCÍTICA CRÓNICA)
En México afecta a gente más joven
• Neoplasia mieloproliferativa que se origina a partir de las células tronco-hematopoyéticas
por mutación en el oncogen BCR-ABL (codifica proteína BCR-ABL que tiene actividad
tirosin cinasa, actividad estimuladora sobre crecimiento celular), que se asocia a
proliferación de la línea granulocítica y sus precursores, presentándose con leucocitosis
marcada y esplenomegalia. Su evolución natural es a la leucemia aguda (fase blástica)
• Característicamente se asocia a un gen quimérico, BCR-ABL, el cual resulta de la
translocación balanceada entre los brazos largos de los cromosomas 9 y 22, t (9:22)
(q34;q11,2) también llamado cromosoma filadelfia (pg)
• BCR-ABL da lugar a una proteína con actividad de tirosina-cinasa, favorece la actividad
de diferentes vías que viajan hasta el núcleo de la célula, vía de JAK-STAT Y CBL-PIK3

CARACTERÍSTICAS EN FROTIS DE SANGRE

Vemos un exceso de proliferación toda la línea granulocítica

Cromosoma anormal = cromosoma filadelfia à cromosoma 22 pequeñito

EPIDEMIOLOGÍA

• Incidencia es de 1-2 casos por cada 100,000 habitantes por año

• Representa el 15% de todas las leucemias del adulto
• La mediana de edad al momento del diagnóstico es de 45 a 55 años
• En México la mediana de edad es de 37 años (rango de 12 a 79)
• Predomina levemente en el género masculino

CUADRO CLÍNICO

• Hasta un 60% de los pacientes presentan asintomáticos

• Los síntomas abdominales pueden ser por la esplenomegalia que aprieta el estómago

ESTUDIOS DE LABORATORIO

• Leucocitosis muy alto se aleja de lo benigno

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 KAREN ACEVEDO

• Blastos números pequeños, comienzan a acumularse y la enfermedad se transforma a

leucemia aguda
• FISH y PCR à BCR-ABL 98%
• Transcobalamia II, es de origen leucocitario, al haber mucho leucocito hay mucho
transportador
• La tinción fosfatasa alcalina leucocitaria nos hace diferenciar la leucocitosis entre si es
infección o neoplasia, si es por infección o infección la tienen MUY aumentada, si es por
leucemia mieloide crónica la tiene muy disminuida, casi no se usa

FASES EVOLUTIVAS

• La mayoría de los pacientes se encuentra en la fase crónica, la

cual puede durar años y si no recibe tratamiento avanza a la fase
acelerada, aquí ya deja de ser enfermedad indolente

TRATAMIENTO

• Mesilato de imatinib: primer medicamento que

surgió
• NO se les da quimio
• Inhibidor de BCR-ABL
• Impiden la fosforilación de la proteína tirosina-cinasa, lo que inhibe la señal de
proliferación y ocasiona la apoptosis de las células leucémicas. El imatinib se mete en
donde se une el ATP lo que ocasiona que se apague la tirosin cinasa, ya no puede
funcionar, célula entra en apoptosis
• Si dejan el tratamiento regresa la enfermedad
• Hidroxiurea MATA todo, células buenas y malas, sólo se da a inicios
de la enfermedad
• Interferón alfa, sólo controla la enfermedad durante el embarazo
• Trasplante ya no se hace, alta mortalidad, solo cuando los inhibidores no funcionan

OTROS TRATAMIENTOS

• Lograr respuesta molecular completa, negativizar el PCR

• Respuesta hematológica: que se le quite la leucocitosis,
se le normalice su cuenta de células en sangre, que no
tenga síntomas ni esplenomegalia

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 KAREN ACEVEDO

• Respuesta citogenética: en cariotipo buscamos el cromosoma filadelfia, debo ocurrir a los

6 meses o a lo mucho al año
• Respuesta molecular mayor: se negativiza el FISH, el PCR, lo deben lograr al año con
tratamiento de inhibidores

à Los pacientes que logran esto, se quedan en enfermedad crónica, viven una vida normal
siempre y cuando sigan tomando su medicamento.

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 KAREN ACEVEDO

Linfoma de Hodgkin
• Es una neoplasia linfoide de estirpe B con características clínicas, histológicas de
inmunohistoquímica y moleculares únicas
• Es una neoplasia linfoide monoclonal compuesta por células mononucleares o
multinucleadas llamadas de Reed-Stemberg que residen en un infiltrado de células no
neoplásicas y generalmente estas células contienen linfocitos reactivos de estirpe T,
eosinófilos, neutrófilos y depende a las características histológicas así es como las vamos
a clasificar

EPIDEMIOLOGÍA

Puede tener una epidemiología que va en dos picos de edad

• 30 años
• 55 años
La mediana de superviviencia es de 86.6%

ETIOLOGÍA

• De causa no conocida

FACTORES DE RIESGO

• Infeccioso: VEB (inmunohistoquímica EBER marcador de VEB, proteína latente de

membrana)
• Inmunológico: lupus eritematoso generalizado, artritis reumatoide, síndrome de sjogren,
sarcoidosis
• Inmunosupresión adquirida: VIH, estatus post-transplante
• Familiar: hombres, gemelos monocigóticos (cuando a uno le da a otro le da
después)

CUADRO CLÍNICO

• Afección ganglionar, forma de diseminación es por vecindad: supra-diafragmática

à 50% cervical

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 KAREN ACEVEDO

• Afección extraganglionar: rara vez <10%, hepatomegalia e incluso esplenomegalia

• Síntomas B (fiebre episódica “Pel Ebstein”, pérdida de peso, diaforesis nocturna)
• Otros: cansancio, prurito acuagnénico cuando se bañan y se da por liberación por gránulos
inflamatorios por eosinófilos en uno de los grupos histológicos

DIAGNÓSTICO

• Biopsia de ganglios linfáticos

• Patología: ganglio o cualquier tejido sospechoso de infiltración
• Se necesita la estructura del ganglio para realizar la clasificación histológica
• Célula característica del LH célula de “Reed-Stemberg”, célula grande bi nucelada

HISTOLOGÍA

• Célula Reed-Sternberg: grande, de abundante citoplasma acidofílico, con núcleo grande

y al menos 2 núcleolos, en un apropiado traslado de células reactivas generalmente de
estirpe T, célula de Reed-sternberg típica va a ser CD15, CD30 positiva
• “Ojos de búo”
• Variantes mononucelares o lacunares como la linfocítica/histiocítica: célula en “palomita
de maíz” y no es de LN clásico, si no es de LH nodular predominantemente linfocítico

EVALUACIÓN INICIAL

• Generalmente los pacientes llegan con un ganglio en el cuello y nosotros debemos dirigir
nuestro interrogatorio, cuando el apareicó la adenopatía, proceso infecciosos en dientes
o no (caries), infección en senos paranasales
OJO: Es característico en pacientes que tienen ganglios aislados en cuello puede ser que no
presenten síntomas B, adenopatía que no va a doler cuando la tocamos y va a ser móvil, pero
cuando toma alcohol puede sentir dolor
à Historia médica
1. Interrogatorio: presencia de síntomas B, síntomas relacionados: dolor inducido por alcohol,
condiciones de comorbilidad (en adultos mayores)
2. Exploración física: con énfasis en la presencia de ganglios (cuello, epitroclear,
supraclavicular y adenopatías inguinales) y organomegalias (hepato, espleno)

Es una enfermedad de mayoría pacientes jóvenes pero también le puede dar a adultos mayores.

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 KAREN ACEVEDO

GRUPOS GANGLIONARES

• Cuando no son palpables los ganglios están presentes a nivel mediastinal o a nivel
mesentérico, para esto se hacen estudios de estadificación

à Estudios de laboratorio
• Pacientes que se quejan de una o más adenopatías y que además tiene síntomas B
• Biometría hemática (con frotis de sangre), VSG, química sanguínea (que incluya PFH,
DHL) perfil serológico: VHB, VHC (Ciertos medicamentos podrían reactivar los virus), VIH

à Estudios de imagen
• Radiografía de tórax, tomografía axial computarizada, tomografía por emisión de
positrones

OJO: Realizamos aspirado de médula ósea cuando no tenemos PET, más bien una biopsia de
hueso, PET valor predictivo negativo del 100%

à Estudios de médula ósea

• Puede obviarse en los casos de PET-CT

SUVmax
• 1.5 y 2, bajo metabolismo
• 14 o 15 ya cuando hay enfermedades neoplásicas

ESTADIAJE ANN ARBOR

1. Estadio I: afección de 1 sola región ganglionar o 1 estructura linfoide (bazo, timo, anillo
de waldeyer)
2. Estadio II: afección de 2 o más regiones ganglionares sobre un mismo lado del
diafragma (por encima o por debajo, transversal)
3. Estadio III: Afección gangionar de 2 o más regiones ganglionares o ambos lados del
diafragma
4. Estadio IV: afección diseminada y/o infiltración a pulmón, hígado, médula ósea
(extraganglionares)

En bazo: se considera como S

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 KAREN ACEVEDO

FACTORES PRONÓSTICOS

• Estadio clínico: temprano I,II

• Factores de riesgo: síntomas B, >=3 regiones ganglionares (aunque sean dos por arriba
del diafragma, en cuello ambos lados por ejemplo), VSG elevada, enfermedad voluminosa

IIB tratado como si fuera un III

• A= No hay presencia de síntomas B

• B= Presencia de síntomas B
• S= Involucro del bazo
• E= Extralinfático
• X= Enfermedad voluminosa
Si yo tengo a un paciente con ganglios linfáticos en la parte superior del diafragma, además
tengo el bazo = IIIB-S
Si yo tengo enfermedad en mediastino >10cm, ganglio axilar y además debajo del diafragma
tengo el bazo inflamado = IIIB-X-S y si tuviera enfermedad del SNC IVB-X-S-E

• Estadios clínicos avanzados: III, IV

• “IPS” – escala pronóstica internacional (hasenclever): edad >45 años,
masculino, estadio clínico IV, hemoglobina <10.5 gr/dl, leucocitosis
>15,000/mm3, linfocitos <6000/mm3 o <8%, albúmina <4 gr/dl. Tienen
diferentes tipos de supervivencia
• En LH aún con la escala pronóstica más elevada, tenemos la probabilidad alta de
supervivencia que es >50%

TRATAMIENTO

Depende del estadio clínico

à Estadios clínicos tempranos podemos dar radioterapia sitio involucrado
• IA = radioterapia
• Quimioterapia combinada (cursos cortos) + radioterapia (RT) para que la remisión sea
más prolongada
o Sin factores de riesgo: ABVD (adriamicna, bleomicina, vinbastina y dacarbazina) x
2 ciclos + RT (primera parte día 1 y segunda parte día 15, 4 aplicaciones de QM Y
RT en el sitio involucrado.
o Con factores de riesgo: ABVD o BEACOPP (bleomicina, etopósido, doxorrubicina,
ciclofosfamida, vincristina, procarbazina, prednisona) x 4 ciclos + RT

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 KAREN ACEVEDO

à Estadios clínicos avanzados

• Quimioterapia sola, la radioterapia sólo para pacientes con enfermedad residual,
enfermedad voluminosa >10cm
• ABVD, BEACOPP escalasa x 6-8 ciclos, si el paciente después del sexto ciclo ya está en
respuesta completa, sólo vigilamos, al 4to ciclo se evalúa y si ya tiene respuesta aún así
damos los 6
• Realizamos un nuevo PET, para ver si sale completamente negativo

PRONÓSTICO

• Con las estrategias modernas 80-90% de los pacientes evalúan remisiones permanentes
y pueden ser considerados curados
• Estadios clínicos tempranos: SLE y SG respectivamente: favorable (94 y 96%) y
desfavorable 91 y 95%
• Estadios clínicos avanzados: SLE y SG respectivamente ABVD (61 y 73%) y BEACOPP (es
mayor la toxicidad, NO es adultos mayores, depende también de las escalas geriátricas)
escalado (88-95%)

SEGUIMIENTO

• Al inicio se cita al mes, el primer año cada 3 meses

• Riesgo de recaída
• Complicaciones del tratamiento:
o Radioterapia: hipotiroidismo, neumonitis, pericarditis, radiodermatitis, neoplasias
secundarias
o Quimioterapia: por bleomicina-neumonitis, adriamicina-cardiotoxicidad, esterilidad,
neoplasias secundarias

OJO: mujeres realizar tamizaje de mama

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 KAREN ACEVEDO

Linfoma no hodgkin
• 15 de septiembre
• Bajo este término se incluye tanto los linfomas no hodgkin como el linfoma de hodgkin
• Conceptualmente son cúmulos de linfocitos maduros neoplásicos en los órganos linfoides,
principalmente representado por los ganglios
• En la práctica clínica los linfomas se pueden leucemizar, es decir las células neoplásicas
que estaban en los ganglios y se salen y aparecen en la sangre perfiérica
• El médico práctico debe conocer como se establece el diagnóstico y la estadificación del
linfoma, así como los factores pronósticos más importantes lo que resulta clave pues el
tratamiento depende de éstas variables

DEFINICIÓN

• Grupo heterogéneo de neoplasias malignas linfoides, con diversa biología y

comportamiento clínico, se define por el linfocito maduro que está generando la
enfermedad
• Neoplasias malignas de estirpe B, T y NK que típicamente infiltran tejido linfoide y tejido
hematopoyético capaz de extenderse a otros óragnos (enfermedad extraganglionar)
• Generalmente responden a terapias citotóxicas y biológicas con tasas de curación
diferentes

EPIDEMIOLOGÍA

• Representa el 4.3% de todos los nuevos cánceres, primeras causas de

cáncer
• La incidencia es 19.4 x 100,000 casos nuevos por año
• Alrededor de 2.1% de la población podría ser diagnosticada con
LNH en algún punto durante toda su vida
• Tasas de supervivencia, un conjunto de linfomas en promedio
tiene una probabilidad de supervivencia a 5 años del 71.4%
• Es más común en hombres que en mujeres
• No importa la raza
• La incidencia incrementa con la edad, hasta 2/3 partes de pacientes son >=60 años (65-
74), enfermedad del adulto mayor
• Se puede también observar en niños

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 KAREN ACEVEDO

CLASIFICACIÓN

• 70 subtipos histológicos

FRECUENCIA DE LOS LINFOMAS B

FRECUENCIAS DE LOS LINFOMAS T

FACTORES DE RIESGO

à Genética, no se puede determinar un gen que se transmita por generaciones

• Historia familiar, antecedentes de primera línea y relacionados a hombres

à Alteraciones inmunitarias, ya sea congénitas, adquiritas, iatrogénicas

• Síndromes de inmunosupresión adquirida-iatrogénicas: virus de la inmunodeficiencia
humana, fármacos (metrotexate,azatiopina), trasplante, enfermedad injerto contra
huésped
• Enfermedades autoinmunes: síndrome de Sjogren, tiroiditis de Hashimoto, lupus
eritematoso generalizado, enfermedad celiaca, artritis reumatoide

à Exposición a agentes tóxicos, daño directo celular

• Radiaciones, ionizantes, pesticidas, herbicidas, fertilizantes, solventes

à Agentes infecciosos, pueden ser virales o bacterianos

• VEB: linfomas de células B, linfoma de Burkitt, linfomas de células T/NK, linfomas
asociados a HIV
• HTLV-1: linfomas asociados a HIV, linfoma/leucemia de células T del adulto
• HHV-8: linfoma de cavidades
• VHC: linfoma de la zona marginal esplénico
• Helicobacter pylori: linfoma de tejido linfoide asociado a mucosas (MALT gástrico)

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 KAREN ACEVEDO

• Chlamydia psittaci: linfoma MALT de anexos oculares

• Borrelia burgdorferi: linfoma MALT cutáneo
• Campylobacter jejuni: linfoma MALT intestinal

CUADRO CLÍNICO

à Derivadas de la infiltración
• El 90% de los pacientes presentan adenopatías: persisten o sea están a lo largo (a una
región ganglionar) y generalizadas (múltiples), no existe localización tan específica
• El 50% presentan hepatomegalia y/o esplenomegalia, enfermedad extraganglionar
• Un tercio presentan infiltración a la médula ósea
• Un tercio tiene afección extraganglionar: los síntomas son dependientes del sitio afectado

à Síntomas constitucionales = síntomas B

• Presenten en el 60% de los pacientes: fiebre inexplicada >38 ºC, sudoración
nocturna y/o pérdida de peso no justificada de al menos 10% en los últimos 6
meses, basta con que el paciente presente 1 de estas 3 características

Indolente, tiene linfoma pero no afecta en la supervivencia, grandes periodos de enfermedad

estable, evolucionan a largo plazo,
• Remisiones espontáneas
• Lentamente progresivo
• Ampliamente diseminado: afección extraganglionar poco frecuente
Agresivo, lesiones estructurales que requieren intervención rápida
• Rapidamente progresivo
• Ampliamente diseminado: afección extraganglionar común
• Síntomas B presentes

CLASIFICACIÓN

• Curso clínico bastante agresivo en rojo

DIAGNÓSTICO
• Sospecha clínica
• Histopatológico: Biopsia excisional o del tejido involucrado, OJO la biopsia de aguja fina
NO es de utilidad

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 KAREN ACEVEDO

• Basado en la clasificación de la OMS: combinación de características morfológicas

(grande o pequeña), inmunohistoquímica (anticuerpos que van a ir dirigidos contra
proteínas que expresa el linfocito de acuerdo al estado de maduración, a que linaje
corresponde), se complementa con estudios moleculares y genéticos
Aspiración por aguja fina,
no se puede determinar Biopsia excisional

Aspiración por aguja

gruesa, es factible

INMUNOFENOTIPO DE LINFOMAS B

• CD3 de linaje T, por eso se observa negativo en la

inmunohistoquímica

INMUNOFENOTIPO DE LINFOMAS T/NK

GENÉTICA

EVALUACIÓN INICIAL

Historia clínica
• Interrogatorio: con énfasis en la presencia de síntomas constitucionales, estado funcional
(ECOG)
• Exploración física: con énfasis en la presencia de ganglios y organomegalias

Estudios de laboratorio
• BH, DH (elevada, sospechamos que hay algo muy activo que está ahí y es un factor
pronóstico), serología para hepatitis B o C y VIH
• Impacto en LH VSG y en LH DHL
Estudios de imagen:
• LNH suele salirse de los ganglios

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 KAREN ACEVEDO

• La TC es el estándar de evaluación
• La tomografía por emisión de positrones (PET) ha sido rutinariamente utilizado en los
LNH más comunes, en los más agresivos

Estudios especiales
• Biopsia de MO, análisis de líquido cerebroespinal
• Endoscopía, colonoscopía, ultrasonido testicular, resonancia magnética por imagen
• Ayudar a documentar el sitio donde estamos sospechando

ANN-ARBOR

• Estadio I: una región ganglionar o extraganglionar

• Estadio II: dos o más regiones ganglionares que se encuentren a un
mismo lado del hemidiafragma
• Estadio III (diseminada): por arriba y por abajo del hemidiafragma,
aunque solo sean dos, mayor extensión
• Estadio IV: enfermedad diseminada, no región conjunta, linfoma a
distancia

OJO: 3 sitios que se consideran como estadio IV diseminados desde un principio aunque sea el
único sitio extraganglionar: enfermedad del pulmón, del hígado o de la médula ósea sin que tenga
otra región ganglionar
Localizada: estadio I y II
Avanzada: estadio III y IV

PRONÓSTICO

à Indolente
• Buen pronóstico
• No curable
• Remisiones espontáneas
• Supervivencias tan largas como 20 años
• Ejemplo: LLC

à Agresivo
• Potencialmente curable, son quimiosensibles
• Resultados variables
• Historia natural corta, intervención más inmediata

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 KAREN ACEVEDO

El índice pronóstico internacional (IPI) es el modelo pronóstico

de los LNH, linfomas agresivos
Predictor
1. Respuesta al tratamiento
2. Recaída
3. Supervivencia

TRATAMIENTO

• Depende de la clasificación histológica: estirpe B o T/NK

• Depende del curso clínico indolente o agresivo
• Depende del estadio clínico: localizado o avanzado

à Comunmente reciben quimio -inmunoterapia

• Anticuerpos monoclonales. Ac anti CD20 (rituximab), ac anti CD30
• Monoterapia o quimioterapia combinada: ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina,
etopósido, citarabina, metotrexate, carboplatino, cisplatino, gemcitabina, asparaginasa
Ejemplos
• Neoplasias de células B: CVP+-R, CHOP +- R, ESHAP+-R, DHAP +-R, ICE+-R, HiperCVAD+-R
• Neoplasias de células T/NK: CHOP+-B, ICE+-B, ESHAP, aspar-combinada

à Opcional
• Radioterapia: enfermedad indolente localizada, enfermedad voluminosa (conglomerado
glangionar con diferentes dimensiones, casi siempre >10cm), puede ser terapia adyuvante,
le doy quimio y luego radioterapia
• Trasplante de médula ósea: segunda línea de tratamiento,

Linfomas indolentes

• No hay una firme evidencia curativa

• La decisión de iniciar tratamiento dependerá de la evaluación individual à calidad de
vida
• Se trata cuando el paciente quiera

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 KAREN ACEVEDO

à Indicaciones de iniciar tratamiento

1. Presencia de síntomas B
2. Desarrollo de citopenias
3. Presencia de enfermedad voluminosa
4. Evidencia de progresión à transformación (leucemia linfocítica crónica indolente que
puede transformarse, Sx de Ritcher, pasa a linfoma difuso de células grandes)
5. Falla orgánica terminal
6. Deseo del paciente

Linfomas agresivos

à Una firme evidencia curativa

• De mayor eficacia cuando la enfermedad demuestra sensibilidad a la quimioterapia
• La probabilidad de curación se puede estimar con modelos pronósticos

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 KAREN ACEVEDO

Mieloma múltiple
• Se va a originar a través de la células plasmáticas, célula que se encarga
de generar anticuerpos, función primaria es la unión a los antígenos con la
finalidad de destruirlos
• Recordar que los anticuerpos tienen cadenas ligeras - pesadas
• Célula plasmatica genera anticuerpos que nosotros conocemos, los cuales depende del
peso molecular, pueden ser inmunoglobulinas IgG, IgE, IgD, IgM, IgA
• El organismo tiene la capacidad de acuerdo a sus necesidades de producir de todas,
depende de la exposición antigénica y de la respuesta que se deba tener

DEFINICIÓN

• Proliferación neoplásica de células plasmáticas que producen una inmunoglobulina (o sólo

cadenas ligeras) de carácter monoclonal, que ocasiona Calcio elevado (calcio elevado
(calcio corregido > 11.5 mg/dl), falla Renal (creatinina >2 mg/dl), Anemia (Hb <10 g/dl) y
osteólisis (“Bone” lesiones líticas u osteopenia con fracturas) à CRAB daño a órgano
blanco
• Condiciona infecciones frecuentes

EPIDEMIOLOGÍA

• Es la neoplasia hematológica más frecuente después de los linfomas no Hodgkin

• Incidencia de 3-5 casos nuevos /100 mil habitantes/ año
• Mayor incidencia en individuos de raza negra
• Más frecuente en personas mayores de 50 años: mediana de edad de 65 años
• Ligero predominio en hombres
• Supervivencia media de 2-3 años: con tratamiento actuales ha incrementado
• Actualmente sigue siendo incurable

ETIOLOGÍA

• De causa desconocida: factores genéticos predisponentes (no ha identificado

predisposición genética): historia familiar y factores ambientales como las radiaciones

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 KAREN ACEVEDO

à “Evento transformante” a nivel del linfo B postgerminal o de la célula plasmática

• Mutaciones genéticas
Primarias: mutaciones en el cromosoma 14 (cadena pesada), del 13, etc
Secundarias: mutación en oncogenes (RAS, MYC, BCL-2, p53)
• Producción elevada de IL-6 y de VEGF

FISIOPATOLOGÍA

• IL-6 capacidad de incrementar nuevamente la proliferación de otras

células plasmáticas, estimular osteoclastos, disminuir producción de
osteoblastos, genera un círculo donde hay mayor células plasmáticas, mayor
célula osteoclástica y nos va a explicar varias situaciones
• Entonces aumentan su proliferan las células plasmáticas y aumenta la
proliferación de otras células que van a favorecer el daño renal
Ojo: Aumento en precursores osteoclásticos explica la hipercalcemia, lesiones
líticas óseas
• Las células plasmáticas también van a generar VEGF y va a hacer que proliferen la
producción de nuevos vasos “angiogenesis”, lo que permite que exista mayor llegada de
nutrientes, mayor comunicación con células de microambiente y que además permita la
diseminación de la inmonoglobulina de la célula plasmática a otros tejidos
• La expansión clonal en la médula ósea, el tejido infiltrado, la hematopoyesis
normal se va a ver desplazada por infiltración de células malignas y esto va
a conllevar a cierto grado de citopenias, el más relevante es la anemia
• La inmunoglobulina que produce se filtra por el riñón, lo que genera un
deterioro a nivel tubular y se condiciona el daño renal
• Normalmente se deberían tener células plasmáticas capaces de producir
todas las inmunoglobulinas, pero en este contexto, la formación de inmunoglobulinas
normales funcionales se ve sustituida por la producción de la inmunoglobulina clonal, lo
que conlleva a una de las principales complicaciones que son los procesos infecciosos

CUADRO CLÍNICO

• La manifestación más común es el dolor óseo, por proceso infiltrativo a nivel

hematopoyético, lo que genera expansión del hueso y se expresa de esta manera
• Fiebre por procesos infecciosos debido a la hipogammaglobulinemia
• Falla renal relacionada a mieloma múltiple, detectar presencia de
proteinuria, tiran la inmunoglobulina que están produciendo, su cadena
ligera o la inmunoglobulina de manera total
• Estas células plasmáticas son capaces de invadir o de salir de la médula
ósea e infiltrar otros tejidos, esa infiltración se da principalmente como

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 KAREN ACEVEDO

amiloide, que es una proteína depositada en tejido que forma cuerpos tactónicos,
endurece fibras del tejido y ésto hace que genere disfunción
• Cuando las lesiones líticas suelen ser mayores pueden causar la compresión medular y
es una EMERGENCIA MÉDICA, porque si no se atiende el paciente puede quedar
parapléjico

DIAGNÓSTICO

à Datos de laboratorio
• Hb <10 gr/dl (35%)
• Plaquetas <100 x103/uL (10%)
• Frotis à Rouleux, por viscosidad en sangre, incremento en globulinas
• Creatinina >2 mg/dl (25%) o disminución en filtración glomerular
• Calcio corregido (hipercalcemia) > 11.5 mg/dl (20%)
• Globulinas altas, albúmina baja
• Pruebas de función hepática à globulinas altas (produce el fenómeno de rouleux)
y albúmina bajas
• VSG aumentada
• Coagulopatía
• EGO: proteinuria (por inmunoglobulina) de Bence Jones (80%)
à Todos estos estudios hacen que tengamos una alta sospecha de una anormalidad a través de
la célula plasmática
• Uno de los estudios que me va a ayudar a hacer el diagnóstico es la médula ósea, donde
vamos a encontrar un infiltrado de células plasmáticas (células grandes, citoplasma
abundante azul, núcleo excéntrico, cromatina condensada que a veces puede ser
binucleada), desplazamento de la hematopoyesis, entonces nos va a yudar a identificar
una célula plasmática que está incrementada, normalmente la médula ósea debe tener
de 2-4% de células plasmática y en mieloma múltiple tiene >10% y demuestran que son
de la misma familia, o sea que son clonales, en el inmunofenotipo las vamos a identificar
porque en su superficie los antígenos de maduracción son CD19 negativo, CD56 positivo
y CD38 positivo

à Otra parte angular del diagnóstico

• Electroforesis de proteínas en suero: en un gel las vamos a correr, el organismo tiene
unas proteínas totales, de estas proteínas el pico mayor la debría tener la albúmina con
aproximadamente 4 gramos, las otras proeínas que de acuerdo a su peso molecular
pueden estar es alfa, beta o gamma (aquí se ubican todas las inmunoglobulinas,
regularmente), entonces cuando analizamos como corren estas proteínas veremos un
incremento de las globulinas en la región gamma, pico monoclonal que es muy alto de
base muy estrecha es lo que se va a identificar.
IDENTIFICACIÓN DE PICO MONOCLONAL

95
 KAREN ACEVEDO

• Se complementa con un estudio de inmunofijación sérica, aquí se trata de identificar que

globulinas están integradas aquí, ejemplo pico IgG kappa, todas las inmunoglobulinas
tienen cadena ligera y pesada, la inmunofijación va a ser detallada respecto al tipo de
inmunoglobulina que la célula plasmática está produciendo. Informa que inmunoglobulina
es la involucrada y la inmunoglobulina más frecuente es IgG (60%) seguida de la IgA
(20%) y el mieloma de cadenas ligeras (15%)

• Miela múltiple = producción anormal de una sola inmunoglobulina

ESTABLECIENDO LA MONOCLONALIDAD
• Hay veces que no se produce toda la inmunoglobulina completa y sólo
se produce su cadena ligera, en estas ocasiones la electroforesis puede
salir negativa pero debemos tener la sospecha de que existe.
Necesitamos medir las cadenas ligeras libres en suero, medimos kappa
y lambda y vamos a establecer su relación, cuando su relación es
anormal o sea una se produce más que la otra es cuando se establece
clonalidad de cadenas ligeras.

CRITERIOS DE MM SINTOMÁTICO
• Células plasmáticas clonales, DEBEN SER IGUALES, morfología,
CD´s que expresan son iguales, tipo de inmunoglobulina que
produce sea la misma
• Cuando no encontramos las células plasmáticas en la médula
ósea, podemos documentarlas en sitios fuera de la médula ósea,
cuando se instala o infiltra un tejido diferente se le llama
“PLASMOCITOMAS”, acúmulo de células malignas (células
plasmáticas), en un tejido fuera de la medula ósea
• Cuando está dando síntomas, es demostrar la presencia de daño a órgano blanco a
través de CRAB, con que tenga 1 es suficiente para determinar que existe daño a
órgano
• Cualquiera de las características de biomarcadores de neoplasias me dice que un
paciente tiene mieloma múltiple y que ese mieloma se puede categorizar como
mieloma múltiple sintomático, es importante porque mieloma múltiple sintomático =
tratamiento

MIELOMA MÚLTIPLE ASINTOMÁTICO

• Determinación de la célula plasmática con su pico monoclonal
correspondiente, pero sin evidencia de un daño a órgano blanco
Es importante determinar si tienen síntomas o no

96
 KAREN ACEVEDO

CLASIFICACIÓN POR DURIE-SALMON

• Es la más viejita, clasifica al mielome múltiple, I,II,III, con una subclasificación

de si tiene o no daño renal

ÍNDICE PRONÓSTICO INTERNACIONAL (ISS)

• Es el más reciente, importante por la media de supervivencia

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

• Anormalidades genéticas, independiente del ISS tiene un
resultado independiente
• SG= supervivencia global

TRATAMIENTO
• Está indicado solo para el mieloma sintomático: el tratamiento
temprano del mieloma asintomático o de la GMSI no ha demostrado
beneficio, no cambia supervivencia global
• El tipo de tratamiento dependerá de: edad del paciente, las
comorbilidades, si es o no es candidato a trasplante autólogo de médula
ósea
• Sólo el trasplante de MO autólogo (ASCT) ha demostrado aumentar la
supervivencia
• Idealmente tratados con 3 fármacos
IMIB contra angionénesis que produce mieloma múltiple
Daratumumab Anti CD38
• VRD: verlcade (bortezomib), revlimid (lenalidomida) , dexametasona
• CyBorD: ciclofosfamida, bortezomib, dexametasona à generar movilización para tener
las células para un transplante de células hematopoyéticas autólogo y generar
consolidación con 2 o 3 fármacos para llevar a un mantenimiento

CUIDADOS DE SOPORTE
• Hidratación, furosemida, esteroides à para la falla renal y la hipercalcemia
• Bifosfonatos à para la enfermedad ósea y la hipercalcemia, ácido zoledronico mensual
4 mg
• Radioterapia à tratamiento paliativo de lesiones focales que ocasionen dolor, compresión
o inminencia de fractura
• Cirugía à vertebro plastia para aliviar el dolor, se estabiliza cuerpo vertebral, se pone
algún tipo de material y mantener estable la lesion y evitar fractura

97
 KAREN ACEVEDO

• Fisiología de la coagulación

HEMOSTASIA

• Son los mecanismos que mantienen la integridad vascular y a la sangre

en estado líquido
• Evita la hemorragia y mantiene la sangre en estado líquido
3 fases
1. Hemostasia primaria: generar un tapón de plaquetas
2. Secundaria: generar trombina que transforma el fibrinógeno a fibrina y esta se une al
tapón de plaquetas y lo transforma en un coágulo
3. Fibrinolisis: sistema que degrada al coágulo cuando ya no se ocupa y permite que se
echen a andar los procesos de reparación de los tejidos
• Vasos sanguíneos participan en la hemostasia primaria, ya que cuando hay una lesión la
primer respuesta es la vasoconstricción, la cual evita que se siga perdiendo sangre
• El protagonizador de la hemostasia primaria son las plaquetas ya que cuando se activan
le salen pseudópodos y se agregan, formando así el tapón plaquetario
• En la hemostasia secundaria están todos los factores de la coaguación, el principal es la
trombina la cual viene de la protrombina
• En la fibrinolisis la estrella principal es la plasmina, la cual es la enzima que degrada a
la fibrina, al coágulo

HEMOSTASIA PRIMARIA

LAS PLAQUETAS

• Provienen de los megacariocitos, NO ES UNA CÉLULA

• Pedazos de citoplasma del megacariocito que maduran y se convierten en plaquetas
• Miden 3 micras de largo x 0.5 de espesor
• Volumen 6-10 fL
• Vida media: 7-10 días
Pseudópodos en plaquetas activas, los cuales le ayudan a unirse con otras plaquetas y
a las células endoteliales y así formar el “tapón plaquetario”

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 KAREN ACEVEDO

GRÁNULOS ALFA

• Son los que tienen más cosas en su interior y más abundantes en

el citoplasma de la plaqueta, dicen que por cada plaqueta hay unos 80
gránulos alfa; una de las cosas que hay dentro de ellos son las proteínas
de adhesión, las cuales son pegamentos y les sirve para unirse a otras
células, ejemplo el factor de von willebrand, el cual le sirve para la
adhesión plaquetaria (unión plaqueta con colágena subendotelial para
que quede unida al sitio donde hay lesión); otro pegamento importante
es el fibrinógeno el cual permite la unión entre plaqueta-plaqueta
agregación plaquetaria
La plaqueta también tiene receptores en sus gránulos, cuando la plaqueta se degranula éstos
gránulos dejan que sus receptores salgan a la superficie, importantes para el proceso de adhesión
y agregación plaquetaria, por ejemplo:
o GPIb-IX-V à Receptor para von Willebrand (adhesión plaquetaria)
o Integrina alfa 2 beta 3 à Receptor para agregación plaquetaria, para unirse al
fibrinogeno fibrinógeno
Los factores de la coagulación, la plaqueta NO los produce, lo que hace es que los agarra del
ambiente y los guarda en los gránulos alfa, de todos los factores que existen debemos recordar
el FACTOR V, viene en grandes cantidades, sin embargo no es el único
• Plaqueta también actúa en la respuesta inflamatoria sistémica, entonces tiene citocinas
para atraer células inflamatorias
• Lisosomas: enzimas hidrolíticas, no tan importante porque plaquetas no fagocita nada

GRÁNULOS DENSOS

• Tienen menos cosas en su interior y son los más escasos en las plaquetas, más o menos
de 4-8, se llaman así porque en el microscopio electrónico se ven densos (oscuro) y esto
debido al calcio que tiene
• Tienen agonistas plaquetarios, compuesto que activa a la plaqueta, el más importante es
el ADP, activa plaquetas vecinas al degranularse
• Serotonina: relaja la pared vascular, regula vasocontricción/tono vascular
• Polifosfatos pueden activar la cascada de la coagulación

99
 KAREN ACEVEDO

RECEPTORES EN SU SUPERFICIE

• Recetor p2y1 y p2y12, receptores para el ADP, se activan

plaquetas vecinas: medicamentos que inactivan son el
clopidogrel, “dinopiridinas”, agentes antiplaquetarios
• Otro receptor importante es el TPalfa, receptor para el
tromboxano el cual sale de plaquetas activadas,
antiplaquetario que es la aspirina NO bloquea receptor, más
bien evita la formación del tromboxano
Endoperoxidocíclicos à protaglandina H y G, se forman las
prontaglandinas, leucotrienos y tromboxanos, es importante recordar que el ácido araquidónico es
sustrato de la COX y a partir de ahí se forma el tromboxano
• Receptor PAR1 y PAR4: son los receptores para la trombina, la cual es un factor de la
coagulación, tranforma el fibrinógeno a fibrina y también tiene la capacidad de activar a
las plaquetas. El vorapaxar inactiva al receptor PAR1

TAPÓN PLAQUETARIO

• Finalidad de la hemostasia primaria à formar tapón plaquetario

• Lo importante de las plaquetas activadas es que sobre su superficie llegan esas
bolitas que son los factores de la coagulación, las plaquetas “prestan” su membrana
celular para que se acomoden y sus fosfolípidos de las membranas los cuales son
necesarios para que haya coagulación, sobre la superficie celular de las plaquetas y
células endoteliales se llevan a cabo todas las reacciones de la coagulación, y se genera
trombina, la cual genera fibrina que a su vez es una red que lo convierte en coágulo

VALORACIÓN DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA

1. Tiempo de sangrado (Ivy): se le hace una herida al paciente en antebrazo

con una lanceta, se coloca un baumanómetro inflado a 40 mmHg para
que los capilares de la mano se llenen y con cronómetro contamos cuanto
tiempo tarda en parar la hemorragia, de 6-9 minutos normal, tiempo de
sangrado prolongado nos dice que algo le está fallando a la hemostasia
primaria de nuestro paciente pero NO da un diagnóstico YA NO SE USA
2. Tiempo de oclusión PFA analizador de la función plaquetaria 100: no nos dice un
diagnóstico, nos dice que hay alguna falla en hemostasia primaria, se reliza con tubos de
coagulación (tapa azul) con citrato como anticoagulante, NO se povoca herida, si funcionan
bien plaquetas se unen y cierran al capilar, se forma tapón plaquetario. Normal <180
segundos

100
 KAREN ACEVEDO

HEMOSTASIA SECUNDARIA

FACTORES DE LA COAGULACIÓN
Protagonistas de la hemostasia secundaria, son 13:

• Fibrinógeno (FI) à fibrina la cual es la red que forma el coágulo, “proteína estructural”
del coágulo
• Protrombina (FII) à trombina à enzima que cambia fibrinógeno a fibrina y activa a
otros factores de la coagulación
• Factor tisular (FIII) à cofactor à ayuda a las enzimas en reacciones de coagulación
à en superficie de las células, en especial las células endoteliales y los
monocitos/macrófagos.
OJO se llama tromboplastina en el lab de coagulación, pero ES LO MISMO
• Calcio (FIV) à único ion de la coagulación à cofactor à calcio
• FV, antiguamente llamado “proacelerina” à acelera las reacciones à cofactor à está
en plasma por eso se llama cofactor soluble
• FVI à NO EXISTE JAJA J
• FVII à no tiene otro nombre L
• FVIII àcofactor de la coagulación à único que se produce fuera el hígado, no baja
en paciente con falla hepática (paciente cirrótico), llamado también “factor
antihemofílico A” factor que le falta a los pacientes con hemofilia A
• “Factor de christmas” (FIX) à enzima à antihemofílico B
• FX à enzima à NO tiene otro nombre L
• FXI à enzima à antes llamado antihemofílico C, hemofilia C deficiencia de factor XI
ya que los pacientes NO sangran, vida normal
• FXII à “Factor de contacto, factor de hageman” à se activa al contacto con
superficies extrañas, cosas extrañas, cosas fuera de la sangre
• FXIII à Factor estabilizador de la fibrina à vuelve fuerte a la fibrina
• La pelicalicreína y CAPM su deficiencia provoca alteraciones en tiempos de coagulación,
pero NO SON NECESARIOS para que haya coagulación
• Zimógenos GLA y no GLA, los GLA son los que se conocen dependientes de la vitamina
K, patita verte, muchos ácidos glutámicos “dominio GLA”
II,VII,IX,X

FACTORES DEPENDIENTES DE LA VITMINA K

• Zimógenos GLA ya que en su extremos amino terminal tienen

muchos ácidos glutámicos, la cual es MUY importante, ya que

101
 KAREN ACEVEDO

todas las reacciones de la coagulación se realizan sobre la superficie de las células, los
dominios GLA son los encargados de unirse a los fosfolípidos de las membranas celulares,
para que esto suceda los ácidos glutámicos deben estar CARBOXILADOS, normalmente
el hígado los produce sin carboxilar y por el efecto de la carboxilasa los ácidos glutámicos
se convierten en ácido gamma carboxiglutámico “carboxilación” mediante la carboxilasa
dependiente de la vitamina K, para funcionar necesita a la vitamina K en el estado
reducido, por eso la VitK es la vitamina de la coagulación.
• Si hay deficiencia de la vitamina K, por ejemplo en pacientes que no absorben bien la
vitamina (SPRUE, enfermedad celiaca), no funciona la carboxilasa y los ácidos glutámicos
no se carboxilan y la unión a los fosfolípidos no se lleva a cabo y pues no hay coagulación.
Es por eso que los pacientes con deficiencia de la VitK sangran
• Warfarina y acenocumaria son anticoagulantes antagonistas de la vitamina K, interrumpen
el ciclo de la vitamina K (se queda en estado oxidado “epoxido”)

COMPLEJOS DE LA COAGULACIÓN

MODELO DE LA CASCADA DE MACFARLANE/DAVIE-

RATNOFF (1964)

• Describieron la coagulación in vitro

TIEMPO DE COAGULACIÓN

• TP (tiempo de protrombina): tromboplastina cálcica reactivo que

contiene factor tisular, fosfolípidos y calcio echa a andar la vía
extrínseca y la vía común, valora ambas vías
• TTPA (tiempo de tromboplastina parcal con activador): tromboplastina
parcial, solo tiene fosfolípidos y calcio, en lugar de factor tisular le
ponen un activador del factor XII el cual es caolin/vidrio molido, echa
a andar la vía intrínseca y es la que valora
• TT (tiempo de trombina): valora transformación de fibrinógeno a fibrina
OJO
1- En un paciente con hemofilia A lo único que se va a encontrar prolongado es el TTPA,
todo lo demás está normal

102
 KAREN ACEVEDO

2- Si el TP y el TTPA están prolongados y TT normal debemos pensar en deficiencia del

factor V
3- Paciente que tiene TODO prolongado, paciente que tiene deficiencia de fibrinógeno (FI)

RELACIÓN NORMALIZADA INTERNACIONAL (INR)

• INR saber si un paciente que toma warfarina o acenocumarina tiene la dosis

adecuada de su medicamento, INR =2 o 3, menos significa que NO está bien
anticoagulado, si sale más alto el paciente puede tener hemorragias

MODELO CELULAR (2001)

Es algo fisiológico, NO tiene vías lo que tiene son fases

1. Iniciación
2. Amplificación
3. Propagación

INICIACIÓN
• Objetivo de formar pequeñas cantidades de trombina, estas cantidades no
son capaces de transformar el fibrinógeno a fibrina y no alcanzan a formar
un coágulo
• Se lleva a cabo sobre la superficie de cualquier célula que sea capaz de
producir factor tisular
• Presencia fisiológica del TFPI – inhibidor de la vía del factor tisular, se
encuentra en el endotelio, inhibe a la vía del factor tisular y por eso se
forman pequeñas cantidades de trombina, las cuales pasan a la siguiente
fase

AMPLIFICACIÓN
• Objetivo: activar plaquetas y factores V,VIII,XI Y XIII
• Las pequeñas cantidades de trombina son capaces de activar a las
plaquetas mediante su receptor PAR1 y PAR4, al activarse se degranulan
y liberan sus gránulos densos y alfa, en los gránulos alfa viene mucho FV
el cual es activado por la trombina
• Se activa el factor VIII
• El FVIII y el VWF siempre viajan juntos, las pequeñas cantidades de
trombina los separa, el VWF se va a la hemotasia primaria y el FVIII se
queda para la cascada de coagulación
• Se activa el factor XI y el FXIII
• Ocurren 5 cosas à se activan las plaquetas, el FV, el FVIII, FXI y el FXIII

103
 KAREN ACEVEDO

PROPAGACIÓN
• Objetivo: generar una explosión de trombina para formar grandes cantidades de
fibrina
• YA NO ocurre en la superficie de las células, ahora la coagulación se lleva acabo
de las plaquetas activadas
• El factor XI favorece la activación del FIX

MECANISMOS REGULADORES DE LA HEMOSTASIA

ANTITROMBINA
• Inhibidor principal de la trombina y del factor Xa
• Su actividad aumenta 100 veces en presencia de cualquier heparina, nuestro endotelio
produce de forma natural heparan sulfato endotelial, heparinas o HBPM

SISTEMA DE LA PROTEÍNA C
• Inhibe a los cofactores solubles de la coagulación à FV y FVIII
• La trombina se une a la trombomodulina endotelial y activa a la PC
• Los PCA se une al REPC y actúa como anticoagulante degradando a los FV y FVIII
teniendo como cofactor a la PS, primero se inhibe al FV y luego con su ayuda al FVIII
• Mutación del FV de Leyden, se vuelve resistente a la proteína C activada, y como no se
inactiva,los pacientes IIasa y Xasa tienen más vida y tienen más riesgo de tener trombosis
FIBRINÓLISIS
• Plasmina degrada a la fibrina y la convierte en productos de degradación
• Plasmina sale del plasminógeno la cual es una proteína hepática
• Activadores del plasminógeno t-PA (importante) y u-PA
• A la plasmina la controla la proteína alfa 2 antiplasmina
• Inhibidor del activador del plasminógeno PAI 1 y PAI2, inhiben al t-pa Y
AL u-PA

TROMBOELASTOGRAMA (TEG)

• Nos ayuda a saber porque sangra nuestro paciente

• Primer segmento se llama tiempo de coagulación o
reacción (CT o R), tiempo que tarda en formarse un
coágulo desde que se activa la coagulación y se prolonga
cuando el paciente tiene deficiencias de factores de la
coagulación

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 KAREN ACEVEDO

• La velocidad con la que se vaya abriendo se valora con el tiempo de formación del coágulo
(CFT o K), si es muy pequeño es que es que hay mucha coagulación, si es grande es que
hay poca coagulación y depende de fibrinógeno o plaquetas
• Lo más gordito del trazo se llama “amplitud máxima” nos habla de fibrinógeno, plaquetas
y FXIII
• Al último sigue la lisis, nos dice que tanto del coágulo que se formó se está deshaciendo,
lo normal es que no se deshaga inmediatamente
• Si un paciente está sangrando y tiene el trazo de deficiencia de factores de la
coagulación se le coloca plasma, ya que contiene a todos los factores
• Si un paciente tiene el trazo delgadito (3ro de la derecha) se le pone plaquetas y
fibrinógeno
• Si el paciente tiene el trazo de fibrinolisis, se le coloca un
antifibrinolítico
• Si el paciente tiene el trazo de hipercoagulación, el
problema no es de la coagulación, es algo vascular, alguna
lesión.

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 KAREN ACEVEDO

Trombocitopenias y
trombocitopatías

TROMBOCITOPENIA
• Cuando existe una disminución cuantitativa de plaquetas
• Cuando la cifra de plaquetas en sangre periférica es inferior a 100x109/l, nos da la pauta
del inicio de estudio de un paciente con plaquetas bajas.

CAUSAS

Defectos de producción à Problema directo en la médula ósea

• Global : no sólo plaquetas comprometidas, si no también otras líneas

celulares están comprometidas
• PTI: trombocitopenia inmune primaria
• Distribución anómala – esplenomegalia: secuestra a las plaquetas

TROMBOCITOPENIA INMUNE PRIMARIA

1. Cuando existe una disminución (<100 x109/l) aislada de plaquetas las otras líneas celulares
conservadas
2. En presencia de auto anticuerpos plaquetarios
3. En ausencia de otras causas de trombocitopenia

EPIDEMIOLOGÍA

• Incidencia de 1 casos por 100 mil habitantes año

• Puede afectar tanto a niños como adultos
• Es más común en mujeres jóvenes

106
 KAREN ACEVEDO

CUADRO CLÍNICO

• Los pacientes pueden cursar asintomáticos

• Se caracterizan por presentar hemorragias mucocutáneas (petequias, hematomas y
hemorragias en mucosas)
• Pueden presentar hemorragia en diversos órganos o tejidos
• La hemorragia intracerebral es más común en mujeres jóvenes

EVOLUCIÓN CLÍNICA

• Aguda: se resuelve en menos de 3 meses

• Persistente: se mantiene entre 3 y 12 meses
• Crónica: se mantiene más de 12 meses

Las remisiones espontáneas sin tratamiento es muy frecuente en niños a

diferencia del adulto que SI requiere un tratamiento

FISIOPATOLOGÍA

• El evento clase: anticuerpos antiplaquetarios

• Detrucción por los macrófagos, las fagocitan
• Disminución en la producción de los megacariocitos
• El macrófago que fagocita a las plaquetas funciona como célula presentadora
que estimula a la población de linfos T y a su vez causa una autorreactividad = incremento
de las células T citotóxicas, que provoca destrucción directa de la plaqueta

CLASIFICACIÓN

à Primaria
• Tombocitopenia inmune primaria

à Secundaria
• Relación con otras enfermedades

DIAGNÓSTICO

• Biometría hemática: trombocitopenia aislada, hemoglobina normal, leucocitos normales,

diferencial normal

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 KAREN ACEVEDO

• Frotis de sangre: descartar pseudotrombocitopenia, sin células anormales (inmaduras)

Trombocitopenia real, Satelitismo de plaquetas,

ausencia de plaquetas pegadas a neutrófilo

Pseudotrombocitopenia: falsa
cuantificación de las plaquetas

• Estudios complementarios: “exclusión sistemática” de otras enfermedades

• Estudios de coagulación: TP,TTPa
• Anticuerpos: síndrome antifosfolípidos, LES
• Serología viral: hepatitis (VHB, VHC), VIH
• Prueba de Coombs directo
• Ultrasonido abdominal: descartar esplnomegalia (trombocitopenia 2daria)

TRATAMIENTO

• El objetivo es mantener recuentos plaquetarios seguros, aquella

que evita complicaciones hemorrágicas 30mil o más
• Evitar complicaciones hemorrágicas graves
• El tratamiento sólo debe iniciarse si existen síntomas clínicos
• La mortalidad es <1% en casos agudos y alrededor del 10% en
casos crónicos

PRIMERA LÍNEA
Glucocortidoides
1. Prednisona 1 mg/kg/día. Respuestas: 40-70% a los 5-10días. Por 3-4 semanas
2. Dexametasona 40 mg/día 4 días, cada 2 semanas x 3 ciclos. Respuestas: 80-90%
a los 5-7 días
Inmunoglobulina
1. IV: 1 g/kg/día x 2 días consecutivos. Respuestas: 90% pero limitadas a 2-6 semanas.
Se ocupa durante eventos agudos

SEGUNDA LÍNEA

1. Esplenectomía. Respuestas 60-80%

2. Agonistas de TPO: romiplostim o eltrombopag. Respuestas 80%
3. Rituximab 375 mg/m2/semanas x 4 semanas. Respuestas 60%

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 KAREN ACEVEDO

TROMBOCITOPATÍAS
• Cuando existe un defecto cualitativo de las plaquetas, tengo mis
plaquetas pero no funcionan
• Corresponde a un grupo de enfermedades poco frecuentes

CUADRO CLÍNICO

• Los pacientes pueden cursar asintomáticos (solo tendrán manifestaciones en retos

hemostáticos como trauma o cirugía)
• Usualmente se caracterizan por presentar hemorragias mucocutáneas (petequias,
hematomas y hemorragias en mucosas)
• Son inusuales las hemorragias en articulaciones, tejidos blandos o sistema nervioso central
PERO si se pueden llegar a presentar

DIAGNÓSTICO

AGREGACIÓN PLAQUETARIA

• Hacer un concentrado de plaquetas de un individuo a

estudiar, ponerlo en una situación donde se estimule la
plaqueta para la formación del trombo inicial, el estímulo se
realiza a través de sus diferentes agonistas
• Estimular plaquetas
• Capaciad de la plaqueta de reaccionar y forman un tapón
• Estudio fundamental de la función plaquetaria
• Trombastenia de Glanzmann: anomalía en glicoproteína IIb-
IIIa

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 KAREN ACEVEDO

SÍNDROME DE BERNARD-SOULIER
• Defecto cualitativo de las plaquetas, que se hereda con carácter autosómico recesivo
• Defecto de las glicoproteínas de membrana, que genera un trastorno de adhesión
(ausencia de GP Ib/IX/V)

GENERALIDADES

• Se caracteriza por trombocitopenia y plaquetas de gran tamaño, ojo en el volumen

plaquetario medio
• Clinicamente se caracteriza por hemorragias mucocutáneas graves
• El tratamiento consiste en medidas locales y uso de concentrados de plaquetas

ENFERMEDAD DE GLANZMANN
• Defecto cualitativo de las plaquetas que se hereda con carácter autosómico recesivo
• Defecto de las glicoproteínas de membrana, que genera un trastorno en la agregación
(ausencia de GP IIb/IIIa)

GENERALIDADES

• Plaquetas en número y tamaño normales

• Clínicamente se caracteriza por hemorragias en mucosas
• El tratamiento consiste en medidas locales y uso de concentrados de plaquetas

TRATAMIENTO

110
 KAREN ACEVEDO

Enfermedad de Von Willebrand

• Enfermedad que se caracteriza por una disminución en la cantidad o del funcionamiento

del factor de Von Willebrand, lo que ocasiona en los pacientes sangrado, principalmente
de tipo mucocutáneo

EPIDEMIOLOGÍA

• Es la coagulopatía hemorrágica más común

• Afecta del 0.01% al 1.3% de la población, por igual a hombres y a mujeres
• Su mecanismo de herencia más común es el autosómico dominante, aunque algunos tipos
son autosómicos recesivos
• Se encuentra en el subendotelio, en el plasma, en los
gránulos alfa y en los cuerpos de weibel balade del endotelio
• Es una glucoproteína multimérica que está presenta en el
plasma y en la matriz subendotelial
• Su función principal es ser una proteína de adhesión para
la unión de las plaquetas de lesión vascular
• Cuando hay una lesión cambia de conformación y se une
a la glicoproteína Ib-IX-V, promueve la adhesión y
posteriormente se da la agregación plaquetaria
• Otra función que tiene en la circulación es que cuida al factor VIII para que no se
destruya, transporta y protege al factor VIII, así es como participa en la hemostasia
primaria y secundaria
• La deficiencia cuantitativa o funcional se va a llamar “enfermedad de Von Willebrand”

CUADRO CLÍNICO

• Se presenta en cualquier sexo y cualquier edad

• Las manifestaciones hemorrágicas son de intensidad variable
• Los sangrados más comunes son en mucosas: espistaxis, gingivorragia y metrorragias;
sangrado post-quirúrgico (extracción dental)
• Los sangrados más graves pueden ser musculares o articulares, estas aparecen en el tipo
3

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 KAREN ACEVEDO

CLASIFICACIÓN

• El tipo 1 es el caso de una persona que no se conoce con sangrado y al tener un evento
quirúrgico puede sangrar demás
• El tipo 2 es la menos frecuente, grupo heterogéneo de
pacientes con alteraciones en la función, para investigar
este tipo de enfermedad se solicitan niveles antigénicos
y se evalúa el cofactor de ristocetina, el cual es un
antibiótico que se usa para la agregación plaquetaria en
presencia del factor Von Willebrand y cuando hay
alteración en la calidad del factor puede estar disminuida
la actividad de la ristocetina

DIAGNÓSTICO

• El tiempo de sangrado nos ayuda a evaluar la hemostasia

primaria, o sea la de las plaquetas, la pedimos porque la
presencia o ausencia del factor von willebrand nos puede
determinar el tiempo de sangrado, si hay una anormalidad en
la función plaquetaria puede suceder que haya un tiempo de
sangrado prolongado, en este caso puede ser >9 minutos;
actualmente ya no se utiliza tanto, pero en un laboratorio
básico sí, porque nos da una idea de como está la hemostasia
primaria en un paciente con fenómenos de sangrado
• TTPa normal en la tipo 1 o alargado debido a queno hay suficiente o está alterada la
función del factor de von willebrand no protege al factor VIII y se destruye rápidamente,
es por eso que se puede encontrar alargado

TRATAMIENTO

• Objetivo es la resposición de FvW +- FVIII

• La desmopresina nos ayuda para dos cosas: la primera
es para liberar el factor de Von Willebrand de los
cuerpos de weibel palade (si hubieran) y otra para
liberar factor VIII, para un proceso quirúrgico se
puede dar vía nasal, con los del tipo 2 depende y el
tipo 3 la desmpresina NO SIRVE.

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 KAREN ACEVEDO

• Dentro de los hemoderivados y hemocomponentes, lo que

tiene factor de von willebrand para transfundir se
encuentra en los crioprecipitados, aunque ya no deberían
utilizarse ya que ahora tenemos compuestos que son
sometidos a procesos de inactivación viral que hacen más
seguro el procedimiento.
• Concentrados de factor de Von Willebrand mezclado con
factor VIII, eso es lo que se debería de dar directamente

OTRAS MEDIDAS ÚTILES

• Agentes tópicos: gelfoam, surgicel, cauterización, legrado hemostático dependiendo del

sitio de sangrado
• Agentes antifibrinolíticos: ácidos épsilon aminocaproico (Amicar) y ácido tranexámico
(650 mg cada 8 horas, evitar hemorragias en mucosas), útiles en hemorragias mucosas
• Agentes hormonales: progestágenos (clormadinona), hormonales combinados, mirena
(DIU medicado), para el control de la metrorragia.

NOTA: Los concentrados de Von Willebrand se aplican dependiendo de la

gravedad de la enfermedad, por ejemplo en la tipo 3 es una profilaxis primaria
(antes de que el paciente tenga otro sangrado que peligre su vida se debe
colocar semanalmente cierta del factor) en los primeros años de vida

• Factor VI recombinante activa la vía

extrínseca de la coagulacion y puede ser útil en
los sangrados quirúrigocs o en los no quirúrgicos
severos

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 KAREN ACEVEDO

Hemofilia
DEFINICIÓN

• Es un grupo de trastornos hereditarios (transmitidos en forma recesiva

FRECUENCIA
ligada al cromosoma X) de la coagulación que ocurren debido a la
ausencia o disminución del FVIII o FIX (hemofilias A y B). Clínicamente
se manifiesta por sangrados de distinta magnitud, principalmente 1. Von Willebrand
hemartrosis y hematomas msuculares 2. Hemofilia A
3. Hemofilia B
• Varones padecen la enfermdad como tal, sangran
4. Deficiencia FVII
• Mujeres solo son portadoras del defecto pero son asintomáticas 5. Deficiencia FXI
• FVIII y FIX de la coagulación se encuentran dentro de la vía intrínseca,
el tiempo de coagulación prolongado va a ser el TTPa (tiempo de tromboplastina parcial
activada)
• El hemofílico del las 3 fases del ciclo fisiológico de la coagulación NO puede llevar acabo
es la de propagación, fracaso en la generación de trombina

INCIDENCIA

• Igual en todas las razas

• Hemofilia A: 1/5000 RN masculinos vivos: 85% de los casos de hemofilia
• Hemofilia B: 1/30000 RN masculinos vivos
• Enfermedad de la realeza, reina victoria era portadora del gen de la hemofilia B y sus
hijos fueron hemofílicos, actualmente en una enfermedad de la pobreza ya que no pueden
conseguir el tratamiento porque son muy caros

MUTACIONES GENÉTICAS

• Hay múltiples defectos que dan origen a la hemofilia, enfermedad heterogénea

• 30% de los casos no tienen antecedentes familiares de hemofilia (mutaciones de novo)
• No hay un defecto único
o 45% de los casos de hemofilia A se deben a inversión del intrón 22 en el
cromosoma X, la cual genera que ya no haya transcripción, bloquea lectura del
gen, paciente tiene deficiencia TOTAL, se aborta la producción de la proteína que
produce factor VIII

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 KAREN ACEVEDO

o En hemofilia B y el resto de casos de hemofilia A no hay un defecto genético

más frecuente

MECANISMO DE HERENCIA

CUADRO CLÍNICO

Incidencia de las diferentes localizaciones de la hemorragia

• Hemartrosis 70-80%
• Músculos/ tejidos blandos 10-20%
• Otras hemorragias importantes 5-10%
• Hemorragias en el sistema nervioso (SNC) <5%
Incidencia de hemorragias en diferentes articulaciones, las más afectadas son las que soportan
más peso o hacen mucho movimiento
• Rodilla 45%
• Codo 30%
• Tobillo 15%
• Hombro 3%
• Muñeca 3%
• Cadera 2%
• Otras 2%

Lo malo que sangre una articulación es que la sangre lleva hierro, entonces la sangre se absorbe
por la membrana sinovial y la membrana sinovial se queda con ese hierro y se empieza a inflamar,
se vuelve hiperplásica, la presencia de hierro favorece la oxidación/presencia de radicales libres,
lo que causa que vuelva a sangrar esa articulación por segunda, tercera, vez a lo que se le conoce
como “articulación diana/blanco” y a la larga se daña de forma permanente. El verdadero riesgo
de la hemofilia NO es morir por una hemorragia, es más bien llegar discapacitado a la edad
adulta.

CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE HEMOFILIA

• Lo normal del FVIII y IX es que tengan una actividad entre 50-150

unidades por cada 100 ml, el paciente portador (mujer) tiene niveles

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 KAREN ACEVEDO

bajos, anda en 40-50 pero no le pasa nada, el hemofílico tiene niveles <30
• Se clasifica dependiente de cuanto nivel de actividad alcance
• 60% de los hemofílicos sean A o B caen en SEVERO, son los que necesitan que hagamos
algo para evitar que lleguen discapacitados a la edad adulta
• El hemofílico modera NO llega discapacitado a la edad adulta, 10% o menos de los
hemofílicos son moderados
• El hemofílico leve TIENE UNA VIDA NORMAL, es asintomático, 30% de los pacientes
hemofílicos son leves

Hay un tratamiento profiláctico, evitar que el niño con hemofilia NO sangre para que NO llegue
discapacitado a la edad adulta, ésto consiste en poner pequeñas cantidades de FVIII o FIX, NO
para llevarlo al 100% de actividad o 50%, lo único que queremos es que si tiene <1% tenga más
para que deje de tener fenotipo severo

TRATAMIENTO

• Los productos clásicos son los concentrados de FVIII y IX, que

pueden ser de origen plasmático o origen recombinante (vienen de
ingeniería genética), las primeras 3 generaciones basadas en células
animales (ovarios de hámster chino) y la 4ta generación YA NO TIENE
células animales, si no humanas
• Emicizumab à para tratar hemofilia A, se puede administrar vía
subcutánea

• El tratamiento episódico se usa cuando e niño está sangrado,

le detiene sangrado pero NO borra la histria natural, la mejor
opción es empezar la profilaxis primaria

• Éste nos saca de apuros

en urgencias J

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 KAREN ACEVEDO

CASO CLÍNICO

• Niño con hemofilia A severa

• Caída al hacer deporte, con golpe en cráneo
• Deterioro neurológico. Se sospecha hemorragia cerebral, está en espera de TC.
• Peso 30 kg.
• Se encuentra en la sala de urgencias

Se debe poner el factor VIII de la coagulación, conforme a la fórmula se le debe colocar 1500
unidades cada 12 horas, dos veces al día por el tiempo que sea necesario

• El tratamiento profiláctico tiene como finalidad de sacar

al paciente de lo severo para llevarlo a moderado y evitar que
llegue discapacitado a la edad adulta, evitar las hemartrosis
• Se le da poca cantidad del factor

• El Emicizumab anticuerpo monoclonal, se usa sólo en hemofilia

A, es biespecífico que hace lo del FVIII, se junta con el FIX
para activar al FX, participa en el complejo Xasa, al hemofílico
le damos este anticuerpo y al ser biespecífico, por una parte
tiene afinidad por el factor IX de la coagulación y por otra
parte tiene afinidad para el factor X, o sea se une por una parte
al IX y otra al X y los acerca para que el FIX que es una enzima
pueda activar al FX de la coagulación. Se usa subcutáneo, vida
media 4-5 semanas

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 KAREN ACEVEDO

Enfermedad tromboembólica
venosa y anticoagulación

INTRODUCCIÓN

• Incidencia de 1-2 casos/1000 habitantes (1.1 en mujeres, 1.3 en hombres), comunmente

subdiagnosticada
• Es la tercera causa de morbimortalidad de causa vascular (después del EVC y el IAM)
• Sin un tx adecuado el 50% de las TVP pueden provocan TEP, y un 30% de la TEP no
fatales van a tener una recurrencia fatal

FACTORES DE RIESGO PARA TEV

à Daño endotelial
• Cirugía, traumatismo, fracturas, catéteres o intervencionismo, vasculitis,
hiperhomocisteinemia

à Hipercoagulabilidad
• Genética: deficiencias de AT, PC o PS, mutación del FV leyden, mutación
G20210A del FII, polimorfismos de la MTHFR
• Adquirida: cáncer, QT, embarazo, cirugía, facturas, quemaduras, hormonales,
síndrome nefrótico, enfermedad inflamatoria, neoplasia mieloprofilferativas
crónicas, HPN, síndrome de anticuerpos anti fosfolípidos

àEstasis
• Inmovilidad, obesidad, embarazo, insuficiencia cardiaca, anestesia general, cirugía

TVP

• Es la trombosis que ocurre en las venas del sistema venoso profundo de las
extremidades inferiores, puede ocurrir en las superiores pero es frecuente que sean
por causas iatrógenas (catéteres, fístulas), en los miembros inferiores se clasifica el
sistema proximal como el de mayor riesgo y el sistema distal el de menor riesgo:
o Trombosis profunda: proximal (ileofemoral y poplítea) y distal (tibio-peronea)
o Trombosis superficial: safenas

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 KAREN ACEVEDO

CUADRO CLÍNICO

Para diagnosticarlo clínicamente

• Obstrucción venosa AL formarse un trombo: edema 85%, generalmente unilateral
• Inflamación: dolor 56%, eritema y calor local 40% y signo de homan 10%
• Embolismo: tromboembolismo pulmonar
• Cambios crónicos: síndrome post-trombótico 50-80%

TROMBOEMBOLIA PULMONAR TEP

• Afecta a la arteria pulmonar o sus ramas

o De origen in situ
o Por embolismo desde el sistema venoso ileofemoral 95%

¿QUÉ ENCONTRAMOS EN TEP?

• Obstrucción vascular pulmonar: hipertensión pulmonar 30%, dilatación del VD 50%, falla
cardiaca derecha 25%
• Disminución del GC: palpitaciones, taquicardia (43%), hipotensión, síncope, choque 10%,
muerte súbita
• Desesquilibrios V/Q: disnea 85%, hipoxemia 20%, hipocapnia 70%
• Alteraciones de la mecánica ventilatoria: taquipnea 70%, dolor torácico 55%, estertores y
derrame 20%, hemoptisis 13%

• En los pacientes con TEP severa les podemos dar trombolisis en las 1eras horas del
diagnóstico o reliazar una endarterectomía para liberar el trombo del sitio y que no haya
falla cardiaca derecha o si el estado del paciente nos lo permite podemos darle heparina
convencional en infusión
• Riesgo intermedio alto se trata con heparina en infusión y el bajo también con heparina
en infusión o con anticoagulacón con heparinas de bajo peso molecular (subcutánea)
pero debe estar a dosis de anticoagulación

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 KAREN ACEVEDO

• Riesgo bajo les diagnósticamos que tiene una TEP pero NO IENE DATOS DE ALARMA, a
éstos px les podemos darle heparinas de bajo peso molecular subcutáneas y que vayan a
casa, con monitoreo frecuente

à Marcar la probabilidad de tener una TVP, con base a esto se

realizan ciertos estudios, también nos ayuda para la probabilidad de
TEP
• Las fracturas de cadera y de rodilla son las fracturas que
tienen más riesgo de TEP y TVP, se les da profilaxis por 1 mes para
prevenir
• Ultrasonido doppler es el que me da el diagnóstico de TVP

TRATAMIENTO PARA TEP

à Soporte ventilatorio
• Oxígeno
• Valorar apoyo mecánimo ventilatorios (con bajos VT)

à Soporte hemodinámico
• Evitar sobrecarga de volumen
• Aminas: DA, dobutamina, NA, levosimedan

à Anticoagulación
• Heparina convencional (TEP de riesgo alto o intermedio alto)
• HBMP o fondaparinux (TEP de riesgo intermedio bajo o bajo)
• Nuevos anticoaguantes orales (TEP de reisggo intermedio bajo o bajo)

à Trombolisis, cateterismo pulmonar, cirugía

• Valorar TEP de riesgo alto

TRATAMIENTO TVP

à Anticoagulación
• HBPM o Fondaparinux
• Heparina convencional: TVP extensas o que ya tengan TEP o pacientes con trombectomías,
siempre se da intravenosa
• Nuevos anticoagulantes orales

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 KAREN ACEVEDO

à Trombectomía fármaco-mecánica o cirugía

• Siempre que sea posibe en TVP en ileofemoral extensas, TVP que cursen con compromiso
severo de la circulación o que progresan sobre anticoagulación

à Angioplastía venosa transluminal percutánea con stent

• Valorar para prevenir/trata síndrome postrombótico

à Medias de compresión elástica (30-40 mmHg), 20-30 compresibilidad intermedia en paciente

NO hospitalizado
• Valorar para prevenir/tratar síndrome postrombótico

• ANTICOAGULACIÓN

• Cuando tenemos a un paciente recién diagnosticado vamos a

dividirlo en riesgos sobretodo si es una TEP, la vamos a dividir por su
severidad y si son TVP las vamos a dividir o tratar de acuerdo a donde
esté el trombo (área proximal el sistema ileofemoral es importante
darles manejo más agresivo)

à La primera semana es el manejo inicial

• En aquellos pacientes de alto riesgo lo que se hace es calcular en horas el inicio de los
síntomas, en las primeras 2 horas es lo ideal para administrar tombolisis y si no les
dejamos infusión de heparina convencional (se debe monitorear con el tiempo de
tromboplastina parcial activado)
• UFH à heparina no raccionada/convencional: TEP de alto riesgo o TVP del sistema
ileofemoral
• LMWH: heparina de bajo peso molecular y fondaparinuxs e utiliza en casos de TEP de
intermedio bajo o bajo o TVP que son de bajo riesgo
• A los de bajo riesgo de le spuede iniciar con heparina de bajo peso molecular o con
antagonistas de la vitamina K
Para dar el resigo del tratamiento “profilaxis secundaria”, utilizan antagonistas de la vitamina K,
los nuevos anticoagulantes orals que son inhibidores del FII o del FX, YA NO SE UTILIZAN
HEPARINAS
• La profilaxis secundaria durará dependiendo de ciertos factores de riesgo, se puede dar
de 3-6 meses cuando nosotros conocemos un FR que dejó de presentarse (ejemplo: mujer
que usó anticonceptivos orales, tuvo una TVP y dejó de utilizarlos)

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 KAREN ACEVEDO

• En aquellos pacientes que hay factores de riesgo importantes (síndrome trombofílico

como deficiencia de protecína C,S antitrombina III, SAFosfolípidos) se les da profilaxis
extendida, en el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos se les da antagonistas de la
vitamina K porque con los otros antagonistas como los de FII y FX podría haber
retrombosis. En las válvulas mecánicas el usar los nuevos anticoagulantes orales nos podría
provocar una retrombosis de la válvula y por eso mejor se da antagonistas de la vitamina
K

RECURRENCIA DE LA TROMBOSIS

DURACIÓN DE LA ANTICOAGULACIÓN

HEPARINAS

• Anticoagulantes sulfatados derivados de la mucosa intestinal

porcina, son el tratamiento anticoagulante de elección para algunos casos
• HBPM: despolimerización de las cadenas de heprina a cadenas
más pequeñas
à Van a actuar sobre la antitrombina y étsa sobre la trombina, la
heparina subre ese complejo trombina antitrombina para producir la
actividad anticoagulante

• “Cumarínicos”, inhiben a los factores de coagulación dependientes de

la vitamina K
• Son derivados de la 4 hidroxicumarina y el núcleo se parece
estructuramente a la vitamina K
• Warfarina: más comunmente utilizado en el mundo, acenocumarina y
fenprocoumon actúan de forma similiar al inhibir la vitamina K óxido
reductasa y así se inhibe la función de los factores dependientes de
la vitamina K
• El problema es que NO ejercen acción inmediata, se debe esperar de 24-48 horas para
que haya actividad y es por ello que en ciertos casos, se inician de tratamiento
(cumariníco con heparina, sobre todo en aquellos que tienen deficiencia de
anticoagulantes naturales como proteína C,S para evitar la trombisis de rebote, cuando

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 KAREN ACEVEDO

tenemos un INR mejor suspendemos la heparina) y luego los dejamos como profilaxis
secundaria

NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES

• Previo a cirugía se les quita 24 horas antes, diferentes a

los warfarínicos
• En pacientes con falla renal se prefiere utilizar
warfarínicos
• En el síndrome anticuerpos antifosfolípidos está
estrictamente indicado usar anticoagulantes antagonistas de la
vitamina K

CONTRAINDICACIONES PARA LA ANTICOAGULACIÓN

• Sangrado del SNC reciente o lesión espinal o intracraneal con alto rieso de sangrar
(tumores germinales no seminomatosos)
• Sangrado mayor activo (>2 U/24 h)
• Sangrado crónico clínicamente signifcativo
• Plaquetas <50 mil/microlitros o disfunción plaquetaria
• Cirugía mayor con alto riesgo de sangrar
• Coagulopatía subyacentes
• Punción lumbar, anestesia espinal
• Alto riesgo para caídas y TCE
Si el paciente tuvo una TVP a lo mejor conviene poner un filtros de vena cava inferior (debajo
de las venas renales) pero estos filtros necesitan ciertas indicaciones MUY precisas ya que se
pueden complicar

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