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Nombre del Fecha de

Paciente Nacimiento ____/______/_____ Edad:


_

CURP

(día/Mes/Año) Observaciones

Nombre y Firma del Responsable


Nombre del Fecha de
Paciente Nacimiento ____/______/_____ Edad:
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CURP

(día/Mes/Año) Observaciones

Nombre y Firma del Responsable


Nombre del Fecha de
Paciente Nacimiento ____/______/_____ Edad:
_
CURP
CURP

13 Promueve la prevención de consumo de alcohol y


drogas; refiere a Centros Nueva Vida del CONADIC

(día/Mes/Año)

Nombre y Firma del Responsable


Nombre del Fecha de
Paciente Nacimiento ____/______/______ Edad:

CURP

CURP

Detecta ITS y VIH/SIDA, brinda Tratamiento


De ITS y Refiere los casos
Verifica riesgo de TB y en presencia de Tos
Y flemas, toma muestra para baciloscopia

pulmonar, si es el caso

orientación alimentaria

refiere a Centros Nueva Vida

Detecta violencia, orienta


y refiere casos

(día/Mes/Año)

Nombre y Firma del Responsable


Nombre del Fecha de
Paciente Nacimiento ____/______/______ Edad:

CURP

Promueve actividad física y prevención de accidentes e informa


sobre riesgos por consumo de alcohol, tabaco y otras drogas

(día/Mes/Año)

Nombre y Firma del Responsable


Nombre del Fecha de
Paciente Nacimiento ____/______/______ Edad:

CURP

Informa sobre riesgos de consumo de alcohol,


tabaco y otras drogas

(día/Mes/Año)

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Nombre del Fecha de
Paciente Nacimiento ____/______/______ Edad:

CURP

Orienta sobre IRA’S y ofrece vacunas

tabaco y otras drogas

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Paciente Nacimiento ____/______/______ Edad:

CURP

(día/Mes/Año)

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Nombre del Fecha de
Nacimiento ____/______/______ Edad:
Paciente

CURP
Segunda Consulta

3 Solicita Examen General de Orina

Orienta a la embarazada y a su pareja

7 Registro todas las Actividades en la Historia Clínica


Perinatal y en el carnet Perinatal

Nombre y Firma del Responsable


Nombre y Firma del responsable
Nombre del Fecha de
Paciente Nacimiento ____/______/______ Edad:

CURP

cuidados de recién nacida/o

de recién nacida/o, planificación familiar

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