GRAN UNIDAD ESCOLAR LEONCIO PRADO

“Año de la unidad, la paz y el desarrollo”

DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PADRES

Yo, _________________________________, identificado con DNI: __________________________, de

______ años de edad, obrando en calidad de ______________ (Apoderado, Padre o Madre), hago las
siguientes declaraciones: por medio del presente documento, en forma libre y en pleno uso de mis
facultades mentales, autorizo para la evaluación del Test Toxicológico (Marihuana y Cocaína) A:
_____________________________________ (Nombre del Menor de edad), el cual tiene ______ años de
edad e identificado con DNI: _________________________.

Declaro que he dado esta autorización voluntariamente y sin coerción, calidad en la que se otorga este
consentimiento:

HUÁNUCO, _____ DE _____________ DEL 2023

_____________________________ _______________________
Firma del padre o apoderado(a) Firma del estudiante

___________________
Firma Del Psicólogo

Número de celular del padre o apoderado: ______________________________.

Resultados:

Marihuana: Positivo ( ) Negativo ( )

PBC: Positivo ( ) Negativo ( )