INSPECCIÓN Y OBS.

OPERADOR Y MAQUINARIAS

TIPO DE EQUIPO FECHA

MODELO C CONFORME
NC NO CONFORME
NA NO APLICA
VARIABLES

INSPECCIONES(CONDICIONES)
ITEM ESTADO MÁQUINA C NC NA ITEM IMPLEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL C NC NA
1 Neumáticos (direccionales, tracción, repuesto) ✘ ✘ 20 Zapatos de Seguridad ✘ ✘

2 Luces (delanteras y traseras) ✘ ✘ 21 Casco con cubre nuca ✘ ✘

3 Estado de Estructura ✘ ✘ 22 Guantes ✘ ✘

4 Parabrisas y limpia parabrisas ✘ ✘ 23 Lentes de seguridad ✘ ✘

5 Pisaderas ✘ ✘ 24 Bloqueador ✘ ✘

6 Espejos ✘ ✘

7 Asiento de operador ✘ ✘ ITEM MOTOR C NC NA

8 Cinturón de seguridad ✘ ✘ 25 Calentamiento del motor ✘ ✘

9 Bocina ✘ ✘ 26 Baterias y sujeciones ✘ ✘

10 Tapa de Estanque ✘ ✘ 27 Filtro de aire ✘ ✘

11 Alarma de retroceso ✘ ✘ 28 Estado general del compartimiento del motor ✘ ✘

12 Estado general de la máquinaria ✘ ✘

ITEM INSTRUMENTOS C NC NA
13 Medidor de temperatura ✘ ✘

14 Mediddor de aceite de motor ✘

15 Medidor de aceite hidraúlico ✘

16 Nivel de Combustible ✘ ✘

17 Tacómentro ✘ ✘

18 Volímetro ✘ ✘

19 Horómetro ✘

ITEM OBSERVACIONES (ACCIONES) SI NO NA

29 Operador al bajar del máquina lo hace con todos sus Elementos de Protección Personal (EPP) y en una zona segura ✘ ✘

30 Operador usa los tres puntos de apoyo para subir y/o bajar de la cabina de la máquina ✘ ✘

31 Operador trabaja con la(s) puerta(s) cerradas de la cabina de la máquina. ✘ ✘

32 Operador usa el cinturón de seguridad al momento de operar la máquina. ✘ ✘

33 Operador no traslada a personas dentro de la cabina de la máquina ✘ ✘

34 Operador mantiene el orden e higiene en su máquina. ✘ ✘

35 Operador mantiene señalizado con sus letreros y conos respectivamente el sector donde estan ejecutando su labor ✘ ✘

36 Mantiene distancias de seguridad ✘ ✘

OPERADOR FIRMA

SUPERVISOR FIRMA