NOMBRE DEL CENTRO MÉDICO POLICLINICO SAN CARLOS V E.R.

LOCAL : PUNO

CERTIFICADO MÉDICO DE EVALUACIÓN PSICOSOMÁTICA

Nº de Informe : 2021-0262-0000930 Fecha del Informe : 21/06/2021 04:20:10 PM

EVALUACIÓN MÉDICA
Fecha de Inicio : 21/06/2021 02:19:13 PM FICHA REGULAR

Fecha de Término 21/06/2021 04:18:04 PM

INFORMACIÓN DEL EVALUADO

SIN VALOR OFICIAL

Apellido Paterno : PACHACUTE Tipo Documento : DNI

Apellido Materno QUISCA Número Documento 73608326

Nombres : ARMANDO Fecha Nacimiento : 16/05/1999

Grupo sanguíneo y factor RH O+

CLASE, CATEGORÍA Y TRÁMITE

Clase y Categoría AI

Trámite : Nuevo

PROFESIONALES MÉDICOS QUE PARTICIPARON EN LA EVALUACIÓN MÉDICA: (FIRMA Y SELLO)

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Toxicológico Psicológico Oftalmológico

ZELA TACO HERNAN FLORENTINO HUACO GONZA JOVANA LUZ

SIN VALOR OFICIAL

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Otorrinolaringológico Clínico
HUACO GONZA JOVANA LUZ LOPEZ VELASQUEZ RAFAEL
FORTUNATO

FECHA Y HORA DE LAS EVALUACIONES REALIZADAS:

Examen de Sangre: 21/06/2021 02:10:20 PM - 21/06/2021 02:16:04 PM

SIN VALOR OFICIAL

Examen Psicológico: 21/06/2021 02:20:39 PM - 21/06/2021 03:25:51 PM

Examen Oftalmológico: 21/06/2021 03:27:40 PM - 21/06/2021 03:44:03 PM

Examen Otorrinolaringológico: 21/06/2021 03:45:07 PM - 21/06/2021 04:00:22 PM

Examen Clínico: 21/06/2021 04:02:20 PM - 21/06/2021 04:18:04 PM

DICTAMEN APTO
RESTRICCIONES SIN RESTRICCIONES

OBSERVACIONES DEL DIRECTOR NINGUNO

SIN VALOR OFICIAL Huella Digital del

Evaluado

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Evaluado Director Médico

PACHACUTE QUISCA ARMANDO LOPEZ VELASQUEZ RAFAEL

FORTUNATO