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Trabajador: Trabajador:
Evaluador: Evaluador:
Fecha de inspeccion: Fecha de inspeccion:
Area de Trabajo Area de Trabajo
SI NO OBSERVACIONES SI NO OBSERVACIONES
Uniforme Uniforme
Rotura Rotura
Desgastado Desgastado
Mandil Mandil
Rotura Rotura
Desgastado Desgastado
Casco Casco
Tafilete completo Tafilete completo
Roturas Roturas
Rajaduras o abolladuras Rajaduras o abolladuras
Equipo Altura (arnes y linea de vida) Equipo Altura (arnes y linea de vida)
Roturas Roturas
Partes completas Partes completas