FORMATO

CONSORCIO J&A
ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)
HORA DE HORA DE
AREA DE TRABAJO TRABAJO A REALIZAR
INICIO TÉRMINO
UBICACIÓN FECHA

NOMBRE DE LA OBRA MANTENIMIENTO VIAL (MANTENIMIENTO PERIODICO DE LA RED VIAL DEPARTAMENTAL NO PAVIMENTADA, HV-132, TRAMO: EMP.PE-26 (DIV. HUARACCO)-HUARACCO -COTAY-TIPICOCHA -L.D. LIMA, (KM 0+00 AL KM 30+000), L=30 KM

ACTIVIDADES O TAREAS PELIGROS RIESGO NIVEL DE RIESGO MEDIDAS DE CONTROL PROPUESTAS

EPP ORDEN Y LIMPIEZA HERRAMIENTAS O EQUIPOS A USAR EN EL TRABAJO AREA DE TRABAJO MANEJO DE VEHICULOS

CASCO SI NO PICO, PALA, BARETAS RODILLO LISO EXTINTOR SI NO

LENTES DE SEGURIDAD TACHOS DE BASURA LLAVES / DADOS MOTONIVELADORA BOTIQUIN CONDUCTOR DESCANSADO

TAPON DE OIDOS AREA LIMPIA ALICATES CAMION SISTERNA SEÑALIZACION CHECK LIST

ROPA DE TRABAJO HERRAMIENTAS EN SU LUGAR MARTILLOS, COMBAS MOTOBOMBA DELIMITACION EXTINTOR

GUANTES EQUIPOS BIEN UBICADOS RASTRILLOS TRACTOR URUGA PUNTO DE REUNION BOTIQUIN

CORTA VIENTOS BANDEJAS ANTIDERRAME CARRETILLA CARGADOR FRONTAL CAJA DE AGUA CINTURON DE SEGURIDAD

ZAPATOS DE SEGURIDAD OTROS ESCALERAS VOLQUETES OTROS OTROS

ARNES CINCELES- PUNTAS ESCAVADORA

OTROS DESTORNILLADORES MOTOBOMBA

SERRUCHOS, HOJAS DE CORTE OTROS

KID DE LLAVES

ESTADO DE SALUD: Marque con un aspa (X) en la opción "SÍ", si en la última semana no ha sufrido de alguno de los siguientes síntomas: diarrea, vómitos, secreciones en ojos, oídos o nariz, heridas o cortes profundos en manos o brazos, fiebre, salmonelosis, tos con expectoración o
tuberculosis; de lo contrario, marque "NO".
EJECUTANTES

¿ESTADO DE SALUD ¿ESTADO DE SALUD

NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA
CONFORME? * CONFORME? *

SÍ NO SÍ NO

SÍ NO SÍ NO

SÍ NO SÍ NO

SÍ NO SÍ NO

SÍ NO SÍ NO

SÍ NO SÍ NO
FIRMAS DE APROBACION PARA EL INICIO DE ACTIVIDADES
NONBRES Y APELLIDOS CAPATAZ / LIDER DE GRUPO ING. RESIDENTE DE MANTENIMIENTO PERIODICO ING. ESPECIALISTA EN SSOMA
 FORMATO
ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) FECHA: / /2023

VERSIÓN: 01
HORA DE HORA DE
AREA DE TRABAJO TRABAJO A REALIZAR
INICIO TÉRMINO
UBICACIÓN FECHA

NOMBRE DE LA OBRA MANTENIMIENTO VIAL (MANTENIMIENTO PERIODICO DE LA RED VIAL DEPARTAMENTAL NO PAVIMENTADA, HV-132, TRAMO: EMP.PE-26 (DIV. HUARACCO)-HUARACCO -COTAY-TIPICOCHA -L.D. LIMA, (KM 0+00 AL KM 30+000), L=30 KM

ACTIVIDADES O TAREAS PELIGROS RIESGO NIVEL DE RIESGO MEDIDAS DE CONTROL PROPUESTAS

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL HERRAMIENTAS O EQUIPOS A USAR EN EL TRABAJO DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD COMPLEMENTARIOS

PICO, PALA, BARETAS RODILLO LISO

LLAVES / DADOS MOTONIVELADORA

ALICATES CAMION SISTERNA

MARTILLOS, COMBAS MOTOBOMBA

PROTECCIÓN BOTAS DE GUANTES PROTECCIÓN
CASCO LENTES RESPIRATORIA RASTRILLOS TRACTOR URUGA
AUDITIVA SEGURIDAD
CARRETILLA CARGADOR FRONTAL

ESCALERAS VOLQUETES

CINCELES- PUNTAS ESCAVADORA OTROS

OTROS: DESTORNILLADORES MOTOBOMBA
BARBIQUEJO SERRUCHOS, HOJAS DE CORTE OTROS

KID DE LLAVES

ESTADO DE SALUD: Marque con un aspa (X) en la opción "SÍ", si en la última semana no ha sufrido de alguno de los siguientes síntomas: diarrea, vómitos, secreciones en ojos, oídos o nariz, heridas o cortes profundos en manos o brazos, fiebre, salmonelosis, tos con expectoración o
tuberculosis; de lo contrario, marque "NO".
EJECUTANTES

¿ESTADO DE SALUD ¿ESTADO DE SALUD

NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA
CONFORME? * CONFORME? *

SÍ NO SÍ NO

SÍ NO SÍ NO

SÍ NO SÍ NO

SÍ NO SÍ NO

SÍ NO SÍ NO

SÍ NO SÍ NO

FIRMAS DE APROBACION PARA EL INICIO DE ACTIVIDADES

NONBRES Y APELLIDOS CAPATAZ / LIDER DE GRUPO ING. RESIDENTE DE MANTENIMIENTO PERIODICO ING. ESPECIALISTA EN SSOMA