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Depresión en la adolescencia

Artículoenenfermería JOGN; revista de enfermería obstétrica, ginecológica y neonatal · enero de 2006

DOI: 10.1177/0884217503252133 · Fuente: PubMed

CITAS LEE
128 6,746

1 autor:

Emily J. Hauenstein
Universidad de Virginia

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Reducción de las disparidades de salud en poblaciones SMI, rurales y minoritarias. R01MD010354, Instituto Nacional de Salud de las Minorías y Disparidades en la SaludVer Proyecto

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 CUESTIONES CLÍNICAS
Depresión en la adolescencia
Emily J. Hauenstein
El trastorno depresivo mayor es un problema común
entre los adolescentes. Tiene una amplia gama de síntomas que
afectan los procesos somáticos, cognitivos, afectivos y sociales.
El fracaso académico, las malas relaciones con los compañeros,
los problemas de conducta, los conflictos con los padres y otras
figuras de autoridad y el abuso de sustancias son algunas de las
consecuencias del trastorno depresivo mayor en este grupo de
edad. Los tratamientos efectivos incluyen antidepresivos no
tricíclicos y entrenamiento en habilidades de afrontamiento. La
enfermera es clave para la detección de la depresión y la
prevención del suicidio, especialmente en entornos de atención
primaria. A través de la psicoeducación, las enfermeras pueden
promover la recuperación de la depresión fomentando un estilo
de vida saludable, mejorando las habilidades sociales y
ayudando al adolescente a identificar y utilizar fuentes de apoyo
social. Estas medidas pueden prevenir la muerte prematura y
promover el bienestar a largo plazo del adolescente.JOGNN,32,
239–248; 2003. DOI: 10.1177/0884217503252133
Palabras clave:Adolescencia—Depresión—Cuidados de
enfermería
Aceptado: agosto de 2002
El trastorno depresivo mayor (MDD, por sus siglas en
inglés) a menudo complica los años tumultuosos de la
adolescencia. Los cambios fisiológicos, psicológicos y
sociales que caracterizan la adolescencia aumentan el
riesgo de MDD y otros trastornos depresivos relacionados.
A su vez, MDD puede promover comportamientos de riesgo
en los adolescentes, incluido el abuso de sustancias. La
impulsividad de la adolescencia combinada con MDD
también puede conducir a la muerte por suicidio. El MDD en
adolescentes se puede tratar con éxito cuando se reconoce
y se trata de acuerdo con las pautas de práctica. En este
artículo, se describe el MDD en adolescentes y adultos
jóvenes de 15 a 24 años, incluida su incidencia y apariencia
en diferentes grupos étnicos, los posibles resultados con
MDD no tratado y la evaluación y el tratamiento.
Marzo/Abril 2003
Los Trastornos Depresivos
Los trastornos depresivos incluyen MDD, distimia y
trastorno bipolar. MDD es el trastorno depresivo más
común en adolescentes, y en este artículo, la depresión se
refiere a esta forma de trastorno depresivo. El MDD está
presente cuando el estado de ánimo deprimido o la falta de
placer en las actividades habituales están presentes
continuamente durante 2 semanas o más y se acompañan
de cinco o más síntomas adicionales (American Psychiatric
Association [APA], 2000). Los síntomas incluyen cambios en
el apetito, el sueño o el peso; fatiga; disminución de la
libido; dificultad para concentrarse; sentimientos de
inutilidad; y, en casos moderados a severos de MDD,
pensamientos recurrentes de muerte. Hay un fuerte
componente genético en MDD, con las tasas más altas
observadas en familiares de primer grado. La prevalencia
puntual de MDD en adolescentes varía de 0,4% a 8. 3% y la
prevalencia de por vida es de aproximadamente 10% a 28%
(Birmaher et al., 1996b; Lewinsohn, Rohde, & Seely, 1998a).
Las niñas tienen el doble de probabilidades que los niños de
tener MDD.
El trastorno distímico (DD) también se observa en
adolescentes y está presente cuando el estado de ánimo
depresivo o la irritabilidad están presentes todos los días
durante al menos 1 año. Se acompaña de los mismos
síntomas que se observan en MDD y sentimientos de
desesperanza y baja autoestima, pero no cumple con todos
los criterios para MDD. Los adolescentes con DD corren un
alto riesgo de desarrollar MDD, y cuando esto ocurre, se lo
denomina depresión doble (Cicchetti & Toth, 1998).
Aproximadamente del 10% al 15% de los adolescentes con
TDM recurrente desarrollarán posteriormente un trastorno
bipolar (APA, 2000). En el trastorno bipolar, tanto la manía como
el TDM forman parte del espectro de la enfermedad. La manía
se caracteriza por un estado de ánimo expansivo o irritable
acompañado de una autoestima inflada, disminución de la
necesidad de dormir, locuacidad extrema y
JOGNN239
vuelo de ideas. En los adolescentes pueden presentarse fracaso y
ausentismo escolar, comportamiento antisocial y abuso de sustancias
(APA, 2000). Por lo general, un episodio maníaco precede o sigue
inmediatamente a la fase depresiva de la enfermedad.
Desarrollo Adolescente
y el riesgo de MDD
Los cambios físicos, psicológicos y sociales de la adolescencia
hacen de esta transición de vida un período de alto riesgo para el
desarrollo de MDD (Cicchetti & Toth, 1998). En un análisis de las
diferencias de género en el desarrollo de síntomas depresivos
crónicos, Gjerde (1995) mostró que los rasgos y comportamientos
antagónicos tempranos de la personalidad eran predictivos de
síntomas depresivos en los adolescentes varones y una excesiva
socialización e introspección del rol femenino en las adolescentes.
Las diferencias de género en la extensión de los síntomas
depresivos surgen después de los 13 años en las niñas, pero
permanecen constantes en los niños (Hankin y Abramson, 2001).
Las niñas pueden experimentar MDD con más frecuencia que los
niños debido a eventos de desarrollo que aumentan su
vulnerabilidad y un conjunto cognitivo que fomenta la negatividad
y la rumiación.
METRO
DD está presente cuando el estado de ánimo
deprimido o la falta de placer en las actividades habituales
están presentes continuamente durante 2 semanas o más,
acompañada de síntomas adicionales.
Los investigadores que examinan los efectos del entorno
familiar han demostrado que las interacciones familiares de
los adolescentes deprimidos se caracterizan por más conflicto,
rechazo, menos expresión de emociones y más abuso que las
de los jóvenes no deprimidos (Birmaher et al., 1996b). Los
adolescentes y adultos jóvenes con antecedentes de maltrato
infantil tenían 3 veces más probabilidades de deprimirse o
suicidarse que las personas sin antecedentes (Brown, Cohen,
Johnson y Smailes, 1999). El funcionamiento interpersonal
deficiente de los adolescentes y la autoevaluación negativa
asociada con la depresión materna se han relacionado con el
inicio temprano (Hammen & Brennan, 2001) y el TDM
sostenido (Shiner & Marmorstein, 1998). El apego inseguro y
la negatividad materna también se han relacionado con la
depresión adolescente (Pike & Plomin, 1996).
Ciertos atributos personales de los adolescentes se han
asociado con MDD (Lewinsohn et al., 1998a). Estos incluyen
cognición negativa, un estilo atributivo depresivo, baja
autoestima, poca competencia social y habilidades de
afrontamiento, enfermedad física, nivel reducido de actividad
física y consumo de tabaco.
240JOGNN
Los factores estresantes de la vida que ocurren en la
adolescencia también se han asociado con el riesgo de MDD en la
adolescencia. Los adolescentes con MDD informaron factores
estresantes más frecuentes y severos, como la muerte de uno de
los padres, el divorcio de los padres u otra ruptura familiar
(Flament, Cohen, Choquet, Phillipe y Ledoux, 2001; Williamson et
al., 1998). Un gran estudio epidemiológico mostró que una
ruptura reciente con un novio o novia es un factor de riesgo
significativo para el desarrollo de un episodio único de MDD, pero
no de MDD recurrente (Monroe, Rohde, Seeley y Lewinsohn,
1999). Otros estudios mostraron que los eventos vitales negativos,
en presencia de actitudes disfuncionales, predijeron la aparición
de MDD en adolescentes (Lewinshon, Joiner, & Rohde, 2001) y su
recurrencia (Lewinsohn, Allen, Seeley, & Gotlib, 1999).
Etnicidad y depresión en la adolescencia
En un momento en que el deseo de ser igual a los de su grupo
de pares y de ser aceptado por ellos está en su punto más alto,
ser diferente puede aumentar el riesgo de MDD. Pocos estudios
describen diferencias en las tasas de MDD entre adolescentes de
minorías o los efectos de la raza en el desarrollo del trastorno
depresivo. Un estudio comparó adolescentes blancos no hispanos,
afroamericanos, mexicoamericanos y japoneses de 12 a 14 años
de edad y encontró que las tasas más altas de TDM estaban
presentes en adolescentes mexicoamericanos (Doi, Roberts,
Takeuchi y Suzuki, 2001). Las tasas de MDD oscilaron entre el 6,9
% para los jóvenes japoneses y el 25,9 % entre los
mexicoamericanos. Estos investigadores se centraron en las tasas
de deterioro, es decir, problemas en la escuela, en el hogar o con
los compañeros. Otro estudio encontró que el 18% de las niñas y
los niños mexicoamericanos tenían síntomas depresivos en el
rango asociado con MDD, en comparación con el 12.3% de los
blancos no hispanos (Roberts & Chen, 1995). Dos estudios que
incluyeron adolescentes hispanos no mostraron diferencias
raciales en las tasas de MDD (Kelder et al., 2001) o en la extensión
de los síntomas depresivos (Rushton, Forcier y Schectman, 2002).
La disparidad de género en la incidencia de MDD se extiende a
adolescentes de diferentes orígenes étnicos. Solo las niñas japonesas
tenían tasas más bajas de MDD que los niños; Las niñas
mexicoamericanas tenían tasas de MDD 1.5 veces más altas que los
niños. Un estudio de nativos americanos detenidos en un centro de
detención juvenil mostró que el 5,8% de los hombres y el 15,7% de las
mujeres tenían MDD (Duclos et al., 1998). Sin embargo, se podría
argumentar que esta muestra no es representativa de los jóvenes
nativos americanos, porque más del 75% de esta muestra fueron
detenidos por delitos menores, como violaciones del toque de queda.
En un estudio de niñas adolescentes blancas no hispanas, hispanas
y afroamericanas deprimidas, Rickert, Wiemann y Berenson (2000)
mostraron diferentes patrones de comportamientos de riesgo de los
adolescentes en los tres grupos étnicos. Las niñas blancas no hispanas
tenían más probabilidades de abandonar la escuela secundaria,
desempleadas, bebedoras compulsivas y adictas al sexo.
Volumen 32, Número 2
aliado victimizado. Las niñas hispanas tenían más probabilidades de
haber sido victimizadas físicamente y de fumar. En contraste, las niñas
afroamericanas tenían más probabilidades de estar desempleadas y
fumar, pero también de ser víctimas de abuso sexual. Entre los
jóvenes adolescentes deprimidos de las minorías, las tasas de abuso
de sustancias fueron más altas entre los jóvenes hispanos.
Curso Clínico de la Depresión en Adolescentes
Los síntomas de MDD en adolescentes son similares a los de los
adultos, pero generalmente son más leves. Los síntomas pueden
aparecer como trastornos del peso/apetito y sentimientos de
inutilidad y culpa en las adolescentes (Lewinsohn et al., 1998a). Es
probable que los adolescentes tengan sus primeros episodios de TDM
alrededor de los 15 años (Kovacs, 1996). Para las niñas, es probable
que el primer episodio de MDD ocurra en la menarquia. Existe un
mayor riesgo de MDD en niñas que tienen menarquia temprana o
tardía. En adolescentes, el episodio típico de MDD dura entre 2 y 9
meses. Los adolescentes que tienen su primer episodio al principio de
la pubertad tienen más probabilidades de tener episodios más graves
y de mayor duración (Lewinsohn et al., 1998a). Es probable que el
MDD que ocurre en adolescentes sea recurrente (Sampson & Mrazek,
2001). La probabilidad de recurrencia es del 40% a los 2 y del 70% a los
5 años (Birmaher et al., 1996b).
Las estimaciones de comorbilidad con MDD en
adolescentes oscilan entre el 40 % y el 70 % (Birmaher et al.,
1996b). Los adolescentes con MDD también suelen tener DD,
trastornos de ansiedad, trastornos disruptivos y abuso de
sustancias. Los trastornos de ansiedad y disruptivos tienden a
aparecer antes del MDD, mientras que el abuso de sustancias
tiende a aparecer varios años después del episodio índice de
MDD (Cicchetti & Toth, 1998). La comorbilidad complica el
tratamiento del MDD y se asocia con episodios recurrentes e
intentos de suicidio. También se asocia con más deterioro en
el funcionamiento, problemas académicos y más conflictos
con los padres (Lewinsohn et al., 1998a).
MDD en la adolescencia puede afectar la escuela y el
funcionamiento social. Algunas pero no todas las investigaciones
muestran disminuciones en el rendimiento académico y dificultades
escolares (Birmaher et al., 1996b; Flament et al., 2001; Rickert et al.,
2000). De cierta preocupación es la asociación de MDD con el
comportamiento de riesgo de los adolescentes. El inicio del hábito de
fumar basado en la presión de los compañeros es más común entre
aquellos con síntomas depresivos y de ansiedad (Patton et al., 1998).
En otro estudio, el MDD predijo el inicio del tabaquismo entre los
adolescentes (Brown, Lewinsohn, Seeley y Wagner, 1996). Rickert et al.
(2000) mostró que las adolescentes deprimidas tenían más
probabilidades de beber en exceso y emborracharse, abandonar la
escuela, fumar y ser agredidas física o sexualmente. Otro estudio
mostró que las conductas de riesgo de los adolescentes eran
prevalentes y agregadas tanto en niños como en niñas con síntomas
depresivos (Tubman, Windle y Windle, 1996). Un estudio de encuesta
examinó la relación de portar un arma con otros comportamientos de
riesgo de los adolescentes (Kulig, Valentine, Griffith y Ruthazer, 1998).
Portar un arma se asoció con el uso de marihuana, tener relaciones
sexuales.
Marzo/Abril 2003
Experiencia dual, presenciar un crimen, desear golpear a
alguien y faltar a la escuela. Es alarmante notar que estos
comportamientos de riesgo también se asociaron con un
aumento significativo del riesgo de pensar o querer hacerse
daño.
Suicidio
El suicidio es la tercera causa principal de muerte entre los
jóvenes de 15 a 24 años. Entre los adolescentes de 15 a 19 años, la
tasa de suicidio fue de 9,5 por 100.000 o un total de 1.802
suicidios exitosos (Departamento de Salud y Servicios Humanos
de EE. UU. [USDHHS], 2000). Los niños tienen 5 veces más
probabilidades de suicidarse que las niñas. Entre los hombres
afroamericanos de 15 a 19 años, las tasas de suicidio han
aumentado rápidamente. De 1980 a 1996, la tasa de suicidio entre
los hombres negros se duplicó con creces, de 3,6 por 100.000 a
8,1 por 100.000 (Centro Nacional de Estadísticas de Salud, 1999),
un aumento del 105% (USDHHS, 2000). Los homicidios son
frecuentes entre los hombres afroamericanos y pueden reflejar
un comportamiento suicida (Daugherty, 1999).
La muerte por arma de fuego explica el 63% del aumento de
suicidios entre adolescentes. La gran mayoría de estos (67%)
obtienen el arma en su hogar (Shah, Hoffman, Wake, & Marine,
2000). El alcohol también juega un papel en la consumación del
suicidio entre los adolescentes. Los estados que han establecido la
edad mínima para beber en 18 años tienen tasas de suicidio más
altas que aquellos cuyo mínimo es 21 (Birckmayer & Hemenway,
1999).
Los intentos de suicidio y la ideación suicida también son
comunes entre los adolescentes. La tasa de intentos de suicidio
entre los adolescentes se estima en 2,6% (USDHHS, 2000). Los
intentos de suicidio son más comunes entre las niñas (3,3 %) y los
hispanos o latinos (2,8 %). Alrededor de una cuarta parte de los
adolescentes informa tener ideación suicida y el 15% informa
tener un plan para suicidarse (Rey, Narring, Ferron y Michaud,
1998).
Al igual que en los adultos, el suicidio en la adolescencia
se asocia con enfermedades mentales (Lee, Collins y
Burgess, 1999). MDD es un factor de riesgo significativo
para el suicidio (Sampson & Mrazek, 2001). Otras causas
del comportamiento suicida en los adolescentes incluyen
la discordia familiar, la ausencia de los padres biológicos,
el abuso físico, el desempleo, la transitoriedad residencial,
los problemas crónicos de conducta y el estrés
interpersonal reciente (Appleby, Cooper, Amos y Faragher,
1999). El abuso de sustancias aumenta la probabilidad de
que la ideación resulte en un intento de suicidio (Gould et
al., 1998). Entre los adolescentes que informan negligencia
o abuso físico o sexual, el 51% intenta suicidarse (Lipschitz
et al., 1999). Aunque los adolescentes hacen más intentos
que los adultos, por lo general tienen menos éxito (Safer,
1997).
Las tasas de intento de suicidio oscilan entre el 20 % y el 42 % entre
los jóvenes homosexuales, lesbianas y bisexuales (GLB) (Remafedi,
JOGNN241
1999). Las investigaciones han demostrado que el 28%
de los hombres homosexuales/bisexuales han
intentado suicidarse, en comparación con el 4,2% de los
hombres heterosexuales (Remafedi, French, Story,
Resnick y Blum, 1998). De manera similar, el 20,5% de
las mujeres lesbianas informaron haber intentado
suicidarse, en comparación con el 14,5% de las mujeres
heterosexuales. Los jóvenes GLB de 14 a 21 años tenían
4 veces más probabilidades de estar deprimidos, 5
veces más probabilidades de pensar en suicidarse y 6
veces más probabilidades de intentar suicidarse que los
jóvenes heterosexuales de la misma edad (Fergusson,
Horwood y Beautrais, 1999) . Los hallazgos fueron casi
idénticos en un grupo de adultos GLB de mediana edad
(Herrell et al., 1999). Los jóvenes GLB que "salieron" a
sus familias reportaron más conductas suicidas que
aquellos que no les dijeron a sus familias sobre su
homosexualidad (D'Augelli, Hershberger, & Pilkington,
1998).
T
El método de detección más fácil es hacer
las siguientes preguntas: Durante el último
mes, ¿le ha molestado sentirse decaído,
deprimido o desesperanzado? Durante el
último mes, ¿le ha molestado a menudo
poco interés o placer en hacer las cosas?
Evaluación
Evaluación de la depresión
Los adolescentes deprimidos buscan tratamiento en todos los
sectores de salud. Las enfermeras que ejercen en diversos entornos
de salud están bien posicionadas para detectar MDD. Debido a que los
síntomas de MDD en adultos y adolescentes son congruentes, el
Manual de Diagnóstico y Estadística 4ta Edición—Revisión de Texto
criterios (APA, 2000) se pueden utilizar para determinar si MDD está
presente en el paciente. Por lo general, el MDD se diagnostica
mediante la administración de entrevistas clínicas sistemáticas y
estandarizadas (Puig-Antich & Ryan, 1986; Schwab-Stone et al., 1993;
Spitzer, Williams, Gibbon & First, 1992; Welner, Reich, Herjanic, Jung, &
Amado, 1987). Las entrevistas estandarizadas se consideran el
"estándar de oro" para establecer el diagnóstico de MDD, pero a
menudo son engorrosas en pediatría general y otros entornos de
atención primaria. Recientemente, se desarrolló un breve instrumento
de diagnóstico administrado por el paciente para su uso en entornos
de atención primaria, el Cuestionario de Salud del Paciente (Spitzer,
Kroenke, Williams, y el Estudio del Cuestionario de Salud del Paciente).
242JOGNN
Grupo, 1999). Aunque el instrumento ha sido evaluado
psicométricamente solo en adultos, su brevedad y facilidad de
administración pueden convertirlo en un instrumento de diagnóstico
útil para adolescentes en entornos pediátricos y de atención primaria.
Hay varios instrumentos autoadministrados disponibles que se
pueden usar para detectar TDM en adolescentes. La Escala de
Depresión de los Centros de Estudios Epidemiológicos (CES-D)
(Radloff, 1977), un instrumento de uso común, está disponible en
el Instituto Nacional de Salud Mental y en Internet. Otro es el
Inventario de depresión de Beck (BDI) (Beck, Steer y Garbin, 1988).
Las primeras versiones de este instrumento están disponibles
para uso público, pero las versiones posteriores no lo están.
Específico para niños es el Inventario de Depresión Infantil (CDI)
(Kovacs, 1980/1981) normado para niños de 7 a 17 años. Cada uno
de estos instrumentos de detección tarda menos de 10 minutos
en completarse.
El método de detección más fácil es hacer las siguientes
preguntas:
1. Durante el último mes, ¿le ha molestado sentirse
decaído, deprimido o sin esperanza?
2. Durante el último mes, ¿le ha molestado a
menudo tener poco interés o placer en hacer las
cosas?
Una respuesta afirmativa a cualquiera de estas preguntas se considera una
evaluación positiva y se justifica una evaluación adicional. Estas dos
preguntas por sí solas identifican de manera confiable a alrededor del 65 %
de las personas con MDD (Whooley, Avins, Miranda y Browner, 1997).
Hay varios otros indicios de que un adolescente puede estar
deprimido (Lewinsohn et al., 1998a). La negatividad excesiva, la
irritabilidad, la crítica de uno mismo y de los demás y el sarcasmo
pueden ser signos de TDM en algunos adolescentes. La timidez, la baja
autoestima, la dificultad en situaciones sociales y la dificultad para
hacer frente son otros comportamientos que deberían plantear la
posibilidad de un trastorno depresivo, especialmente en las niñas. El
apoyo social deficiente puede ser otro indicador de MDD. Los
adolescentes deprimidos a menudo se sienten alienados de familiares
y amigos y pueden involucrarse en un comportamiento que los aísla
aún más. Algunos adolescentes disminuirán sus actividades físicas. Los
adolescentes a menudo comienzan a fumar cuando están deprimidos,
por lo que esto puede ser un signo de angustia emocional.
Una última línea de investigación es la evaluación de la historia
familiar y los eventos estresantes recientes. Los adolescentes que
están deprimidos a menudo tienen un padre que está o ha estado
deprimido. Para los adolescentes, una pregunta clave es si un
miembro de la familia ha intentado o se ha suicidado (Cerel, Fristad,
Weller y Weller, 1999). La exposición familiar al suicidio a menudo
aumenta el riesgo de suicidio en el adolescente. Los eventos
estresantes en la vida del adolescente también están asociados con un
mayor riesgo de MDD. Los eventos negativos que afectan a los
compañeros, la familia y la vida escolar son clave para evaluar el
riesgo de TDM.
El adolescente es la mejor fuente de información sobre
los síntomas depresivos y la ideación suicida. El interno-
Volumen 32, Número 2
El comportamiento de alarma asociado con MDD a menudo no es evidente
para los padres y compañeros. Sin embargo, para determinar la
psicopatología concurrente, los padres a menudo son una mejor fuente de
información que el adolescente, quien puede ser reacio a informar sobre el
comportamiento negativo. Los observadores pueden cuantificar más
fácilmente los comportamientos asociados con los trastornos de conducta y
de ansiedad. Tenga en cuenta que los padres pueden minimizar o
sobrestimar los síntomas, especialmente si están emocionalmente
angustiados, como suele ser el caso cuando un adolescente requiere
intervención psiquiátrica.
Evaluación del Suicidio
Es vital evaluar el riesgo de suicidio en los adolescentes. Se ha
estimado que aproximadamente el 40% de las personas que se
suicidan han visitado a un proveedor de atención médica dentro
de 1 a 6 meses de su intento de suicidio (Purcell, Thrush y
Blanchette, 1999). Preguntar sobre los pensamientos suicidas de
un paciente es difícil. Muchos proveedores creen erróneamente
que preguntarle a alguien sobre sus pensamientos suicidas es
perturbador para el paciente y puede provocar un intento de
suicidio. Por el contrario, la indagación sobre la ideación suicida a
menudo es reconfortante para el paciente porque los
pensamientos son aterradores y preguntar sobre ellos normaliza
la situación para el paciente. No hay mejor método para la
prevención del suicidio que preguntar sobre la intención suicida.
Varias escalas están disponibles para evaluar el riesgo de
suicidio. Una de ellas es la Escala de intento de suicidio (Beck,
Kovacs y Weissman, 1979), una medida de autoinforme de ocho
ítems. En la Tabla 1 (Hauenstein, 2001) aparece una serie de
preguntas útiles para evaluar la intención y la planificación del
suicidio. La mejor pregunta que puede hacer es: "¿Alguna vez ha
tenido un período de tiempo en el que se sintió tan mal que pensó
o trató de suicidarse o lastimarse?"
Cuando una enfermera u otro proveedor de atención determina
que un paciente tiene una intención suicida grave, es importante
obtener ayuda. No se debe dejar solo al paciente y el médico debe
llamar inmediatamente a su supervisor, a una enfermera psiquiátrica
experimentada o a otro médico de salud mental. Incluso aquellos que
son proveedores de salud mental experimentados no deben tratar de
manejar a un paciente potencialmente suicida sin ayuda. Incluso el
profesional de la salud mental más experimentado puede perder a un
paciente durante el tratamiento debido al suicidio (Clark, 1995). El
proveedor de atención médica es una de las personas que debe hacer
frente a las consecuencias de un suicidio consumado. Por esta razón,
incluso los profesionales con mucha experiencia están mejor
preparados para enfrentar los desafíos de un suicidio consumado
cuando trabajan con otros proveedores que tienen experiencia en el
cuidado de clientes suicidas.
El sitio web www.siec.ca/resources/ (tarjeta de ayuda) proporciona
una breve lista de verificación de cosas que hacer cuando un cliente
tiene tendencias suicidas. En la Tabla 2 aparece una sinopsis de la
tarjeta de ayuda. Otro recurso es una nota de una sola página para
llenar los espacios en blanco que el adolescente puede dar a sus seres
queridos si tiene dificultades para expresar su intención suicida. Estos
se encuentran en www.suicideteens.com/
Marzo/Abril 2003
TABLA 1
Preguntas para evaluar el riesgo de suicidio
intención de morir
• ¿Ha estado pensando en lastimarse o
suicidarse?
• ¿Qué tan seriamente quieres morir?
• ¿Ha intentado suicidarse antes?
• ¿Hay personas o cosas en tu vida que podrían evitar
que te suicides?
Severidad de la ideación
• ¿Con qué frecuencia tienes estos pensamientos?
• ¿Cuánto tiempo duran?
• ¿Cuánto te angustian los pensamientos?
• ¿Puedes descartarlos o tienden a volver una y otra
vez?
• ¿Están aumentando en intención y frecuencia?
Grado de Planificación
• ¿Has hecho algún plan para suicidarte? Si es así,
¿cuáles son?
• ¿Tiene acceso a los materiales (arma, veneno, pastillas,
etc.) que planea usar para suicidarse?
• ¿Qué tan probable es que realmente pueda llevar a cabo el
plan?
• ¿Ha hecho algo para poner el plan en acción?
• ¿Podrías evitar suicidarte?
De “Detección y Atención de Casos en Suicidio: Niños, Adolescentes y
Adultos”. En MA Boyd,Enfermería Psiquiátrica: Práctica Contemporánea
(pág. 1017). Reimpreso con permiso.
tarjeta de ayuda y se puede dejar en la sala de espera o en
otro lugar donde los adolescentes puedan verlas.
Tratamiento
A pesar de su prevalencia, el TDM sigue sin tratarse o recibir
tratamiento insuficiente. Los estudios de adolescentes muestran
tasas de tratamiento del 34,7 % al 61 % (Flament et al., 2001;
Lewinsohn, Rohde y Seely, 1998b). Estos estudios muestran que
solo el 16% de los tratados recibieron una atención adecuada. Las
bajas tasas de tratamiento son especialmente preocupantes,
porque los adolescentes deprimidos que no reciben tratamiento
se convierten en adultos deprimidos (Weissman et al., 1999). Estos
investigadores encontraron que los adolescentes deprimidos
tienen una tasa de suicidio del 7,7%, un riesgo cinco veces mayor
de un primer intento de suicidio; el doble de riesgo de MDD,
hospitalizaciones psiquiátricas y médicas; y deterioro en su vida
laboral, familiar y social. La falta de tiempo y capacitación de los
médicos y la compensación reducida por el tratamiento de los
trastornos psiquiátricos se han asociado con un tratamiento
deficiente en entornos pediátricos (Sampson y Mrazek, 2001).
JOGNN243

TABLA 2
Tarjeta de ayuda para el suicidio
Si alguien que conoces:
• amenaza con suicidarse
• Habla de querer morir.
• Muestra cambios en el comportamiento, la apariencia o el estado de ánimo.
• Abusa de drogas, alcohol
• Deliberadamente se lesiona a sí mismo
• Parece deprimido, triste, retraído
Puedes ayudar:
• Mantén la calma y escucha
• Que hablen de sus sentimientos.
• Sé receptivo; no juzgues
• Preguntar si tienen pensamientos suicidas.
• Toma las amenazas en serio
• No jures secretos, cuéntaselo a alguien
Obtenga ayuda: No puede hacerlo solo. Contacto:familiares, amigos,
parientes, clérigos, maestros, consejeros, médicos, líneas de crisis,
servicios de salud mental o departamentos de emergencia de hospitales.
De www.siec.ca/resources.
Recientemente, el MDD no se consideraba una enfermedad de la
infancia y la adolescencia (Kazdin & Weisz, 1998).
Medicamento
Ha habido pocos ensayos controlados aleatorios que miden la eficacia de la
medicación para el MDD adolescente. Se han realizado once estudios controlados que
evalúan la eficacia de los medicamentos antidepresivos tricíclicos (TCA) como la
imipramina (Keller et al., 2001). No hubo evidencia de que la eficacia de los ATC sea
superior a la de un placebo (Birmaher et al., 1996a; Sampson & Mrazek, 2001). El hecho
de que existan efectos secundarios significativos de estos medicamentos y que sean
altamente letales en caso de sobredosis va en contra de su uso en adolescentes. Hay
datos preliminares de que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
(ISRS) son efectivos en el tratamiento del MDD en adolescentes (Birmaher et al., 1996a;
Keller et al., 2001; Sampson & Mrazek, 2001). La mayoría de las investigaciones han sido
estudios abiertos que muestran que la fluoxetina (Prozac, Eli Lilly, Indianápolis, IN) y la
paroxetina (Paxil, Glaxo-SmithKline, Research Triangle Park, NC) fueron superiores al
placebo en la reducción de los síntomas del TDM en adolescentes. Sin embargo, dos
estudios de placebo con Prozac fueron equívocos en sus resultados. Un reciente ensayo
aleatorizado controlado con placebo encontró que hubo una mejora modesta en las
calificaciones clínicas del estado de ánimo, pero no en el funcionamiento y la
autoestima, al comparar Paxil, imipramina y placebo (Keller et al., 2001). Aunque Paxil
fue eficaz en comparación con el placebo, la imipramina no lo fue. El ensayo controlado
con placebo encontró que hubo una mejora modesta en las calificaciones clínicas del
estado de ánimo, pero no en el funcionamiento y la autoestima, al comparar Paxil,
imipramina y placebo (Keller et al., 2001). Aunque Paxil fue eficaz en comparación con el
placebo, la imipramina no lo fue. El ensayo controlado con placebo encontró que hubo
una mejora modesta en las calificaciones clínicas del estado de ánimo, pero no en el
funcionamiento y la autoestima, al comparar Paxil, imipramina y placebo (Keller et al.,
2001). Aunque Paxil fue eficaz en comparación con el placebo, la imipramina no lo fue.
244JOGNN
Con la excepción de Keller et al. (2001), importantes problemas
metodológicos socavan la validez de los hallazgos. Muchos de
estos fueron problemas de diseño de investigación; por ejemplo,
tener muy pocos participantes. Varios aspectos del desarrollo de
los adolescentes también enturbian la evaluación de la eficacia de
los medicamentos (Birmaher et al., 1996a). En primer lugar, los
adolescentes responden a la medicación con placebo en tasas del
50 % al 70 %. En Keller et al. (2001), que utilizó tres medidas
independientes de MDD, la respuesta al placebo osciló entre el 46
% y el 55,2 %. Es difícil determinar la eficacia de cualquier
medicamento cuando las respuestas al placebo son tan altas.
Otro tema se refiere a los cambios fisiológicos de la adolescencia
(Birmaher et al., 1996b). El desorden del sistema hormonal de la
adolescencia afecta la eficacia de la medicación. El sistema
noradrenérgico está subdesarrollado en los adolescentes y es posible
que este sistema no se estimule tan eficazmente como en los adultos.
Los adolescentes metabolizan la medicación a un ritmo más rápido
que los adultos, lo que complica la prescripción y la titulación de los
antidepresivos. También hay evidencia de que la distribución de
medicamentos y la unión a proteínas es diferente para los
adolescentes que para los adultos. Dada la investigación limitada
sobre la eficacia de los medicamentos o sus efectos a largo plazo en
adolescentes, la prescripción de un ISRS para un adolescente requiere
una cuidadosa consideración.
Psicoterapia
Hay mejores datos empíricos sobre la efectividad de la psicoterapia
en la remisión y recuperación de TDM en adolescentes. En una
revisión de la investigación de los resultados de la psicoterapia, Kazdin
y Weisz (1998) identificaron las modalidades de tratamiento
psicoterapéutico que tienen la evidencia más convincente de su
eficacia con los adolescentes. Para los adolescentes con MDD, se ha
demostrado que el entrenamiento en habilidades de afrontamiento
(CST, por sus siglas en inglés) es efectivo (Lewisohn et al., 1998b). CST
se basa en gran medida en la teoría cognitiva de Beck de MDD y, en
menor medida, en los modelos de diátesis de estrés (Beck, Rush, Shaw
y Emery, 1979; Lewinsohn et al., 2001).
Esta terapia grupal se divide en varios temas y se brinda en sesiones de
2 horas dos veces por semana para un total de 16 sesiones. CST comienza
con el entrenamiento en habilidades sociales, un área de gran
preocupación para los adolescentes. El entrenamiento en relajación usando
relajación muscular progresiva sigue al entrenamiento en habilidades
sociales. La relajación se utiliza para reducir la ansiedad social. A
continuación, se introduce la reestructuración cognitiva, con énfasis en
aumentar los pensamientos positivos y disminuir los negativos y desafiar
los pensamientos irracionales. Aprender a aumentar las actividades
placenteras también es parte de la reestructuración cognitiva. A
continuación se desarrollan las habilidades básicas de negociación y
resolución de problemas, particularmente para reducir las interacciones
negativas entre padres e hijos. Para prevenir más episodios de MDD, los
adolescentes identifican los desencadenantes individuales de los cambios
de humor y los síntomas depresivos y aprenden a reconocer la reaparición
de estos síntomas. Los adolescentes reciben un libro de trabajo y se espera
que hagan la tarea en CST.
Volumen 32, Número 2
 Se ha demostrado que la CST es eficaz en dos ensayos clínicos
controlados aleatorios (Lewinsohn et al., 1998a). En el primer ensayo, el 46
% de los adolescentes tratados con CST ya no cumplían los criterios para
MDD, en comparación con el 5 % de los controles en lista de espera. A los 6
meses, el 84% de los adolescentes tratados se habían recuperado. La
segunda prueba de CST también fue exitosa. Inmediatamente después del
tratamiento, el 67 % de los adolescentes tratados ya no cumplían los
criterios para MDD, en comparación con el 46 % de los controles. Un año
después del tratamiento, el 81% de los adolescentes tratados se
recuperaron de su TDM. Tenga en cuenta que la mayoría de los episodios
depresivos en adolescentes remiten espontáneamente dentro de 1 año. Los
datos de dos años son más convincentes, ya que solo el 2% de los
adolescentes tratados cumplieron con los criterios para el postratamiento
de MDD.
También se ha encontrado que otras formas de terapia son
útiles con adolescentes (Kazdin y Weisz, 1998). En la terapia
cognitiva conductual, los adolescentes aprenden a identificar
pensamientos y atribuciones negativos, desarrollar pensamientos
positivos, participar en actividades placenteras y desafiar los
pensamientos irracionales y las actitudes disfuncionales. Varios
estudios han demostrado la eficacia de la terapia cognitiva
conductual, pero la investigación aún no cumple con los criterios
para la práctica basada en la evidencia. La terapia interpersonal, la
terapia psicodinámica y la terapia familiar también se utilizan en
el tratamiento de adolescentes con TDM.
Otros tratamientos
Psicoeducación. Además de la detección de la depresión y la
prevención del suicidio, las enfermeras pueden hacer mucho para
mejorar el funcionamiento físico, psicológico y social de los
adolescentes con TDM. Debido a que el MDD tiene raíces
biológicas, psicológicas y sociales, es importante evaluar hasta
qué punto el adolescente se involucra en comportamientos
saludables. Las alteraciones en el apetito que acompañan al MDD
pueden provocar un aumento o una pérdida de peso excesivos. La
enfermera puede ayudar al adolescente ya su familia a idear
estrategias para mejorar la nutrición. Puede estar justificada la
evaluación de la presencia de un trastorno alimentario,
especialmente anorexia nerviosa. Los adolescentes que tienen
MDD no están motivados para comer, por lo que servir comidas
pequeñas y frecuentes con alto valor nutricional promoverá el
desarrollo de aminas biogénicas que se agotan en MDD. Para
aquellos con MDD atípico, el ansia de dulces y el aumento
excesivo de peso son la norma. Esto es especialmente angustioso
para las niñas debido a los imperativos sociales de permanecer
delgadas. Tener sobrepeso como consecuencia de MDD a
menudo disminuye la ya frágil autoestima de las adolescentes.
Los adolescentes deprimidos suelen tener trastornos del sueño. Estos
se ven exacerbados aún más por un estilo de vida adolescente en el que la
hora de levantarse y acostarse es irregular. La enfermera debe enfatizar el
papel del sueño regular para promover la recuperación del MDD y trabajar
con el adolescente y los padres para establecer una rutina de sueño.
También se debe alentar a los adolescentes a hacer ejercicio. El ejercicio da
como resultado una mayor resistencia a los eventos estresantes. Para los
niños, el ejercicio es especialmente
Marzo/Abril 2003
cialmente útil en el manejo de la ira que a menudo
acompaña a MDD. Para las niñas, proporciona un
mecanismo para reducir la ingesta calórica general y las
ayuda a sentirse más en control de lo que les sucede. La
enfermera debe advertir al adolescente que debe evitar
fumar cigarrillos y el uso de alcohol y otras sustancias
adictivas debido a su papel en la promoción del TDM.
La motivación generalmente disminuye en MDD, por lo que los
adolescentes deben aprender la relación entre los comportamientos
saludables y los resultados de la depresión. Los adolescentes son
mucho más propensos a participar en un comportamiento saludable
cuando saben que tendrá algo que ver con sus síntomas depresivos.
También se debe instruir a los padres sobre la necesidad de un estilo
de vida saludable para que puedan promover estos comportamientos
positivos en sus hijos.
Entrenamiento en Habilidades Sociales. Un componente importante de
CST es la capacitación en habilidades sociales. No hay nada más importante
para los adolescentes que la buena voluntad de sus compañeros. Este es un
importante factor motivador que puede utilizarse para involucrar a los
adolescentes en el tratamiento. Las enfermeras pueden ayudar a los
adolescentes deprimidos a aprender técnicas de conversación, planificar
actividades sociales y desarrollar estrategias para hacer nuevos amigos. Las
enfermeras también pueden enseñar a los adolescentes las técnicas de
relajación que se utilizan en CST para ayudar a los adolescentes a controlar
su ansiedad en situaciones sociales. Los cambios en el cuerpo que ocurren
en los adolescentes a menudo son socialmente vergonzosos. Las
enfermeras pueden ayudarles a entender lo que está pasando en
norte
Las enfermeras pueden promover la recuperación de MDD
fomentando un estilo de vida saludable, mejorando las relaciones sociales
habilidades, y ayudar al adolescente a identificar
y utilizar fuentes de apoyo social.
sus cuerpos y lo que es normal. Por ejemplo, las enfermeras pueden ayudar a los
adolescentes a aprender técnicas para controlar el acné, que a menudo es motivo
de preocupación para los adolescentes púberes.
Desarrollo del apoyo social. Además de estar aislado de sus amigos
y compañeros, los adolescentes deprimidos a menudo están alienados
de sus familias. Esta es una fuente de angustia significativa para los
jóvenes y contribuye a los síntomas depresivos. La depresión a
menudo se manifiesta en los adolescentes a través de un conflicto
creciente con los padres. Los padres ven los comportamientos de
oposición, desafiantes y, a menudo, retraídos como una falta de
respeto y responden de manera punitiva. Incluso si reconocen que su
hijo está deprimido, los padres pueden esperar que el adolescente
controle sus síntomas debido a los prejuicios negativos que los padres
pueden tener sobre la enfermedad mental. Esto aliena aún más al
adolescente y perpetúa el ciclo de conflicto. Los padres necesitan
aprender
JOGNN245
sobre MDD, incluidos sus factores desencadenantes, etiología,
consecuencias conductuales y tratamiento. Es posible que necesiten ayuda
para brindarles la estructura y el apoyo necesarios para promover la
recuperación en su adolescente. La enfermera también puede ayudar al
paciente a identificar otras fuentes de apoyo social, incluidos los abuelos,
maestros, entrenadores, compañeros o grupos de la iglesia.
Resumen
El trastorno depresivo mayor es un problema común para muchos
adolescentes. Las niñas son especialmente propensas a MDD y se
diagnostican con el doble de frecuencia que los niños. Los
adolescentes de etnia mexicoamericana están especialmente en
riesgo. MDD tiene una amplia gama de síntomas que afectan los
procesos somáticos, cognitivos, afectivos y sociales. El fracaso
académico, las malas relaciones con los compañeros, los problemas de
comportamiento, los conflictos con los padres y otras figuras de
autoridad y el abuso de sustancias son algunas de las consecuencias
del TDM. El riesgo de suicidio es significativo en adolescentes
deprimidos y especialmente en hombres blancos no hispanos.
El tratamiento temprano y agresivo de los adolescentes puede
acortar los episodios de MDD y reducir el riesgo de episodios
posteriores. Los tratamientos efectivos incluyen ISRS y entrenamiento
en habilidades de afrontamiento. La enfermera es clave para la
detección de la depresión y la prevención del suicidio, especialmente
en entornos de atención primaria. Cuestionar a los adolescentes y usar
instrumentos de evaluación de la depresión ayuda a identificar el TDM
en este grupo. A través de la psicoeducación, las enfermeras pueden
promover la recuperación de MDD fomentando un estilo de vida
saludable, mejorando las habilidades sociales y ayudando al
adolescente a identificar y utilizar fuentes de apoyo social. Estas
medidas pueden prevenir la muerte prematura de los adolescentes y
promover el bienestar a largo plazo.
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Dirección para correspondencia: Emily J. Hauenstein, PhD, LCP, APRN, BC,
Escuela de Enfermería de la Universidad de Virginia, Box 800782,
Charlottesville, VA 22908-0782. Correo electrónico: ejh7m@Virginia.edu.
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