INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL DE LA POLICIA NACIONAL

DIRECCION DE SERVICIOS SOCIALES

CONTROL DE SUPERVIVENCIA PARA EL SEGURO DE RETIRO, INVALIDEZ,
ACCIDENTES PROFESIONALES (DISCAPACIDAD)

Cumpliendo con lo dispuesto en el Reglamento de Control de Supervivencia de ISSPOL y advertido de la

gravedad de las penas de perjurio, declaro bajo juramento que la informacin constante en este documento
es verdadera

Fecha: 31/07/2017

INFORMACIN PERSONAS DEL ASEGURADO/A

NOMBRE Y APELLIDOS CDULA INDETIDAD / CIUDADANIA

VALLE GONZALEZ MARIA DOLORES 1707240337

EXPEDIENTE TIPO PENSIN F. NACIMIENTO SEXO ESTADO CIVIL

MONTEPIO- 9823MO0016 28/03/1923 Mujer Viudo

GRADO
Polica

INFORMACIN SOBRE UBICACIN DEL ASEGURADO/A

PROVINCIA CANTN
PICHINCHA QUITO

DIRECCIN DOMICILIARIA (Calle y No) TELFONO

CALLE: CALZADO ANDRES HURTADO DE MENDOZA MZ 022668265

PERSONA A LA QUE SE PUEDE ACUDIR EN CASO DE EMERGENCIA TELFONO

INFORMACIN SOBRE EL CAUSANTE

NOMBRE Y APELLIDOS CDULA INDETIDAD / CIUDADANIA
COQUEHATISEGUNDO JUAN 9800000878

F. NACIMIENTO FECHA (+) GRADO SEXO CLASE

1/02/00 0:00 01/12/1996 Polica Hombre RETIRO

Documento que presenta: Copia de cdula a color:

Copia de servicio bsico:

Observaciones:

Firmas: Declarante Responsable Coordinador Jefe Afiliacin