Meyer-Hamme et al.

Neurología BMC (2018) 18:40

https://doi.org/10.1186/s12883-018-1037-0

PROTOCOLO DE ESTUDIO Acceso abierto

ACUDIN - ACupuntura y acupuntura láser

para el tratamiento de la neuropatía
periférica diabética: un estudio aleatorizado,
ensayo controlado con placebo, parcialmente doble
ciego
Gesa Meyer-Hamme1, Thomas Friedemann1, Henry Johannes Greten2,3, Rosemarie Plaetke4, Christian Gerloff5
y Sven Schroeder1 *

Resumen

Fondo: La neuropatía diabética periférica (NPD) es la complicación más común de la diabetes mellitus con importantes secuelas clínicas que
pueden afectar a un paciente.'s calidad de vida. Los factores metabólicos y microvasculares son responsables del daño a los n ervios, causando
pérdida de la función nerviosa, entumecimiento, síntomas sensoriales dolorosos y debilidad muscular. La terapia se limita a fármacos
anticonvulsivos o antidepresivos para el dolor neuropático y la parestesia. Sin embargo, este tratamiento no cubre suficientemente los
problemas de sensación, equilibrio y marcha reducidos. Los datos anteriores sugieren que la acupuntura, que se ha utilizado en la medicina
tradicional china durante muchos años, podría complementar potencialmente las opciones de tratamiento para la neuropatía periférica. No
obstante, se necesitan datos más objetivos sobre el resultado clínico para recomendar la acupuntura al público en general.

Métodos: Desarrollamos un diseño de estudio para un ensayo prospectivo, aleatorizado (ECA), controlado con
placebo y parcialmente doble ciego para investigar el efecto de la acupuntura en la DPN según lo determinado
por estudios de conducción nerviosa (NCS) con la amplitud del potencial de acción del nervio sensorial sural
como resultado principal . La velocidad de conducción del nervio sensorial sural, la amplitud del potencial de
acción del nervio motor tibial, la velocidad de conducción del nervio motor tibial, la puntuación de déficit de
neuropatía, la puntuación de síntomas de neuropatía y los cuestionarios de escala de calificación numérica se
definen como resultados secundarios. Ciento ochenta pacientes con diabetes mellitus tipo 2 serán asignados
aleatoriamente en tres grupos (acupuntura con aguja, acupuntura láser verum y acupuntura láser placebo).

Discusión: El ensayo ACUDIN tiene como objetivo investigar si la acupuntura con aguja clásica y / o la acupuntura con láser son
eficaces en el tratamiento de la NPD. A los efectos de un parámetro objetivo, se eligieron NCS como medidas de resultado. El
tratamiento con acupuntura puede mejorar potencialmente a los pacientes' calidad de vida y reducir la carga socioeconómica
causada por la DPN.
(Continúa en la siguiente página)

* Correspondencia: schroeder@tcm-am-uke.de
1Centro HanseMerkur de Medicina Tradicional China en el Centro Médico

Universitario Hamburg-Eppendorf, Martinistrasse 52, House O55, 20246

Hamburgo, Alemania
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(Continuación de la página anterior)
Registro de prueba: Registro Alemán de Ensayos Clínicos (DRKS), No. DRKS00008562, portal de búsqueda de ensayos de la OMS (http: // aplicaciones.
who.int/trialsearch/).
Palabras clave: Neuropatía periférica diabética, acupuntura, acupuntura láser, control de placebo, controlado aleatoriamente
ensayo, estudios de conducción nerviosa, neurografía
Fondo
La neuropatía diabética periférica (NPD) es la complicación más
común de la diabetes mellitus con importantes secuelas clínicas e
impacto en los pacientes.' calidad de vida [1, 2]. DPN se manifiesta
en los dedos de los pies y progresa en una distribución media [3].
El daño a los nervios está relacionado con la hiperglucemia. Sin
embargo, varios otros mecanismos juegan un papel en la
patogenia de la DPN [3]. Estos incluyen actividad elevada de la vía
de los poliol, productos finales de glicación avanzada (AGE), estrés
oxidativo, factores de crecimiento, acción alterada de la insulina /
péptido C y actividad elevada de la proteína quinasa C. Estos
pueden afectar directamente a los tejidos neuronales así como a
las estructuras vasculares, comprometiendo así el suministro
vascular nervioso [4, 5].
Las manifestaciones clínicas incluyen parestesia, sensación de
ardor y dolor neuropático, así como síntomas negativos como
hiperestesia, hipalgesia y pallhypesthesia. Estos pueden contribuir
a problemas de equilibrio y marcha inestable, lo que lleva a caídas
[6] y un mayor riesgo de fracturas óseas y hospitalización [7]. Los
síntomas motores, por ejemplo, espasmo muscular y debilidad,
ocurren con menos frecuencia [3]. La NPD se asocia con un mayor
riesgo de ulceración y amputación de las extremidades inferiores,
así como con un aumento de los costes sanitarios [8-10]. El daño a
los nervios puede ocurrir tanto en la vaina de mielina como a nivel
axonal [11]. La diferenciación se logra mediante estudios de
conducción nerviosa (NCS) [12]. Mientras que el dolor neuropático
y la parestesia pueden aliviarse con anticonvulsivos, fármacos
antidepresivos tricíclicos o inhibidores de la recaptación de
serotonina-noradrenalina [13], el manejo farmacológico de la
disminución de la sensibilidad es generalmente ineficaz, por lo
que se forma una brecha en las estrategias de tratamiento.
Durante las últimas décadas, la acupuntura se ha convertido en
una opción de tratamiento complementario empírico para la DPN.
Es recomendado por la Organización Mundial de la Salud [14] y el
Instituto Nacional de Salud [15] pero la eficacia del tratamiento
todavía está en debate. Las revisiones relacionadas con la
acupuntura para la neuropatía periférica (NP) han encontrado
que, a pesar de que la mayoría de los estudios informan
resultados positivos, no es posible una declaración confiable de
efectividad debido a limitaciones metodológicas [dieciséis-22].
Aún están pendientes los ensayos clínicos ciegos, controlados
aleatorios, de diseño y poder estadístico adecuados.
Mientras que los conceptos de acupuntura que utilizan puntos de
acupuntura proximales o sistémicos en las extremidades superiores e
inferiores no demostraron eficacia [23], nuestros estudios piloto utilizando
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La selección de puntos locales y distales que se describen aquí
mostró resultados prometedores para el tratamiento de NPD, NP
inducida por quimioterapia y NP de causa (s) desconocida (s).
Estos estudios han verificado la mejora que se puede encontrar
en las escalas subjetivas mediante los parámetros NCS [24-27]. Se
ha demostrado que la acupuntura aumenta la perfusión
sanguínea hacia la periferia de las extremidades después de la
inserción de la aguja [28]. Los resultados de nuestros estudios
piloto estaban potencialmente relacionados con el efecto de la
acupuntura en el flujo sanguíneo a través de vasa nervorum y los
lechos capilares dependientes que irrigan las neuronas [26]. Estos
hallazgos son alentadores para establecer el marco de un estudio
clínico de tamaño muestral adecuado utilizando estrictos
estándares metodológicos.
Definición de controles adecuados para la acupuntura
El desarrollo de diseños apropiados para ensayos clínicos de
acupuntura sigue siendo un desafío metodológico. Un
problema importante es la definición de controles de placebo
y procedimientos de cegamiento, ya que la inserción de
agujas de acupuntura suele ser perceptible y visible.
Se ha logrado el doble ciego de la acupuntura con aguja para
efectos inmediatos utilizando conceptos de acupuntura simulada
invasiva como control [29, 30]. Sin embargo, este enfoque es
problemático para los ensayos a largo plazo debido a una posible
superposición de efectos fisiológicos y placebo específicos e
inespecíficos. Se encontró que la acupuntura simulada, en puntos
irrelevantes o no acupunturales, promueve los estímulos
fisiológicos debido a una liberación inespecífica de endorfinas en
un rango de 33-50%, superando el efecto de una sugerente
terapia con placebo [31]. Por lo tanto, el tratamiento con
acupuntura simulada invasiva no es un placebo inerte sino un
tratamiento activo de actividad desconocida [32]. En
consecuencia, hasta ahora no se ha logrado una metodología de
cegamiento confiable para la acupuntura con aguja para períodos
de tiempo de 10 semanas.' intervención. Las diferencias en los
patrones de tratamiento con verum y placebo no pudieron
ocultarse con precisión al médico a lo largo del tiempo, creando el
riesgo de sesgo [33]. Incluso la punción superficial mostró efectos
tanto específicos como inespecíficos [34-36], evocando respuestas
fisiológicas similares a la acupuntura con aguja clásica y
distorsionando los resultados [37].
Para superar estos obstáculos, incluimos la acupuntura
Laserneedle® con luz láser roja multicanal en el diseño
del estudio ACUDIN. Las agujas láser no se insertan en la
piel, sino que simplemente se colocan en la superficie del

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puntos de acupuntura; sin embargo, los efectos terapéuticos
son de una dimensión similar a los provocados por la
acupuntura con aguja manual [38]. El efecto inicial de la
acupuntura con láser está mediado por el impacto de la
liberación de ATP de los mastocitos cutáneos [39, 40], que se
considera comparable al efecto mecánico de la acupuntura
con aguja [41, 42]. Los pacientes no sienten la activación de
las agujas láser ya que la intensidad de la radiación se
optimiza para este propósito [43] y no pueden distinguir entre
láser verum y placebo [44]. La acupuntura láser se considera
un medio de control apropiado para los ensayos de
acupuntura para evaluar el efecto de la punción per se [44].
DISEÑO DE LA INVESTIGACION.
Métodos / diseño
Diseño de prueba
El objetivo del ensayo ACUDIN es examinar si la acupuntura y la
acupuntura con láser tienen efectos beneficiosos sobre los
parámetros de NCS, las puntuaciones clínicas y los pacientes y
quejas en DPN evaluadas mediante pruebas estandarizadas. Se
aplicó un diseño de estudio prospectivo, aleatorizado, controlado
con placebo, parcialmente doble ciego y de tres brazos al ensayo
ACUDIN para comparar los efectos de la acupuntura con aguja
clásica y la acupuntura con láser con los de la acupuntura con
láser con placebo.
Los pacientes recibirán 10 tratamientos durante un período de 10
semanas. Cada sesión tendrá una duración de 20 min. La evaluación
neurológica, incluida la NCS, se realiza al inicio del estudio, la semana
6 y la semana 15 (Fig.1).
Personal de prueba
Un total de cuatro personas están involucradas en el procedimiento
judicial de ACUDIN. El tratamiento es realizado por los siguientes
profesionales de la salud: (i) practicantes experimentados que son
miembros de una Sociedad Alemana de Médicos para la Acupuntura.
Han completado un curso de capacitación estandarizado, han
realizado una acreditación formal mediante examen y un período de
experiencia médica supervisada requerida para administrar las
intervenciones de acupuntura y fueron capacitados por especialistas
de Laserneedle® para la implementación de la acupuntura láser
multicanal; (ii) dos enfermeras del estudio están involucradas en el
procedimiento de tratamiento como se describe a continuación; y (iii)
neurólogos experimentados, que no participan en procedimientos de
estudio adicionales, realizan evaluaciones neurológicas, incluida la NCS.
POBLACIÓN O UNIVERSO.
Población de estudio
Se reclutará un total de 180 pacientes con NPD debido a
diabetes mellitus tipo 2 de las clínicas médicas regionales, a
través de la página de inicio del instituto operativo, informes
de los medios y anuncios.
Criterios de inclusión
Se incluirán los participantes que cumplan las siguientes
condiciones:
CRITERIOS DE INCLUSIÓN.
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CRITERIOS DE EXCLUSION.
Hombre o mujer mayor de 18 años
Diagnóstico confirmado de diabetes mellitus tipo 2 (es decir,
HbA1c ≥ c6,5% (48 mmol / mol)
[45] y / o tomando medicamentos para la diabetes durante más de 1
año)
Niveles estables de HbA 1c durante los últimos 6 meses (es decir,
desviación <1% (11 mmol / mol))
Diagnóstico clínicamente confirmado de DPN Resultados
patológicos en NCS (es decir, SNAP sural <10 μV, NLG sural
<42 m / s, MNAP tibial <8 mV, MNLG tibial <40 m / s) [46]
Ingenuo en la acupuntura con láser
Sin tratamiento previo con acupuntura para la
neuropatía periférica
Criterio de exclusión
Quedan excluidos los participantes que presenten una o más de
las siguientes condiciones:
NP causada por afecciones distintas de la diabetes (p.
Ej., Abuso de alcohol, quimioterapia, causas
hereditarias, NP inflamatoria crónica o idiopática y
otras) Historia de epilepsia
Coagulopatía o uso de anticoagulantes con tiempo de
sangrado> 3 min, tiempo de protrombina <40%, recuento de
plaquetas <50.000 /μl, o PTT> 50 s
Infección bacteriana u otras enfermedades de la piel en las
extremidades inferiores que impiden el tratamiento con acupuntura
Fractura ósea de las extremidades inferiores durante los últimos 3
meses
Uso de acupuntura durante los últimos 3 meses Abuso
de opiáceos, analgésicos o drogas
Enfermedades psiquiátricas distintas de la depresión leve
Incapacidad para dar consentimiento informado o para seguir
las instrucciones del estudio debido a alteraciones del
lenguaje, déficits cognitivos graves o falta de tiempo
Mujeres embarazadas o en período de lactancia
Participación actual en otros estudios clínicos
Procedimiento de aleatorización
MUESTRA
Los pacientes reclutados se asignan al azar en una proporción de
1: 1: 1 en tres grupos de tratamiento paralelos de 60
participantes: (i) acupuntura con aguja clásica, (ii) acupuntura con
láser verdadero y (iii) acupuntura con láser placebo. La
aleatorización se prepara de antemano con 180 sobres cerrados
idénticos, cada uno.
que contiene una de las tres posibles asignaciones de grupo y un código
de seudónimo de cuatro números generado aleatoriamente para el
procesamiento posterior de los datos. La aleatorización se realiza mediante
lotería de sobres inmediatamente antes de la primera sesión de tratamiento
por parte de la enfermera del estudio 1. Los pacientes y los médicos solo
reciben información sobre los pacientes' asignación a cualquiera
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Figura 1 Representa el protocolo de prueba de ACUDIN

tratamiento con aguja o láser. Sin embargo, los pacientes no El cegamiento del cuidador para la acupuntura con láser conseguido por
saben si recibirán un verdadero tratamiento o un placebo. La consiste en dividir el tratamiento en tres pasos.
asignación de grupo no se expondrá hasta que se complete el
informe de análisis de datos final. I. el practicante fija las agujas láser sin activarlas;

ii. la enfermera del estudio 1 opera el dispositivo láser de acuerdo

Cegador con la aleatorización (verum o placebo);
Se realiza un diseño ciego simple para la acupuntura con aguja iii. La enfermera del estudio 2 retira las agujas láser después del tratamiento.

debido a las dificultades de cegamiento del médico para el

procedimiento de punción como se especificó anteriormente. Se Los médicos y las enfermeras del estudio no se comunican
realiza un diseño de doble ciego para la acupuntura con láser. sobre los pacientes.' asignación de grupo. Además, el
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investigador que realiza la evaluación neurológica y NCS

desconoce el tipo de tratamiento que se le administra al
paciente.
Respecto a los pacientes y el procedimiento de cegamiento:
el dispositivo láser se coloca detrás de una pantalla plegable
para que los pacientes no puedan verlo. Los pacientes usan
anteojos de protección láser que hacen imposible percibir la
luz del láser. Se les informa que el dispositivo láser emitiría
rayos láser visibles y / o invisibles y que la protección de los
ojos es fundamental en todo caso por las precauciones de
seguridad que exige la ley. Las agujas láser están cubiertas
con una manta. Las funciones acústicas del dispositivo láser
se desactivan antes del estudio, por lo que no hay diferencia
entre la activación de verum y placebo. Este protocolo no se
publicará por adelantado, por lo que los pacientes no pueden
sacar conclusiones sobre la asignación de tratamientos. La
participación en el estudio se permite solo una vez.

Para la transferencia y el procesamiento de datos, se utilizan

códigos de seudónimo para ocultar la identidad del paciente y los
grupos de tratamiento de los evaluadores de resultados y los
estadísticos. Los datos solo se cotejan después de completar el análisis
estadístico.

Protocolo de acupuntura ACUDIN

Se han seleccionado un total de 20 puntos de acupuntura para el
ensayo ACUDIN. Todas las sesiones de tratamiento de acupuntura
con aguja y láser se realizan utilizando la siguiente combinación
de puntos:
Los 4 puntos Bafeng en ambos pies (Ex-LE-10) [47]. Las
agujas se insertan a una profundidad de 3 a 5 mm y se dejan
en su lugar sin estimulación durante 20 min. Las agujas láser
se fijan con yeso perforado.
Los 5 puntos Qiduan en ambos pies (Ex-LE-12) [47]. Las
agujas se insertan a una profundidad de 1,5 a 2 mm y se
dejan en su lugar sin estimulación durante 20 min. Las agujas Figura 2 Ilustra la selección del punto de
acupuntura ACUDIN
láser se fijan con yeso perforado (Fig.2). El punto Lianqiu en
ambas piernas (ST-34) [47]. Las agujas se insertan a una
profundidad de 0,5 a 2,5 cm (dependiendo del diámetro del
muslo) y se dejan en su lugar sin estimulación durante 20
min. Las agujas láser se fijan con yeso perforado.

Se utilizan agujas estériles de un solo uso de acero

inoxidable de 0,2 × 15 mm para las puntas Qiduan y Bafeng,
respectivamente 0,3 × 30 mm para Lianqiu, ambas fabricadas
por Wujiang City Cloud & Dragon Medical Devise Co. Ltd,
China.

Dispositivo de acupuntura láser
La acupuntura láser se realiza con el dispositivo Laserneedle®
(patente europea PCT / DE 102006008774.7), un sistema
multicanal de clase 3B que permite la estimulación
simultánea de combinaciones de puntos individuales a través
de diodos láser semiconductores. Óptica flexible
Las fibras de luz conducen la luz láser sin pérdida,
proporcionando una alta densidad óptica en el extremo distal
[40]. Se emiten longitudes de onda de 685 nm (luz roja) en
modo continuo. Cada canal tiene una potencia óptica de 35
mW. La densidad de potencia es de 2,3 kJ / cm2 por canal. El
diámetro de la viga es 500μmy divergencia del haz al final de
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la aguja láser es 9.5. Las agujas láser se colocan en un ángulo de
90 ° directamente sobre la piel, por lo que se minimiza la reflexión
de la radiación [43]. Las agujas láser están conectadas a
adaptadores de silicona que se fijan con yeso perforado a la piel,
por lo que permanecen en su lugar sin necesidad de que el
médico permanezca con el paciente. No se requiere monitoreo de
temperatura debido al desarrollo de calor extremadamente bajo
debido al coeficiente de absorción débil a 685 nm [48].
Investigaciones anteriores no revelaron efectos secundarios no
deseados del tratamiento con Laserneedle® [40, 48]. El uso de
gafas de protección láser es obligatorio tanto para la enfermera
del estudio como para el paciente. Para la prueba de ACUDIN se
utilizan dos máquinas Laserneedle® con 10 agujas láser cada una.
Procedimientos
Acupuntura con aguja Verum
El tratamiento se aplica según protocolo con el paciente en
decúbito supino. El médico inserta las agujas de acupuntura
después de la desinfección local de la piel. Las agujas se dejan
colocadas durante 20 min. La enfermera del estudio 2 los
retira con cuidado y los coloca en un recipiente para objetos
punzantes junto a la cama al finalizar el tratamiento.
Acupuntura láser Verum
El tratamiento se aplica según protocolo con el paciente en
decúbito supino. El médico fija las agujas láser con yeso perforado
después de la desinfección local de la piel. El paciente'Tiene las
piernas y los pies cubiertos y usa anteojos de protección láser. El
practicante luego sale de la habitación. La enfermera de estudio 1
ingresa a la habitación y activa la emisión láser presionando en la
pantalla táctil silenciosa del dispositivo láser de acuerdo con el
programa de aleatorización. La emisión de láser se detiene
automáticamente después de 20 min. Las agujas láser se retiran y
limpian después de que las utilice la enfermera del estudio 2.
Acupuntura con láser placebo
La acupuntura con láser placebo se realiza como se describe para
la acupuntura con láser verdadero con ligeras modificaciones. La
enfermera de estudio 1 proporciona los mismos pasos que para el
tratamiento verum pero sin activar el láser, presionando un punto
no válido en la pantalla táctil silenciosa del dispositivo láser. Por lo
tanto, del paciente'En perspectiva, el procedimiento es idéntico al
utilizado en el grupo láser Verum.
Estudios de conducción nerviosa
Las medidas de resultado del ensayo ACUDIN se basan en
parámetros NCS que son objetivos y reproducibles. Estas
medidas también proporcionan datos cuantitativos de
acuerdo con la Guía para la neuropatía diabética [49, 50]. Los
NCS se realizan en ambas piernas con un Neuropack-Sigma,
MEB-9400, EMG / NCV / EP-System (Nihon-Khoden, Japón). El
SNAP sural y el MNAP tibial se miden en el primer pico
negativo. Todos los estudios sobre NCS se realizan en la sala
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temperatura (23 ± 1 ° C). Sural NCS se realizan con métodos de
registro con aguja ortodrómica estándar [51]. Los NCS tibiales se
realizan con métodos de registro de electrodos de superficie
ortodrómicos estándar [51]. Se miden las temperaturas de la piel
y se ajustan los valores de NCV según el efecto de la temperatura.
Exámen clinico
Los exámenes clínicos incluyen cualidades sensoriales como la
percepción del dolor y la temperatura, palesthesia y
discriminación de dos puntos, reflejos rotulianos y de Aquiles y
cualidades de la marcha. La puntuación de déficit de neuropatía
(NDS) [52] y la puntuación de síntomas de neuropatía (NSS) [52]
forman parte de la evaluación clínica. Ambos son instrumentos
validados para el diagnóstico y el progreso de la NPD de acuerdo
con la Guía para la neuropatía diabética [49].
Cuestionarios para recolectar participantes' opiniones
Los síntomas comunes relacionados con la DPN se registrarán
semanalmente mediante cuestionarios utilizando escalas de calificación
numérica (NRS) de 11 puntos con los descriptores terminales. "ninguna
queja" y "peor queja posible”. Si bien los NRS están bien validados para
condiciones dolorosas [53], nuestros cuestionarios evalúan no solo el dolor
neuropático sino también el hormigueo, el dolor ardiente, la sensación de
calor, la sensación de frío, los calambres, el entumecimiento, la alteración
de la marcha, la alteración de las actividades diarias, las alteraciones del
sueño y la frecuencia de las quejas. Mesa1 resume el plan de recopilación
de datos.
Medidas de resultado VARIABLE CUANTITATIVA.
Variable principal
El criterio de valoración principal es la diferencia de la medición de 15
semanas menos la línea de base de la amplitud del potencial de acción
del nervio sensorial sural (SNAP sural).
Criterios de valoración secundarios clave
Los criterios de valoración secundarios son las diferencias de la
medición de 15 semanas menos la línea de base de las mediciones de
NCS restantes:
la velocidad de conducción del nervio sensorial sural (SNCV
sural),
amplitud del potencial de acción del nervio motor tibial (MNAP
tibial),
velocidad de conducción del nervio motor tibial (VMNC tibial). Los
criterios de valoración secundarios adicionales se obtendrán de los
cuestionarios:
Las diferencias en la medición de 15 semanas menos la línea de
base de las puntuaciones NDS, NSS y NRS.
análisis estadístico
Las principales hipótesis probadas son:
H0:
Las diferencias de las mediciones de 15 semanas menos
el valor inicial de SNAP sural en los dos grupos con
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VARIABLES CUALITATIVAS.

tabla 1 Línea de base y parámetros de resultado

Parámetro de línea de base Parámetro de sangre Evaluación neurológica NCSF Parámetro Puntuación subjetiva

Semana 0 Edad HbA1ac Exámen clinico Amplitudes bilaterales y NCV B NRSD

Género NSS de nn. surales y tibiales
Peso NDSC
Tamaño

Comorbilidad
Medicamento
Duración de la enfermedad
(Diabetes y DPN)

Semana 6 Exámen clinico Amplitudes bilaterales y VCN NRS

NSSmi de nn. surales y tibiales
NDS
Semana 15 Cambio de medicación HbA1c Exámen clinico Amplitudes bilaterales y VCN NRS
NSS de nn. surales y tibiales Eventos adversos
NDS
Semanal (tratamiento 1-10) Cambio de medicación NRS
Eventos adversos
aHbA1c = hemoglobina glucosilada; BNCV = velocidad de conducción nerviosa; CNDS = puntuación de déficit de neuropatía; DNRS = escala de calificación numérica; miNSS =
puntuación de los síntomas de neuropatía; F NCS = estudios de conducción nerviosa

la acupuntura con aguja o la acupuntura con láser son iguales o más
pequeñas que en el grupo de control.
vs.
VARIABLE DEPENDIENTE.
H1:
Las diferencias de la medición de 15 semanas menos la
línea de base de SNAP sural en los grupos con acupuntura
con aguja clásica o acupuntura con láser son mayores que en
el grupo de control.
Además, para los dos tipos de tratamiento de
acupuntura, se probarán hipótesis de dos caras.
Análisis de los datos
Las hipótesis se probarán mediante el análisis de varianza
unidireccional (ANOVA), seguido de pruebas post-hoc de Tukey
que comparen los tres grupos por pares.
Se puede suponer una aproximación razonable a una
distribución normal, de acuerdo con el teorema del límite
central, con el tamaño de muestra calculado, lo que permite
el uso del análisis paramétrico. Se probarán las desviaciones
de la distribución normal y se realizarán las transformaciones
apropiadas. La homogeneidad de la varianza se probará con
el Levene's prueba.
El análisis principal se realizará con la población por intención
de tratar (ITT). Los datos faltantes se imputarán mediante la
opción de siguiente observación trasladada hacia atrás para los
valores iniciales y la opción de última observación trasladada
hacia adelante para los valores de cierre. Los tramos en los que
falten datos iniciales y de cierre para el criterio de valoración
principal se eliminarán del análisis. Se evaluarán los valores
medios de ambas piernas para pacientes con medidas evaluables
bilaterales. Para los resultados unilaterales, solo se incluirá en el
análisis el tramo evaluable. La comparación entre la acupuntura
con aguja real y la acupuntura con láser placebo se realizará para
validar el efecto general del tratamiento de la acupuntura. Se
comparará la acupuntura con láser Verum y la acupuntura con
láser placebo para validar el efecto específico del tratamiento. La
comparación de
La acupuntura con aguja a la acupuntura con láser verdadero
indicará el efecto no específico de la acupuntura con aguja.
Los resultados restantes de NCS se analizarán como se
describe para el resultado primario. Los análisis multivariados
de los resultados clínicos secundarios (NDS, NSS y NRS) y su
correlación con los parámetros de NCS se realizarán mediante
modelos de regresión lineal.
Los datos iniciales y las características clínicas se presentarán
como valores medios para evaluar la comparabilidad inicial de los
grupos de intervención. Aquellos pacientes que informen cambios
en la medicación para el dolor durante el estudio serán excluidos
del análisis de datos relacionados con las escalas subjetivas de
dolor. El análisis estadístico se realizará con el software SPSS (IBM
SPSS Statistics 22) y OriginPro 9.
Cálculo del tamaño de la muestra
Una diferencia promedio de 1 μV se consideró funcionalmente
relevante para SNAP sural [54]. Sobre la base de un estudio piloto [
24], una desviación estándar combinada de 1,83 μSe calculó V.
Suponiendo que esta desviación estándar representa la mejor
estimación de la desviación estándar real para cada uno de los
tres grupos en un diseño de ECA paralelo regular de tres brazos
con seguimiento completo, se requieren 54 pacientes por brazo
para detectar la diferencia anterior para SNAP sural con un alfa de
0,05 y una potencia de 0,8. La suposición de una tasa de
abandono conservadora del 10% para los pacientes asignados al
azar a cualquiera de los tres brazos aumenta el tamaño de la
muestra a 60 pacientes por brazo o 180 pacientes en total.
Las evaluaciones de potencia se realizaron con el sistema de
análisis estadístico (SAS) 9.2 para el análisis estadístico descrito
anteriormente (ANOVA de una vía) y seguidas de pruebas post-
hoc para el resultado primario.
Eventos adversos
Cualquier evento adverso y respuestas inesperadas y no
intencionales al tratamiento informadas por los pacientes son
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registrado semanalmente con el cuestionario NRS. Se evaluará una
relación causal entre el tratamiento y los eventos adversos utilizando
una escala de seis grados con los descriptores terminales 1 =
definitivamente relacionado y 6 = desconocido. Los posibles eventos
adversos relacionados con la acupuntura son hematoma, dolor,
irritación nerviosa, infección y cansancio. Una irradiación accidental de
los ojos se considera el único evento adverso relevante relacionado
con el tratamiento con Laserneedle® [40].
Líneas de tiempo
El reclutamiento comenzó en agosto de 2011. La recopilación de
datos comenzó en enero de 2012. El ensayo ACUDIN finalizará en
2017.
Discusión
DPN es una complicación común de la diabetes mellitus [1,
2]. La medicina convencional ofrece un tratamiento farmacéutico
sintomático para la NPD que enmascara el dolor neuropático y la
parestesia [13]. Desafortunadamente, estos tratamientos no siempre
son efectivos [3] y los pacientes tienen que hacer frente a los efectos
secundarios de los medicamentos [55]. Además, no existe un
tratamiento para la pérdida sensorial, la inestabilidad y la alteración
de la marcha, lo que provoca una brecha en la atención médica para
los pacientes diabéticos y da motivos para ampliar la gama de
opciones de tratamiento. La acupuntura se ha utilizado durante
décadas para el tratamiento de la NPD y se han informado resultados
positivos sobre la base del conocimiento empírico y una serie de
estudios piloto [dieciséis-22]. Sin embargo, la efectividad de la
acupuntura todavía está en debate debido a la falta de investigación
clínica de alta calidad.
El sistema nervioso periférico tiene la capacidad de
regeneración en relación con los mecanismos de reparación y en
los fenómenos de propagación y brotación [56]. En la DPN, la
regeneración morfológica de los nervios periféricos está alterada
y la regeneración nerviosa inadecuada contribuye al mecanismo
fisiopatológico de la DPN [57]. Sin embargo, los hallazgos de
nuestro estudio piloto mencionan una posible mejora de los
parámetros de NCS después del tratamiento de acupuntura en
DPN, lo que indica una cierta cantidad de reparación neural [25, 26
]. Paralelamente a la mejora de la NCS, los pacientes han
experimentado una mejora subjetiva después del tratamiento de
acupuntura en comparación con ningún tratamiento específico,
pero han experimentado la mejor atención médica en lo que
respecta a los síntomas positivos y negativos relacionados con la
NPD [25]. El protocolo de acupuntura de los estudios piloto que
utilizan puntos distales y locales en las extremidades inferiores se
toma como base para el diseño del estudio ACUDIN porque otros
conceptos no demostraron eficacia [23].
Este artículo presenta el protocolo para el ensayo clínico
ACUDIN prospectivo, aleatorizado, controlado con placebo,
parcialmente doble ciego y de tres brazos para probar la hipótesis
de que la acupuntura con aguja clásica y la acupuntura con láser
mejoran los parámetros objetivos de NCS, así como los síntomas
clínicos y subjetivos en DPN en comparación con placebo
Página 8 de 10
tratamiento. NCS rara vez se ha utilizado como un parámetro
objetivo en la investigación de la acupuntura [24-26, 58-62]. El
ensayo ACUDIN es el primer estudio que utiliza NCS como método
de evaluación del tratamiento con acupuntura de la NPD de las
extremidades inferiores en forma de un tipo de diseño aleatorio,
parcialmente doble ciego.
La NPD puede tener un fuerte impacto negativo en los pacientes'
calidad de vida [13]. Sin embargo, los sistemas de salud
pueden abarcar un mayor uso de recursos y costos que
pueden aumentar según la gravedad de la enfermedad [8-
10]. El tratamiento con acupuntura puede ofrecer una opción de
tratamiento rentable en comparación con la medicina
convencional [63, 64].
Los hallazgos del ensayo ACUDIN pueden establecer el
valor del tratamiento de acupuntura complementario para la
mejora potencial de la función nerviosa periférica y los
síntomas clínicos; Además, los hallazgos también pueden
conducir a una reducción de las cargas socioeconómicas
causadas por la DPN.
Abreviaturas
ACUDIN: ACupuntura y acupuntura láser para el tratamiento de la neuropatía
periférica diabética; ANOVA: análisis de varianza; DPN: periférico diabético
Neuropatía; HbA1c: Hemoglobina glucosilada; HMC: Centro HanseMerkur de
Medicina Tradicional China en el Centro Médico Universitario de Hamburgo.
Eppendorf, Alemania; MNAP: potencial de acción de los nervios motores; MNCV: velocidad de
conducción del nervio motor; NCS: estudio de conducción nerviosa; NCV: velocidad de
conducción nerviosa; NDS: puntaje de déficit de neuropatía; NRS: Escala de calificación
numérica; NSS: puntuación de síntomas de neuropatía; NP: neuropatía periférica; ECA: ensayo
controlado aleatorio; SNAP: potencial de acción de los nervios sensoriales; SNCV: velocidad de
conducción nerviosa sensorial; UKE: Centro Médico Universitario de Hamburgo-Eppendorf;
OMS: Organización Mundial de la Salud
Expresiones de gratitud
Sarah Mirza para la Fig. 2.
Fondos
La prueba ACUDIN cuenta con el apoyo de HanseMerkur Insurance Group y la
Innovation Foundation, Hamburgo (721.230-002) durante la fase clínica.
Laserneedle GmbH (16548 Glienicke / Nordbahn) proporciona el dispositivo láser
durante la prueba.
Disponibilidad de datos y materiales
El ensayo ACUDIN está registrado en el Registro Alemán de Ensayos Clínicos (DRKS)
con el número DRKS00008562, accesible en el portal de búsqueda de ensayos de la
OMS (http://apps.who.int/trialsearch/).
Autor's contribuciones
SVS tuvo la idea original del ensayo ACUDIN. SVS y CG son responsables del
diseño del estudio, la definición de los resultados primarios y secundarios y la
preparación del protocolo. TF y RP son responsables del cálculo del tamaño de
la muestra. SVS y HJG contribuyeron a la determinación de la selección del
punto de acupuntura. GMH preparó la versión primaria del manuscrito. Todos
los autores han revisado críticamente y aprobado la versión final del
manuscrito.
Autores' información
GMH es un médico empleado en el HMC. TF es un doctor en biología
empleado en el HMC. HJG es médico generalista, director de la Escuela de
MTC de Heidelberg y profesor de la Universidad de Oporto. R. Plaetke es
científico de bioestadística en UKE. CG es el director del departamento de
Neurología de la UKE y subdirector de la UKE. SVS es neurólogo y director
del HMC.
Meyer-Hamme et al. Neurología BMC (2018) 18:40
Aprobación ética y consentimiento para participar
El ensayo ACUDIN está estructurado de acuerdo con la Declaración de Helsinki. Ha sido
aprobado por el consejo asesor institucional del Centro HanseMerkur (HMC) y el Comité
de Ética de la Cámara de Médicos de Hamburgo (PV3518). Se invita a los participantes a
una entrevista de evaluación y dan su consentimiento informado por escrito antes de la
aleatorización. Los pacientes participan voluntariamente y tienen derecho a retirarse del
estudio en cualquier momento sin indicar los motivos. La mejor atención médica y la
medicación preexistente se mantienen durante el período de estudio. Los pacientes
pueden usar analgésicos, pero se les pide que proporcionen detalles sobre la naturaleza
de los medicamentos relevantes en cada visita. Se ha proporcionado un seguro por
accidentes relacionados con los desplazamientos. Los documentos del estudio se
almacenan en un armario cerrado con llave en el HMC durante 15 años después de la
finalización del ensayo.
Consentimiento para la publicación
No aplica
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no tienen intereses en competencia.
Editor's Nota
Springer Nature permanece neutral con respecto a los reclamos jurisdiccionales
en mapas publicados y afiliaciones institucionales.
Detalles del autor
Centro HanseMerkur de Medicina Tradicional China en el Centro Médico
1 diabética? (2012). Beca para estudiantes de estudios de asistente médico de
Universitario Hamburg-Eppendorf, Martinistrasse 52, House O55, 20246
Hamburgo, Alemania. 2Escuela de Medicina China de Heidelberg, Karlsruher Str.
12, 69126 Heidelberg, Alemania. 3Departamento de Neurofisiología, Instituto di Ciencias
Biomédicas Abel Salazar, Universidad de Porto, Rua de Jorge Viterbo Ferreira n. 228, 4050,-
313 Oporto, Portugal. 4Departamento de Biometría Médica y Epidemiología, Centro
Médico Universitario de Hamburgo-Eppendorf, Martinistrasse 52, 20246 Hamburgo,
Alemania. 5Departamento de Neurología, Centro Médico Universitario de Hamburgo-
Eppendorf, Martinistrasse 52, 20246 Hamburgo, Alemania.
Recibido: 9 de octubre de 2017 Aceptado: 13 de marzo de 2018
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