FISIOPATOLOGIAS

1. NEUMONIA

Normalmente se mantiene la esterilidad del aparato respiratorio inferior por unos

mecanismos de defensa fisiológicos, como:

 depuración mucociliar
 limpieza de la vía respiratoria por la tos
 Entre los mecanismos inmunitarios de defensa pulmonar que limitan la
invasión por patógenos destacan los macrófagos alveolares y
bronquiolares, la IgA secretora, IgG e IgM.

Para que se produzca infección, existen factores propios del agente agresor y
condiciones del huésped que permiten el desarrollo de la misma. Entre los
factores del agente agresor, se encuentra el tamaño del inóculo y la virulencia del
mismo y con respecto al huésped, podemos citar, la indemnidad de los
mecanismos defensivos y el estado nutricional e inmunológico, factores estos que
debe vencer el agente causal para llegar a las vías aéreas inferiores, ya sea por
vía inhalatoria, hematógena o aspiración.

Una vez vencidas las barreras naturales de defensa, el agente agresor accede al
alvéolo donde interactúa con el macrófago alveolar, célula fagocítica, que juega un
papel importante en la respuesta inmune e inflamatoria. La activación celular y
liberación de mediadores pro y anti-inflamatorios, destinados a controlar la
infección, ocasionan daño tisular y lesión endotelial con aumento de la
permeabilidad, dando paso a las 4 fases anatomopatológicas de la neumonía:
la primera, de congestión, dura 24 horas y está caracterizada por una
vasodilatación con escape de fluidos y neutrófilos al alvéolo. La hepatización roja
involucra el depósito de fibrina en los espacios alveolares, bandas de fibrina que
atraviesan los poros de kohn y extravasación de glóbulos rojos. La hepatización
gris se caracteriza por la presencia de tapones fibrinosos que contienen células
degradadas en los espacios alveolares. La fase de resolución se inicia a la
semana e involucra una fagocitosis mediada por los macrófagos. En la neumonía
intersticial, las paredes del alvéolo y septos intersticiales están involucradas,
respetando el espacio alveolar. Con frecuencia, la afectación intersticial y lobar
están presentes en el mismo paciente.

2. TUBERCULOSIS

El contagio se produce habitualmente por vía aerógena a partir de pacientes

bacilíferos. Al toser se generan aerosoles de pequeñas partículas líquidas
(gotas de Flügge), en cuyo interior se encierran uno o dos bacilos. Las
partículas de tamaño superior a 10 μm quedan retenidas en la barrera mucosa
de las vías respiratorias superiores y son eliminadas por el sistema defensivo
mucociliar, pero las de menor tamaño (entre 1 y 5 μm) tienen la capacidad
de llegar hasta los alvéolos y desencadenan la primoinfección.

En primer lugar, se produce un foco de alveolitis exudativa; los macrófagos

eliminan un determinado número de micobacterias. Cuando la infección se
propaga por las vías linfáticas intrapulmonares hasta los ganglios regionales
paratraqueales o mediastínicos da lugar al llamado complejo bipolar (foco
pulmonar y adenopatías). En esta fase es habitual que se produzcan
pequeñas diseminaciones bacilares por vía hematógena a los segmentos
apicales pulmonares, riñones, hígado y huesos. En las 2-10 semanas
posteriores a la infección se pone en marcha una respuesta inmunológica
celular desencadenada por los antígenos de la membrana y del citoplasma de
las micobacterias. Los macrófagos reconocen y procesan dichos antígenos y los
muestran a los linfocitos T para que estimulen, mediante liberación de
linfocinas, la transformación de un gran número de macrófagos en células
que están altamente especializadas en la lucha contra las micobacterias
(células epiteliales y gigantes de Langhans)

Los linfocitos activadores de los macrófagos, las células epiteloides y las

gigantes se sitúan concéntricamente para rodear e intentar destruirá los bacilos
intrusos dando lugar al característico granuloma tuberculoso que al cabo de un
tiempo se reblandece en su centro y deja un núcleo de necrosis caseosa. En
muchos casos, este sistema defensivo controla totalmente la infección y una
vez cumplido su cometido se reabsorbe dejando tan sólo una pequeña
cicatriz fibrosa que, para mayor seguridad, acostumbra a calcificarse.

3. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN PEDIATRIA

Mecanismos fisiopatológicos en la IRA

 Insuficiencia de la ventilación: cuando la insuficiencia es ventilatoria,

Existe hipercapnia cuando el valor de la PaCO2 es superior a 45mmHg lo
que generalmente corresponde a hipoventilación, e insuficiencia ventilatoria
cuando sobrepasa los 50mmHg. Aumentando la producción de CO2,
Disminuyendo la ventilación y Aumentando el espacio muerto. Cuando la
insuficiencia es NO ventilatoria, aumenta la ventilación en los alvéolos,
siendo perfundidos de forma suficiente para mantener la homeostasis del
CO2. Perfusión de zonas no ventiladas, ventilación de zonas no perfundidas
 Desigualdad en la relación ventilación/perfusión: La hipoxemia es de
grado variable. La hipercapnia es un hallazgo menos frecuente.
 Cortocircuito derecha-izquierda pulmonar: La característica más
importante, es la disminución brusca de la PaO2 con pequeño aumento de
la PaCO2. La hipercapnia puede estar presente en las fases terminales de
la enfermedad. De forma similar a la desigualdad de la relación V/Q,
cualquier aumento de la ventilación minuto no interfiere sustancialmente
con la hipoxemia que es la característica más evidente, porque la sangre
venosa mixta no entra en contacto con el aire alveolar.
 Disminución de la difusión alveolo-capilar: Se caracteriza por una
Insuficiencia de distribución de oxígeno, donde el grado de alteración de los
cambios gaseosos pulmonares, depende de la eficacia y rapidez de las
respuestas compensatorias. El aumento del consumo de O2 por los tejidos
es rápidamente compensado por el aumento del débito cardíaco.

4. AHOGAMIENTO Y SEMIAHOGAMIENTO

 Agua dulce: Es más hipotónica comparada con el plasma y es absorbida

desde los alveolos hacia los capilares provocando hemodilución
(hiponatremia, hipocalcemia) y hemolisis secundaria. Además la aspiración
de agua dulce resulta en dilución del surfactante pulmonar, que contribuye
al desarrollo de colapso alveolar, atelectasias, hipoxemia y alteración de la
ventilación-perfusión.
 Agua salada: Produce hemoconcentración, debido a la mayor osmolaridad
comparada con la del plasma, moviendo liquido del espacio intravascular
hacia los alveolos, provocando edema pulmonar y alteración en la
ventilación-perfusión.
 Ahogamiento en seco: Aproximadamente del 10-15% de las víctimas por
accidentes de inmersión tienen laringoespasmo agudo, que resulta en
ahogamiento en seco, debido a que sus pulmones no tienen líquido y la
muerte ocurre por asfixia obstructiva.

5. Infección del tracto urinario

 Vía ascendente: Se produce una migración del agente causal el cual

penetra y se fija en la capa de moco vesical, adhiriéndose al epitelio vesical,
lo que va a provocar la formación de biofilm bacteriano ( los biofilms se
definen como comunidades de microorganismos que crecen en una matriz
de exopolisacáridos y adheridos a una superficie inerte o un tejido vivo) lo
que va a producir proliferación y colonización bacteriana en el epitelio
vesical lo que conlleva a liberación de toxinas y daño epitelial.
 Vía hematógena: Por bacteremia o sepsis en neonatos o lactantes.
 6. SINDROME NEFROTICO

Papel del podocito

El trastorno subyacente en el síndrome nefrótico es el aumento de la

permeabilidad de la pared capilar glomerular, lo que da lugar a proteinuria masiva
e hipoalbuminemia. El podocito desempeña un cometido crucial en el desarrollo de
la proteinuria y en la progresión de la glomeruloesclerosis. El podocito es una
célula epitelial sumamente diferenciada localizada en el exterior del asa capilar
glomerular. Los procesos podocitarios son extensiones de los podocitos que
finalizan sobre la membrana basal glomerular. Estos procesos se entrelazan con
los de los podocitos adyacentes y están conectados por una hendidura
denominada hendidura diafragmática. Los podocitos funcionan como sostén
estructural del asa capilar, son un componente importante de la barrera de
filtración glomerular a las proteínas y están implicados en la síntesis y reparación
de la membrana basal glomerular. La lesión de los podocitos o las mutaciones de
los genes que producen proteínas de los podocitos pueden ocasionar una
proteinuria en rango nefrótico.

En las variantes idiopática, hereditaria o secundaria del síndrome nefrótico, el

podocito sufre agresiones inmunitarias y no inmunitarias que provocan el
borramiento de los procesos podocitarios, una disminución en el número de
podocitos funcionales y una alteración de la integridad de la hendidura
diafragmática. El resultado final es una «pérdida» de proteínas a través de la
pared capilar glomerular hacia el espacio urinario.

Papel del sistema inmunitario

El síndrome nefrótico de cambios mínimos (SNCM) puede aparecer secundario a

infecciones virales y a sobrecargas de alérgenos. También se ha observado en
niños con linfoma de Hodgkin y linfomas de linfocitos T. La inmunosupresión que
aparece tras la administración de fármacos como corticoides proporciona pruebas
indirectas adicionales de que el sistema inmunitario contribuye a la patogenia
global del síndrome nefrótico.

7. QUEMADURAS

La agresión térmica sobre los tejidos desencadena una serie de fenómenos

fisiopatológicos en el organismo, interesando profundamente a los sistemas
circulatorio, nervioso, endocrino, renal. En relación directa con la superficie
quemada, el agente causal de la quemadura y el tiempo de exposición, los más
importantes son:
  Aumento de la permeabilidad capilar: tras producirse la quemadura, se
origina el paso de plasma, electrolitos y agua del espacio intravascular al
espacio intersticial, lo que provoca un desequilibrio electrolítico y por lo
tanto condiciona el edema. El edema interesa a las zonas afectadas y
adyacentes y puede afectar a todo el organismo si éste presenta un
elevado tanto por ciento de SCQ.
 Destrucción tisular: se produce pérdida de la barrera cutánea, lo que
provoca aumento de las pérdidas de agua por evaporación. Esta pérdida de
agua puede ser de 200 g/m2 y por SCQ/h, que junto con el edema
desencadenan el shock hipovolémico característico de los pacientes con
quemaduras. Ello conduce a hipoxia celular y acumulación de ácido láctico.
 Hemoconcentración al inicio y, posteriormente anemia, debido a la
destrucción de hematíes.
 Disminución y lentificación del volumen circulante, con disminución del
volumen minuto y por tanto disminución del gasto cardiaco.
 Infección, ya que la pérdida de piel constituye una vía de entrada de
gérmenes en el organismo.
 Alteraciones en la función pulmonar en pacientes quemados que hayan
podido inhalar humos, con cambios importantes de CO2, O2 y del pH
arterial.

8. FIEBRE

La temperatura corporal resulta del balance entre la producción y la pérdida de

calor; este balance está controlado por el centro termorregulador situado en el
hipotálamo anterior. El calor se genera a través de la producción endógena en los
procesos metabólicos y también cuando la temperatura ambiente supera a la
corporal; la pérdida de calor tiene lugar a través de las superficies corporales, en
concreto la piel y los pulmones.

Se admite que la aparición de fiebre es consecuencia de la estimulación de la

producción de pirógenos endógenos, polipéptidos elaborados por diversas células,
principalmente monocitos y macrófagos titulares. El prototipo de pirógeno
endógeno es la interleucina 1, aunque hay muchas sustancias consideradas como
tales (factor de necrosis tumoral, interferón α, etc.). Los pirógenos exógenos están
constituidos por diversos agentes, como bacterias y sus endotoxinas, virus,
hongos, protozoos, reacciones inmunológicas, tumores, fármacos y otros; los
pirógenos exógenos tienen capacidad para desencadenar la liberación de
pirógenos endógenos por macrófagos y otras fuentes.
La patogénesis de la fiebre tiene el mismo mecanismo fisiopatológico para
procesos de muy diversa etiología, por lo que la fiebre es un signo totalmente
inespecífico. La fiebre representa la ruptura del equilibrio entre los sistemas
termogenético y termolítico, con lo que puede producirse por procesos infecciosos
y no infecciosos. La elevación de la temperatura corporal en algunos grados
puede aumentar la eficiencia de los macrófagos para destruir los microorganismos
invasores, por lo que además dificulta la replicación de diferentes
microorganismos, con lo que otorga una ventaja adaptativa al sistema inmune.

Finalmente, el mecanismo de acción de los antitérmicos se basa en inhibir la

síntesis de prostaglandinas, lo que origina una menor producción de AMPc, que a
su vez evita el incremento de la temperatura umbral.

9. ARTRITIS SEPTICA

La artritis séptica es el resultado de la siembra hematógena del espacio sinovial.

Con menos frecuencia, los microorganismos entran en el espacio articular
mediante inoculación directa o extensión desde un foco contiguo. La membrana
sinovial tiene una vascularización abundante y carece de membrana basal, lo que
representa un ambiente ideal para la siembra hematógena. La presencia de
endotoxinas bacterianas dentro del espacio articular estimula la producción de
citocinas (factor de necrosis tumoral a, interleucina 1) dentro de la articulación,
desencadenando una cascada inflamatoria. Las citocinas estimulan la quimiotaxis
de los neutrófilos a la articulación, donde los neutrófilos liberan enzimas
proteolíticas y elastasas, que producen lesión del cartílago.

Las enzimas proteolíticas liberadas por las células sinoviales y los condrocitos
contribuyen también a la destrucción del cartílago y de la sinovial. La hialuronidasa
bacteriana descompone el ácido hialurónico del líquido sinovial, lo que disminuye
la viscosidad del mismo y deteriora su capacidad lubricante y protectora del
cartílago articular. Puede producirse una lesión del cartílago por un aumento de la
fricción, sobre todo en las articulaciones de carga. El aumento de presión dentro
del espacio articular por la acumulación de material purulento puede comprometer
el aporte vascular e inducir una necrosis del cartílago por presión. La destrucción
del cartílago y de la sinovial se debe a una combinación de enzimas proteolíticas y
factores mecánicos.

10. OSTEOMIELITIS

La anatomía y circulación de los extremos de los huesos largos condicionan la

predilección de la localización de las bacterias transmitidas por la sangre. En la
metáfisis, las arterias nutricias se ramifican en capilares sin anastomosis bajo la
fisis, que forman un asa aguda antes de entrar en las sinusoides venosas que
drenan en la médula ósea. El flujo sanguíneo en esta región es lento y proporciona
un ambiente ideal para la siembra de bacterias. Cuando se ha establecido un foco
bacteriano, los fagocitos emigran hacia él y producen un exudado inflamatorio
(absceso metafisario). La generación de enzimas proteolíticas, radicales de
oxígenos tóxicos y citocinas provoca una disminución de la presión parcial de
oxígeno, un descenso del pH, osteólisis y destrucción tisular. El material purulento
bajo el periostio puede levantar la membrana perióstica de la superficie ósea, lo
que deteriora todavía más la vascularización de la cortical y la metáfisis.

En recién nacidos y lactantes pequeños hay vasos sanguíneos transfisarios

que conectan la metáfisis y la epífisis, por lo que es frecuente que el pus de la
metáfisis entre en el espacio articular. Esta diseminación a través de la fisis puede
alterar el crecimiento y provocar deformidad del hueso o de la articulación.
Durante la última parte del primer año de vida se forma la fisis y se cierran los
vasos sanguíneos transfisarios. Puede producirse una diseminación a la
articulación después de formarse la fisis en aquellas articulaciones en las que la
metáfisis es intraarticular (p. ej., cadera, tobillo, hombro y codo).

Al final de la infancia, el periostio es más adherente, lo que favorece la

descompresión del pus a través del periostio. Cuando la placa de crecimiento se
cierra al final de la adolescencia, la osteomielitis hematógena comienza con más
frecuencia en la diáfisis y puede diseminarse a todo el canal intramedular.

11. ICTERICIA NEONATAL