PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

NOMBRE: E.
EDAD: 13 años
GRADO DE INSTRUCCIÓN:
LUGAR DE INGRESO: Hospital distrital de Laredo
HORA:
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
FORMA DE LLEGADA:
MOTIVO DE CONSULTA: insuficiencia respiratoria
RECUENTRO CRONOLÓGICO: el 07 de octubre del 2022 el paciente presenta tos y
no come y fue llevado al hospital distrital de Laredo donde lO tiene en observación y al no
notar mejoría deciden trasladarlo al servicio de hospitalización
DIA TÍPICO: Familiar refiere que se levanta tarde, juega y duerme
ESTADO ACTUAL: Adolecente, despierto, activo ,afebril ventilando con cánula binasal a
2 lt ,tórax simétrico con ron cantes, abdomen blando depresible, con tono y fuerza muscular
disminuido
f.r 24 fc.120 sat2 92
VALORACIÓN SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
1. PATRÓN PERCEPCIÓN-MANEJO DE LA SALUD:
Su motivo de consulta fue su insuficiencia respiratoria Según historia clínica dice
que tiene síndrome de duchenne y que comenzó a los 6 años según lo que refiere
familiar. Se hospitaliza de manera recurrente Le administran fármacos ceftriaxona
2gr, oxacilina, 1 gr. Pero por ahora solo recibe amoxicilina +acido clavulanisol,
inhalaciones con salbutamol porque tiene neumonía Su frecuencia de higiene no es
diaria. Su estado de higiene es malo. Se observó ningún problema en su limpieza.

2. PATRÓN NUTRICIONAL –METABÓLICO:

Recibe 3 comidas al día. Le dan 3 vasos de agua al día, ha perdido peso, su apetito
es conservado. No que tiene nauseas. No tiene dificultad para deglutir, Su Piel y
mucosas están en una escala de +/+++. Su Hidratación según el examen físico se
observó turgencia Su estado de higiene es malo. Se observó problema en su
limpieza.. Su dentadura se observó que está completa. se observó que si tiene caries.
Su mucosa oral según el examen físico se observó intacta y sin lesiones .Su estado
de higiene bucal es regular.
3. PATRÓN DE ELIMINACIÓN
A veces sufre de estreñimiento por esa razón recibe luctuosa
4. PATRÓN ACTIVIDAD-EJERCICIO
ACTIVIDAD RESPIRATORIA
Su respiración es un poco rápida es de 24. Su saturación era inestrable a veces
bajaba menos de 92
Al examen físico no se observó disnea. Tiene tos y estertores
ACTIVIDAD CIRCULATORIA
 Su pulso es regular, su pulso periférico es normal, su riego periférico del MID es
normal y MSI es normal.
EJERCICIO
Su capacidad de autocuidado es totalmente dependiente. Su movilidad de sus
miembros de ambos lados esta disminuida
Movilización en 1 2 3
cama
deambulación x
Ir al baño/bañarse x
Tomar alimentos x
vestirse x

Su movilidad sus miembros superior derecho e izquierdo está un poco paralizado.

La movilidad de su miembro inferior derecho e izquierdo también

Extremidades superiores Inferiores

movilidad Derecho izquierdo Derecho izquierdo
conservado
flacidez X x X x
contractura
parálisis

Su fuerza muscular es disminuida y su tono también.

5. PATRÓN SUEÑO-DESCANSO
Según refieren no duerme en la noche

6. PATRÓN COGNITIVO-PERCEPTIVO
Su estado de conciencia según lo observado no está lucido, ni orientada en
tiempo, espacio y persona, su juicio es conservado, su memoria tiene fijación,
retención y recuerdo. Si presenta dolor de al movimiento
7. PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO
No se evaluó
8. PATRÓN ROL- RELACIONES
No se evaluó
.
9. PATRÓN SEXUALIDAD. REPRODUCCCION
 No se evaluó

10. PATRÓN ADAPTACIÓN-TOLERANCIA-ESTRÉS

Esta irritable por ratos y llora

11. PATRÓN CREENCIA Y VALORES

No se evaluó

EXÁMENES AUXILIARES
leucocitos 5080 pmm3
segmentados 91 LUEGO BAJO A 81
DIAGNOSTICO MEDICO
Neumonía

Insuficiencia respiratoria

Escoliosis

TRATAMIENTO

 Le administran fármacos ceftriaxona 2gr, oxacilina, 1 gr. / acetilcisteina/

ambroxol, Pero por ahora solo recibe amoxicilina +acido clavulanisol,
inhalaciones con salbutamol

PATRONES ALTERADOS

PATRÓN ACTIVIDAD-EJERCICIO
ACTIVIDAD RESPIRATORIA
Su respiración es un poco rápida es de 24. Al examen físico no se observó disnea.
Tiene tos y estertores
ACTIVIDAD CIRCULATORIA
Su pulso es regular, su pulso periférico es normal, su riego periférico del MID es
normal y MSI es normal.
EJERCICIO
Su capacidad de autocuidado es totalmente dependiente. Su movilidad de sus
miembros de ambos lados esta disminuida

Movilización en 1 2 3
cama
deambulación x
Ir al baño/bañarse x
Tomar alimentos x
vestirse x

Su movilidad sus miembros superior derecho e izquierdo está un poco paralizado.

La movilidad de su miembro inferior derecho e izquierdo también

Extremidades superiores Inferiores

movilidad Derecho izquierdo Derecho izquierdo
conservado
flacidez X x X x
contractura
parálisis

Su fuerza muscular es disminuida y su tono también.

PATRÓN SUEÑO-DESCANSO
Según refieren no duerme en la noche
PATRÓN DE ELIMINACIÓN
A veces sufre de estreñimiento por esa razón recibe luctuosa

DATOS SIGNIFICATIVOS
 Edad 13 años
 Su respiración es un poco rápida es de 24.
 A veces su sapo2 bajaba menos 92
 A veces usaba 02
 Tos
 Estertores
 Su capacidad de autocuidado es totalmente dependiente. Su movilidad de
sus miembros de ambos lados esta disminuida
 Su movilidad sus miembros superior derecho e izquierdo está un poco
paralizado. La movilidad de su miembro inferior derecho e izquierdo
también
  Su fuerza muscular es disminuida y su tono también.
 Según refieren no duerme en la noche
 Su estado de higiene es malo. Se observó ningún problema en su limpieza.
 ha perdido peso
 su estado de higiene bucal es regular.
 A veces sufre de estreñimiento

Agrupación de datos

Grupo I
• Su respiración es un poco rápida es de 24.
• A veces su sapo2 bajaba menos 92
• A veces usaba 02
• tos
• Su capacidad de autocuidado es totalmente dependiente. Su movilidad de sus
miembros de ambos lados esta disminuida
• Su movilidad sus miembros superior derecho e izquierdo está un poco paralizado.
La movilidad de su miembro inferior derecho e izquierdo también
• Su fuerza muscular es disminuida y su tono también.
GRUPO II

Su estado de higiene es malo. Se observó problema en su limpieza.

Su estado de higiene bucal es regular.

Ha perdido peso

GRUPO III

• Según refieren no duerme en la noche

GRUPO IV

• A veces sufre de estreñimiento

Análisis

A los 13 años según Erick Erickson están en la etapa de identidad vs confusión de roles-
fidelidad y fe, en este periodo de la pubertad y de la pubertad se inicia con la combinación
del crecimiento rápido del cuerpo y de la madurez psicosecual. En el caso del niño su
cuerpo no se desarrollado aun quizás por el síndrome de ducchenne

Grupo I
La distrofia muscular de Duchenne es la forma más frecuente de distrofia muscular, un
trastorno de origen genético que debilita progresivamente los músculos del cuerpo. La
distrofia muscular de Duchenne es causada por un gen defectuoso para la distrofina
(una proteína en los músculos). Es conocido que los niños con distrofia muscular de
Duchenne (DMD) tienen retrasos en el desarrollo motor, pero nuevas
investigaciones evidencian que también muestran retrasos en el desarrollo del lenguaje. Sus
signos y síntomas con los que comienza son que sostiene los los hombros y brazos hacia
atrás de modo emcorbado cuando camina ,cintura hundida, músculos de las nalgas
débiles(los que enderezan la cadera),puede que las rodillas se doblen hacia sus pies,
músculos de las pantorrillas gruesos, tendón del tobillo hace que el niño camine en puntas,
barriga salida porque los músculos están débiles, muslos delgados y débiles sobre la parte
de enfrente, falta de equilibrio: se cae a menudo, torpe , se tambalea y se tropieza al
caminar. Pueden presentar cuadros recurrentes y de difícil manejo. Puede existir
cardiomiopatía dilatada e infarto cerebral, presentado disartria y déficit motor facial o
hemiplejía braquiocrural. Además de reportes de déficit cognitivo y del desarrollo. Por esta
razón esmaicol sufrio una neumonía bacteriana La neumonía es una infección en uno o
ambos pulmones. Causa que los alvéolos pulmonares se llenen de líquido o pus.

La fisiología de la neumonía es cuando la bacteria o virus alcanzan los espacios alveolares

y se multiplican y se diseminan por todo el lóbulo. Cuando se rebasa la capacidad de los
macrófagos para eliminar al patógeno se manifiesta la neumonía ya que los macrófagos
desarrollan una respuesta inflamatoria

Puede variar de leve a grave, según el tipo de germen que causa la infección, su edad y su
estado general de salud. Y puede causar taquipnea se indica con una frecuencia superior a
20 respiraciones por minuto. Porque en las personas adultas en reposo, cualquier frecuencia
respiratoria entre 12 y 20 respiraciones por minuto es normal

GRUPO II
Algunos niños con distrofia muscular de Duchenne presentan una amiotrofia completa
y desnutrición

En estos casos pierden las habilidades para bañarse, vestirse, cocinar, comer, jugar,
trabajar, etc.

GRUPO III

Signos que sugieren compromiso respiratorio Somnolencia sin razón aparente Insomnio,
despertares frecuentes, pesadillas

GRUPO IV

Otra complicación puede ser el estreñimiento alteración del intestino que consiste en una
excesiva retención de agua en el intestino grueso y el consiguiente endurecimiento de las
heces, por lo cual se hace muy difícil su expulsión.

El efecto laxante se produce a través de una acción localizada sobre las terminaciones
nerviosas del plexo del colon, lo que aumenta las contracciones incrementando el
peristaltismo y disminuyendo el tiempo de tránsito a través del intestino.
 DIAGNOSTICO
Limpieza ineficaz de las Paciente mantendrá
vías respiratorias r/c
acumulo de secreciones permeable libre de
bronquiales e/p tos
OBJETIVO PLAN DE CUIDADOS PRINCIPIO CIENTIFICO EVALUACION
 Monitorización Paciente mejoro su
de los signos vitales  Permite observar limpieza
una vía área cambios principales en el
funcionamiento de los
secreciones sistemas corporales
 Evaluar la  Con frecuencia se
velocidad/profundidad observa taquipnea,
de las respiraciones y respiraciones poco
movimientos torácicos. profundas y movimiento
Vigilar en busca de torácico asimétricos a
signos de insuficiencia causa de las molestias al
respiratoria (cianosis y mover la pared torácica,
taquipnea grave). por la presencia de
líquidos en los pulmones,
o por ambos factores.
Cuando la neumonía es
grave, el paciente puede
requerir intubación
endotraqueal y ventilación
mecánica para mantener
limpia las vías
respiratorias. (planes de
cuidados de enfermería 7ª
edición “Marylynn E.
Doenges; Mary Frances
Moorhouse; Alice C.Murr.
 Mantener al  Al mantener la
paciente en
 posición cabeza elevada se baja el
semifowler diafragma, lo que favorece
la expansión del tórax, la
aireación de los segmentos
pulmonares y la
movilización y
expectoración de las
secreciones para mantener
limpia las vías
respiratorias. (planes de
cuidados de enfermería 7ª
edición “Marylynn E.
Doenges; Mary Frances
Moorhouse; Alice
 Nebulizar al C.Murr”)
paciente según  Una de las
prescripción principales ventajas de la
medica terapia por nebulización es
su uso en enfermedades
respiratorias, donde se
busca administrar el
medicamento y por otro
lado fluidificar las
secreciones para su mejor
eliminación
 Brindar
educación
continua al
paciente y su
familia sobre el
estado de salud y
 desarrollo de la
patología y
manejo de
medicamentos

Paciente mejoro su
 Administrar  El oxígeno corrige intercambio gaseoso.
Deterioro del Paciente mejorara
oxigeno por el método la hipoxemia.
intercambio de gases su estado
prescrito.
r/c un desequilibrio respiratorio:
 Vigilar el flujo de  El aporte de estos
de la ventilación- intercambio
litros de oxigeno litros de 3 a 5
perfusión, edema de gaseoso
litros ,así mismo
las vías aéreas m/p
vigilar el flujo de
saturación menor de
estos
92
 Controlar la
eficacia de  Se debe ir
oxigenoterapia controlando la
oxigenoterapia para
ver si el tratamiento
 Iniciar oximetría está dando
de pulso para vigilar la resultado
saturación de oxigeno
saturación  La oximetría de
pulso periódicas
ayudan a evaluar si
la saturación es
adecuada

 Los
 Administrar broncodilatadores
 broncodilatador dilatan las vías
es según lo respiratorias .la
prescrito dosis del
medicamento se
 Brindar justa de forma
educación cuidadosa a cada
continua al enfermo, de
paciente y su acuerdo con la
familia sobre el respuesta clínica
estado de salud
y desarrollo de  ceftriaxona 2gr,
la patología y oxacilina, 1 gr. Pero
manejo de por ahora solo
medicamentos recibe amoxicilina
+acido clavulanisol,
inhalaciones con
salbutamol

- –
- Realizar baño de – Proporciona limpieza y
Déficit del autocuidado: Paciente se esponja: disminuye las
Baño/Higiene R/c mantendrá en buen – No exponer infecciones. Nos
proceso estado innecesariamente permite valorar la piel y
al paciente cubrir con sus apéndices el estado
una sábana. motor y su apéndice y
– Realizar el lavado con nutricional y
frotamientos suaves circulatorio y
de los extremos respiratorio. A demás
distales a los nos da oportunidad de
proximales establecer una relación
 Realizar movimientos de de confianza con el
las articulaciones en paciente.
toda su amplitud. – Solo se debe exponer el
área que se baña esto
Brindar evita la turbación del
comodidad y paciente y ayuda a
confort a la conservar caliente al
usuario paciente
– Porque ayuda el
aumento del flujo
sanguíneo.

Trastorno del patrón Para favorecer el

del sueño r/c Paciente mejorará descanso de la Brindar la comodidad del
enfermedad e/p su trastorno del paciente durante su paciente para favorecer al
dormir por ratos sueño y dormirá las estancia hospitalaria, restablecimiento del patrón
horas adecuadas facilitamos un del sueño
ambiente tranquilo en
cuanto a temperatura,
iluminación y ruidos
Además, enseñamos a
la paciente y a su
familia una terapia de
relajación simple para
conciliar el sueño
Así como evitamos
En la medida de lo interrupciones innecesarias
posible, para la del sueño
realización de pruebas
 de laboratorio y Los adolescentes necesitan
administración de dormir para: prestar atención
medicamentos y aprender en sus centros de
ajustándolo al ciclo estudios. mejorar su
sueño/vigilia de la rendimiento atlético. crecer y
paciente. desarrollarse con
normalidad.
-

Deterioro de la
movilidad física r/c Paciente se Valorar las necesidades La fisioterapia como
r/c rigidez articular y mantendrá en buen de ejercicio del paciente tratamiento en los trastornos
disminución de la estado frente al neuromusculares permite
deterioro de la Realizar ejercicios conservar y elevar el nivel de
fuerza muscular m/p pasivos
utilización de silla de movilidad física función y movilidad actual
ruedas, inestabilidad mediante los 4.Realizar y enseñar al de la persona, Sus
postural y contracturas. cuidados paciente ejercicios intenciones primordiales
pertinentes de isotónicos e isométricos son: proveer una valoración
enfermería durante física, menguar el progreso
su estancia de contracturas, mantener la
hospitalaria fuerza muscular y extender
el movimiento y
funcionalidad. De esta
manera se previene el
desarrollo de deformidades
fijas, e impedir dificultades
de presión en la piel(1)
Paciente hara su  Administrar El efecto laxante se
Estreñimiento R/C deposición laxantes o produce a través de una
falta de movimiento enemas, si acción localizada sobre las
e/P disminución de la procede. terminaciones nerviosas del
frecuencia en hacer plexo del colon, lo que
 Evaluar la
deposiciones medicación para aumenta las contracciones
ver si hay efectos incrementando el
gastrointestinales peristaltismo y
secundarios. disminuyendo el tiempo de
tránsito a través del
 Comprobar
intestino.
movimientos
intestinales,
incluyendo
frecuencia, forma
volumen y color,
si procede.
 Consulta con el
medico si persiste
los signos y
síntomas del
estreñimiento o
impactación.

 Desequilibrio Paciente recuperara  Programar los Reduce los efectos de las PACIENTE
nutricional por su apetito y tratamientos náuseas asociadas a estos RECUPERO SU
defecto R/C recuperara peso respiratorios al tratamientos. APETITO
Estados menos 1 h antes
hiperanabólicos de las comidas
o catabólicos  Mantener una
(cáncer, nutrición
quemaduras, adecuada para Reponer los nutrientes
infecciones, compensar el perdidos.
etcétera).O UNA estado
Distensión hipermetabólico
abdominal/gas secundario a la
asociada a la infección. Pedir
 deglución de aire al departamento
durante los de dietética que
episodios de le proporcione
disnea una dieta alta en
calorías y
proteínas
consistente en
alimentos
blandos y fáciles
de comer.
 Ausculte los
ruidos Los ruidos intestinales
intestinales. pueden estar disminuidos si
Observar si hay el proceso infeccioso es
distensión grave. La distensión
abdomina abdominal puede producirse
como resultado de la
ingestión de aire o reflejar la
influencia de las toxinas
bacterianas en el tracto
gastrointestinal (GI).
Que el paciente no Paciente no presento
Riesgo de deterioro de se le hagan UPPS UPP durante estancia
la integridad cutánea Utilizar camas y La principal causa de la hospitalaria
r/c inmovilización y colchones especiales, formación de una úlcera por
conocimientos según corresponda (18).
presión, es la presión
inadecuados del  Informar a la familia
de la necesidad de ejercida y mantenida entre
cuidador(a) sobre el
proporcionar con dos planos duros y la
mantenimiento de la
integridad tisular. frecuencia pequeños tolerancia de los tejidos a
cambios de la carga ésta. Por un lado tenemos el
corporal (18).  Aportar plano duro esquelético y
información a la familia prominencias óseas
sobre la utilización de
fisiológicas o deformantes
superficies especiales
para el manejo de la del paciente y el otro plano
presión (SEMP) como duro generalmente externos
protectores para los a él, representado por la
codos y los talones, cama, silla, calzado u otros
según corresponda (18).
objetos.
 Recordar a la familia la
importancia de
inspeccionar la piel de
las prominencias óseas y
demás puntos de presión
al cambiar de posición al
menos una vez al día
(18).  Valorar riesgo de
UPP una vez al mes con
la Escala de Norton [
  EJECUCION
 Para la ejecución se primó las acciones, para lo que se hizo uso de recursos
humanos (familiar,usuario , interna de enfermería) y recursos materiales.
 EVALUACION
 Valoración
 Para la recolección de datos se utilizó la observación científica y el examen físico.
 Diagnostico
 Se priorizaron los problemas reales y/o potenciales teniendo como base los patrones
alterados del usuario, luego se analizan según bibliografía correspondiente y se
elaboró los diagnósticos
 Planificación
 Las acciones realizadas estuvieron dirigidas a alcanzar los objetivos propuestos de
acuerdo a los datos alterados y planear actividades que satisfagan las necesidades
del usuario.
 Ejecución
 Se ejecutaron las intervenciones de enfermería en un 90%, respondiendo a las
necesidades de la usuaria, priorizando las acciones de enfermería.
 Evaluación:
 Se llegó a comprender a mayor profundidad sobre las características del adolecente
y las intervenciones de enfermería requeridas para su manejo.

REFERENCIAS DEL ANALISIS

https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000705.htm
https://neurologia.com/noticia/162/retrasos-en-el-lenguaje-en-pacientes-con-distrofia-
muscular-de-duchenne#:~:text=Es%20conocido%20que%20los%20ni%C3%B1os,de
%20cada%203.500%20ni%C3%B1os%20varones.
REFERENCIAS DEL FUNDAMNETO CIENTIFICO
Asociación Duchenne Parent Project España. www.duchenne-spain.org. [Online]. [cited
2019 Noviembre 26. Available from: https://www.duchennespain.org/tratamiento/terapias-
de-rehabilitacion/fisioterapia-2