Machine Translated by Google

21

Cuidados de enfermería en el Síndrome de Stevens

Johnson/Necrolisis Epidérmica Tóxica:
Reporte de un Caso.
Cuidados de enfermería en el Síndrome de Stevens­Johnson y Necrólisis
Epidérmica Tóxica: Reporte de un Caso.
Orlete Donato de Oliveira Miranda1 l Ezequiel Kleber Carpes Menezes2 l Claudirene Maria dos Santos3 l Luiz Carlos Porcello Marrone4 l
Claudemir Monteiro de Barros5

RESUMEN

El Síndrome de Steven Johnson (SSJ)/Necrolisis Epidérmica Tóxica (TEN) se presenta como una condición inflamatoria aguda, caracterizada por
manifestaciones cutáneas, que pueden afectar otros sistemas dependiendo del estadio. Los objetivos específicos son dos: Describir el caso de
un paciente pediátrico con SSJ/NET en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos de una organización de salud pública del interior del
estado de Rondônia, contrastando la atención local con la literatura actual, además de sugerir propuestas de diagnósticos e intervenciones de
enfermería.
Metodología: El presente estudio es un reporte de caso de un paciente pediátrico afectado por SSJ y NET a partir de la historia clínica
proporcionada por la madre del paciente, al momento del alta hospitalaria. Los datos fueron almacenados en una base de datos electrónica y
estudiados utilizando el método descriptivo de análisis de documentos. Como resultados y discusión del caso discutido, se evidenciaron quince
diagnósticos de enfermería y las correspondientes intervenciones de enfermería. Se concluye que la terapia con inmunoglobulinas demostró ser
efectiva en el tratamiento y que la implementación de los cuidados de enfermería puede ser considerada parte esencial del tratamiento del SJS/
NET.
Palabras clave: Síndrome de Stevens­Johnson, Inmunoglobulinas Intravenosas, Diagnóstico de Enfermería; Intervenciones de enfermería.

ABSTRACTO

El Síndrome de Stevens Johnson (SSJ)/Necrolisis Epidérmica Tóxica (NET) se presenta como un cuadro inflamatorio agudo típicamente
caracterizado por manifestaciones cutáneas, que pueden afectar a otros sistemas según el estadio. Los objetivos específicos son dos: Describir
el caso de un paciente pediátrico con SSJ/NET en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos de una organización de salud pública del
interior del estado de Rondônia, contrastando el cuidado local con la literatura actual, y sugiriendo propuestas de diagnósticos e intervenciones
de enfermería. Metodología: El presente estudio obtiene un reporte de caso de un enfermo pediátrico afectado por SSJ y NET a partir de los
registros proporcionados por los padres del paciente al momento del alta hospitalaria. Los datos fueron acumulados en una base de datos
electrónica y estudiados mediante el método descriptivo de documento. análisis. Como resultados y discusión del caso discutido se evidenciaron
quince diagnósticos de enfermería y las correspondientes intervenciones de enfermería. Se concluye que la terapia con inmunoglobulinas fue
efectiva en el cuidado y que la implementación de los cuidados de enfermería puede ser considerada parte esencial en el tratamiento del SSJ/
NET.
Palabras Clave: Síndrome de Stevens­Johnson; Inmunoglobulinas, Intravenosas; Diagnóstico de enfermería; intervenciones de enfermería

USAR

1 Graduada en Enfermería por el Centro Universitario Luterano de Ji­Paraná. Estudiante de maestría en la Universidad Luterana de Brasil y profesora del curso de Enfermería
de la Facultad Panamericana de Ji­paraná (UNIJIPA). Correo electrónico:
orletedonato@gmail.com 2 Estudiante de graduación en Enfermería del Centro Universitário São Lucas. Correo
electrónico: ezequielkleber@gmail.com 3 Graduada en Enfermería por el Centro Universitário São Lucas. Correo
electrónico: claudirenemaria736@gmail.com 4 Graduada en Medicina por la Universidad Luterana de Brasil (ULBRA), Doctora en Neurociencias (Medicina) por la Pontificia
Universidad Católica de Rio Grande do Sul. Profesor de Neurología de la Facultad de Medicina de la ULBRA y del Programa de Posgrado en Promoción de la Salud de la ULBRA/
Canoas. Investigador del Instituto del Cerebro de Rio Grande do Sul (PUCRS). Correo electrónico:
5 Licenciado en Medicina por FACIMED ­ Facultad de Ciencias Biomédicas de Cacoal. Residencia Médica en Pediatría en el Hospital Regional de Cacoal (HRC) / Secretaría Estadual
de Salud de Rondônia (SESAU/R0). Miembro Titulado (TEP) de la Sociedad Brasileña de Pediatría (SBP). Miembro asociado de AMIB (Asociación de Medicina Intensiva
Pediátrica). Coordinador interino de la UTI Pediátrica del HRC/SESAU/RO y visitador diario (estatutario).

Este trabajo tiene una licencia Creative Commons Attribution 4.0 License REVISTA DE ENFERMERÍA ACTUAL EN DERME 2020 ­ 92­30
Machine Translated by Google
Orlete Donato de Oliveira Miranda, Ezequiel Kleber Carpes Menezes, Claudirene Maria dos Santos, Luiz Carlos Porcello Marrone,
22
Claudemir Monteiro de Barros
INTRODUCCIÓN
El Síndrome de Stevens Johnson (SJS) fue descrito por
primera vez en 1922 por Stevens y Johnson, al reportar dos
casos de erupciones cutáneas generalizadas, fiebre continua,
mucosa oral inflamada y conjuntivitis purulenta severa (1) . El
síndrome se presenta como un cuadro inflamatorio agudo,
febril y autolimitado, con una duración aproximada de quince a
treinta días, caracterizado por apoptosis de queratinocitos,
afectando el tejido tegumentario y la mucosa (2) .
Un estudio transversal investigó la epidemiología del
síndrome de Steven Johnson (SJS)/necrólisis epidérmica tóxica
(NET) en los Estados Unidos entre 2009 y 2012, cuando los
autores observaron una tasa de incidencia global de 12,7
casos/millón de adultos (3) . Una encuesta epidemiológica
realizada en Corea (cobertura del 97% de la población) mostró
una tasa de incidencia de 5,9 SJS/TEN casos/millón de
personas entre 2010 y 2013 (4). En Brasil, los datos relacionados Una puntuación más alta significa un mayor riesgo de
con SSJ y NET son escasos, sin embargo, hay una estimación
de 1,2 – 6 casos/millón de habitantes y 0,4 – 1,2 casos/millón
de habitantes por año, respectivamente (5) .
El grupo de edad con mayor prevalencia son los niños de
1 a 10 años (7,63 ­ 8,97 casos por millón de personas) y los
pacientes de 80 años o más (8,75 casos por millón de personas) formas: la primera es a través de mecanismos farmacológicos,
(6) . Este síndrome, aunque tiene una tasa de mortalidad
inferior al 5% cuando se encuentra en SJS, puede aumentar
hasta aproximadamente un 30 a 50% en pacientes con NET.
En estos casos, las muertes todavía ocurren en la fase aguda
del trastorno (7).
La fase aguda de la enfermedad tiene un inicio repentino y
ocurre en los primeros 8 a 12 días, cuando los principales
síntomas son fiebre de 39­40°C, dolor, malestar general,
cefalea y odinofagia. Después de esta etapa, hay un
empeoramiento de los síntomas, que puede progresar a pulso
filiforme y acelerado, taquipnea, postración, artralgia, mialgia y
una rápida propagación de petequias y/o vesículas ampollosas,
con inflamación en todo el cuerpo, además de los orificios. ,
como boca, nariz, conjuntiva, uretra, vagina
y ano (5,8). Es importante resaltar que, además de las
manifestaciones cutáneas, también ocurren manifestaciones
en el tracto gastrointestinal, como hiporexia, diarrea y hemorragias.
En el sistema respiratorio, se puede observar por medio de
rayos X derrame pleural y edema agudo de pulmón, así como
disnea y, en muchos casos, el desarrollo de neumonía(5,7).
Debido a la variabilidad de los signos y síntomas clínicos,
Bastuji­Garin et al propusieron, en 1993, una clasificación para
el SJS(9). Según esta clasificación, según el porcentaje de
afectación epidérmica por las lesiones, sólo difiere la superficie
corporal afectada, definida por el desprendimiento epidérmico
o signo de Nikol .
REVISTA DE ENFERMERÍA ACTUAL EN DERME 2020 ­ 92­30
cielo positivo (separación epidérmica inducida por una pequeña
presión lateral sobre la superficie de la piel)(7,8). Cuando <10%,
se denomina SSJ; entre el 10 y el 30%, se define el solapamiento
SSJ/NET (overlap); y cuando >30%, según Lyell, Necrolisis
Epidérmica Tóxica (NET), que se caracteriza por la presencia
de máculas purpúricas diseminadas y necrosis aislada de la
capa epidérmica por desprendimiento de la epidermis(1,10).
También se estableció la puntuación de gravedad de la
enfermedad (SCORTEN) para predecir el riesgo de mortalidad.
Los siguientes siete factores se consideraron de alto riesgo,
cada uno equivalente a un punto: edad > 40 años, presencia de
malignidad, frecuencia cardíaca > 120 lpm, nivel de urea sérica
> 10 mmol/L (> 27 mg/dl), por porcentaje epidérmico
desprendimiento > 10 % de la superficie corporal, nivel de
glucosa sérica > 14 mmol/L (> 250 mg/dl) y nivel de bicarbonato
sérico < 20 mEq/L.
mortalidad. Siendo, según el sistema de clasificación SCORTEN:
0­1 punto, 3%; 2 puntos, 12%; 3 puntos, 35%; 4 puntos, 58%; y
5 puntos o más, > 90% (8,9,10).
Se sabe que la fisiopatología, aunque no se comprende
por completo, se debe a la combinación de la estructura química
del fármaco y los factores genéticos. Esta relación se da de dos
en los que se produce un cambio en las enzimas
metabolizadoras, las proteínas transportadoras y en la propia
diana farmacológica; el segundo es la ocurrencia de
alteraciones en el sistema inmunológico, involucrando la
molécula HLA(11).
Un problema observado en relación con las formas de
conducta es que, debido a la rareza de estos trastornos, no
existen grandes estudios controlados aleatorios. Esta condición
hace que el tratamiento sea un desafío, ya que, aunque las
conductas de suspender el agente agresor y mantener el
equilibrio hemodinámico y la prevención de complicaciones
potencialmente fatales (cuidados de soporte) son esenciales,
no existe una regla para el tratamiento en cuanto al uso óptimo
de adyuvantes. agentes inmunomoduladores sistémicos. Esta
ausencia de pautas permite el uso de diferentes formas de
tratamiento. Entre las reportadas, la forma más común es la
Inmunoglobulina (IVIG)(12).
Otro vacío que debe ser formado es el hecho de que no se
encuentra en la literatura de enfermería sobre este tema. Y
dada la gravedad del SSJ/NET y la no estandarización del
tratamiento, se volvió relevante realizar este estudio utilizando
el proceso de enfermería (PE).
El PE es un camino metodológico, sistematizado y dinámico
para el cuidado de enfermería al individuo, familia o comunidad.
Se compone de pasos interrelacionados que comienzan con la
identificación de las necesidades presentadas por el paciente,
seguido de
Este trabajo tiene una licencia Creative Commons Attribution 4.0 License
Machine Translated by Google
Cuidados de enfermería en el Síndrome de Stevens Johnson/Necrolisis Epidérmica Tóxica: Reporte de un Caso 23
luego de elaborados los diagnósticos, generalmente utilizando
la North American Nursing Diagnosis Association International
(NANDA)(13). Con base en eso, las intervenciones son
planificadas con base en la Clasificación de Intervenciones de
Enfermería (NIC)(14) y los resultados son implementados y
evaluados.
Entonces, dada la singularidad de la patología y teniendo
en cuenta la importancia de profundizar en el tema, esta
investigación tiene dos objetivos específicos. Ellas son: describir
el caso de un paciente pediátrico con SSJ/TEN en una Unidad
de Cuidados Intensivos Pediátricos de una organización de
salud pública del interior del Estado de Rondônia, contrastando
la atención prestada en el local con la literatura actual, además
de sugerir listas de propuestas de diagnósticos e intervenciones
de enfermería.
METODOLOGÍA
Se trata de un estudio cualitativo, exploratorio, del tipo
reporte de caso con análisis retrospectivo, realizado a través
de colectas de prontuarios de pacientes, presentando aspectos
sobre las manifestaciones clínicas, tratamiento y cuidados de
enfermería en un paciente pediátrico con SSJ, en pacientes
internados en un hospital del interior del estado de Rondônia,
en 2017.
Esto es parte de un proyecto de investigación en
enfermería, aprobado por el Comité de Ética en Investigación
(CEP) del Centro Universitario Luterano de Ji­Paraná
(CEULJI­ULBRA), por Dictamen N° 2.163.475 y CAAE
70801617.3.0000.5297. Las historias clínicas analizadas fueron
proporcionadas por la madre del paciente, en el momento del
alta hospitalaria, siguiendo los principios éticos y legales,
establecidos por el Decreto 466/2012, asegurando además que
toda la información proporcionada, así como el nombre y los
datos de identificación, permanecieran en completo secreto.
La elección del paciente se basó en el interés de contribuir
a la difusión del conocimiento, a través de la recolección de
datos con vistas a la construcción de diagnósticos e
intervenciones de enfermería en un paciente con SSJ/NET,
además de contrastar los signos y síntomas más citados en
la literatura con los observados en el paciente de este caso.
Para el almacenamiento de datos se configuró una planilla
electrónica, utilizando el programa Microsoft Office Excel 2016.
Donde se recopiló toda la información obtenida de las historias
de los 3 (tres) tomos de la historia clínica, proporcionada por la
madre, de los tres hospitales donde se encuentra la paciente.
fue hospitalizado se completaron. A partir de estos datos, fue
posible analizar su evolución en el período del 27 de septiembre
(fecha en que se registró su ingreso en el hospital municipal de
Ouro Preto D'Oeste) al 14 de octubre de 2017 (fecha de alta
del hospital Regional de cacao).
Se recopiló información de prescripciones médicas y de
enfermería, tales como: antecedentes médicos,
Este trabajo tiene una licencia Creative Commons Attribution 4.0 License
ascendientes familiares, antecedentes de enfermedad actual,
evolución clínica y de enfermería, diagnósticos médicos y de
enfermería y descripción de los cuidados y conductas médicos
y de enfermería realizados a lo largo del período de
hospitalización. Se destaca que la institución no implementa la
sistematización de Enfermería, sin embargo, con el fin de
tener una mayor comprensión del tema, los autores de esta
investigación utilizaron esta metodología.
Todos los datos fueron almacenados en una base de datos.
datos electrónicos, siguiendo los procedimientos de análisis
del método descriptivo de análisis de documentos. La primera
etapa de análisis de datos tuvo como objetivo la descripción
del caso, enumerando las principales necesidades identificadas
en el paciente y, después de esta etapa, los autores de esta
investigación presentaron los principales diagnósticos de
enfermería, basados en la Asociación Norteamericana de
Diagnósticos de Enfermería (NANDA)( 13 ), que representó la
base para la elección de intervenciones y resultados
terapéuticos. En la constitución de propuestas de intervenciones
de enfermería, por presentar muchas posibilidades, se utilizó la
Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) (14).
Después de toda esta estructuración, los hallazgos fueron
discutidos con base en la literatura relevante.
RELATO DE CASO
El paciente, masculino, moreno, de 13 años, de un
municipio del interior de Rondônia, acompañado de su madre,
ingresó el 02/10/2017 en una Unidad Intensiva de Pediatría
(UCI­P), de un hospital en urgencias , donde recibió la primera
atención, con hipótesis diagnóstica de Necrolisis Epidérmica
Tóxica (síndrome de Lyell)(?).
Durante la anamnesis, la madre refirió aparición de lesiones
5 días antes del día de la hospitalización, con fiebre, dolor
abdominal y cefalea, siendo automedicada con 20 gotas de
dipirona. Al día siguiente de la aparición de las lesiones refiere
la misma sintomatología y aparición de lesiones ampollosas
en el tórax y picor.
En base a este padecimiento, la madre buscó atención médica
en el hospital de la ciudad de origen, donde se indicó
tratamiento sintomático, dipirona 25 gotas cada 4 horas. A los
2 días la adolescente evolucionó con deterioro del estado
general y presencia de lesiones ampollosas y pruriginosas
difusas, con áreas hipercrómicas y descamación dérmica en
todo el cuerpo, principalmente en tronco y espalda, por lo que
fue remitida a urgencias y estado emergencia, referencia para
la atención en la región central del estado de Rondônia.
Posterior al procedimiento de traslado, el paciente ingresó
a la unidad de urgencia y emergencia el 01.10.2017, quejándose
de dificultad para ingerir alimentos, con taquicardia, taquipnea,
fiebre, piel
REVISTA DE ENFERMERÍA ACTUAL EN DERME 2020 ­ 92­30
Machine Translated by Google
Orlete Donato de Oliveira Miranda, Ezequiel Kleber Carpes Menezes, Claudirene Maria dos Santos, Luiz Carlos Porcello Marrone,
24
Claudemir Monteiro de Barros
y mucosas pálidas, con presencia de lesiones ampollosas difusas,
con áreas hipercrómicas y descamación dérmica en tórax y abdomen auscultación cardiaca sin alteraciones; auscultación pulmonar sin
anterior y toda la región dorsal, cavidad bucal con lesiones
costrosas y dolorosas. Se inició antibioticoterapia, con cefriaxona
2g/día y vancomicina 60mg/kg/día y, por septicemia, se solicitó
vacante en cuidados intensivos. Al ingreso a la UCI pediátrica el
paciente se encontraba consciente, orientado,
en contacto, pero sin verbalizar por lesiones en la mucosa oral,
deambulaba con dificultad, necesitaba ayuda por las vesículas
ampollosas en todo el cuerpo, normotenso, taquipneico, taquifigmo,
afebril , acianótico, edema ++/4+ en cara y miembros superiores e
inferiores, con integridad cutánea comprometida (piel mucosa):
lesiones, tipo quemadura dura de 2° grado, uniformemente
repartidas por el cuerpo, con secreción sanguinolenta, espesa y
fétida. Presencia de lesiones en la mucosa bucal. Tórax:
auscultación cardiaca con presencia de soplo, auscultación pulmonar
sin alteraciones. Pulso pleno y rítmico, abdomen plano, con ruidos
intestinales presentes. Presencia de lesiones en los genitales.
Eliminaciones vesicales presentes, a través de un catéter urinario
permanente. Ausencia de evacuación en el momento del ingreso.
En la Unidad Intensiva de Pediatría se inició soporte nutricional
enteral, se mantuvo antibioticoterapia y cobertura diaria de vendaje
con vaselina sólida y ácidos grasos esenciales (AGE), además de
desbridamiento cutáneo. Por sequedad ocular y lesiones cercanas
a la región ocular, se solicitó valoración por oftalmólogo, quien
prescribió colirio trisorb 2/2 horas. Se mantuvo la antibioticoterapia.
En el 4º DI (días de hospitalización), la evaluación psicológica
reveló un paciente receptivo, colaborador y tranquilo.
Solo se quejaba al bañarse y cambiarse vendajes y manifestaba
baja autoestima por las diversas lesiones que presentaba en su
cuerpo, por lo que el personal de enfermería realizó medidas de
control del dolor y analgesia según prescripción médica. Así como
la derivación a un psicólogo donde también se contó con la
participación de los padres. Madre y padre coincidentes, que
parecen muy emocionados y preocupados por el caso de su hijo.
El 5.° ID, dada la poca mejoría clínica y en el caso de NET, se
decidió administrar inmunoglobulina humana iv 1g/kg/día. Aunque
el adolescente refirió dolor intenso, requiriendo la administración de
medicación para realizar los curativos, presentó mejoría significativa
después de la primera semana de internación en la UCI­P,
evolucionando con disminución de las lesiones en la mucosa oral,
restableciéndose la dieta oral; reducción de lesiones ampollosas,
con aparición de costras y reepitelización de la piel, además de
ausencia de fiebre.
Por mejoría clínica, al 9° día de ingreso en la Unidad de
Cuidados Intensivos Pediátricos, se decide su traslado a planta. Al
ingresar a la sala, el
REVISTA DE ENFERMERÍA ACTUAL EN DERME 2020 ­ 92­30
ni estaba activo; reactivo; eupneico; con mucosa oral intacta;
alteraciones, con soplos vesiculares presentes, sin ruidos
adventicios; abdomen sin dolor a la palpación, con ruidos intestinales
presentes; en uso de cefriaxona, 100 mg/kg/día, iniciado el
10.01.2017 (reducido a 2 g/día el 10.05.2017); y vancomicina 60mg/
kg/día, iniciado el 02/10/2017 (bajada a 40mg/kg/día).
Se destaca que la información adquirida fue recolectada
exclusivamente de las historias clínicas de la paciente, las cuales
fueron puestas a disposición por la madre. Esto explica por qué no
se relevaron los cuidados prestados por el equipo de enfermería
durante la internación en la UTI­pediátrica. Además, al ser el SJS/
TEN una enfermedad rara, no existen protocolos de atención para
este tipo de pacientes en los hospitales donde fue atendido, por lo
que la asistencia brindada se basó en las necesidades del paciente.
Ante lo ocurrido, y sabiendo que existe un vacío en la literatura
de enfermería sobre este tema, se volvió importante para los autores
relevar los diagnósticos de enfermería. Teniendo presente que el
Proceso de Enfermería es la mejor opción para un cuidado de
enfermería de calidad para el individuo, la familia o la comunidad,
debe ser operacionalizado en etapas interrelacionadas a partir de
la identificación de los problemas de enfermería, formación en
diagnóstico, planificación, implementación y evaluación (15) , este
artículo presenta 15 diagnósticos y la respectiva atención a cada
uno de ellos.
La presencia de lesiones ampollosas diseminadas secundarias
a la reacción de hipersensibilidad, principalmente en la espalda y el
tronco, se relacionan con la gran mayoría de los diagnósticos de
enfermería. El diagnóstico de integridad de la piel comprometida se
relacionó con varios otros, ya que debido a la ruptura de las capas
de la piel, movilidad física disminuida, dolor agudo durante el
cambio de vendaje, riesgo de desequilibrio electrolítico, riesgo de
volumen deficiente de líquidos, así como un déficit en el autocuidado
para vestirse.
Además de la piel, también se vieron afectadas las mucosas,
incluidas las bucales y oculares. En oral, los diagnósticos de
enfermería sugeridos fueron la deglución perjudicada, la integridad
de la mucosa oral perjudicada y la comunicación verbal perjudicada,
evidenciada por el deterioro nutricional y fonético. El paciente
utilizaba un dispositivo de alimentación enteral (Sonda Nasogástrica)
que si bien es una forma adecuada y eficiente de reponer las
necesidades calóricas del individuo, su uso conduce a una
disminución de la cantidad de alimentos ingeridos, posibles
alteraciones del habla, así como eventos derivados de errores por
parte de los profesionales en la inserción y/o mantenimiento (16).
Este trabajo tiene una licencia Creative Commons Attribution 4.0 License
Machine Translated by Google
Cuidados de enfermería en el Síndrome de Stevens Johnson/Necrolisis Epidérmica Tóxica: Reporte de un Caso 25

TABLA 1 – Diagnósticos de enfermería basados en la NANDA (2018)(13) Cacoal, RO, Brasil, 2017.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA FACTOR RELACIONADO CARACTERÍSTICAS DEFINITIVAS

Secundario a la reacción de hipersensibilidad a la

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD DE LA PIEL Aparición de lesiones ampollosas.
Dipirona.

Presencia de lesiones ampollosas en todo el

MOVILIDAD FÍSICA ALTERADA Dificultad para cambiar de posición.
cuerpo.

Informe verbal de dolor durante

DOLOR AGUDO Exposición de los receptores nerviosos. continuación del cambio de apósito y técnica de
movilización.

DÉFICIT NO AUTOCUIDADO PARA Deterioro de la capacidad para ponerse la ropa en la

Dolor
VESTIR­SE parte del pecho.

ALTERACIÓN DE LA DEGLUCIÓN Presencia de lesiones en la mucosa bucal. Negativa a la ingestión y reporte de dolor.

INTEGRIDAD DE LA MUCOSA ORAL Secundario a la reacción de hipersensibilidad a la Lesiones bucales, hiperemia, malestar bucal y
DAÑINO Dipirona. disfasia

Uso de sonda nasogástrica y presencia

DETERIORO DE LA COMUNICACIÓN VERBAL Dificultad para hablar.
de lesiones orales.

RIESGO DE SEQUEDAD OCULAR Pérdida excesiva de líquidos a través de la piel.

RIESGO DE LESIÓN DE LA CORNEAL Reacción de hipersensibilidad.

Piel rota por lesiones ampollosas.

Desprendimiento epidérmico. Uso de
RIESGO DE INFECCIÓN
dispositivos invasivos: catéter venoso
catéter central y urinario.

Aumento de la temperatura corporal por encima de los

TERMORREGULACIÓN INEFICAZ Secundario a NET.
parámetros normales.

Verbalizaciones autonegativas que reflejan una

Cambio en la imagen corporal debido a
BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL visión alterada del propio cuerpo en apariencia,
lesiones
estructura o función.

Edema ++/4+ en cara y extremidades

VOLUMEN EXCESIVO DE LÍQUIDOS Hipersensibilidad a medicamentos.
superiores e inferiores.

RIESGO DE DESEQUILIBRIO Deterioro del mecanismo regulador (pérdida de

ELECTROLÍTICO capas de la piel).

RISCO DE VOLUME DEFICIENTE DE Pérdida excesiva de líquido por vías normales

LÍQUIDOS (lesiones).

Fuente: Datos del estudio, Cacoal, 2017.

En la mucosa ocular, como consecuencia de la cicatrización tisular exposición, ya sea por las propias lesiones o por procedimientos
que puede dar lugar a la aparición de simbléfaron o anquilobléfaron y, invasivos.

posteriormente, entropión, triquiasis, conjuntivalización y/o Finalmente, el paciente y sus familiares tuvieron problemas
queratinización corneal, goftalmos y ojo seco; y queratoconjuntivitis emocionales relacionados con este incidente. Ellos eran

que, a su vez, puede afectar la visión y retraer la conjuntiva, causar
cicatrices y daños en la córnea, sepsis e incluso la muerte (2).
Diagnósticos de enfermería asociados
fueron: riesgo de sequedad ocular y riesgo de lesión
en la córnea (17).
La presencia de fiebre se relacionó con el diagnóstico de
enfermería de hipertermia. Este diagnóstico está relacionado con el
riesgo de infección, que se mantuvo durante toda la fase de
hospitalización del paciente debido a la continua
Se plantearon diagnósticos de enfermería de baja autoestima
situacional, debido a la preocupación de la paciente por las marcas
dejadas por las lesiones y el temor a una posible recurrencia. Tales
signos se observaron durante todo el proceso hospitalario y se
mantuvieron incluso después del alta.
En cuanto a los cuidados de enfermería, estos deben orientarse
a partir de la identificación de problemas y diagnósticos de enfermería.
En base a estos hallazgos, las principales intervenciones planteadas
para el paciente en cuestión fueron:

Este trabajo tiene una licencia Creative Commons Attribution 4.0 License REVISTA DE ENFERMERÍA ACTUAL EN DERME 2020 ­ 92­30
Machine Translated by Google
Orlete Donato de Oliveira Miranda, Ezequiel Kleber Carpes Menezes, Claudirene Maria dos Santos, Luiz Carlos Porcello Marrone,
26
Claudemir Monteiro de Barros
TABLA 2 ­ Diagnósticos e Intervenciones de Enfermería aprehendidas por los autores a partir de la
NANDA y CIN, frecuentemente identificados en reportes de casos. Cacoal, RO, Brasil, 2017.
Diagnóstico de Enfermería (13)
(NANDA)
Deterioro de la integridad de la piel
Movilidad Física Deteriorada
Dolor agudo
dificultad para tragar
Deterioro de la integridad de la mucosa bucal.
Déficit no autocuidado para vestir­se
Riesgo de sequedad ocular
Riesgo de lesiones en la córnea
REVISTA DE ENFERMERÍA ACTUAL EN DERME 2020 ­ 92­30
Intervenciones de Enfermería (14)
(NADA)
­Realizar un curativo con medicación tópica adecuada (si hay dolor, aplicar analgesia); ­Observar
signos y síntomas de infección; ­Observar y
mantener el cuidado con las zonas de presión (Hidratar la piel cuando sea necesario)
­ Realizar vendaje en la zona afectada; y ­
Observar cambios en la piel.
­ Determinar la capacidad actual del paciente para transferir; ­ Seleccionar la
técnica de transferencia adecuada para el paciente; ­ Orientar al paciente en
todas las técnicas apropiadas, con el objetivo de alcanzar su mayor nivel de independencia; ­ Identificar métodos de
prevención de
lesiones durante los traslados; y ­ Evaluar al paciente al final del traslado con respecto a la
correcta alineación del cuerpo, no oclusión de tubos y drenajes, ropa de cama con arrugas y pliegues, piel expuesta
innecesariamente, nivel de comodidad adecuado para el paciente, lados elevados de la cama y alcance de la mano del
timbre.
­ Realizar evaluación del dolor en cuanto a localización, características, inicio/duración, frecuencia, intensidad o severidad
del dolor y factores agravantes; ­ Observar indicadores no verbales de
malestar. Instituir y modificar medidas para controlar la
dolor basado en la respuesta del paciente; ­
Investigar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor; ­ Asegurar
la analgesia previa al tratamiento y/o estrategias no farmacológicas antes de los procedimientos dolorosos; ­ Proporcionar
al paciente
la atención precisa de los analgésicos prescritos; ­ Seleccionar e implementar una
combinación de medidas (farmacológicas, no farmacológicas, interpersonales) para ayudar a aliviar el dolor, cuando
corresponda; ­ Aplicar frío/calor cuando sea apropiado; y ­ Realizar el control
de la efectividad de las medidas de control del dolor
a través de una encuesta constante de la experiencia del dolor.
­ Vigilar la hidratación, el color, la textura y la presencia de residuos e infección en labios, lengua, mucosas, amígdalas y
encías, utilizando linterna y bajalenguas; ­ Determinar la percepción del paciente de los cambios en el gusto, la
deglución, la calidad de la voz y la comodidad; ­ Monitorear al paciente en cada turno en relación a la sequedad de la
mucosa bucal; ­ Aumentar la cantidad
de líquido en las comidas; ­ Ayude al paciente a sentarse erguido (lo más cerca posible de 90 grados)
para comer/hacer ejercicio; ­ Ayudar al paciente a colocar la
cabeza en flexión anterior, preparándose para la deglución (“contracción del mentón”); ­ Vigilar la aparición de signos y
síntomas de
aspiración; ­ Ayudar a mantener una ingesta adecuada de calorías y líquidos; ­ Controlar el peso corporal; y ­ Vigilar la
hidratación corporal (p. ej.,
ingestión, eliminación, turgencia de la piel, membranas mucosas).
­ Ofrecer la ropa para facilitar el acceso a ella (por ejemplo, al lado de la cama); ­ Mantener la
privacidad mientras el paciente está vestido; ­ Fomente y refuerce
los intentos de vestirse usted mismo; ­ Identificar áreas donde el
paciente necesita ayuda para vestirse; ­ Supervisar la capacidad del paciente para
vestirse; ­ Vestir al paciente después de realizar la higiene
personal; ­ Fomentar la participación en la elección de la ropa; ­
Vestir primero la extremidad afectada, según corresponda; ­
Usar ropa que no restrinja los movimientos del cuerpo, según corresponda; y
­ Ayudar hasta que el paciente sea plenamente capaz de asumir la responsabilidad del acto de vestirse.
­ Vigilar el reflejo corneal; ­ Orientar al
paciente para que no se toque los ojos; ­ Vigilar la
aparición de enrojecimiento, exudado o úlcera; ­ Aplicar gotas lubricantes,
según corresponda; y ­ Aplicar compresas húmedas, según
corresponda.
Este trabajo tiene una licencia Creative Commons Attribution 4.0 License
Machine Translated by Google
Cuidados de enfermería en el Síndrome de Stevens Johnson/Necrolisis Epidérmica Tóxica: Reporte de un Caso 27
termorregulación ineficaz
riesgo de infección
baja autoestima situacional
Volumen excesivo de líquidos.
Riesgo de desequilibrio electrolítico
Risco de volume deficiente de líquidos
Fuente: Datos del estudio, Cacoal, 2017.
DISCUSIÓN El
SJS y la NET son dos tipos severos de hipersensibilidad
a los medicamentos, caracterizados por una extensa
separación epidérmica de la dermis, diferenciándose
únicamente en sus extensiones. En el caso descrito de SSJ­
NET, llegaron a la conclusión de que el uso del analgésico dipirona
Sinhabía
Este trabajo tiene una licencia Creative Commons Attribution 4.0 License
­ Vigilar la temperatura con la frecuencia adecuada; ­
Controlar el color de la piel y la temperatura;
­ Vigilar la presión arterial, el pulso y la respiración según corresponda; ­ Vigilar
la disminución del nivel de conciencia; ­ Vigilar la
ingesta y la eliminación; ­ Monitorear
anomalías electrolíticas; ­ Administrar
medicación para tratar la causa de la fiebre, según corresponda; ­ Cubrir al paciente
únicamente con una sábana, según corresponda; ­ Administrar
baño de esponja tibia, según corresponda; ­ Fomentar una mayor
ingesta de líquidos orales, según corresponda; ­ Aplique una bolsa de
hielo cubierta con una toalla en la ingle y las axilas; ­ Aumente la
circulación de aire usando un ventilador; y ­ Vigilar de
cerca la temperatura para prevenir la hipotermia inducida por el tratamiento.
­ Instituir precauciones de aislamiento, según corresponda; ­
Asegurar el manejo aséptico de todas las líneas intravenosas; ­ Asegurar
el uso de la técnica adecuada en el cuidado de heridas; ­ Estimular la
ingesta de líquidos, según corresponda; ­ Estimular el
descanso; ­ Orientar al
paciente y familiares sobre los signos y síntomas de infección y sobre el momento de comunicarlos al
profesional de salud; y ­ Enseñar al
paciente ya la familia cómo evitar infecciones.
­ Supervisar la frecuencia de declaraciones autonegativas; ­
Investigar las razones de la autocrítica y la culpa;
­ Determinar la confianza del paciente en su propio juicio; ­
Transmitir confianza en la capacidad del paciente para hacer frente a la situación;
y ­ Ayudar a establecer metas realistas para lograr una mayor autoestima.
­ Llevar un registro preciso de ingesta y eliminación; ­
Evaluar la ubicación y extensión del edema, si está presente;
­ Consultar al médico ante signos y síntomas de persistencia o empeoramiento del exceso de volumen
de líquidos;
­ Distribuir la ingesta de líquidos durante las 24 horas, según corresponda; y ­
Vigilar el estado de hidratación (p. ej., membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial
ortostática), según corresponda.
­ Reconocer e informar la presencia de desequilibrios electrolíticos; ­
Monitorear la ocurrencia del signo Chvostek y/o Trousseau; ­
Vigilar la aparición de manifestaciones neurológicas de desequilibrio electrolítico (por ejemplo, alteración
sensorial y debilidad);
­ Observar cambios en la sensibilidad periférica, como entumecimiento y temblores;
­ Observar la fuerza muscular;
­ Vigilar la aparición de náuseas, vómitos y diarrea; y ­
Consultar a un médico si los signos y síntomas de desequilibrio hídrico persisten o empeoran y/
o electrolítico.
­ Reconocer e informar la presencia de desequilibrios electrolíticos; ­
Monitorear la ocurrencia del signo Chvostek y/o Trousseau; ­
Vigilar la aparición de manifestaciones neurológicas de desequilibrio electrolítico (por ejemplo, alteración
sensorial y debilidad);
­ Observar cambios en la sensibilidad periférica, como entumecimiento y temblores;
­ Observar la fuerza muscular;
­ Vigilar la aparición de náuseas, vómitos y diarrea; y ­
Consultar a un médico si los signos y síntomas de desequilibrio hídrico persisten o empeoran y/
o electrolítico.
sido la causa del desarrollo y agravamiento de la enfermedad.
Esta afirmación también está en línea con la literatura
científica, que describe 100 fármacos asociados a la etiología
de esta condición, siendo los más comunes: sulfonamidas,
anticonvulsivos, antiinflamatorios no hormonales y alopurinol.
embargo, nos
REVISTA DE ENFERMERÍA ACTUAL EN DERME 2020 ­ 92­30
Machine Translated by Google
28 Orlete Donato de Oliveira Miranda, Ezequiel Kleber Carpes Menezes, Claudirene Maria dos Santos, Luiz Carlos Porcello Marrone,
Claudemir Monteiro de Barros
países donde se comercializa la dipirona, suele estar
relacionado con estas reacciones(18).
Algunos estudios indican que su origen está relacionado
con una desregulación de la inmunidad celular. El principal
contribuyente a esto es la célula T específica, que es el
principal mediador (células T CD8+ en la mayoría de los casos,
a diferencia de otras reacciones alérgicas cutáneas, células
CD4+ y NK), a través de la formación de FasL o perforina/
granzima y muerte de queratinocitos(19). Este mecanismo, a
través del ligando Fas (FasL), que se une a los queratinocitos
a través de la membrana o Fasl soluble de las células T, actúa
sobre la muerte de los queratinocitos que provocan reacciones
idiosincrásicas a los fármacos y muerte celular(1,11) .
En cuanto a las complicaciones, la secuela más
frecuentemente reportada es la afectación ocular, que ocurre
en más de la mitad de los pacientes con SJS/TEN.
En el caso descrito anteriormente, la adolescente requirió
seguimiento oftalmológico, y se prescribió colirio Trisorb (1,0
mg de dextrán 70, 3,0 mg de hipromelosa y 2,0 mg de glicerol)
cada 2 horas para lubricación. Este hallazgo es muy similar a
los encontrados en un estudio(17) que, al analizar 22
pacientes con SSJ, observó que 21 de ellos presentaron
complicaciones oftalmológicas, demostrando que es importante
utilizar algún tipo de lubricante para preservar la superficie
ocular.
En cuanto al tratamiento utilizado, además de los cuidados
generales y la antibioticoterapia, se administró Inmunoglobulina
1g/kg/día, con resultados positivos a la semana, con
disminución de las lesiones de la mucosa oral, así como de
lesiones ampollosas diseminadas por todo el cuerpo. marcada
por la aparición de costras y reepitelización de la piel. A pesar
del beneficio observado con el uso de la terapia con
inmunoglobulinas, que es una de las primeras líneas de
tratamiento utilizadas, existen controversias relacionadas con
el tema, debido a la falta de información disponible. Se sabe
que la inmunoglobulina actúa suprimiendo la hipersensibilidad
y dificultando la apoptosis celular. Además, el inmunobiológico
tiene una doble acción, actuando para reducir la internalización
de células presentadoras de antígenos, reduciendo la
respuesta celular a antígenos específicos para Tcd4, actuando
para inhibir la activación de células Tcd8 y marcadores
citotóxicos (perforina); en la reducción del número de células
NK en sangre periférica y la liberación de granzima B en
plasma. También inhibe la apoptosis de los queratinocitos
mediada por Faz, a través de anticuerpos que protegen a los
queratinocitos, bloqueando de forma natural a la Faz(19).
En cuanto a los beneficios del uso de inmunoglobulina,
REVISTA DE ENFERMERÍA ACTUAL EN DERME 2020 ­ 92­30
el estudio encontró que la administración de dosis altas (dosis
total de 2 g/kg) puede reducir 1,78 días de hospitalización
(19). Sin embargo, con respecto a la reducción de la mortalidad,
un gran análisis retrospectivo del tratamiento con IVIG en SJS/
NET concluyó que IVIG no confirió un beneficio estadísticamente
significativo en comparación con la mortalidad predicha por
LEE et al. al (2013) (20). Teniendo en cuenta el estudio
anterior, fue posible concluir que, aunque la inmunoglobinoterapia
es un enfoque ampliamente utilizado en el tratamiento del SJS/
NET, es más importante priorizar y optimizar el cuidado de
apoyo y considerar las especificidades de cada paciente antes
de usarlo. especialmente en los extremos de edad(1).
CONCLUSIÓN El
SJS y la NET son condiciones con considerable morbilidad,
por lo que su correcto diagnóstico, así como la aplicación del
proceso de enfermería, son importantes para una adecuada
intervención clínica. En ese sentido, el proceso de enfermería
constituye un medio de elaboración de estrategias encaminadas
a estructurar el cuidado que se le da al paciente, siendo una
herramienta importante en el proceso de cuidar, proporcionando
al profesional de enfermería una organización de la información
recibida del paciente, evaluación, planificación e interpretación
de los resultados, además de posibilitar una mejor forma de
comunicación entre el equipo interdisciplinario.
Entre las limitaciones encontradas en este estudio se
encuentran las escasas investigaciones relacionadas con esta
condición. La mayoría fueron revisiones bibliográficas e
informes/estudios de casos de carácter biomédico, con una
gran deficiencia de estudios enfocados al área de enfermería.
Con base en este hecho, este estudio se convierte en una
importante fuente de conocimiento para los profesionales de
la salud, especialmente en el área de enfermería, con el fin de
promover más estudios relacionados, con el objetivo de mejorar
la calidad de la atención a la salud.
Otro aspecto muy importante evidenciado en este estudio
fue la gran controversia en cuanto al uso de IVIG en el
tratamiento de pacientes con SJS/NET, sin embargo, en este
paciente en cuestión, hubo una respuesta positiva al tratamiento
inmunomodulador.
De esta forma, concluimos que la enfermería es parte
esencial del proceso de recuperación, por lo que se necesita
un raciocinio clínico que coopere para decisiones asertivas
en el proceso de cuidar, que contribuyan al levantamiento de
diagnósticos y planificación de intervenciones necesarias para
el paciente. Restablecimiento del estado de salud del cliente.
Este trabajo tiene una licencia Creative Commons Attribution 4.0 License
Machine Translated by Google
Cuidados de enfermería en el Síndrome de Stevens Johnson/Necrolisis Epidérmica Tóxica: Reporte de un Caso 29
REFERENCIAS 1.
Schneider JA, Cohen PR. Síndrome de Stevens­Johnson
y necrólisis epidérmica tóxica: una revisión concisa con
un resumen completo de las intervenciones terapéuticas
que enfatizan las medidas de apoyo. Ter. av. [Internet].
2017;34(6):1235–44. Disponible en: doi: 10.1007/s12325­017­0530­
y.
2. Ribeiro AG de A, Ribeiro MC, Benito LAO. Síndrome de Stevens­
Johnson (SJS) en adultos: revisión sistemática. Univ. Ciencias de la
Salud [Internet]. 2018;15(2):117–25. Disponible en: https://
www.publicacoes.uniceub.br/cienciasaude/article/view/3861
3. Hsu DY, Brieva J, Silverberg NB, Silverberg JI. Morbilidad y mortalidad
del síndrome de Stevens­Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica
en adultos de los Estados Unidos. J Invest Dermatol [Internet].
2016;136(7):1387–97. Disponible en: http://dx. doi.org/10.1016/
j.jid.2016.03.023
4. Yang M, Lee JY, Kim J, Kim G, Kim B, Kim J, et al. Incidencia del
síndrome de Stevens­Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica: un
estudio nacional basado en la población que utiliza la base de datos
del seguro nacional de salud en Corea. Más uno.
2016;11(11):1–12.
5. Barbosa Emerick MF, Toledo Rodrigues MM, Sampaio Pe
Drosa DMA, Garbi Novaes MRC, Donato Gottems LB.
Síndrome de Stevens­Johnson y Necrolisis Epidérmica Tóxica en
un hospital del Distrito Federal. Rev Bras Enferm [Internet].
2014;67(6):898–904. Disponible en: http://search.ebscohost.com/
login.aspx?direct=true&db=­cin20&AN=103880282&site=ehost­live
6. Frey N, Jossi J, Bodmer M, Bircher A, Jick SS, Meier CR, et al. La
epidemiología del síndrome de Stevens­Johnson y la necrólisis
epidérmica tóxica en el Reino Unido. J Invest Dermatol [Internet].
2017;137(6):1240–7. Disponible en: http://dx.doi. org/10.1016/
j.jid.2017.01.031 7. Xu L, Zhu Y,
Yu J, Deng M, Zhu X. Cuidados de enfermería de un niño gravemente
infectado con el síndrome de Steven­Johnson después del
tratamiento con azitromicina. Med (Estados Unidos). [Internet].
2018;97(1):9–12. Disponible en: http://dx. doi:10.1097/
MD.0000000000009112
8. Wang L, Mei XL. Análisis retrospectivo del síndrome de Stevens­
Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica en 88 pacientes chinos.
Chin Med J (inglés). [Internet]. 2017;130(9):1062–8.
Disponible en: http://dx.doi: 10.4103/0366­6999.204929.
9. Bastuji Garin S, Rzany B SR. Clasificación clínica de los casos de
necrólisis epidérmica tóxica, síndrome de Stevens­Johnson y
eritema multiforme. Arco Dermatol. [Internet]
1993; 129:92–6. Disponible en: http://dx.doi:10.1001/arch
derm.1993.01680220104023
10. Levy AF, Karnikowski M de R e, Campos LCE. Síndrome de Stevens­
Johnson y Necrólisis Epidérmica Tóxica. ActaMé dPort. [Internet]
2014;35(7). Disponible en: http://docs.bv salud.org/biblioref/
2018/04/882866/sindrome­de­stevens­johnson­e­necrolise­
epidermica­toxica.pdf
Este trabajo tiene una licencia Creative Commons Attribution 4.0 License
11. Pimienta MMG. Fisiopatología y factores de riesgo genéticos
asociados con SJS/NET. ¿Es posible prevenir la adicción severa a
las drogas? Disertación – Artículo de Revisión Bibliográfica Maestría
Integrada en Medicina – 2010/11. Instituto de Ciencias Biomédicas
Abel Salazar ­ Universidad de Oporto;
2012.
12. Zimmermann S, Sekula P, Venhoff M, Motschall E, Knaus J,
Schumacher M, et al. Terapias inmunomoduladoras sistémicas
para el síndrome de Stevens­Johnson y la necrólisis epidérmica
tóxica: una revisión sistemática y un metanálisis. JAMA Dermatología.
2017;153(6):514–22.
13. NANDA. Asociación Norteamericana de Diagnósticos de Enfermería.
Diagnósticos de Enfermería NANDA: Definiciones y Clasificación
2018­2020. 11ª ed. Arted, editor. Puerto Alegre; 2018. 1187 págs.
14. Bulechek GM, Ciudad I, Butcher HK, Ciudad I, Dochterman JM.
Clasificación de las Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ª ed.
Guedes R, editor. Río de Janeiro: Elsevier; 2010. 1037 págs.
15. Medic Pejic L, Garcia­Torrent J, Fernandez­Anez N, Le becki K.
Diagnósticos de enfermería para el paciente con necrólisis
epidérmica tóxica: estudio de un caso. DINA. 2015;82(189):72–6.
16. Araújo TM de, Araújo MFM de, Caetano JÁ, Galvão MTG,
Damasceno MMC. Diagnósticos de enfermería para pacientes con
riesgo de desarrollar úlceras por presión. Rev Bras Enferm [Internet].
2011;64(4):671–6. Disponible en: http://www.scielo.br/scielo.php?
script=sci_arttext&pi d=S003471672011000400007&lng=pt&tlng=pt
17. Franca MD, Lima JPG, de Freitas D, Cunha M,
Pereira Gomes JA. Estudio de hallazgos oculares en el síndrome de
Stevens Johnson en pacientes de un centro de referencia de tercer
nivel de atención. Arq Bras Oftalmol. [Internet]. 2009;72(3):370– 4.
Disponible en: http://www.scielo.br/scielo.php?script=s
ci_arttext&pid=S0004­27492009000300017&lng=en. ht tps://doi.org/
10.1590/S0004­27492009000300017.
18. Souza MCA, Correia APS, Magrani GC, Magrani GC, Cortes Junior
JCS, Cortes PPR. Síndrome de Stevens­Johnson y necrólisis
epidérmica tóxica: reporte de un caso. Sujetadores Acta Biomed.
2018;9(1):184–90.
19. Ye LP, Zhang C, Zhu QX. El efecto de la inmunoglobulina
intravenosa combinada con corticosteroides en la progresión del
síndrome de Stevens­Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica: un
metanálisis. Más uno. [Internet].
2016;11(11):1–17. Disponible en: https://doi.org/10.1371/
journal.pone.0167120 20.
Lee HY, Lim YL, Thirumoorthy T PS. El papel de la inmunoglobulina
intravenosa en la necrólisis epidérmica tóxica: un análisis
retrospectivo de 64 pacientes manejados en un centro especializado.
Br J Dermatol. [Internet]. 2013;169(6):1304–9. Disponible en: https://
doi.org/10.1111/bjd.12607
Recibido: 2019­10­06
Aceptado: 2020­04­15
REVISTA DE ENFERMERÍA ACTUAL EN DERME 2020 ­ 92­30