UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO

Guía De Observación

Integrantes:
 Ana Lucia Hernandez Magallanes
 Ruth Consuelo Lazaro Arzapalo
 Jhonmy Yakcira Quichua Huaman.

Curso:
 Cuidado De enfermería En Salud Mental Y Psiquiatría

CICLO:
 VI

DOCENTE:
 Rosa Nancy Cajahuanca Poma

2023
 GUIA DE OBSERVACION
Datos generales: ________________________________________________
Nombre del observador:
Nombre del paciente: L.A.V.H
Fecha: 12/10/2023 Hora.10:00
Lugar: Casa de Reposo Manantial Duración: 40 minutos
Objetivos:
Indagar sobre algún factor que altere la salud mental.

Observar y analizar las características del paciente.

APARIENCIA GENERAL:
1. Signos de ansiedad al saludar
✔ Manos húmedas……………………

✔ ✔ Pupilas dilatadas……………………
Frotación de manos (X)
✔ Sudoración en manos…………….

2. Rostro que presenta el paciente

✔ Serio……………………………………… ✔ Triste……………………………………..

✔ Feliz (x) ✔ Sonriente……………………

✔ Inmóvil………………………….

3. Higiene
✔ Limpio (x)

✔ ✔ Sucio (No)
Color de piel Trigueño

✔ ✔ Olor del cuerpo (No)

Si está rasurado (si)

✔ ✔ Si presenta halitosis (UN POCO).

Pediculosis (No)

4. Postura:
✔ Está de pie……………………………..

✔ ✔ Esta encorvado……………………….
Está sentadO (X)

✔ ✔ Otros…………………………………..
Está rígido

5. Vestido:
✔ Color de ropa BUZO PLOMO, POLO PLOMO Y ✔ Combinan los colores (NO)

CHALECO AZUL ✔ De acuerdo a la estación(NO)

✔ Conservación de vestimenta (SI) Usa joyas (NO)
✔ Maquillaje (NO) ✔ Usa anteojos (NO)

✔ Usa reloj (NO) ✔ Lleva medias (SI)

✔ Utiliza zapatillas (NO),usa crocs

6. El caminar
✔ Lento…………………………………….

✔ ✔ Tambaleante……………………..
Firme (X)

✔ ✔ Usa bastón u otro objeto (NO)

Rápido…………………………………..
✔ Es elástico (NO)

7. Piel
✔ Tiene tatuajes(NO) ✔ Erupciones(NO)

✔ Tiene marcas de agujas (NO) ✔ Áreas enrojecidas (NO).

 ✔ Lesiones abrasiones (NO) ✔ Intervenciones quirúrgicas (NO)

I.ESTADO DE CONCIENCIA

Observación del paciente en tiempo, espacio y persona……………………………………………………………

✔ Si tiene claridad mental…………………………………………………………………………………………

✔ Si está consciente en lo que le rodea: (SI) es consciente de lo que sucede a su alrededor

✔ Si está orientado en tiempo y lugar (SI)

✔ Si permanece inconsciente (NO)

✔ Si está estuporoso (NO)

✔ Si está obnubilado (NO)

II.ESTADO DE AFECTO O DE ÁNIMO

✔ Alegre (X)

✔ ✔ Deprimido………………………..
Eufórico………………………………..

✔ ✔ Agitado……………………………
Suspicaz………………………………

✔ ✔ Labilidad…………………………..
Apático………………………………..

✔ ✔ Ansioso (X)
Triste…………………………
✔ Bromista (X)

III.MOVIMIENTOS DEL CUERPO

1. Como es el movimiento del cuerpo relacionado con la actitud del paciente

✔ Rápido………………………………… ✔ Impulsivo………………………

✔ Agitado…………………………………

✔ ✔ Suave (X)
Lento……………………………………
✔ Estatuario……………………………..

2. Como realiza el movimientos de manos

✔ Si esta temblorosa………………………..
✔ Si tiene movimientos estereotipados…..

IV.PENSAMIENTO

Como observa el desarrollo del Pensamiento

✔ Neologismo………………………… ✔ Ecolalia……………………………

✔ Bloqueo del pensamiento…….. ✔ Verborreico (X)

✔ Coprolalia fuga de ideas………

✔ Vocabulario:

a) Acento del lenguaje b) Clara c) Confusas

V.CONTENIDO DEL PENSAMIENTO

✔ Delirio (NO)

✔ ✔ Auditivas (NO)
Fobias(NO)

✔ ✔ Sensoriales (NO)
Si existe ilusión (NO)

VI.PERCEPCIÓN

Presencia de alucinaciones o ilusiones

✔ Visuales……………………………….. ✔ Táctiles…………………………………
 ✔ Si existe ilusión……………………… ✔ Sensoriales……………………….

✔ Auditivas (NO)

VII.MEMORIA

✔ Como narra su vida : (Le gusta tocar mucho el tema de su familia, se desenvuelve muy bien , es puntual )

✔ Explica hechos de los eventos que ocurre a su alrededor ( si, le gusta hablar de lo que pasa dia a dia en la casa hogar y

de sus compañeros )
✔ Memoria retrógrada (NO)

VIII.LENGUAJE

✔ Velocidad ( RÁPIDO)

✔ ✔ Volumen (ALTO)
Interrumpidas (A VECES )
✔ Claridad (SI)

IX.ESTADO DE ACTITUD DEL CUERPO

✔ Colérico (NO)

✔ Cansado (NO)

✔ Gesticulador (SI)

✔ Impulsivo (NO)

✔ Hipo activo (NO)

PLAN DE LA ENTREVISTA
I.- PLANEAMIENTO
1.
Datos Generales:
Nombre del Entrevistador: RUTH LAZARO ARZAPALO
Nombre del Entrevistado: L.A.V.H
Fecha: 12/10/2023 Hora:10:00 am
Lugar: Casa de Reposo manantial Duración: 40 minutos
2.
Objetivos
● Realizar un plan individualizado.
● Observar el bienestar del paciente a través de la entrevista.
II.- EJECUCIÓN.

PREGUNTAS DE
RESPUESTA OBSERVACIÓN ORIENTACIÓN QUE BRINDA
ENTREVISTA

Cómo estás?, ¿qué te está
incomodando
Me comentó que se sentía
triste por que no ve a su familia
y que le
gustaría que ellos lo llamen
mas seguido pero siempre
están
ocupados, también que no
sabía cuánto tiempo más
estaría en la casa
hogar que ya va cumplir 4 años
y que desea salir.
Al momento de la evaluación se
le observa facies de tristeza, se
le entrecorta la voz al tocar el
tema de su familia, ansioso,
expresa sus sentimientos y se
desenvuelven al hablar.
En primer lugar se le ayuda a
desacelerar la respiración de la
persona respirando con ella o
contando lentamente hasta 10,
ya que al encontrarse ansioso
no le permite respirar bien, se
le da consejería

III.- EVALUACIÓN
El paciente al inicio de la entrevista se observa lo ansioso que se presenta , se desenvuelve de forma natural, se muestra colaborador y capaz de poder
responder las preguntas aunque por momento se entristece al mencionar a su familia. A su vez ayudamos a mejorar su estado emocional y su nivel de ansiedad
con ejercicios motoras.
Al final de la entrevista el paciente quedó satisfecho con la aconsejeria que se le brindó y previo a eso le orientamos a seguir adelante.

NOTA: Formatos de uso interno por el docente y controlado por ODA