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Fe ch a de lle nado :
No m b r e de l e s t u diant e :
Fe ch a de Nacim ie nt o de l e s t u diant e :
Bar r io do n de vive :
No m b r e de l R e p r e s e nt ant e :
N ú m e r o d e c e lu la r y / o t e lé f o n o c o n v e n c io n a l d e l r e p r e s e n t a n t e d e l e s t u d i an t e :
T ie ne Se g u r o de Salu d ¿C u ál?:
co n u na x la o p ció n q u e s e as e m e j a a s u r e alidad
P r e g u nt as SI NO
En los últimos 3 meses, por falta de dinero u otros recursos, ¿Alguna
1 vez Ud se preocupó porque los alimentos se acabarán en su hogar?
En los últimos 3 meses, por falta de dinero u otros recursos, ¿Alguna
2 vez se quedaron sin alimentos en el hogar?
En los últimos 3 meses, por falta de dinero u otros recursos, ¿Alguna
3
vez en su hogar dejaron de tener una alimentación saludable?
En los últimos 3 meses, por falta de dinero u otros recursos, ¿Alguna
4 vez Ud o algún adulto en su hogar tuvo una alimentación basada en
poca variedad de alimentos?
En los últimos 3 meses, por falta de dinero u otros recursos, ¿Alguna
5 vez Ud o algún adulto en su hogar dejó de desayunar, almorzar o
cenar?
En los últimos 3 meses, por falta de dinero u otros recursos, ¿Alguna
6 vez Ud o algún adulto en su hogar comió menos de lo que debía
comer?
En los últimos 3 meses, por falta de dinero u otros recursos, ¿Alguna
7 vez Ud o algún adulto en su hogar sintió hambre, pero no comió?
En los últimos 3 meses, por falta de dinero u otros recursos, ¿Alguna
8 vez Ud o algún adulto en su hogar comió una vez al día o dejó decomer
durante todo un día?
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Se r e s p o nde r á e s t as p r e g u nt as , s i e n s u h o g ar e x is t e n m e no r e s de 1 8 año s :
P r e g u nt as SI NO
En los últimos 3 meses, por falta de dinero u otros recursos, ¿Alguna
9 vez algún menor de 18 años en su hogar dejó de tener una
alimentación saludable?
En los últimos 3 meses, por falta de dinero u otros recursos, ¿Alguna
10 vez algún menor de 18 años en su hogar tuvo una alimentación
basada en poca variedad de alimentos?
En los últimos 3 meses, por falta de dinero u otros recursos, ¿Alguna
11 vez algún menor de 18 años en su hogar dejó de desayunar,
almorzar o cenar?
En los últimos 3 meses, por falta de dinero u otros recursos, ¿Alguna
12 vez algún menor de 18 años en su hogar comió menos de lo quedebía?
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