c

ADOLESCENTE ADUL. MAYOR COMUNIDAD

ADULTO

FECHA DE APERTURA DIA MES AO

FICHA FAMILIAR
FAMILIA......................... DIRECCION REGIONAL DE SALUD RED/MICRO RED DE SALUD ESTABLECIMIENTO DE SALUD CENTRO POBLADO Y/O COMUNIDAD SECTOR

DATOS DEL DOMICILIO Localidad Sector / Urbanizacin Calle, Jr., Av. O Pasaje. N de Lote Referencia Telfono

Familia calificada para el SIS Tiempo de llegar al EESS

SI Hrs.

NO Minutos

Nombres del jefe de la familia N de integrantes de la familia Idioma predominante de la familia Religin Tiempo de residencia en el domicilio actual Donde vivieron antes

FAMILIA

JOVEN

NIO

RED DE SALUD VALLE DEL MANTARO

FICHA DE AUTODIAGNOSTICO FAMILIAR ENTREVISTA SOBRE SALUD FAMILIAR

Antes de iniciar la entrevista el personal de salud responsable, explica a la familia el objetivo de estas preguntas y el uso que se va a hacer de la informacin. NOMBRE DE LA FAMILIA PERSONAL DE SALUD Pregunta 1. CUALES SON LOS PROBLEMAS DE SALUD QUE TIENE EN SU FAMILIA? Los nios, los adolescentes, las mujeres adultas, las mujeres adultas mayores, los hombres adultos mayores. MIEMBROS DE LA FAMILIA NIOS (0 a 9 aos) ADOLESCENTES (10 a 18 aos) MUJER ADULTA Y ADULTA MAYOR HOMBRE ADULTO Y ADULTO MAYOR PREGUNTA 2.
QUE LE GUSTARIA APRENDER SOBRE LA SALUD DE SUS NIOS, SUS HIJOS ADOLESCENTES LAS MUJERES ADULTAS, LAS MUJERES ADULTAS MAYORES, LOS HOMBRES ADULTOS Y LOS HOMBRESV ADULTOS MAYORES?

PROBLEMAS DE SALUD

MIEMBROS DE LA FAMILIA NIOS (0 a 9 aos) ADOLESCENTES (10 a 18 aos) MUJER ADULTA Y ADULTA MAYOR HOMBRE ADULTO Y ADULTO MAYOR

TEMAS

PREGUNTA 3. QUE CAMBIOS CRRE USTED QUE NECESITARIA EN SU VIVIENDA PARA MEJORAR LA SALUD DE SU FAMILIA? ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

FICHA DE COMPORTAMIENTOS Y ENTORNOS SALUDABLES

EJE TEMATICO

PRACTICA O COMPORTAMIENTO
La familia tiene un lugar adecuado para el lavado de manos? La familia utiliza agua y jabn para el lavado de manos? Todos los miembros de la familia se cepillan los dientes despus de cada comida? El agua para el consumo es guardado en recipientes limpios y tapados? Todos los miembros de su familia acuden al dentista por lo menos 2 veces al ao? La familia utiliza algn mtodo de desinfeccin del agua, hierve o clora el agua el agua de consumo? La familia utiliza letrina o sanitario? La familia convive con animales dentro de la vivienda? La familia tiene espacios separados de cocina y dormitorios? Su vivienda cuenta con reas verdes (jardines o plantas cultivadas en maceteros) La familia consume verduras por lo menos 3 veces a la semana? La familia consume frutas por lo menos 3 veces a la semana? La familia consume alimentos de origen animal por lo menos 3 veces a la semana? La familia consume leche o sus derivados por lo menos 3 veces a la semana? Si en la familia hay un menor de 2 aos preguntar: El nio o la nia, recibe o recibi lactancia materna exclusiva los primeros 6 meses de vida? El nio o la nia, inicio la alimentacin complementaria mas lactancia materna a partir de los 6 meses? El nio o la nia suplementa su alimentacin diario con algn micronutriente (hierro, vit. A, etc.)? El nio o la nia tiene los controles mensuales de crecimiento de acuerdo a su edad? Si en la familia hay gestantes preguntar: Consume carnes rojas por lo menos 3 veces a la semana? La gestante suplementa su alimentario diario con sulfato ferroso y cido flico? La vivienda Cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservacin, manipulacin y consumo de alimentos? La pareja utiliza algn mtodo no tradicional de planificacin familiar? La madre se realiza el Papanicolaou por lo menos cada 3 aos? El ultimo parto de la madre fue en un establecimiento de salud? El ultimo embarazo de la madre fue planificado? La gestante tiene los controles pre-natales de acuerdo a la edad gestacional? La gestante tiene las vacunas de acuerdo al calendario de vacunacin? Todos los dems miembros de su familia tienen las vacunas de acuerdo al calendario de vacunacin? En su familia los hijos varones abrazan y su padre en seal de afecto? Todos los hijos mayores de un mes cuentan con partida de nacimiento? Su vivienda cuenta con espacios que garanticen la privacidad y la intimidad en las expresiones sexuales de los adultos de acuerdo a sus diferentes costumbres? Su vivienda cuenta con espacios separados para dormir entre pareja, los nios y adolescentes?

CS O ES
SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI

CS O ES
NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO

OBSERVACIONES

HIGIENE Y AMBIENTE

ALIMENTACION Y NUTRICION

SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA