PERFIL DEL CLIENTE - PERSONA JURIDICA

(PARA ANEXAR A LA SOLICITUD DE INSCRIPCION)

Referencia Solicitud Nº : ______________________02___________________ Fecha : 20 de noviembre del 2023

Seguro a Contratar : ___________________________________________________

Razón Social: CORPORACION E INVERSIONES ROCA E.I.R.L.

Objeto Social/Actividad Económica Principal(*) CONSTRUCCION DE EDIFICIOS

Número de Registro Unico de Contribuyente (RUC) 20609363003

Telefono: 971925704 Correo electronico : corporacioneinversionesroca@gmail.com

Dirección : AV. CAJAMARCA NORTE S/N - LA MOLINA-NUEVA CAJAMARCA-RIOJA-SAN MARTIN

(*)Verificar si la actividad económica corresponde al listado de Sujetos obligados, de ser el caso la Empresa debe presentar una declaración
Jurada simple indicando que cuentan con un Oficial de Cumplimiento registrado en la SBS.

En el caso de Empresas Extranjeras :

País de Origen : _____________________________________________________________________

Residente No Residente Pais de Residencia : ______________________________

Dirección : __________________________________________________________________________
Representantes Legales /Administradores (*)
(*) De ser identificado el Administrador/representante como un PEP se debe llenar la hoja de perfil del cliente Persona Natural por cada uno
de los PEP identificados

1.Nombres y Apellidos: LENIN QUISPE SALAZAR

DNI X C.Ex. Otro:____________ Nº 72870355

Lugar y Fecha de Nacimiento : CASERIO MAQUEMAQUE-MIGUEL IGLESIAS-CELENDIN-CAJAMARCA

País de Origen : PERU

Residente X No Residente Pais de Residencia : PERU

Domicilio : JR. GRAU 242 - NUEVA CAJAMARCA - RIOJA - SAN MARTIN

Teléfono Fijo : ____________________
971925704 Teléfono Movil : _________________________________
Correo electrónico : quispe9salazar@gmail.com
Profesión : ____________________
ING. CIVIL Ocupación: ______________ Oficio: _________________
Cargo que ejerce:____________________________________________________________________

Desempeña alguna Función Pública actualmente : Si No X

Ha desempeñado alguna Función Pública en los últimos cinco años : Si No X

Empresa en la que ejerce o ejerció la función Pública : ___________________________________

Tiempo de Servicios : _______________________________________________________________

 Accionistas/Socios (con participación mayor al 10% del Capital social) *
(*) De ser identificado el Accionista/Socio como un PEP se debe llenar la hoja de perfil del cliente Persona Natural por cada uno de los PEP
identificados

1.Nombres y Apellidos ______________________________________________________________

DNI C.Ex. Otro:____________ Nº ______________________________________

Lugar y Fecha de Nacimiento : _________________________________________________________

País de Origen : _____________________________________________________________________

Residente No Residente Pais de Residencia : ______________________________

Domicilio : __________________________________________________________________________

Telefono Fijo : ____________________ Telefono Movil : _________________________________

Correo electrónico : _________________________________________________________________

Profesión : ____________________ Ocupación: ______________ Oficio: _________________

Cargo que ejerce:___________________________________________________________________

Desempeña alguna Función Pública actualmente : Si No

Ha desempeñado alguna Función Pública en los últimos cinco años : Si No

Empresa en la que ejerce o ejerció la función Pública : __________________________________

Tiempo de Servicios : _______________________________________________________________

Fecha : 20/11/2023

____________________________________
Sello y Firma - Representante