Esp Tobillo y Retropie

16 Tobillo y retropié
Anatomía normal Análisis: puntos que deben

Proyección lateral 266 comprobarse
Proyección AP de la mortaja 268 Proyección AP de la mortaja 270
Proyección axial: calcáneo 269 Proyección lateral 272

Proyección axial 273
Fracturas/roturas de ligamentos frecuentes

Maléolos 274
Base del 5.° metatarsiano 276
Calcáneo 277
Fracturas del cartílago de crecimiento (Salter-Harris) 280
Lesiones ligamentosas
Rotura de los ligamentos laterales interno o externo; rotura de la membrana
interósea 281
Lesiones poco frecuentes pero importantes
Fracturas del astrágalo 282
Fractura de Maisonneuve 284
Fracturas de la tibia distal que afectan a la superficie articular 285
Fracturas de Salter-Harris complejas 286
Fracturas del calcáneo poco frecuentes; fractura del os trigonum 288
Luxaciones astragalinas 289
Fuentes de error
Calcáneo; osículos accesorios 290
Lesiones que frecuentemente Radiografías estándar

pasan desapercibidas1 Tobillo: proyecciones AP de la
mortaja (con 20° de rotación interna) y
Astrágalo: lesiones osteocondrales en la
lateral. En ocasiones una AP estricta2.
cúpula astragalina; fracturas del cuello del
astrágalo; fracturas de las apófisis interna Lesión en el calcáneo: una
o externa. Calcáneo: fracturas agudas; proyección axial adicional.
fracturas de esfuerzo.
Ensanchamiento de la sindesmosis (rotura Abreviaturas
de la membrana tibioperonea). AP, anteroposterior;
MT, metatarsiano;
Fracturas de la base del 5.° metatarsiano.
NAV, necrosis avascular;
TC, tomografía computarizada.
© 2015. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Descargado para Andrés Ramírez (andres.framirez03@gmail.com) en University of Applied and Environmental Sciences de
ClinicalKey.es por Elsevier en septiembre 03, 2020. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin
autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Tobillo y retropié
Anatomía normal
Proyección lateral: huesos y articulaciones
Se pueden identificar los maléolos externo e interno. Consejos útiles que ayudan a
su identificación:
j El maléolo externo se extiende más inferiormente que el interno.
j El maléolo interno presenta una muesca en su parte inferior.
El labio (o tubérculo) posterior de la tibia, al que convencional e inapropiadamente
se denomina maléolo posterior, resulta bien visible.
Se demuestran el calcáneo y su sustentaculum tali. Se puede valorar el ángulo de
Bohler para establecer la normalidad.
Con frecuencia se incluye la base del 5.° metatarsiano.
266
Tobillo y retropié
Proyección lateral: ligamentos

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
267
Tobillo y retropié
Proyección AP de la mortaja
La proyección de la mortaja se obtiene con una ligera rotación interna (20°), de
forma que el peroné no se solape con el astrágalo.
El espacio articular debe tener una anchura uniforme en todo su recorrido. Este
espacio se ve bien en la zona interna y se continúa a lo largo de la cara superior de
la cúpula astragalina para alcanzar la cara lateral de la articulación.
La anchura del espacio articular mide aproximadamente 4 mm2.
La superficie de la cúpula astragalina debe ser absolutamente lisa, sin
irregularidades, muescas ni defectos.
La apófisis lateral (también denominada tubérculo lateral) del astrágalo es una
estructura importante. El ligamento calcaneoastragalino se inserta en esta zona del
hueso.
Una regla útil: los huesos de la tibia y el peroné siempre deben superponerse en
la proyección de la mortaja. Cualquier separación evidente entre estos dos huesos
debe hacerle preguntarse si está rota la membrana interósea.
268
Tobillo y retropié
Proyección axial: calcáneo
Los dos tercios posteriores del hueso se pueden ver bien; con frecuencia no
se puede visualizar con claridad en la radiografía el sustentaculum tali por su
localización anterior.
Descargado para Andrés Ramírez (andres.framirez03@gmail.com) en University of Applied and Environmental Sciences de 269
Tobillo y retropié
Análisis: puntos que deben
comprobarse1,3,4
Valore:
j Los maléolos: ¿fractura o… fracturas?
j Membrana interósea tibioperonea: ¿cualquier sospecha de rotura?
❏ Si es normal, la tibia y el peroné deben mostrar algún grado de solapamiento.
❏ Una medida: la anchura del espacio entre la tibia y el peroné distales en un
punto 1 cm proximal a la superficie articular tibial no debe ser superior a
6 mm5.
j Astrágalo
❏ Cúpula: ¿lisa?
❏ Apófisis (es decir, tubérculos; v. anteriormente) medial y lateral: ¿cualquier
fragmentación?
j Anchura articular: ¿supera en cualquier zona los 4 mm3?
j Epífisis y cartílagos de crecimiento en niños: ¿son normales? (v. «Clasificación
de Salter-Harris», en el capítulo 2 y «Fracturas del cartílago de crecimiento
(Salter-Harris)», más adelante).
Características y medidas normales (reglas generales) en relación con: 1) la membrana interósea,

y 2) las diversas articulaciones de la mortaja.
270
Tobillo y retropié
normal.
Todos los puntos de
comprobación son normales.
Observe que una parte del
peroné se solapa con parte de
la tibia. Esta es una apariencia
característica normal en una
proyección de la mortaja.
normal en un niño.
Los cartílagos de crecimiento
y todos los restantes puntos
de comprobación son
normales.
271
Tobillo y retropié
Proyección lateral
Valore:
j Tibia.
❏ Corticales: ¿intactas?
❏ Superficie articular: ¿lisa?
j Peroné.
❏ ¿Línea de fractura oblicua?
j Astrágalo.
❏ Cuello: ¿intacto?
❏ Articulación con el hueso escafoides:
¿puede ver una articulación normal?
Medición del ángulo de Bohler.
j Calcáneo.
Trace una línea desde el punto más elevado
❏ ¿Algunas líneas de fractura? en sentido anterior hacia el punto medio más
alto. Dibuje después una línea desde el punto
❏ Ángulo de Bohler: ¿es normal? más elevado en sentido posterior hacia el
punto medio más alto. El ángulo formado
❏ Apófisis anterior: ¿es normal? debe ser de 30° o más.
j 5.° metatarsiano.
❏ ¿Fractura de la base?
Proyección lateral normal.

Puntos de comprobación:
todos normales.
Articulaciones: todas
normales.
Ángulo de Bohler: normal.
Base del 5.° metatarsiano:
normal.
272
Tobillo y retropié
Proyección axial
Valore:
j Calcáneo.
❏ ¿Algunas líneas de fractura?
❏ Corticales: ¿intactas?
El pie en carga normal visto desde

atrás. Este dibujo puede ayudarlo
a comprender la anatomía de la
proyección axial del calcáneo. El
sustentaculum tali es la parte en forma
de concha del calcáneo que se extiende
en sentido medial para soportar parte de
la cabeza del astrágalo.
Proyección axial normal.

1 = Sustentaculum tali
2 = Articulación calcaneoastragalina posterior
3 = Parte posterior del cuerpo del calcáneo
Tobillo y retropié
Fracturas/roturas de ligamentos
frecuentes
Maléolos3,6
j La mayoría de las fractura del tobillo afectan a uno o a ambos maléolos. Estas
fracturas son con frecuencia fáciles de diagnosticar porque sabrá con exactitud
qué huesos son los que duelen.
j La dirección de las fuerzas aplicadas determinará la fractura (o las fracturas)
concreta y cualquier lesión ligamentosa asociada:
❏ En la imagen inferior (a), fuerzas de abducción y rotación externa.
❏ En la imagen inferior (b), fuerzas de aducción.
Esta ilustración está adaptada y modificada de Tidy’s Physiotherapy7.
Fractura transversal del maléolo interno;

fracturas oblicua y transversal del peroné
Fractura transversal del maléolo externo. distal y del maléolo externo; subluxación
lateral del astrágalo.
274
Tobillo y retropié
Múltiples fracturas en tibia y peroné. Observe Avulsión de pequeños fragmentos (flecha) de

la amplia separación de la articulación la apófisis lateral del astrágalo.
tibioperonea, lo que indica rotura de la Esto es indicativo de una lesión ligamentosa.
membrana interósea.
Nos hemos tomado la licencia, a título ilustrativo en los casos anteriores de esta sección, de
presentar solo radiografías AP. En todos los casos, es esencial evaluar las radiografías AP y
lateral en conjunto. En este paciente, la proyección AP muestra una fractura transversal en el
maléolo externo y la subluxación lateral del astrágalo. La proyección lateral muestra la extensión
completa de la fractura peronea y su desplazamiento. También permite evaluar el borde
posterior de la tibia, el astrágalo y el calcáneo.
Tobillo y retropié
Base del 5.° metatarsiano

Una fractura por avulsión. Esta frecuente lesión se produce por la avulsión de la
tuberosidad metatarsiana en la zona de inserción del tendón peroneo corto. La fractura
tiene lugar como consecuencia de una inversión forzada.
Fractura de la base del

5.° metatarsiano.
Un esguince de tobillo (p. ej.,
en una lesión por inversión
forzada) producirá a menudo
una fractura transversal de
la base del 5.° metatarsiano.
La radiografía muestra la
apariencia típica.
276
Tobillo y retropié
Calcáneo
El calcáneo es el hueso del retropié que más frecuentemente se fractura. Los tipos
de fracturas del calcáneo se muestran más adelante. Véase también el apartado
«Fracturas del calcáneo poco frecuentes», más adelante.
Las fracturas más graves

se producen tras la caída
desde una altura.
La fractura se debe
parcialmente a que el
astrágalo es desplazado
hacia el calcáneo como
una cuña de metal que
se clava en un bloque de
madera.
Si se sospecha una fractura del calcáneo, hay

que obtener una proyección axial.
Las fracturas (flechas) del cuerpo del calcáneo
resultan bien visibles. Algunas fracturas, en particular las que
afectan a la apófisis anterior del calcáneo
(flecha), pueden deberse a una simple lesión
por torsión.
Tobillo y retropié
Varios tipos de fracturas del calcáneo

Intraarticulares (75%)
Las fracturas intraarticulares (flechas) afectan a la articulación subastragalina (izquierda) o a la

calcáneo-cuboidea (derecha).
Algunas fracturas solo se harán evidentes

cuando se evalúe el ángulo de Bohler en una
proyección lateral (imagen superior).
Este ángulo mide normalmente 30-40°. Si la
fractura provoca un aplanamiento del hueso,
el ángulo será considerablemente inferior a los
30° (imagen superior derecha).
El aplanamiento del ángulo de Bohler es la
característica dominante de la fractura del
calcáneo, que se muestra en la radiografía de
la derecha.
278
Tobillo y retropié
Extraarticulares (25%)
Habitualmente son más difíciles de detectar que las fracturas intraarticulares.
Las fracturas extraarticulares afectan a la parte

posterior del calcáneo o, de forma alternativa,
a la apófisis anterior del hueso1,4,8. La mayoría
de estas fracturas se producen tras una caída
sobre el talón, pero no desde una gran altura.
En ocasiones la causa puede ser un esguince
de tobillo.
Una línea o densidad esclerosa en el cuerpo del calcáneo (flecha) puede ser la única evidencia
de una fractura impactada. Esta es una fractura extraarticular a través de la tuberosidad del
calcáneo que se produjo tras una caída relativamente leve sobre el talón.
Tobillo y retropié
Fracturas del cartílago de crecimiento (Salter-Harris)

j Son relativamente frecuentes en niños. La lesión del cartílago de crecimiento distal
de la tibia es la segunda en frecuencia tras la lesión del cartílago de crecimiento
distal del radio.
j Las fracturas del cartílago de crecimiento se describen en detalle en el capítulo 2.
j Las fracturas del cartílago de crecimiento más frecuentes (tipos 1-4) se muestran
en la imagen inferior.
Clasificación/descripción
de las fracturas de
Salter-Harris que afectan al
cartílago de crecimiento.
Fractura de Salter-Harris de
tipo 2 de la tibia.
Las fracturas de tipo 2
son las que afectan con más
frecuencia al cartílago de
crecimiento.
280
Tobillo y retropié
Lesiones ligamentosas
Rotura de los ligamentos laterales interno o externo
Si existe ensanchamiento del espacio articular en un lado de la mortaja, habitualmente
se asociará una fractura en alguna localización. Sospeche ensanchamiento cuando
el espacio articular mida más de 4 mm en la zona interna o externa3. Precaución: las
radiografías pueden parecer normales incluso ante lesiones ligamentosas graves. En
ocasiones son necesarias proyecciones en esfuerzo.
Fractura de peroné.
El ensanchamiento del
espacio articular interno
indica una lesión/rotura
ligamentosa asociada
(del ligamento deltoideo).
Rotura de la membrana interósea

Esta lesión pasa desapercibida con mucha facilidad1,5,9,10. La radiografía AP mostrará
con frecuencia evidencias de desgarro/rotura. Busque un ensanchamiento del espacio
entre la tibia y el peroné distales. Una regla general útil: sospeche una rotura de
la fuerte sindesmosis tibioperonea siempre que la tibia y el peroné distales no se
superpongan ligeramente en la proyección AP de la mortaja.
Además… aplique la regla de los 6 mm (v. anteriormente).
La amplia separación entre la tibia y el peroné

indica una rotura grave de la membrana
interósea (la sindesmosis).
Esta membrana es una estructura bastante
rígida. Mantiene unidas las diáfisis de la tibia
y el peroné, y se extiende en sentido inferior
desde la articulación tibioperonea superior
hasta la inferior.
Tobillo y retropié
Lesiones poco frecuentes
pero importantes
Fracturas del astrágalo
Las fracturas del astrágalo son infrecuentes. Muchas se producen por traumatismos
de alta energía, a menudo accidentes de tráfico o caídas desde una altura.
Cuerpo del astrágalo4,11
Las fracturas (flechas) pueden producirse en los planos frontal, sagital u horizontal.
Cuello del astrágalo4,11

Una lesión grave por el alto riesgo de una necrosis avascular (NAV) posterior y artritis
degenerativa secundaria. La NAV se produce por la interrupción del aporte vascular
al cuerpo del astrágalo. El desplazamiento de la fractura aumenta la probabilidad de
NAV. Una fractura desplazada resulta fácil de detectar. Es fácil que pase desapercibida
una fractura sin desplazamiento.
Fractura desplazada del cuello Fractura no desplazada del cuello

del astrágalo (flecha). del astrágalo (flecha).
282
Tobillo y retropié
Cúpula astragalina: fractura osteocondral

Es una fractura impactada pequeña, pero clínicamente importante, habitualmente
consecuencia de una lesión por inversión1,12. El término osteocondritis disecante se
empleaba en las primeras descripciones de esta lesión, cuando se suponía que la
patología era debida a una necrosis ósea espontánea de la cúpula del astrágalo. En
la actualidad, se acepta de manera generalizada que la mayoría de estas lesiones son
realmente fracturas osteocondrales debidas a traumatismos.
En muchos casos la lesión astragalina no es aguda sino el resultado de una fuerza de
cizallamiento o de compresión anterior.
Se identifica una fractura osteocondral bien como un defecto focal (es decir, un área
radiotransparente) o bien como una irregularidad en la cortical. Con mayor frecuencia se localiza
en la cara medial o lateral de la cúpula astragalina. En ocasiones se puede desprender un
pequeño fragmento de la cúpula y quedar libre dentro de la articulación.
Tobillo y retropié
Fractura de Maisonneuve
La articulación del tobillo es, de hecho, un anillo óseo, y este particular anillo
se extiende hasta incluso la rodilla debido a la potente membrana interósea
tibioperonea. En ocasiones la aplicación de rotación externa en el tobillo puede
producir una lesión en el tobillo, pero, además, la fuerza/energía que actúa sobre la
membrana interósea (sindesmosis tibioperonea) pueden extenderse hacia la parte
superior de la pierna y ocasionar una fractura del peroné proximal13. Esta fractura
peronea alta puede pasar desapercibida porque los síntomas más importantes se
localizan en la articulación del tobillo.
Esta combinación de lesiones se conoce como fractura de Maisonneuve. Hay que
sospecharla siempre que en la exploración clínica se aprecie dolor en la parte superior
de la pierna.
Fractura de Maisonneuve. Subluxación del astrágalo

y evidencia de rotura de la membrana interósea.
Existía dolor en la parte superior de la pierna y una radiografía
adicional demostró la fractura en la parte superior de la diáfisis
del peroné.
284
Tobillo y retropié
Fracturas de la tibia distal que afectan a la superficie

articular
Estas fracturas son poco frecuentes, ya que suponen menos del 1% de las fracturas
de la extremidad inferior14.
La causa habitual: una caída o un accidente de tráfico de alta energía que produce una
fractura por compresión, con frecuencia conminuta. Las fracturas por compresión de
la tibia son infrecuentes, porque suele ser el calcáneo el que recibe y soporta la mayor
fuerza vertical y sufre la fractura.
Ambos pacientes habían sufrido una caída desde cierta altura. Fracturas conminutas de la tibia
con afectación de la superficie articular (flechas).
Tobillo y retropié
Fracturas de Salter-Harris complejas

Estas dos fracturas son poco frecuentes, pero es necesario identificarlas precozmente,
ya que una reducción precisa es esencial para garantizar un crecimiento normal y
evitar la posterior deformación del tobillo.
Fractura en tres planos3,15,16
Esta fractura de Salter-Harris de tipo 4 es una fractura multidireccional compleja de la
epífisis tibial. Es una fractura en tres planos:
j Plano sagital: fractura vertical a través de la epífisis.
j Plano horizontal: fractura transversal a través del cartílago de crecimiento.
j Plano frontal: fractura vertical a través de la metáfisis.
Hay que sospechar esta fractura compleja siempre que en la proyección AP se vea
una fractura vertical a través de la epífisis tibial. La sospecha hace necesario indicar un
estudio de TC para su evaluación detallada.
Fuente de error: con frecuencia no resulta evidente toda la extensión de la lesión en
las radiografías.
Fractura en tres planos.

Las líneas de fractura aparecen indicadas con
flechas.
La posterior TC (derecha) muestra la fractura
con gran detalle.
286
Tobillo y retropié
Fractura de Tillaux3,16
Esta fractura de Salter-Harris de tipo 3 es una fractura por avulsión a través de la
epífisis tibial. La fractura afecta a una epífisis parcialmente cerrada (11-15 años de
edad). Ocurre en adolescentes en quienes la parte medial del cartílago de crecimiento
se ha fusionado, pero la fusión normal aún no ha alcanzado a la parte lateral. Es una
fractura en dos planos:
j Plano vertical: a través de la epífisis.
j Plano horizontal: a través de la parte lateral del cartílago de crecimiento.
Fuente de error: esta fractura puede confundirse a veces con una fractura en tres
planos en las radiografías simples. La TC podrá diferenciarlas.
Fractura de Tillaux.
Esta fractura de Salter-Harris de tipo 3 limitada
a la cara lateral de la epífisis y el cartílago de
crecimiento se aprecia bien en las radiografías
lateral y AP (flechas).
Tobillo y retropié
Fracturas del calcáneo poco frecuentes
Fractura por avulsión de la tuberosidad del Las fracturas por fatiga debidas a esfuerzos
calcáneo (flechas). Representa una avulsión repetitivos son poco frecuentes pero posibles.
del tendón de Aquiles y parte del calcáneo. Se Habitualmente se identifican como un área
produce con mayor frecuencia en pacientes de esclerosis ósea en la radiografía lateral
de edad avanzada con osteoporosis grave. (flecha).
Fractura del os trigonum17
El os trigonum es una elongación/extensión de la apófisis posterior del astrágalo. Se encuentra

presente en aproximadamente el 50% de los pies y se puede fusionar con la cara posterior del
astrágalo o permanecer como un hueso aislado. La fractura de un os trigonum fusionado puede
producirse durante una lesión por torsión del tobillo. Es esencial un alto grado de sospecha
clínica de cara a realizar la sugerencia de fractura. Los dos ejemplos que se muestran aquí son
normales.
288
Tobillo y retropié
Luxaciones astragalinas: poco frecuentes

pero importantes
La articulación subastragalina tiene dos partes y cualquiera de ellas puede resultar
luxada como consecuencia de un traumatismo de alta energía.
Luxación de la articulación
calcaneoastragalina.
Las articulaciones
astragaloescafoidea y
calcaneoastragalina no son
anatómicas —compárelas con
las articulaciones normales de
la figura anterior—.
También pueden estar
presentes varias fracturas/
fragmentos de fractura.
Luxación de la articulación
astragaloescafoidea.
Observe que la cabeza del
astrágalo se superpone;
es decir, está desplazada

anteriormente a la superficie
articular del hueso escafoides
(puntas de flecha).
La apariencia normal
de la articulación
astragaloescafoidea se
muestra en la figura del
apartado anterior.
Tobillo y retropié
Fuentes de error
Calcáneo: apófisis
La apófisis normal del

calcáneo puede aparecer muy
irregular, fragmentada y/o
esclerosa, como en estos dos
ejemplos.
290
Tobillo y retropié
Calcáneo: apófisis anterior
La fractura de la apófisis
anterior (v. anteriormente)
es una lesión frecuente. Sin
embargo, la apófisis anterior
se puede desarrollar a partir
de un centro de osificación
secundario. Si este no se
une con el hueso parental
(os secundum), puede
confundirse con una fractura.
La diferenciación entre una
fractura y un os secundum
dependerá de la correlación
con los hallazgos clínicos.
Osículos accesorios normales

Son muy frecuentes los huesos pequeños situados adyacentes a los extremos de los
maléolos interno y externo. En ocasiones resulta difícil diferenciar entre estos osículos
y una fractura, por lo que la correlación clínica resulta importante. Las fracturas duelen,
los osículos accesorios no. Además:
j Un osículo accesorio tiene un contorno bien definido (tiene cortical).
j Un fragmento de fractura aguda está mal definido (carece de cortical) en uno de
sus lados.
Osículos accesorios normales

en los extremos de los
maléolos interno y externo de
un niño de 10 años.
Un hallazgo frecuente.
Tobillo y retropié
El os trigonum (flechas). Una variante anatómica normal frecuente (v. anteriormente). Puede
estar unido o separado del astrágalo.
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292

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16 Tobillo y retropié

Anatomía normal Análisis: puntos que deben

Proyección axial: calcáneo 269 Proyección lateral 272

Fracturas/roturas de ligamentos frecuentes

Lesiones que frecuentemente Radiografías estándar

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Proyección lateral: ligamentos

Proyección axial: calcáneo

Características y medidas normales (reglas generales) en relación con: 1) la membrana interósea,

Proyección lateral normal.

El pie en carga normal visto desde

Proyección axial normal.

Esta ilustración está adaptada y modificada de Tidy’s Physiotherapy7.

Fractura transversal del maléolo interno;

Múltiples fracturas en tibia y peroné. Observe Avulsión de pequeños fragmentos (flecha) de

Base del 5.° metatarsiano

Fractura de la base del

Las fracturas más graves

Si se sospecha una fractura del calcáneo, hay

Varios tipos de fracturas del calcáneo

Las fracturas intraarticulares (flechas) afectan a la articulación subastragalina (izquierda) o a la

Algunas fracturas solo se harán evidentes

Las fracturas extraarticulares afectan a la parte

Fracturas del cartílago de crecimiento (Salter-Harris)

Rotura de la membrana interósea

La amplia separación entre la tibia y el peroné

Cuello del astrágalo4,11

Fractura desplazada del cuello Fractura no desplazada del cuello

Cúpula astragalina: fractura osteocondral

Fractura de Maisonneuve. Subluxación del astrágalo

Fracturas de la tibia distal que afectan a la superficie

Fracturas de Salter-Harris complejas

Fractura en tres planos.

Fracturas del calcáneo poco frecuentes

Fractura del os trigonum17

El os trigonum es una elongación/extensión de la apófisis posterior del astrágalo. Se encuentra

Luxaciones astragalinas: poco frecuentes

es decir, está desplazada

La apófisis normal del

Calcáneo: apófisis anterior

Osículos accesorios normales

Osículos accesorios normales

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