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Manual de Endocrinología
Manual de Endocrinología
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MANUAL AMIR
ENDOCRINOLOGÍA
(12.ª edición)
ISBN
978-84-17567-30-9
DEPÓSITO LEGAL
M-22138-2019
(1) H. G. U. Gregorio Marañón. Madrid. (15) H. U. Reina Sofía. Córdoba. (27) H. Quironsalud A Coruña. La Coruña. (40) H. C. U. Lozano Blesa. Zaragoza.
(2) H. Ruber Internacional. Madrid. (16) H. U. San Juan de Alicante. Alicante. (28) H. G. U. de Alicante. Alicante. (41) H. U. de La Princesa. Madrid.
(3) H. U. del Sureste. Arganda del Rey, Madrid. (17) H. U. de Bellvitge. L’Hospitalet de (29) H. Central U. de Valencia. Valencia. (42) H. U. Virgen de la Victoria. Málaga.
(4) H. U. La Paz. Madrid. Llobregat, Barcelona. (30) H. G. U. de Valencia. Valencia. (43) H. Central de la Cruz Roja. Madrid.
(5) H. U. Severo Ochoa. Madrid. (18) H. de Manacor. Mallorca. (31) H. U. de Móstoles. Madrid. (44) H. U. Río Hortega. Valladolid.
(6) H. U. Virgen del Rocío. Sevilla. (19) H. U. de Getafe. Madrid. (32) H. U. Sagrat Cor. Barcelona. (45) H. U. Virgen de las Nieves. Granada.
(7) Phoenix Children´s Hospital. Phoenix, EE.UU. (20) H. U. Germans Trias i Pujol. Badalona. (33) H. U. Vall d’Hebron. Barcelona. (46) Clínica U. de Navarra. Madrid.
(8) H. Infanta Cristina. Parla, Madrid. (21) H. U. Puerta de Hierro. Madrid. (34) H. U. de Girona Dr. Josep Trueta. Girona. (47) H. U. Fundación Alcorcón. Madrid.
(9) H. Clinic. Barcelona. (22) H. U. Son Espases. Palma de Mallorca. (35) Parc de Salut Mar. Barcelona. (48) H. U. de Torrejón. Madrid.
(10) H. U. de Fuenlabrada. Madrid. (23) H. U. Ramón y Cajal. Madrid. (36) H. U. Infanta Elena. Madrid. (49) H. U. de Basurto. Bilbao.
(11) H. U. i Politecnic La Fe. Valencia. (24) H. Can Misses. Ibiza. (37) Instituto de Neuropsiquiatría y (50) H. C. U. de Valladolid. Valladolid.
(12) H. U. 12 de Octubre. Madrid. (25) Centre d’Ophtalmologie Sainte Odile. Adicciones, PSMAR. Barcelona. (51) H. U. HM Montepríncipe. Madrid.
(13) H. C. San Carlos. Madrid. Alsacia, Francia. (38) Psiquiatra en ámbito privado. Madrid. (52) H. Infantil U. Niño Jesús. Madrid.
(14) H. Ntra. Sra. de América. Madrid. (26) H. U. Joan XIII. Tarragona. (39) H. U. Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
5
ORIENTACIÓN MIR
Rendimiento por asignatura Número medio de preguntas Eficiencia MIR
(preguntas por página) (de los últimos 11 años) (rendimiento de la asignatura
corregido por su dificultad en el MIR)
1,4 12 6,6
La Endocrinología es una asignatura de importancia media-alta en el MIR en cuanto al número de preguntas se refiere. Las pregun-
tas se reparten de una forma bastante homogénea, lo que hace que sea relativamente extensa. No obstante, no es una asignatura
compleja, lo que aumenta su rentabilidad. Los temas de tiroides, diabetes y suprarrenales aportan cada uno casi 3 preguntas por año.
PD OR RM IM IF TM GC CD NF DG UR OF NR PQ DM ED HM NM MC ET
1 2,6 2,8 3,3 3,7 5 5,3 5,4 5,4 5,8 5,9 6 6,3 6,4 6,5 6,6 6,8 7,5 7,7 10
- eficiente + eficiente
1,83% 10,20%
IM DG
1,99% OF ET 8,25%
2,06% OR CD 7,94%
2,67% UR IF 7,30%
2,67% DM MC 7,18%
3,13% TM NM 6,68%
4,09% PQ NR 5,88%
4,20% PD GC 5,35%
14 11 11 15 11 11 12 12 11 10 11
4,43% RM NF HM
ED 4,93%
año 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 4,55% 4,66%
Tema 3. Tiroides 4 3 2 2 1 1 3 2 2 1 1 22
Tema 2. Hipotálamo-hipófisis 0 1 3 4 1 1 2 3 1 1 2 19
Tema 9. Trastornos
0 0 1 0 1 1 1 0 1 5
endocrinos múltiples
año 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
7
ÍNDICE
TEMA 1 INTRODUCCIÓN................................................................................................................................13
1.1. Tipos de hormonas................................................................................................................................. 13
1.2. Fisiología hormonal................................................................................................................................. 13
Autores: Martín Cuesta Hernández, Antonio Lalueza Blanco, Alberto López-Serrano.
TEMA 2 HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS..................................................................................................................14
2.1. Introducción........................................................................................................................................... 14
2.2. Patología del hipotálamo........................................................................................................................ 17
2.3. Patología de la hipófisis anterior............................................................................................................. 17
2.4. Patología de la neurohipófisis................................................................................................................. 24
Autores: Martín Cuesta Hernández, Borja de Miguel-Campo, Francisco Javier Teigell Muñoz.
TEMA 3 TIROIDES..........................................................................................................................................28
3.1. Fisiología................................................................................................................................................. 28
3.2. Estudio básico del tiroides....................................................................................................................... 29
3.3. Síndrome del eutiroideo enfermo........................................................................................................... 30
3.4. Bocio simple........................................................................................................................................... 30
3.5. Hipotiroidismo........................................................................................................................................ 31
3.6. Hipertiroidismo....................................................................................................................................... 32
3.7. Tiroiditis.................................................................................................................................................. 39
3.8. Nódulo tiroideo...................................................................................................................................... 41
3.9. Carcinoma de tiroides............................................................................................................................. 43
Autores: Juan Miguel Antón Santos, José Loureiro Amigo, Carlos Giménez Vallejo.
TEMA 4 GLÁNDULAS SUPRARRENALES.........................................................................................................47
4.1. Síndrome de Cushing............................................................................................................................. 47
4.2. Hiperaldosteronismo primario................................................................................................................. 50
4.3. Feocromocitoma..................................................................................................................................... 52
4.4. Incidentaloma suprarrenal....................................................................................................................... 53
4.5. Insuficiencia suprarrenal.......................................................................................................................... 54
4.6. Hiperandrogenismos de origen suprarrenal............................................................................................. 56
Autores: Javier Villanueva Martínez, Ilduara Pintos Pascual, Martín Cuesta Hernández.
TEMA 5 DIABETES MELLITUS........................................................................................................................57
5.1. Tratamiento de la diabetes mellitus......................................................................................................... 59
5.2. Insulina................................................................................................................................................... 60
5.3. Antidiabéticos orales............................................................................................................................... 62
5.4. Otros tratamientos.................................................................................................................................. 64
5.5. Autocontrol y vigilancia de la diabetes.................................................................................................... 64
5.6. Manejo de la diabetes en pacientes hospitalizados................................................................................. 65
5.7. Complicaciones metabólicas agudas de la diabetes................................................................................. 65
5.8. Complicaciones tardías de la diabetes..................................................................................................... 67
5.9. Otras complicaciones de la diabetes........................................................................................................ 68
Autores: Francisco Javier Teigell Muñoz, Alberto López-Serrano, Borja de Miguel-Campo.
TEMA 6 METABOLISMO DEL CALCIO............................................................................................................69
6.1. Metabolismo fosfocálcico....................................................................................................................... 69
6.2. Hipercalcemia......................................................................................................................................... 69
6.3. Hiperparatiroidismo primario.................................................................................................................. 71
6.4. Hipocalcemia.......................................................................................................................................... 73
6.5. Pseudohipoparatiroidismo....................................................................................................................... 75
Autores: Francisco Javier Teigell Muñoz, Borja de Miguel-Campo, Íñigo Gredilla-Zubiría.
TEMA 7 NUTRICIÓN Y OBESIDAD..................................................................................................................76
7.1. Metabolismo........................................................................................................................................... 76
7.2. Obesidad................................................................................................................................................ 81
7.3. Nutrición................................................................................................................................................. 83
Autores: Francisco Javier Teigell Muñoz, Martín Cuesta Hernández, José Loureiro Amigo.
TEMA 8 TRASTORNOS DEL METABOLISMO LIPÍDICO....................................................................................87
8.1. Lipoproteínas.......................................................................................................................................... 87
8.2. Hiperlipoproteinemias............................................................................................................................. 87
Autores: Juan Miguel Antón Santos, Íñigo Gredilla-Zubiría, Ilduara Pintos Pascual.
9
TEMA 9 TRASTORNOS ENDOCRINOS MÚLTIPLES..........................................................................................93
9.1. Neoplasias endocrinas múltiples.............................................................................................................. 93
9.2. Síndromes pluriglandulares autoinmunes (SPA)....................................................................................... 94
Autores: Javier Villanueva Martínez, Martín Cuesta Hernández, Alberto López-Serrano.
TEMA 10 TUMORES NEUROENDOCRINOS.......................................................................................................95
10.1. Gastrinoma............................................................................................................................................. 95
10.2. Insulinoma.............................................................................................................................................. 95
10.3. Glucagonoma......................................................................................................................................... 95
10.4. Somatostatinoma.................................................................................................................................... 96
10.5. Vipoma................................................................................................................................................... 96
10.6. Tumor carcinoide.................................................................................................................................... 96
Autores: Javier Villanueva Martínez, Íñigo Gredilla-Zubiría, Antonio Lalueza Blanco.
TEMA 11 HIPOGLUCEMIAS..............................................................................................................................99
Autores: Juan Miguel Antón Santos, Martín Cuesta Hernández, José Loureiro Amigo.
TEMA 12 SÍNDROME METABÓLICO.................................................................................................................101
Autores: Martín Cuesta Hernández, Antonio Lalueza Blanco, Ilduara Pintos Pascual.
BIBLIOGRAFÍA........................................................................................................................................................103
10
CURIOSIDAD
“La primera inyección”. En 1.922, Leonard Thompson, un chico de 14 años con diabe-
tes tipo 1 y desnutrición severa, sobrevivía con una dieta de 450 kcal diarias. Habiendo
sido prácticamente desahuciado, recibió la primera dosis de insulina inyectada. Los
resultados no fueron los esperados en la primera inyección, produciendo un absceso
subcutáneo. Ello llevó a James Betram Collip a purificar aún más el extracto, recibiendo
Leonard la segunda dosis dos semanas después. Los resultados fueron espectacula-
res, consiguiendo frenar la poliuria, aumentar el peso y una progresiva recuperación.
Thompson logró sobrevivir catorce años a su enfermedad, en un momento en el que la
diabetes era invariablemente fatal en los primeros años de vida. Fueron necesarios más
de 5.000 años desde que los egipcios describieron la diabetes hasta que se descubrió
un tratamiento para la enfermedad. Falleció en 1.935 a causa de una bronconeumonía
complicada con cetoacidosis.
11
Tema 1
Introducción
Autores: Martín Cuesta Hernández, H. U. Clínico San Carlos (Madrid). Antonio Lalueza Blanco, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Alberto López-Serrano,
H. U. San Juan de Alicante (Alicante).
Tipos de receptores
13
Tema 2
Hipotálamo-hipófisis
Autores: Martín Cuesta Hernández, H. U. Clínico San Carlos (Madrid). Borja de Miguel-Campo, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Francisco Javier Teigell
Muñoz, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid).
Tu objetivo aquí es doble: debes entender bien los mecanismos Compuesta por 10 aa es liberada de neuronas preópticas.
de regulación hormonal (feedback), así como los distintos tests • Acciones: estimula la secreción de LH y FSH. Su liberación
de estímulo y supresión de las hormonas. Por otra parte, ciertas es pulsátil (cada 60-120 minutos) y es necesaria para una
partes de este tema han sido bastante preguntadas en los últimos respuesta hipofisaria adecuada (liberación de FSH y LH).
años: hiperprolactinemia (causas y tratamiento), acromegalia Los pulsos pueden desaparecer produciendo hipogonadis-
(diagnóstico), diabetes insípida y SIADH (en forma de caso clínico). mo hipogonadotropo en: anorexia nerviosa, síndrome de
Kallman, ingesta de opiáceos, hiperprolactinemia o admi-
nistración continua de análogos de GnRH (que inhiben la
2.1. Introducción liberación de gonadotropinas por desensibilización de las
células gonadotropas hipofisarias).
Hormonas hipotalámicas
Somatostatina
Compuesta por 14 aa.
Los factores hormonales hipotalámicos tienen principalmente una
acción estimuladora sobre la hipófisis excepto en el caso de la PRL • Acciones:
donde existe un predominio de la inhibición por la dopamina.
- Inhibe la secreción de GH (acción principal).
• TR: estimula TSH y PRL.
- Inhibe la secreción de TSH.
• GnRH (antes llamada LH-RH): estimula FSH y LH (gonado-
tropinas). - Inhibe la secreción exocrina del páncreas.
• GHRH: estimula GH. - Inhibe la secreción endocrina pancreática de insulina y
glucagón con un predominio de acción hiperglucemiante.
• CRH: estimula ACTH.
- Inhibe la motilidad gastrointestinal.
• Somatostatina: inhibe GH y TSH.
- Inhibe el flujo esplácnico.
• Dopamina (antes llamado PIF): inhibe PRL.
• ADH y oxitocina: producidas por hipotálamo y almacenadas
en neurohipófisis.
TRH HPT
HPF
Glándula periférica
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Tema 2 · Hipotálamo-hipófisis
GH-RH
GHRH Somatostatina IGF-1
Tiene dos formas. Una de 40 aa y otra de 44 aa. Es liberada de
neuronas paraventriculares, supraópticas, arcuatas y límbicas. - Hipoglucemia - Hiperglucemia
- Ejercicio - Ácidos grasos
• Acciones. Estimula la secreción de GH. - Estrés - Corticoides crónicos
- Sueño
- Traumatismos
CRH - Sepsis + GH -
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Manual AMIR · Endocrinología
- Estimula la producción de andrógenos suprarrenales en la Si se desea valorar toda la adenohipófisis, se realiza el triple
capa reticular suprarrenal. estímulo hipofisario:
- Administrada de forma aguda, estimula en la corteza • Estímulo con TRH: respuesta de TSH y PRL.
suprarrenal la secreción de aldosterona (determinada prin-
cipalmente por la activación del eje renina-angiotensina- • Estímulo con GnRH: respuesta de FSH y LH.
aldosterona y de los niveles de potasio plasmático). • Estímulo con insulina: respuesta de la GH, ACTH y cortisol.
• Acciones: estimula la síntesis de T4 y T3. - Test de supresión con dexametasona. Utilizado en el diag-
nóstico de síndrome de Cushing.
FSH y LH
Hormonas de la neurohipófisis
Se estimulan mediante la GnRH y se inhiben por las hormonas
sexuales (feedback negativo), excepto en el momento de la
ovulación: el aumento de LH provoca un aumento de estró- La neurohipófisis libera dos hormonas: la oxitocina y la ADH
genos, que a su vez condiciona un pico de LH que causa la o vasopresina (AVP). Estas hormonas son sintetizadas en los
ovulación (feedback positivo). núcleos paraventricular y supraóptico del hipotálamo, desde
aquí son transportadas por vía axonal hasta la hipófisis pos-
• Acciones: estimula la síntesis de hormonas sexuales: terior donde se almacenan en las terminaciones nerviosas en
- En la mujer: la FSH regula el desarrollo del folículo ovárico forma de gránulos. Ambas son nonapéptidos y únicamente se
y estimula la secreción de estrógenos por el ovario mien- diferencian en las posiciones 3 y 8.
tras la LH interviene en la ovulación y en el mantenimiento
del cuerpo lúteo. Oxitocina
- En el hombre: la LH estimula la síntesis y secreción de Es sintetizada en núcleo paraventricular del hipotálamo.
testosterona en las células de Leydig y la FSH estimula el
desarrollo de los túbulos seminíferos a la vez que regula la • Acciones.
espermiogénesis.
- Eyección láctea al actuar sobre las células mioepiteliales.
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Tema 2 · Hipotálamo-hipófisis
Se inhibe por:
Adenohipófisis Neurohipófisis
• Disminución de la osmolaridad plasmática (factor principal),
aumento de la volemia o aumento de la presión arterial.
• Alcohol, fenitoína, clonidina, clorpromacina.
• Diabetes insípida (por falta de secreción de ADH). • Granulomas: tuberculosis, histiocitosis, sarcoidosis.
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Manual AMIR · Endocrinología
- ADH y oxitocina. Su déficit es excepcional en las enfer- Es fundamental la medición de las hormonas gonadales (tes-
medades hipofisarias, a diferencia de las enfermedades tosterona o estradiol) y una evaluación de la fertilidad (esper-
hipotalámicas donde suele aparecer diabetes insípida, a miograma y ecografía ginecológica, respectivamente) así como
veces como síntoma de presentación. de las hormonas hipofisarias (LH y FSH).
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Tema 2 · Hipotálamo-hipófisis
Levotiroxina
Determinación basal T4l y
TSH/tiroxina Test TRH Siempre tras haber
TSH suprimidas
iniciado corticoides (MIR)
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Manual AMIR · Endocrinología
Clínica
• Derivada de la producción hormonal: producción de hormo-
nas por el tumor y/o aumento de PRL por compresión del tallo.
• Derivada del efecto local: cefalea (frecuente en tumores
voluminosos) y alteraciones visuales. El defecto campimétrico
más frecuente es la hemianopsia bitemporal; si se extiende
lateralmente puede invadir los senos cavernosos provocando
parálisis oculomotoras, la más frecuente la del III par craneal.
• Apoplejía hipofisaria: sangrado agudo del adenoma que B
provoca la aparición brusca de cefalea, vómitos, alteraciones
visuales, hipopituitarismo (siendo lo más grave la hipotensión
por déficit de ACTH e insuficiencia suprarrenal secundaria) y dis-
minución del nivel de conciencia (MIR). Los factores predispo-
nentes son presencia de adenoma previamente conocido, HTA,
embarazo, puerperio, shock, drepanocitosis. Existe tendencia
a la hipoglucemia e hipotensión por déficit glucocorticoideo
agudo. El tratamiento son glucocorticoides a dosis elevadas
y sueroterapia intravenosa (MIR 11, 70), así como cirugía de
descompresión urgente cuando existan alteraciones visuales
por compresión de la vía óptica, nervios oculomotores (en san-
grados intracavernosos) o edema de papila (MIR 14, 98).
Diagnóstico
• Estudio hormonal (con valores basales de hormonas y, si
procede, tras estímulo).
• Estudio oftalmológico con realización de campimetría visual y
tomografía de coherencia óptica (OCT) en caso de afectación
de los campos visuales. Esta última técnica ayuda a predecir la
recuperación de la visión tras la cirugía del adenoma hipofisario.
• Estudios de imagen: se emplean fundamentalmente RM
(elección) y TC. RM con contraste (gadolinio): la hipófisis se
encuentra fuera de la barrera hematoencefálica, por lo que
la administración de contraste produce realce que es útil Figura 5. A. Radiografía de cráneo de un paciente con adenoma hipofisario (nóte-
para demostrar invasión de senos cavernosos en un macroa- se el ensanchamiento de la silla turca). B. Imagen de RM de adenoma hipofisario.
denoma y localizar microadenomas no visibles en los cortes
sin contraste (como en la enfermedad de Cushing). La TC es
útil para valorar calcificaciones (típico de craneofaringiomas)
• Radioterapia: si recidiva, paciente inoperable y como coad-
o demostrar erosión ósea (tumores localmente agresivos). La
yuvante a cirugía y tratamiento médico. El objetivo de la
Rx de cráneo puede revelar aumento de tamaño de la silla
radioterapia es impedir el crecimiento del resto tumoral y
turca (MIR 12, 19) (ver figura 5).
controlar la secreción hormonal.
La técnica más empleada en la actualidad es la radioterapia
Tratamiento esterotáxica fraccionada (RTEF) y permite una menor afecta-
ción del tejido sano adyacente.
• Observación: en microadenomas no secretores, se realiza
seguimiento con RM seriadas. No suelen tener tendencia al Otra técnica posible es la radiocirugía que consiste en aplicar
crecimiento. una dosis única elevada de irradiación sobre la lesión (sólo se
puede utilizar si la lesión es <3 cm y se encuentra a >3-5 mm
• Cirugía transesfenoidal, excepto en el prolactinoma (tratamien- del quiasma óptico). En la RTEF no existe limitación en cuanto
to con agonistas dopaminérgicos). Efectos secundarios: hipopi- a cercanía al quiasma y se puede utilizar para lesiones <6 cm.
tuitarismo, diabetes insípida, fístula de líquido cefalorraquídeo
La complicación más frecuente derivada de esta técnica es el
(rinorrea continua), pérdida de visión, parálisis del III par craneal,
hipopituitarismo que puede aparecer incluso más de 10 años
recidiva. Todos estos efectos secundarios y complicaciones son
después de haberse administrado. Es necesario por tanto un
más frecuentes en el tratamiento de los macroadenomas.
seguimiento prolongado de estos pacientes. Otras complica-
20
Tema 2 · Hipotálamo-hipófisis
Clínica
• Lo más frecuente es que sea asintomática.
• Cefalea (síntoma más frecuente), alteraciones visuales por Defectos campimétricos
arrastre del quiasma, rinolicuorrea (poco frecuente).
Prognatismo
• Déficit de cualquier hormona hipofisaria. En ocasiones, Macroglosia
puede aparecer hiperprolactinemia. SAOS
Diagnóstico
HTA y aumento de
• Estudios hormonales hipofisarios. mortalidad cardiovascular
Etiología
• Aumento de GH hipofisaria (90%), por:
- Adenoma hipofisario (lo más frecuente): suelen ser macro-
adenomas. Los niveles de GH se correlacionan con el
tamaño del tumor. Pueden formar parte de un síndrome
MEN-1 (MIR).
- Raro: hiperplasia de células somatotropas, carcinoma
hipofisario.
• Otras causas (muy poco frecuentes): aumento de GH extra-
hipofisario, aumento de GH-RH de origen hipotalámico o
extrahipotalámico.
Figura 6. Manifestaciones clínicas de la acromegalia.
Fisiopatología
Analítica
Persiste el ritmo pulsátil de la GH, aunque con un patrón anor-
mal (se pierde el pico del sueño). Entre picos, la GH no suele • Hiperfosfatemia e hipercalciuria sin hipercalcemia.
descender a valores normales. Pueden secretar también PRL.
• Insulinresistencia, con hiperglucemia e hiperinsulinismo.
Diagnóstico
La GH basal no es válida para el diagnóstico, por tener una
secreción pulsátil.
21
Manual AMIR · Endocrinología
• IGF-1 elevada para el sexo y la edad del paciente (prueba de objetivo del tratamiento es normalizar la esperanza de vida y
screening). mejorar la calidad de vida.
• Ausencia de supresión de GH 2 horas tras la sobrecarga oral
de glucosa (75 g de glucosa). (Es la prueba más específica
Recuerda...
para el diagnóstico de acromegalia). En acromegalia: GH >1
ng/ml RIA, con IRMA >0,3 ng/ml. En acromegálico no hay hipercalcemia sino hipercalciuria. Cuando
se presenta hipercalcemia hay que sospechar que ésta se deba a
• RM hipotalamo-hipofisaria con gadolinio. un hiperparatiroidismo primario, en el contexto de un MEN 1.
• Campimetría visual.
Hiperprolactinemia
IGF-1
22
Tema 2 · Hipotálamo-hipófisis
• Insuficiencia renal crónica e insuficiencia hepática. • Estudios de imagen: RM hipotalamohipofisaria con contraste
(gadolinio).
• Lesiones de la pared torácica: herpes zóster, quemaduras y
traumatismos torácicos.
• Producción ectópica por tumores neuroendocrinos (microcí-
A
tico de pulmón, etc.).
Hiperprolactinemia idiopática
¿Qué hacer ante el hallazgo de hiperprolactinemia?
Prolactinoma
Clínica
• En mujeres suelen ser microadenomas.
- Galactorrea.
- Hipogonadismo hipogonadotropo, por inhibición de la secre-
ción de GnRH (MIR 19, 91; MIR). Clínica: Infertilidad, oligoa-
menorrea, disminución de la libido, fatiga, osteoporosis.
- Poco frecuente es la clínica por compresión: cefalea, alte-
raciones visuales (MIR 12, 20; MIR), hipopituitarismo.
- Los macroprolactinomas pueden aumentar durante el
embarazo y, por tanto, las complicaciones de este creci-
miento dan con mayor frecuencia clínica.
• En varones suelen ser macroadenomas. Figura 8. Prolactinoma gigante. A. RM sagital potenciada en T1. B. RM coronal,
potenciada en T2, que muestra expansión de la silla turca y desplazamiento
- Clínica por compresión: cefalea, alteraciones visuales e del nervio óptico.
hipopituitarismo.
- Hipogonadismo hipogonadotrópico: impotencia, disminu-
ción de la libido, infertilidad. Tratamiento
- Galactorrea y ginecomastia: muy poco frecuentes en • Indicaciones de tratamiento (MIR 16, 86; MIR 10, 73; MIR)
varones. - Macroprolactinomas: siempre deben tratarse.
- Microprolactinomas: con síntomas molestos, o alto riesgo
Diagnóstico de osteoporosis, o mujeres asintomáticas con deseo ges-
• Determinación de prolactina: siempre en condiciones ade- tacional. Si no se trata, se realizará un control periódico de
cuadas y tras descartar otras causas de hiperprolactinemia. los niveles de PRL.
23
Manual AMIR · Endocrinología
El prolactinoma es una causa infrecuente de ginecomastia. Consiste en la falta de secreción de ADH por la neurohipófisis.
• Ginecomastia fisiológica: recién nacido, adolescente, anciano.
Etiología
• Ginecomastia patológica.
• Primaria.
- Déficit de producción o acción de la testosterona: hipogo-
nadismo (síndrome de Klinefelter...), hiperprolactinemia, - Idiopática (causa más frecuente): estos pacientes deben
insuficiencia renal. ser seguidos en el futuro con RM periódica dado el riesgo
significativo de aparición de patología hipotalámica estruc-
- Aumento de la producción de estrógenos: tumores testi- tural no identificable al diagnóstico.
culares productores de estrógenos, tumores productores
de hCG (pulmón), hepatopatía, malnutrición, hipertiroidis- - Hereditaria.
mo, enfermedad suprarrenal. • Autosómica dominante.
- Fármacos: estrógenos, antiandrógenos, cimetidina, omepra- • Recesiva ligada a X.
zol, IECA, antagonistas del calcio, opiáceos, anabolizantes
• Autosómica recesiva: en el síndrome DIDMOAD o sín-
esteroideos, ketoconazol, espironolactona, metronidazol.
drome de Wolfram, que asocia: diabetes insípida neuro-
- Idiopática. génica, diabetes mellitus tipo 1, atrofia óptica, sordera
neurosensorial y dilatación de vías urinarias.
• Secundaria.
Recuerda... - A patología hipotalámica: tumores o granulomas hipo-
Una ginecomastia brusca en un hombre hace pensar en un talámicos (metástasis, sarcoidosis, enfermedad de Hans-
tumor testicular productor de: Schüller-Christian: tríada de diabetes insípida, exoftalmos
ß-hCG (lo más frecuente) = Seminoma y lesiones óseas), cirugía hipotalamohipofisaria (puede ser
Estrógenos (derivado de células de Sertoli o Leydig) transitoria o permanente), traumatismos craneales.
- A fármacos: clorpromacina, fenitoína, alcohol.
24
Tema 2 · Hipotálamo-hipófisis
Clínica
TRAS TRAS
Los síntomas se presentan de modo brusco, apareciendo poliu- RESTRICCIÓN HÍDRICA ADMINISTRAR ADH
ria, nicturia y polidipsia. En los niños puede manifestarse como
enuresis nocturna. INDIVIDUOS Osmu >Osmp Aumento Osmu <9%
Existe una variante de diabetes insípida adípsica (falta de un SANOS
correcto mecanismo de la sed ante elevaciones de la osmola- POLIDIPSIA
ridad plasmática) por patología hipotalámica anterior (p. ej., Osmu >Osmp Aumento Osmu <9%
PRIMARIA
neurosarcoidosis con invasión de las neuronas responsables del
centro de la sed), que predispone a hipernatremia y deshidra- D.I.
tación muy importante. CENTRAL Osmu <Osmp Aumento Osmu >50%
COMPLETA
Diagnóstico
D.I.
• Disminución de la osmolaridad urinaria (<300 mOsm/kg) y CENTRAL Osmu <Osmp Aumento Osmu 9-50%
de la densidad urinaria (<1010). PARCIAL
• Aumento de la osmolaridad plasmática (>290 mOsm/kg) D.I. NEFRO-
(MIR 16, 109). Osmu <Osmp NO aumento Osmu
GÉNICA
• Prueba de la sed o prueba de la deshidratación (MIR) o
test de Miller: se realiza en caso de duda. No es necesario Tabla 3. Diagnóstico diferencial entre: DIC, DIN y polidipsia primaria.
realizarlo cuando el paciente presenta signos de deshidra-
tación, la Osmp >295 mOsm/kg o la concentración de Na+
>145 mEq/l (MIR 18, 92). Valora la capacidad renal de Recuerda...
excreción de orina hipertónica ante la restricción de agua.
Tras suspender la ingesta líquida, se determina la osmola- Por orden de frecuencia las causas de DIC son las siguientes:
lidad urinaria (Osmu) y la osmolalidad plasmática (Osmp) y 1.ª Idiopática
posteriormente se administra desmopresina (análogo de la 2.ª Traumatismo craneoencefálico
vasopresina) y se vuelven a determinar. 3.ª Tumores cerebrales
4.ª Cirugía hipotalámica o hipofisaria
- En los sujetos con función hipofisaria normal: tras la
deshidratación, la osmolalidad urinaria es de dos a cuatro La clínica típica con la que hay que relacionar la DI es con la
veces mayor que la del plasma y no se eleva más de un de una persona joven que de manera brusca comienza a beber
9% tras la inyección de desmopresina (la secreción ya es grandes cantidades de agua.
máxima previa a la inyección).
- En la polidipsia primaria (potomanía): se concentra El craneofaringioma es un tumor supraselar que se relaciona con:
ligeramente la orina tras la deshidratación, pero sube por déficit de GH, DIC y calcificaciones supraselares en paréntesis.
encima de la plasmática. En estos casos, hay que prolon-
gar más tiempo la prueba pues la respuesta puede tardar
varias horas en aparecer. El aumento en la concentración Diabetes insípida nefrogénica
urinaria tras el aporte de desmopresina es menor del 9%.
- En la diabetes insípida central (MIR 15, 91): la osmo- Falta de respuesta renal completa o parcial a la ADH.
lalidad urinaria no aumenta por encima de la osmolalidad
del plasma en respuesta a la deshidratación, pero al admi-
nistrar desmopresina la osmolalidad urinaria aumenta más Etiología
de un 9% (generalmente >50% si es completa y entre el Las formas secundarias son más frecuentes que las primarias.
9% y el 50% si es incompleta).
• Primaria: recesiva ligada al cromosoma X que afecta al gen
- En la diabetes insípida nefrógena: la osmolalidad uri-
del receptor V2 de la ADH.
naria no aumenta por encima de la osmolalidad plasmáti-
ca tras la deshidratación y tampoco tras la administración • Secundaria.
de desmopresina.
- Patologías renales: nefropatías crónicas glomerulotubula-
(Ver tabla 3) res, poliquistosis renal, tras uropatías obstructivas (tarda
en recuperarse 1-2 meses).
25
Manual AMIR · Endocrinología
26
Tema 2 · Hipotálamo-hipófisis
27
Tema 3
Tiroides
Autores: Juan Miguel Antón Santos, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid). José Loureiro Amigo, H. Clínic (Barcelona). Carlos Giménez Vallejo, Centre
d’Ophtalmologie Sainte Odile (Alsacia, Francia).
TRH
Síntesis, transporte y metabolismo
HPF
28
Tema 3 · Tiroides
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO ↑ ↓ ↓
HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO ↓ ↓ ↓
HIPERTIROIDISMO PRIMARIO T3
(BMN DEL ANCIANO, TIROTOXICOSIS T3) ↓ ↓ ↑
HIPERTIROIDISMO SECUNDARIO ↑ ↑ ↑
RESISTENCIA HIPOFISARIA
A HORMONAS TIROIDEAS ↑ ↑ ↑
29
Manual AMIR · Endocrinología
Son de varios tipos: los antimicrosomales o antiperoxidasa Suele ser asintomático, excepto cuando produce compresión
(aTPO), los antitiroglobulina (aTG) y los dirigidos frente al recep- de estructuras vecinas: disfagia, disnea, compromiso del
tor de TSH (TSI, TSAb, TSH, TBII, TRAb, TRAC). Pueden aparecer retorno venoso que se acentúa al elevar los brazos (signo de
en personas sanas, sobre todo de edad avanzada, pero en gene- Pemberton) produciendo mareo y síncope. La ronquera por
ral aparecen en enfermedades tiroideas autoinmunes (enferme- compresión del nervio recurrente es menos frecuente y sugie-
dad de Graves, tiroiditis de Hashimoto, tiroiditis silente). re neoplasia. Puede aparecer dolor por hemorragia local. No
existe clínica de hiper ni hipofunción tiroidea (en tal caso, no
es bocio simple).
3.3. Síndrome del eutiroideo enfermo
Diagnóstico
En enfermedades graves, traumatismos importantes o situacio-
nes de estrés, se produce una inhibición de la 5’monodesiodina-
sa con disminución de la conversión periférica de T4 a T3 y un • Exploración física.
aumento de la conversión de T4 a rT3, lo que causa un descenso • Hormonas tiroideas y TSH: para ser considerado un bocio
de la T3 libre y un aumento de la rT3. La T4L y la TSH pueden simple, deben ser normales.
estar normales o disminuidas (MIR). Se trata de un mecanismo
adaptativo del metabolismo de las hormonas tiroideas ante una • Anticuerpos TPO: deben solicitarse en pacientes con TSH
situación de estrés intercurrente. Es un cuadro frecuente en normal para descartar tiroiditis de Hashimoto subclínica. Un
pacientes de cuidados intensivos y no precisa tratamiento. bocio simple debe tener anticuerpos negativos.
• Pruebas de imagen.
}
- Ecografía (nos informa del tamaño y de la presencia de
T4 T3 nódulos): única prueba imprescindible.
T3 con rT3 - Gammagrafía tiroidea: solo está indicada si hay alteración
T4L y TSH normales o funcional. No se hace en bocio simple.
rT3
- Radiografía de tórax y cuello: valora la posible desviación
o estenosis traqueal y la presencia de calcificaciones.
Figura 3. Síndrome del eutiroideo enfermo. - TC cervicotorácico: en bocios retroesternales.
Tratamiento
3.4. Bocio simple
No existe un tratamiento estándar.
Es el agrandamiento de la glándula tiroidea no producido por
Si el paciente tiene síntomas compresivos o sospecha de neo-
procesos inflamatorios ni neoplásicos, con niveles normales de
plasia: cirugía.
hormonas tiroideas y TSH. Puede ser multinodular o difuso.
Ante paciente asintomático:
• Bocio endémico: cuando afecta a más del 10% de la pobla-
ción de un lugar. Secundario generalmente a déficit de yodo. 1. Actitud expectante.
• Bocio esporádico: más frecuente en mujeres. 2. Radioyodo (I131): de elección en pacientes con indicación
quirúrgica y alto riesgo quirúrgico. Efectos secundarios:
tiroiditis post-radioyodo (puede producir aumento tran-
Etiología sitorio del bocio y exacerbar la clínica compresiva) e
hipotiroidismo.
• Déficit de yodo: causa más frecuente de bocio endémico. 3. Tratamiento con levotiroxina a dosis supresoras (dosis que
mantiene la TSH por debajo de lo normal con T4L normal):
• Sustancias bociógenas.
previamente utilizado. Tiene riesgos (decalcificación ósea,
- Alimentos: coles, berzas, grelos, repollo, mandioca, mijo. arritmias). No existe evidencia en el momento actual para
recomendar el uso de levotiroxina a dosis supresoras en
- Fármacos: litio (el principal), antitiroideos, ácido paraami- áreas con una ingesta adecuada de yodo.
nosalicílico, fenilbutazona, contrastes yodados, perclorato
potásico, tiocianato.
- Administración crónica de yodo: amiodarona, expectoran-
Profilaxis
tes, tintes con yodo, povidona yodada.
• Dishormogénesis: es la alteración congénita de la síntesis Sal o agua yodada, en áreas de déficit de yodo.
de las hormonas tiroideas, entre las cuales se encuentra el
síndrome de Pendred (bocio simple o con hipotiroidismo, y
sordera neurógena).
30
Tema 3 · Tiroides
- Disgenesias tiroideas (causa más frecuente de hipotiroidis- • Enfermedades asociadas: síndrome de apnea del sueño, sín-
mo congénito): aplasia, hipoplasia, glándula ectópica. drome del túnel carpiano, rabdomiólisis, ataxia cerebelosa.
- Dishormogénesis.
- Hipotiroidismos transitorios: tiroiditis subaguda indolora, Recuerda...
tiroiditis subaguda de De Quervain. La madarosis (pérdida del pelo de las cejas y pestañas) no es
patognomónica de la patología tiroidea, y puede verse en otras
- Ablación tiroidea (hipotiroidismo transitorio o permanen-
enfermedades como sífilis, lepra o dermatitis atópica
te): yodo radiactivo, cirugía tiroidea, radiación de neopla-
(ver manual de Dermatología).
sias cervicales.
- Fármacos que contienen yodo o interfieren con su
organificación (amiodarona, litio, tionamidas, perclorato
potásico, tiocianato): por efecto Wolff-Chaikoff, siendo
especialmente susceptibles los pacientes con enfermedad
tiroidea autoinmune previa y el feto.
- Bociógenos.
• Hipotiroidismo secundario: de origen hipofisario.
• Hipotiroidismo terciario: de origen hipotalámico.
• Resistencia periférica a las hormonas tiroideas (raro).
Clínica
El hipotiroidismo neonatal (congénito) es difícil de reconocer Figura 4. Expresión facial en hipo e hipertiroidismo.
clínicamente. Se manifiesta de manera inespecífica pudiendo
aparecer desinterés por la alimentación, llanto ronco, somno-
lencia, ictericia persistente, hernia umbilical, estreñimiento, o Coma mixedematoso
defectos de cierre de las fontanelas. No hay bajo peso al nacer
pues el crecimiento intraútero no está regulado por las hormo- Aparece sobre todo en pacientes ancianos con hipotiroidismo
nas tiroideas (MIR). grave no tratado, ante la presencia de un factor precipitante.
Dentro de ellos destacan la exposición al frío, infecciones, ciru-
Para evitar el retraso diagnóstico, se realiza de manera univer-
gía... Puede presentar alta mortalidad si no se reconoce, por
sal screening neonatal de hipotiroidismo congénito, median-
lo que se precisa de alta sospecha clínica para su diagnóstico.
te la valoración de TSH en sangre de talón entre el tercer y
Siempre debe descartarse un posible origen secundario y por
quinto día.
ello asociación a insuficiencia suprarrenal, tratando en tal caso
Si no se diagnostica y trata convenientemente, se producen primero el déficit de cortisol.
graves alteraciones del desarrollo físico y mental que conducen
al cuadro clínico denominado cretinismo: retraso mental, talla
baja con edad ósea retrasada, distensión abdominal, piel seca y
facies típica con edema periorbitario y macroglosia.
31
Manual AMIR · Endocrinología
Diagnóstico
TSH ; T4L normal
(confirmado en situación estable)
• TSH: determinación más útil en el diagnóstico (MIR).
Aumentada en el hipotiroidismo primario (95% de los hipo-
tiroidismos) y disminuida o inapropiadamente normal en los TSH > 10
hipotiroidismos secundario y terciario. Es la prueba a realizar Embarazo o previsión TSH 5-10
Niños
en primer lugar ante la sospecha de hipotiroidismo (salvo
sospecha de hipotiroidismo secundario o terciario).
• T4L: disminuida, excepto en el hipotiroidismo subclínico (TSH Asintomáticos:
Sintomáticos: valorar tratamiento
elevada y T4libre normal) (MIR). Tratamiento Ancianos: prueba terapéutica
con levotiroxina no tratar en bocio, auto-Ac,
con T4, si mejora riesgo cardiovascular
• Anticuerpos antitiroideos: aTPO y/o aTG elevados con mantener aumentado
frecuencia en el hipotiroidismo autoinmune.
• Otras alteraciones (MIR): hiponatremia, aumento de coleste- Figura 5. Actitud ante el hipotiroidismo subclínico.
rol y/o triglicéridos (en hipotiroidismos primarios), aumento
de CPK y de GOT (en hipotiroidismos primarios, incluso rab-
Coma mixedematoso (MIR)
domiólisis), anemia (normocítica o macrocítica).
Medidas de soporte (fluidoterapia), hidrocortisona intravenosa
y levotiroxina intravenosa. Es imprescindible la administración
Tratamiento (MIR 15, 97) en primer lugar de hidrocortisona para evitar desencadenar
una crisis suprarrenal.
Se basa en la sustitución del déficit con levotiroxina exógena
(MIR 12, 83).
3.6. Hipertiroidismo
• En pacientes cardiópatas o ancianos, se inicia a bajas dosis y
se aumenta la dosis de forma progresiva.
Generalidades
• En el hipotiroidismo hipofisario o hipotalámico, debe des-
cartarse insuficiencia suprarrenal asociada, y si ésta está,
iniciarse tratamiento con glucocorticoides antes que con Se debe diferenciar hipertirodismo de tirotoxicosis. Hiperti-
levotiroxina, con el objetivo de evitar una crisis suprarrenal roidismo es la clínica derivada del exceso crónico de función
aguda. tiroidea. Tirotoxicosis es la clínica derivada del exceso agudo
de hormonas tiroideas, sean endógenas o exógenas.
• Ajuste de dosis (MIR): en hipotiroidismo primario se realiza
En el hipertiroidismo generalmente están aumentadas la T4L y
con TSH (debe ser normal), y en hipotiroidismos secundarios
la T3L, pero puede estar elevada la T3L con T4L normal (T3 toxi-
y terciarios, en los que la TSH no es de utilidad, se busca T4L
cosis) en el adenoma tóxico (causa más frecuente de T3 toxi-
en el límite superior de la normalidad.
cosis), la enfermedad de Graves, el bocio multinodular tóxico y
fases iniciales de la enfermedad de Hashimoto (Hashitoxicosis).
Hipotiroidismo subclínico
Es una situación en la que los niveles de T4L son normales Etiología (MIR)
pero la TSH está aumentada. Puede asociarse a síntomas
inespecíficos leves de hipotiroidismo, y también a hipercoles-
terolemia, aumento de riesgo cardiovascular y de arterioescle- Según la hormona que lo origina, podemos dividirlos en prima-
rosis, especialmente cuando la TSH es superior a 10 U/ml. Un rios, secundarios o terciarios. En los primarios el problema está
en la T4 (que puede ser exógena o endógena, y de ser endó-
μ
2% anual progresan a hipotiroidismo clínico (el doble si tienen
auto-anticuerpos positivos). gena puede ser tiroidea o extratiroidea). En los secundarios el
problema es un exceso de TSH (TSHoma), en los terciarios un
Antes de iniciar tratamiento conviene confirmar el resultado, exceso de TRH (TRHoma).
pues en ocasiones se resuelve espontáneamente. La corrección
farmacológica con tiroxina disminuye el riesgo de progresión a Según su mecanismo, podemos distinguir:
hipotiroidismo clínico, y además mejora los síntomas y reduce
• Hipertiroidismos por exceso de síntesis intratiroidea. El tiroi-
el riesgo cardiovascular en pacientes con TSH >10 U/ml.
des es la fuente de hormona tiroidea; cursan con gammagra-
μ
Indicaciones del tratamiento (MIR): fía tiroidea “caliente” o hipercaptante. Sus causas pueden
ser primarias, secundarias o terciarias.
• Embarazadas (o previsión de embarazo) y niños con inde-
pendencia del nivel de TSH. - Enfermedad de Graves-Basedow (causa más frecuente):
hiperestimulación del receptor de TSH por anticuerpos TSI.
• TSH >10 U/ml (por aumento del riesgo cardiovascular y
μ
aumento de riesgo de progresión a hipotiroidismo franco). - Bocio multinodular tóxico o enfermedad de Plummer
(causa más frecuente en ancianos): nodulos hiperfuncio-
• Recomendado en pacientes no ancianos con TSH 5-10 U/ml nantes autónomos.
μ
si tienen síntomas de hipotiroidismo o bocio, o anticuerpos
anti-tiroideos positivos a títulos altos, o riesgo aumentado de - Adenoma tóxico: nódulo único autónomo.
enfermedad cardiovascular.
- Tumor trofoblástico: productor de beta-HCG, que estimu-
• No se recomienda tratamiento en ancianos o pacientes con la el receptor TSH por similitud molecular. Coriocarcinoma,
cardiopatía isquémica con TSH <10 U/ml. mola hidatiforme, carcinoma embrionario de testículo.
μ
32
Tema 3 · Tiroides
33
Manual AMIR · Endocrinología
deben suspender los antitiroideos 4-7 días antes. Se pueden • Oftalmopatía (MIR 10, 19): los signos propios del hiper-
reanudar a los 4-7 días, sobre todo en casos de pacientes de tiroidismo (retracción palpebral, mirada fija) son expresión
edad avanzada o con cardiopatía, con el objetivo de contro- del aumento del tono adrenérgico y suelen desaparecer tras
lar la posible tirotoxicosis post-radioyodo. corregir el hipertiroidismo.
- Efectos secundarios: recidiva, hipotiroidismo, tiroiditis, La oftalmopatía de Graves se debe al aumento del tama-
exacerbación de la oftalmopatía. ño de los músculos retrooculares por infiltración de células
inflamatorias y depósito de glucosaminoglucanos. La forma
- Contraindicaciones: embarazo y lactancia (se debe evitar típica sucede en la enfermedad de Graves-Basedow (MIR).
durante 6-12 meses tras su administración), dudas de Cuando el paciente no tiene hipertiroidismo, ni antecedentes
malignidad (presencia de nódulo), bocio de gran tama- de patología tiroidea se denomina enfermedad de Graves
ño, oftalmopatía severa (en casos de oftalmopatía leve, oftálmica.
puede administrarse radioyodo tras corticoides), <20 años
Es la causa más frecuente tanto de exoftalmos bilateral como
(controvertido, cada vez se utiliza más por la ausencia de
unilateral en adultos, y es más frecuente en mujeres. Resulta
neoplasias demostradas a largo plazo debidas al I131).
bilateral en el 80% de los casos. Existe clara predisposición
• Cirugía: tiroidectomía subtotal (en enfermedad Graves), familiar. El tabaquismo es un factor de riesgo para desarro-
adenomectomía (adenoma tóxico) o tiroidectomía total o llarla y se relaciona con la gravedad de la misma.
subtotal (bocio multinodular tóxico). Previamente requiere La evolución de la oftalmopatía es independiente del hiper-
normalizar la función tiroidea con antitiroideos y, entonces, tiroidismo. Puede existir empeoramiento si se administra
se añade lugol unos días (reduce el sangrado operatorio). radioyodo cuando la oftalmopatía está activa.
Indicada especialmente en hipertiroidismos graves con
Existen variantes clínicas. La forma tirotóxica tiene exof-
bocios muy grandes o síntomas compresivos, o cuando coe-
talmos moderado, sin parálisis ni fibrosis muscular y son
xisten nódulos fríos de alta sospecha o con malignidad con-
características la retracción palpebral superior (signo de
firmada. Antes se consideraba de elección frente a radioyo-
Dalrymple), el déficit de convergencia (signo de Moebius),
do en pacientes jóvenes (para evitar exposición a radiación),
la disminución de la frecuencia de parpadeo (signo de
pero esto está cada vez menos aceptado. Complicaciones:
Stelwag) y la desaparición de la sinergia oculopalpebral
- Hemorragia con posible obstrucción de la vía aérea. al mirar hacia abajo (signo de Graeffe: en la mirada hacia
abajo, el párpado se eleva en vez de descender). La forma
- Lesión del nervio recurrente laríngeo con parálisis de
maligna tiene inflamación orbitaria autoinmune, exoftalmos
cuerda vocal (unilateral: voz bitonal; bilateral: dificultad
severo, oftalmoplejía progresiva con fibrosis de rectos infe-
respiratoria).
rior e interno, quemosis conjuntival, queratitis por exposición
- Hipoparatiroidismo (transitorio o permanente). e incluso neuropatía óptica compresiva con grave afectación
de la visión.
- Hipotiroidismo (habitualmente permanente si se realiza
tiroidectomía subtotal). Para el diagnóstico se utilizan la clínica (exoftalmometría
superior a 20 mm, o asimetría entre ambos globos oculares
- Posibles recidivas en caso de persistencia de restos tiroi- superior a 3 mm) y pruebas de imagen (RM, TC o ecografía
deos abundantes tras cirugía. que demuestran el aumento de densidad del contenido
orbitario y el engrosamiento por fibrosis de los músculos
Enfermedad de Graves-Basedow (MIR) extraoculares, sobre todo de los rectos internos e inferiores).
• Mixedema pretibial: la dermopatía del Graves consiste
Es la causa más frecuente de hipertiroidismo, siendo diez veces en placas pruriginosas de piel hiperpigmentada, elevada y
más frecuente en mujeres y con predisposición familiar (se engrosada, con aspecto de piel de naranja, en región preti-
relaciona con HLA DR3 y B8). Se caracteriza por hipertiroidismo bial que son indoloras. Es debida a la activación inmunológi-
primario con bocio difuso, oftalmopatía infiltrativa y mixedema ca de fibroblastos.
pretibial. • Acropaquia tiroidea: dedos en palillo de tambor.
34
Tema 3 · Tiroides
35
Manual AMIR · Endocrinología
Embarazo y lactancia
Es la causa más frecuente de hipertiroidismo en ancianos, sien- Dudas de malignidad Elevado
do más frecuente en mujeres. CI Gran tamaño riesgo quirúrgico
¿<20 años?
Clínica Bocio multinodular/
Los síntomas por hipertiroidismo suelen ser menos floridos Adenoma tiroideo: en
Bocio multinodular
que en la enfermedad de Graves, pudiendo predominar INDICA- Adenoma tiroideo
joven, grande o dudas
los síntomas cardiovasculares y la apatía. Puede producir CIONES malignidad
Enfermedad de Graves
síntomas compresivos. El bocio es multinodular y puede ser Enfermedad de Graves:
retroesternal. ídem + oftalmopatía
36
Tema 3 · Tiroides
IT
• Cirugía: en bocios de gran tamaño (raro), sospecha o diag-
nóstico de malignidad, necesidad de rápido retorno al euti-
roidismo. Indicada tumorectomía con análisis histológico de
la pieza. Antes se prefería en pacientes jóvenes para evitar
exposición al radioyodo (controvertido, individualizar).
T
Tirotoxicosis facticia
Diagnóstico (MIR)
IT = istmo tiroideo. T = tráquea
• Estudio hormonal: tiroglobulina disminuida (MIR 16, 81),
Figura 12. Bocio multinodular. Ecografía tiroidea que muestra un gran nódulo
en el lado derecho (rodeado por un círculo).
TSH suprimida, aumento de T3L y T4L si ingieren T4, y de T3L
con T4L disminuida si ingieren T3.
• Ecografía y gammagrafía tiroidea con Tc99: tiroides de eco-
genicidad normal con gammagrafía blanca o hipocaptante
(MIR 18, 8).
Tratamiento
No se usan antitiroideos. Sólo control de la crisis tirotóxica aguda.
Hipertiroidismo secundario
Diagnóstico
• Bocio difuso.
• Estudio hormonal: aumento de T3L y T4L con TSH elevada o
Figura 13. Ecografía doppler de un bocio multinodular, en la que se observa inapropiadamente normal, elevación de la subunidad α de la
escasa vascularización. TSH, ausencia de respuesta de la TSH con el test de TRH.
37
Manual AMIR · Endocrinología
• Ecografía y gammagrafía tiroidea con Tc99: bocio difuso El tratamiento de elección de la embarazada hipertiroidea son
hipercaptante. los antitiroideos. El propiltiuracilo es el que atraviesa menos
la placenta y es por tanto de elección en el primer trimestre
• RM hipotalamohipofisaria: macroadenoma hipofisario.
(metimazol relacionado con aplasia cutis); posteriormente
• Diagnóstico diferencial con la resistencia hipofisaria a las se suele cambiar a metimazol por el riesgo de fallo hepático
hormonas tiroideas. En esta entidad los niveles de subunidad agudo del propiltiouracilo.
α son normales, y la respuesta al test de TRH muestra una Los antitiroideos se administran a la mínima dosis eficaz, con
marcada elevación de TSH y hormonas tiroideas. el objetivo de conseguir niveles maternos de T4 libre y de T3
libre en el límite alto de la normalidad, para prevenir el hipoti-
Tratamiento roidismo en el feto. La administración concomitante de tiroxina
para intentar evitar el hipotiroidismo fetal no se recomienda
Extirpación del adenoma hipofisario. porque prácticamente no atraviesa la placenta y no llega por
tanto al feto.
Si los antitiroideos son insuficientes y la paciente continúa sin-
Hipertiroidismo por tejido tiroideo ectópico tomática, se puede asociar betabloqueantes a dosis bajas, pero
se deben evitar en el tercer trimestre.
Por metástasis funcionantes de carcinoma folicular tiroideo, o El yodo radioactivo y los yoduros están contraindicados.
por estruma ovárico. El tratamiento quirúrgico se practica muy rara vez debido a
los riesgos de la cirugía y la anestesia tanto para la madre como
Diagnóstico para el feto. En caso de ser necesario, es preferible al final del
segundo trimestre o principio del tercero.
• Ausencia de bocio.
• Estudio hormonal: aumento de T3L y T4L con TSH suprimida. Hipertiroidismo por amiodarona
• Gammagrafía con Tc99 de cuerpo entero: supresión de la
captación tiroidea, existiendo captación en el ovario o en el
Se produce durante la administración de este fármaco. Existen
lugar de las metástasis del carcinoma folicular tiroideo.
dos tipos:
• Tipo 1 o hipertiroidismo con hipercaptación: la gammagrafía
Tratamiento es normal o hipercaptante y el eco-Doppler muestra aumen-
Extirpación del estruma ovárico, o radioyodo para tejido metas- to de vascularización. Tratamiento: antitiroideos.
tasico. • Tipo 2 o tiroiditis por amiodarona: gammagrafía abolida y
existe un aumento de IL-6. Como tratamiento utilizar gluco-
Tumores trofoblásticos corticoides.
Ocurre en la producción excesiva de hCG, que por similitud En la práctica clínica un porcentaje elevado de los pacientes
con TSH estimula el tiroides: en coriocarcinoma, mola hidati- presentan datos de hipertiroidismo por amiodarona de tipo
forme, o carcinoma embrionario de testículo. mixto, siendo preciso utilizar para el control ambos tipos de
tratamientos: antitiroideos y corticoides.
Diagnóstico
• Bocio difuso. TIPO I TIPO II (TIROIDITIS)
• Estudio hormonal: aumento de T3L y T4L con TSH suprimida, Gammagrafía normal / ↑ Gammagrafía abolida
hCG muy elevada.
Eco-Doppler con ↑ de
• Ecografía y gammagrafía tiroidea con Tc99: bocio difuso IL-6 ↑ ↑ ↑
la vascularización
hipercaptante.
Tratamiento con antitiroideos Tratamiento con glucocorticoides
38
Tema 3 · Tiroides
Contraindicado el ácido acetilsalicílico y AINE por competir • Tiroiditis infecciosas: tiroiditis aguda, tiroiditis subaguda de
con las hormonas tiroideas en su unión a proteínas transpor- De Quervain.
tadoras. • Tiroiditis autoinmunes: tiroiditis indolora, tiroiditis de
Hashimoto, tiroiditis de Riedel.
TSH/T4L BOCIO TG
Tiroiditis aguda supurada o piógena
ENFERMEDAD ↓/↑ Sí +++
DE GRAVES Poco frecuente. Generalmente se produce por propagación al
tiroides de una infección localizada en el cuello (seno pirifor-
TIROIDITIS ↓/↑ Sí + me). También es posible por diseminación hematógena.
Recuerda... Etiología
Ante un nódulo frío, ¡no utilizar I131! Origen viral. La inflamación tiroidea provoca rotura de los folí-
culos tiroideos y liberación de la hormona tiroidea preformada,
Si una paciente con enfermedad de Graves está siendo tratada con sin aumento de su síntesis. Más frecuente en mujeres.
metimazol y se queda embarazada, se mantiene el tratamiento
con metimazol (no es necesario cambiar a propiltiouracilo). Clínica
Generalmente precedida de infección respiratoria alta. Produce
Tirotoxicosis facticia: hipertiroidismo, con gammagrafía abolida y
astenia, malestar general, fiebre, dolor sobre el tiroides irra-
tiroglobulina baja. Sin bocio.
diado a oído, mandíbula u occipucio. Aparecen síntomas de
hipertiroidismo en la mitad de los pacientes, por liberación de
hormonas secundaria a la inflamación, evolucionando a euti-
roidismo, seguido en un 25% de los casos de hipotiroidismo,
3.7. Tiroiditis con posterior recuperación. Se palpa un tiroides aumentado de
tamaño y doloroso.
Consiste en la inflamación del parénquima tiroideo, de distin-
tas causas. Diagnóstico
• Laboratorio: VSG elevada (frecuente y característico), linfoci-
tosis. Elevación de enzimas hepáticas. Anticuerpos antitiroi-
Clasificación
deos negativos.
• Estudio hormonal: puede existir hipertiroidismo primario,
Por su cronología:
normofunción tiroidea o hipotiroidismo primario.
• Tiroiditis aguda. • Gammagrafía tiroidea: gammagrafía blanca o hipocaptante.
39
Manual AMIR · Endocrinología
40
Tema 3 · Tiroides
Etiología - Adenopatías.
- Rápido crecimiento.
Autoinmune, más frecuente en mujeres y pudiendo asociarse a
otras enfermedades autoinmunes. - Afectación del nervio recurrente.
Disnea, tos o cambio de tono en la voz.
Clínica - Síntomas compresivos o fijación a estructuras vecinas.
Bocio no doloroso, con función tiroidea inicialmente normal y 7. Características ecográficas de malignidad: hipoecogeni-
seguida de hipotiroidismo primario. En raras ocasiones puede cidad, hipervascularización central, microcalcificaciones,
aparecer una hashitoxicosis, coexistencia inicial de Graves y bordes irregulares, halo incompleto (ver figura 18 en la
Hashimoto (con hipertiroidismo con TSI + y con títulos elevados página siguiente).
41
Manual AMIR · Endocrinología
AntiTPO −
El de la Clínico AntiTPO + AntiTPO +
DIAGNÓSTICO Biopsia para
infección bacteriana AntiTPO − a títulos bajos a títulos altos
descartar neoplasia
Tabla 6. Tiroiditis.
Clínica
TIROIDITIS TIROIDITIS ENFERMEDAD
LINFOCITARIA DE DE
TRANSITORIA HASHIMOTO GRAVES Tumoración en cara anterior de cuello, con o sin adenopatías,
que puede producir síntomas compresivos (disfagia, disnea,
AntiTPO parálisis del nervio recurrente con voz bitonal: sugiere maligni-
(ANTIMICRO- + ++++ ++ dad). Típicamente se moviliza con la deglución.
SOMALES)
ANTI- Diagnóstico
TIRO- + ++++ ++
GLUBINA
Estudio hormonal
TSI - - ++++ Habitualmente normales. Con TSH suprimida lo más probable
es un nódulo caliente, que se confirma con la gammagrafía y
Tabla 7. Anticuerpos en las enfermedades tiroideas. se manejaría como un adenoma tóxico.
42
Tema 3 · Tiroides
Gammagrafía tiroidea
Nódulo tiroideo
Los nódulos fríos o isocaptantes son malignos con mayor
frecuencia que los calientes. Debe realizarse principalmente Ecografía
si existe hipertiroidismo clínico o subclínico (si las hormonas TSH, T4L, T3L
tiroideas son normales, el nódulo será frío o isocaptante con
toda probabilidad).
TSH N/ TSH
Tratamiento
El más frecuente (70%) (MIR 15, 204) y el de mejor pronóstico
(MIR 09, 234), con dos picos: entre la segunda y tercera déca-
Cirugía en los siguientes casos: das de la vida y otro más tardío. Es más frecuente en mujeres.
• Nódulos con PAAF sugestiva de malignidad. Tiene un crecimiento relativamente lento. Es localmente inva-
sivo y con tendencia a la diseminación linfática (metástasis
• Nódulos con PAAF con resultado equívoco y factores que ganglionares frecuentes) (MIR 10, 71; MIR), aunque rara-
hacen sospechar malignidad. mente también da metástasis hematógenas (hueso y pulmón).
• Nódulos fríos con PAAF con proliferación folicular (MIR). El carcinoma micropapilar es el que mide menos de un centí-
• Nódulos fríos con clínica sugestiva de malignidad (MIR). metro.
43
Manual AMIR · Endocrinología
Estudio
Caliente hipertiroidismo
Folicular Gammagrafía
Biopsia quirúrgica
Frío (hemitiroidectomía
con istmectomía)
No Seguimiento ecográfico
Figura 20. Actuación en nódulo tiroideo según resultado de PAAF. Adaptado de: Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid
nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19(11):1167-214.
Tratamiento • Seguimiento.
• Cirugía (MIR). La extensión de la cirugía es controvertida. - Tiroglobulina (MIR): muy útil en el seguimiento del car-
En general se realiza tiroidectomía total, aunque algunos cinoma papilar (pero NO en el diagnóstico), su elevación
autores aceptan la hemitiroidectomía más istmectomía en indica persistencia de enfermedad o metástasis. Deben
casos selectos de carcinoma micropapilar (<1 cm) unifocal. solicitarse asimismo niveles de anticuerpos antitiroglobuli-
Si se realizó hemitiroidectomía y se confirma diagnóstico de na, ya que si son positivos pueden falsear el resultado de
carcinoma >1 cm, hay que reintervenir y completar tiroidec- la tiroglobulina.
tomía. En cuanto a la linfadenectomía, algunos defienden
- Rastreo corporal con I131 (4-5 mCi): se realiza ante signos
la disección sistemática de los ganglios paratraqueales y tra-
de persistencia de enfermedad o metástasis, como eleva-
queoesofágicos mientras otros lo realizan sólo ante evidencia
ción de tiroglobulina. Al igual que la ablación, requiere
clínica de enfermedad ganglionar.
TSH elevada (administrar TSH recombinante o retirar T4
• Ablación de los restos tiroideos o metástasis con I131 supresora 3 semanas).
(50-100 mCi). Debe realizarse con TSH elevada que permita
- Otras técnicas de imagen (ecografía cervical, radiografía de
la captación de I131 por el tiroides. Puede hacerse coadyuvan-
tórax, gammagrafía ósea, PET-TC): se realizan en casos de
te a la cirugía inicial (se postpone el inicio de terapia supre-
aumento de la tiroglobulina con rastreo corporal con I131
sora hasta su realización (MIR 16, 90)) o como manejo de
normal, buscando metástasis no captantes de I131. Esto
metástasis; en tal caso se administra TSH humana recombi-
implica peor pronóstico porque indica desdiferenciación
nante 48 horas antes (sin suspender el tratamiento supresor)
tumoral y ausencia de respuesta al radioyodo terapéutico.
o se retira el tratamiento supresor (sustituyendo previamente
En casos de enfermedad metastásica refractaria a radioyo-
por triyodotironina, que tiene vida media más corta; menos
do, y en progresión, la terapia de elección son los inhibido-
usado pues supone sintomatología de hipotiroidismo) para
res sistémicos de tirosín kinasa como sunitinib o sorafenib,
reintroducirlo 48 horas tras el radioyodo.
que prolongan la supervivencia libre de progresión de
• Tratamiento con levotiroxina a dosis supresoras. Se enfermedad.
busca suprimir la TSH manteniendo la T4L normal o en el
límite superior de la normalidad (hipertiroidismo subclínico
Pronóstico
yatrogénico) para evitar crecimiento de posibles restos tiroi-
deos. En casos sin evidencia de enfermedad residual tras Bueno. La afectación ganglionar se asocia con mayor riesgo
varios años de seguimiento podemos disminuir el grado de de recurrencia, pero no aumenta la mortalidad ni empeora el
supresión de la TSH, incluso hasta niveles en rango bajo de pronóstico (MIR).
la normalidad, para minimizar los efectos secundarios del
hipertiroidismo subclínico mantenido.
• Otras opciones terapéuticas: RT cervical, quimioterapia
sistémica (con pobres resultados), nuevos fármacos (inhibi-
dores de la tirosín kinasa como sorafenib o sunitinib).
44
Tema 3 · Tiroides
45
Manual AMIR · Endocrinología
Pronóstico
Carcinoma diferenciado de tiroides
Peor que el de los carcinomas papilar y folicular, pero mejor
que el anaplásico. Mejor en los asociados a MEN 2A, seguidos <1 cm
de los esporádicos, y peor en los asociados a MEN 2B. Único foco
No adenopatías
No extensión
extratiroidea
Linfoma tiroideo
Lobectomía +
Tiroidectomía total istmectomía
Más frecuente en mujeres entre 55 y 75 años, generalmente (± linfadenectomía)
con antecedentes de tiroiditis de Hashimoto y anticuerpos anti- + I131 rastreo
tiroideos positivos. El tipo más común es el linfoma histiocítico + levotiroxina TG y ECO anual
o inmunoblástico.
Ecografía tiroides TG
con TSH elevada
Tratamiento (a los 6-12 meses)
Cirugía, radioterapia y quimioterapia.
TG detectable TG detectable
Pronóstico TG indetectable < límite >límite
ECO normal laboratorio laboratorio
Depende del tipo y extensión fuera del cuello. ECO normal ECO restos
TG basal y
ECO anual
Suspender T4L y
dosis ablativa I131
TG tras TSH TG tras TSH Valorar cirugía
a los 3-5 años en 1-2 años posradioiodo
46
Tema 4
Glándulas suprarrenales
Autores: Javier Villanueva Martínez, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Ilduara Pintos Pascual, H. U. Fundación Jiménez Díaz (Madrid). Martín Cuesta
Hernández, H. U. Clínico San Carlos (Madrid).
Corteza suprarrenal
ACTH-independiente
Médula suprarrenal • Yatrogénico por administración de corticoides exógenos
(causa más frecuente de síndrome de Cushing). En estos
Cápsula suprarrenal casos, las determinaciones de cortisol en sangre y orina
son bajas (MIR). Por la supresión de los niveles de ACTH
endógena, los andrógenos suprarrenales están típicamente
suprimidos.
• Origen suprarrenal (MIR): adenoma (causa suprarrenal más
frecuente en adultos), carcinoma (causa endógena más fre-
cuente en la infancia), hiperplasia suprarrenal macronodular,
displasia micronodular pigmentada familiar (suprarrenales
pigmentadas, asociado a nevus azules y mixomas cutáneos,
mamarios y en aurícula).
47
Manual AMIR · Endocrinología
No morfotipo Cushing
Hiperglucemia Morfotipo Cushing
Morfotipo Cushing Morfotipo Cushing Acivación del receptor Virilización,
CLÍNICA Hiperglucemia Hiperglucemia mineralocorticoide por trastornos menstruales
Hipopigmentación Hiperpigmentación posible exceso de glucocorticoides Posible ginecomastia
(HTA, alcalosis hipoK+) Hipopigmentación
Hiperpigmentación
Cortisol elevado
Niveles de ACTH, Cortisol y
PERFIL Cortisol elevado Cortisol elevado ACTH suprimida
HORMONAL andrógenos suprarrenales
ACTH normal/elevada ACTH elevada ↑ andrógenos (DHEA) y
suprimidos
17-OH-progesterona
Clínica
4. Exceso de ACTH.
Tabla 2. Clínica del síndrome de Cushing. Figura 2. Manifestaciones clínicas del síndrome de Cushing.
48
Tema 4 · Glándulas suprarrenales
Diagnóstico (MIR 13, 67; MIR) na de 8 mg (MIR): supresión si cortisol plasmático desciende
>50% respecto a basal, orienta a etiología hipofisaria. Si
no se suprime, orienta a síndrome de Cushing por ACTH
Diagnóstico sindrómico (MIR 12, 84; MIR) ectópico. El descenso por debajo del 90% es menos sensible
• Test de supresión rápida con dexametasona 1 mg nocturno- pero más específico para el diagnóstico de enfermedad de
23h (test de Nugent). Se confirma el diagnóstico si el cortisol Cushing. Las causas suprarrenales tampoco se suprimen.
plasmático postsupresión (a las 8-9 am) es >1,8 mcg/dl. • Test de CRH/desmopresina (MIR): se administra CRH/des-
• Cortisol libre en orina de 24 horas (cortisoluria) >100-150 mopresina i.v. y se determina cortisol y ACTH. Si aumentan,
nmol/24 h (se necesitan 2 determinaciones). orienta a enfermedad de Cushing. Si no aumentan, orienta
a síndrome de Cushing ectópico.
• Cortisol en plasma a las 23 horas >4,7 mcg/dl. O cortisol en
saliva a las 23 horas >0,18 mcg/dl. • Determinaciones hormonales: los tumores ectópicos presen-
tan cosecreción de otras hormonas en el 70% de los casos,
por lo que medir niveles de calcitonina, gastrina, somatosta-
Si se necesita confirmación: tina… Puede ser de ayuda en el diagnóstico.
• Test de supresión débil con dexametasona 0,5 mg/6 horas • Resonancia magnética hipofisaria con gadolinio (puede ser
durante 48 horas o 2 mg en dosis única nocturna (test de normal en el 50% de Cushing hipofisarios).
Liddle débil). Se confirma el diagnóstico si el cortisol plasmá-
tico postsupresión (a las 8-9 am) es >1,8 mcg/dl. • Cateterismo de senos petrosos inferiores: extracción de
ACTH de senos petrosos y de vena periférica basal y tras
100 µg de CRH: ratio >2 entre senos y periferia basal y
Diagnóstico etiológico (MIR 09, 69; MIR) >3 posCRH indica origen hipofisario; >1,4 entre derecha e
izquierda lateraliza el tumor. Se puede utilizar desmopresina
• Determinación de ACTH plasmática (MIR): distingue entre en lugar de CRH.
síndrome de Cushing ACTH-dependiente (ACTH ≥10 pg/ml)
y ACTH-independiente (<10 pg/ml). • TC suprarrenales (en síndrome de Cushing ACTH-independiente).
- En el caso de síndrome de ACTH-independiente: se debe • Gammagrafía con octreótide (Octreoscan): en caso de sospe-
buscar una causa suprarrenal (adenoma, carcinoma o cha de síndrome de Cushing ectópico con pruebas de ima-
hiperplasia nodular), por tanto, realizaremos TC suprarre- gen negativas (suelen tener receptores de somatostatina).
nales (MIR 11, 72). (Ver tabla 3 en la página siguiente)
- En el caso de ACTH-dependiente: los valores de ACTH no
diferencian entre la producción hipofisaria y la ectópica Diagnóstico diferencial (síndrome de pseudoCushing)
(aunque los ectópicos suelen presentar cifras más eleva-
das), por lo que se deben realizar más pruebas. La obesidad, la depresión, el alcoholismo y enfermedades que
cursan con gran estrés pueden dar falsos positivos en algunas
• Test de supresión fuerte con dexametasona 2 mg/6 horas de las pruebas diagnósticas del síndrome de Cushing. El síndro-
durante 48 horas (test de Liddle fuerte) o dosis única noctur- me de Cushing episódico o cíclico puede ser causa de falsos
Localización
ACTH
>10 <10
- +
Suprime No suprime
Iatrogénico Suprarrenal
Microadenoma Test CRH/ Desmopresina
TAC abdominal
Responde No responde
- - +
49
Manual AMIR · Endocrinología
Tratamiento médico
CUSHING CUSHING CUSHING Previo a cirugía o si no hay otra posibilidad terapéutica para
SUPRA- HIPOFISARIO ECTÓPICO controlar el hipercortisolismo, se administran tóxicos suprarre-
RRENAL
nales: ketoconazol (de elección en patología benigna), metopi-
ACTH rona, aminoglutetimida o mitotane. Recientemente se ha
↓↓ ↑ ↑↑↑↑
PLASMA comercializado un nuevo análogo de somatostatina (pasireóti-
do y su variante de liberación modificada, pasireótido Lar), que
SUPRESIÓN Microadenoma: presenta gran afinidad por varios de los receptores de soma-
FUERTE CON suprime tostatina, incluidos el tipo 2 y el tipo 5, muy presente este
No suprime No suprime
DEXA- Macroadenoma: último en las células corticotropas de los adenomas hipofisa-
METASONA no suprime rios. Por tanto, es una terapia dirigida a inhibir la proliferación
↑ ACTH y y secreción de ACTH en la enfermedad de Cushing. Es muy
TEST DE CRH - No respuesta efectivo controlando el hipercortisolismo, y se usa como tera-
cortisol
pia de rescate. Su gran efecto secundario está relacionado con
TEST DE - ↑ ACTH No respuesta
la disminución de la secreción de insulina pancreática, produ-
METOPIRONA ciendo intolerancia a los hidratos de carbono o diabetes melli-
tus en un porcentaje muy elevado de pacientes.
CATETERI- Ratio Ratio
ZACIÓN - >2 preCRH / <2 preCRH /
SENOS >3 postCRH <3 postCRH Recuerda...
El síndrome de Cushing ectópico puede carecer de las manifes-
Tabla 3. Diagnóstico etiológico del síndrome de Cushing. taciones habituales y características del síndrome de Cushing y
manifestarse principalmente como intolerancia a la glucosa (hiper-
glucemia), alcalosis hipopotasémica, miopatía proximal e hiper-
negativos, por lo que si la sospecha es elevada, conviene repe- pigmentación. Esta última se da sobre todo cuando la causa es un
tir las pruebas periódicamente. Para diagnóstico diferencial del tumor agresivo y en este caso no hay fenotipo cushingoide porque
pseudoCushing se emplea test de CRH más dexametasona. En no da tiempo a desarrollarse.
el Cushing no suprimen, los pseudoCushing sí suprimen.
Tratamiento
4.2. Hiperaldosteronismo primario (MIR)
Enfermedad de Cushing
Epidemiología
• Cirugía transesfenoidal (tratamiento de elección: 80-90%
de curaciones) (MIR 18, 88): si la cirugía es curativa, se pro-
duce una insuficiencia suprarrenal transitoria posterior, que 1-2% de HTA (podría llegar al 10%, según estudios más
se recupera en 6-8 meses. Ocasionalmente se produce un recientes). Más frecuente en la mujer. Es la causa endocrinoló-
hipopituitarismo definitivo. gica más frecuente de HTA.
• Si no curación: radioterapia hipofisaria.
• Si persiste la no curación: suprarrenalectomía bilateral (que Etiología
implica insuficiencia suprarrenal definitiva y con ello tratamien-
to sustitutivo con gluco y mineralocorticoides de por vida). Es • Adenoma (síndrome de Conn): suele aparecer en mujeres
fundamental la administración previa de radioterapia hipofisaria de 30-50 años. Es más frecuente observar hipopotasemia
para evitar el síndrome de Nelson (crecimiento del adenoma que en las hiperplasias, cursando con niveles más altos de
hipofisario productor de ACTH tras extirpar unas suprarrenales aldosterona plasmática. Suelen ser adenomas menores de
sanas en un paciente con enfermedad de Cushing, que cursa 2,5 cm de diámetro máximo.
con hiperpigmentación y signos de compresión).
• Hiperplasia: aparece sobre todo en varones de 40-50 años.
Alteraciones bioquímicas menores. Muy raramente puede
Síndrome de Cushing suprarrenal ser unilateral. Las series más modernas señalan que es la
• Suprarrenalectomía: unilateral en adenoma y carcinoma, causa más frecuente de hiperaldosteronismo primario; clási-
bilateral en hiperplasia nodular y displasia micronodular. camente se pensaba que era el adenoma.
• Tratamiento médico: tóxicos suprarrenales en carcinomas no • Carcinoma (<1%): con frecuencia es de gran tamaño, y
operables: mitotane (de elección), ketoconazol (MIR 14, 102), produce otras hormonas además de aldosterona (asocia
aminoglutetimida o metopirona. síndrome de Cushing o hiperandrogenismo).
• Hiperaldosteronismos familiares: cabe destacar el tipo I o
Síndrome de Cushing por ACTH ectópico aldosteronismo remediable con glucocorticoides (síndro-
me de Sutherland): la producción de mineralocorticoides
• Cirugía del tumor productor de ACTH. está regulada por ACTH, de manera que aumenta con
• Si no es posible o no curativa: suprarrenalectomía bilateral o todas las situaciones que aumentan la ACTH. Se trata con
tóxicos suprarrenales. corticoides que frenen la ACTH. También existen el tipo II,
tipo III y tipo IV.
50
Tema 4 · Glándulas suprarrenales
El diagnóstico de hiperaldosteronismo primario es de vital • TC suprarrenales: muy útil especialmente para excluir car-
importancia porque el estímulo continuado de un exceso de cinoma. La diferencia entre adenoma e hiperplasia es difícil
aldosterona supone un mayor riesgo cardiovascular (mayor por el pequeño tamaño de muchos adenomas y la existencia
incidencia de infarto miocárdico, accidente cerebrovascular, de muchos incidentalomas no funcionantes.
arritmias), y su tratamiento específico disminuye el riesgo de
• Gammagrafía suprarrenal con norcolesterol: en el adenoma
eventos cardiovasculares.
captación unilateral y en la hiperplasia bilateral (poco sensi-
• HTA (TAD mayor o igual a 110 mmHg), sin edemas. ble, no de rutina).
• Hipopotasemia (potasio <3,5 mEq/l): provoca debilidad mus- • Cateterismo de las venas suprarrenales con determinación
cular, rabdomiólisis, parestesias, polidipsia y poliuria (DIN), de aldosterona en ambas glándulas para ver si existe late-
aplanamiento de onda T, onda U prominente y descenso ST, ralización en la secreción: se trata del gold estándar para
intolerancia a hidratos de carbono, diabetes. Un 50% no aso- valorar la indicación de cirugía. Una lateralización de la
cian hipopotasemia, sobre todo si realizan dieta baja en sodio. secreción de aldosterona superior a 3 veces la secreción de
la glándula contralateral es indicación de adrenalectomía. No
• Alcalosis metabólica. estaría indicado el cateterismo en personas <35 años con un
• Hipernatremia. adenoma en el TAC y la glándula contralateral estrictamente
normal, dada la ausencia de incidentalomas no funcionantes
• Hipomagnesemia. en personas jóvenes.
• HTA y SAOS (síndrome de apnea obstructiva del sueño) 3. Síndrome de Bartter (trastorno familiar con normoten-
sión, hipopotasemia y elevación de renina y aldosterona).
• HTA e historia familiar de HTA de inicio temprano o acciden-
4. Nefropatía pierde-sal.
te cerebrovascular (<40 años).
• Otros hipermineralocorticismos.
• Pacientes hipertensos que tienen familiares de primer grado
con hiperaldosteronismo primario. 1. Síndrome de Liddle (trastorno familiar caracterizado por
hipertensión, hipopotasemia y concentraciones bajas
de aldosterona y de renina).
Diagnóstico sindrómico
2. Administración de regaliz (efecto mineralocorticoide).
3. Hiperfunción mineralocorticoide no aldosterónica: sín-
• Dieta normosódica y supresión de fármacos (si precisa drome de Cushing, adenoma secretor de DOCA (pre-
fármacos antihipertensivos se pueden emplear los alfablo- cursor esteroideo con actividad mineralocorticoide),
queantes y los antagonistas del calcio). déficit de 17αhidroxilasa o 11ßhidroxilasa.
• La prueba inicial de screening de hiperaldosteronismo pri- (Ver figura 4 en la página siguiente)
mario es el cociente aldosterona/actividad de renina
plasmática. >25 es sugestivo; >50 es casi diagnóstico. El
cociente elevado no confirma por sí solo el diagnóstico y es Tratamiento
necesario realizar una prueba de confirmación.
• Prueba de sobrecarga salina oral o i.v: en sujetos sanos, • Quirúrgico en adenoma, hiperplasia unilateral y carcinoma.
la sobrecarga sódica suprime la secreción de aldosterona. La
falta de supresión de aldosterona confirma el diagnóstico • Médico en hiperplasia bilateral: dieta hiposódica y fármacos
(MIR 19, 94). Puede ser peligrosa en HTA severa, insuficien- bloqueantes del receptor mineralocorticoide (espironolacto-
cia cardiaca, ancianos, niños… na o eplerenona).
51
Manual AMIR · Endocrinología
Fisiopatología
HTA resistente
Hipopotasemia Producen, almacenan y secretan catecolaminas: noradrenalina
Incidentaloma
y adrenalina. Los extraadrenales secretan sólo noradrenalina.
En raras ocasiones sólo producen adrenalina, especialmente
- Retirar diuréticos
- Dieta normosódica cuando se asocian a MEN. Puede secretar otros péptidos, como
- Suplemento K sólo si precisa cromogranina A, somatostatina, PTH-like, etc.
Screening
Clínica (MIR)
Ald / ARP
Debe sospecharse cuando el paciente presenta 5 H: HTA (es
la manifestación más frecuente), hiperhidrosis, hipermetabolis-
Ald / ARP Ald / ARP Ald / ARP
Ratio <10 Ratio >30-50 Ratio <25 mo, hiperglucemia y headache (cefalea).
TC suprarrenales
+ No hay consenso en cuanto a la mejor prueba diagnóstica.
Cateterismo
venas suprarrenales • Metanefrinas en orina de 24 h: prueba más específica (de
elección).
• Catecolaminas en orina de 24 h: prueba más sensible.
Figura 4. Algoritmo diagnóstico del hiperaldosteronismo.
• Ácido vanilmandélico en orina 24 h: poca utilidad.
• Metanefrinas en plasma: alto valor predictivo negativo; si
4.3. Feocromocitoma son normales, excluyen feocromocitoma, salvo casos muy
precoces y tumores secretores exclusivamente de dopamina.
Características • Pruebas farmacológicas: rara vez están indicadas.
- Test de supresión: clonidina (no suprime los niveles de
Se trata de un tumor derivado de las células cromafines del catecolaminas en feocromocitoma y sí en HTA esencial),
sistema simpático adrenal, que sigue la “regla del 10%”: 10% fentolamina (disminuye la TA en feocromocitoma).
son extraadrenales. El 10% aparecen en la infancia. El 10%
- Test de provocación: prueba de provocación con glucagón
son familiares (feocromocitoma familiar, o formar parte del
(peligrosa).
síndrome MEN 2) (MIR). El 10% son bilaterales. El 10% son
malignos. El 10% son silentes. En adultos, es más frecuente en Pueden alterar los resultados de dichas pruebas el tratamien-
mujeres, mientras que en la infancia, la mayoría son varones. to con labetalol, antidepresivos tricíclicos, IMAO, reserpina,
clonidina, clofibrato, carbidopa, alfa metildopa, guanetidina,
salicilato y tetraciclinas, por lo que deben suspenderse antes.
52
Tema 4 · Glándulas suprarrenales
Objetivos (MIR)
Figura 5. Gammagrafía con MIBG en un feocromocitoma (prueba más específica). 1. Descartar función (producción hormonal).
- Catecolaminas y/o metanefrinas orina 24 h (feocromoci-
toma).
Otras pruebas que se pueden utilizar son:
- Cortisoluria 24 h y/o test de Nuggent, ACTH (síndrome
• Aortografía abdominal (tras bloqueo α): si las pruebas de de Cushing).
imagen anteriores son negativas.
- DHEA-S (carcinoma suprarrenal), 17-OH-progesterona
• Cateterismo y toma de muestras venosas a distintos niveles, (hiperplasia suprarrenal congénita).
en vena cava superior e inferior.
- Electrólitos (síndrome de Conn): sólo en casos de HTA
• Contraindicada PAAF. o hipopotasemia está indicado solicitar aldosterona y
actividad de renina plasmática.
También son útiles el octreoscan y el PET (sobre todo para 2. Descartar malignidad. En primer lugar, se optará por prue-
extraadrenales y metástasis de feocromocitoma maligno). ba de imagen (TC o RM), siendo la RM la prueba más espe-
cífica para la caracterización anatómica (invasión capsular,
infiltración de estructuras vecinas) (MIR 18, 7). La PAAF
Tratamiento
bajo control radiológico queda reservada exclusivamente
para descartar metástasis en pacientes con incidentaloma
Quirúrgico suprarrenal e historia previa de neoplasia maligna.
De elección. Suprarrenalectomía laparoscópica. Previo a la En general: masas >4 cm se realiza cirugía por riesgo de
cirugía es necesario un tratamiento preoperatorio de al menos malignidad (>25%). Masas <4 cm se deben individualizar;
10-14 días con fenoxibenzamina (MIR 11, 127). Tras la cirugía, si existen características sugestivas de malignidad (necrosis,
puede aparecer hipotensión. calcificaciones, bordes irregulares, pobre en lípidos) se rea-
liza cirugía. En caso contrario ante lesiones <4 cm se realiza
seguimiento radiológico.
53
Manual AMIR · Endocrinología
TC
• Instauración insidiosa y lentamente progresiva.
• Astenia, anorexia, pérdida de peso, náuseas y vómitos, dolor
<4 cm e imagen benigna >4 cm o imagen maligna abdominal, tendencia a la hipotensión, disminución de vello
axilar y púbico en la mujer (por déficit de andrógenos supra-
Screening de función suprarrenal Nunca PAAF rrenales), disminución de los requerimientos de insulina en
pacientes diabéticos (MIR).
• En insuficiencia suprarrenal primaria (MIR 10, 134):
1. Descartar funcionalidad
Funcionante No funcionante 2. Adrenalectomía siempre Hiperpigmentación de piel y mucosas (especialmente en
zonas descubiertas, pliegues, aréolas, cicatrices y zonas
Adrenalectomía Tumor en otra sometidas a roce o presión).
localización
(Ver figura 8 en la página siguiente)
Sí No Laboratorio
PAAF Seguimiento
(descarta MTS) cada 6-12 meses • Hiponatremia e hipoglucemia: aparecen en insuficiencia
suprarrenal primaria y secundaria (MIR).
Figura 7. Algoritmo diagnóstico en un incidentaloma suprarrenal. Adaptado • Hiperpotasemia, hipocloremia y acidosis metabólica: sólo
de: The American Association of Clinical Endocrinologists and American
aparecen en la insuficiencia suprarrenal primaria.
Association of Endocrine Surgeons medical guidelines for the management of
adrenal incidentalomas. Endocr Pract 2009;15 Suppl 1:1-20. • Anemia normocítica, linfocitosis, eosinofilia, neutropenia.
54
Tema 4 · Glándulas suprarrenales
Test de ACTH
1. Extraer cortisol basal
2. Administrar ACTH
3. Extraer cortisol tras 1 h (estimulado)
Hipotensión arterial
Shock (casos agudos)
<18 µg/dl >18 µg/dl
Hiperpigmentación
Dolor abdominal cutaneomucosa Confirma ISR Descarta ISR
(formas primarias) primaria
Posible ISR
secundaria
(valorar test
hipoglucemia si
alta sospecha)
Pérdida de peso
Síndrome constitucional Figura 9. Diagnóstico de insuficiencia suprarrenal (ISR).
Disminución de
vello púbico y axilar Tratamiento
55
Manual AMIR · Endocrinología
Déficit de 21-hidroxilasa
• Clínica.
- Formas clásicas: gran exceso de andrógenos.
• Hiperandrogenismo fetal: virilización del feto femenino:
causa más frecuente de pseudohermafroditismo feme-
nino (es la causa más frecuente de genitales ambiguos
al nacimiento).
56
Tema 5
Diabetes mellitus
Autores: Francisco Javier Teigell Muñoz, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Alberto López-Serrano, H. U. San Juan de Alicante (Alicante). Borja de
Miguel-Campo, H. U. 12 de Octubre (Madrid).
Actualmente es el tema más preguntado de la asignatura (3-4 pre- • Enfermedad cardiovascular establecida o coexistencia
guntas por año). Es fundamental dominarlo en su totalidad, aunque de otros factores de riesgo cardiovasculares: sedenta-
los aspectos más preguntados son el diagnóstico (criterios de DM y rismo, HTA, dislipemia.
prediabetes), tratamiento (antidiabéticos e indicación de insulina) y • Situaciones de resistencia a la insulina: ovario poliquís-
manejo de las complicaciones agudas. tico, acantosis nigricans, obesidad mórbida…
2. Pacientes con prediabetes.
Concepto 3. Mujeres con diabetes gestacional previa.
4. Para el resto de la población, a partir de los 45 años.
La diabetes mellitus (DM) es un conjunto de síndromes carac- Si el screening es negativo, debe repetirse cada tres años,
terizados por un déficit en la secreción o acción de la insulina, salvo en prediabetes que se hará de forma anual.
que produce alteraciones en el metabolismo de los hidratos de
carbono, grasas y proteínas, resultando una hiperglucemia cró- • Métodos de screening: generalmente se emplea la gluce-
nica responsable de complicaciones vasculares y neuropáticas. mia basal, aunque la HbA1c y la sobrecarga oral de glucosa
(SOG) también son válidas.
El screening de diabetes gestacional se realiza con SOG de
Epidemiología
50 g de glucosa (test de O’Sullivan). Si la glucosa es mayor o
igual a 140 mg/dl tras 1 hora, es indicación de SOG con 100
Se considera la enfermedad endocrinológica más frecuente. Su g de glucosa y determinación basal, tras 1, 2 y 3 horas.
prevalencia oscila entre 5-10% de la población general, siendo
más frecuente la diabetes tipo 2, con el problema sobreañadido
Criterios diagnósticos (MIR)
de que hasta el 50% de estos pacientes no están diagnosticados.
• Diabetes mellitus (MIR 17, 206; MIR).
57
Manual AMIR · Endocrinología
cumplen criterios de DM, pero están por encima de la nor- conocen mutaciones en el gen del factor hepatonuclear 4 alfa
malidad. Estos pacientes tienen mayor riesgo de desarrollar (MODY 1), en el de la glucoquinasa (MODY 2), en el factor
DM o enfermedades cardiovasculares. En ellos está indicado hepatonuclear 1 alfa (MODY 3), factor promotor de insulina 1
un screening anual de DM, así como medidas higiénico- (MODY 4), factor hepatonuclear 1 beta (MODY 5), factor de
dietéticas, control del peso corporal, e incluso metformina. diferenciación neurogénica 1 (MODY 6).
La prediabetes puede definirse por:
La MODY2 es la más frecuente en nuestro medio y produce
- Glucemia alterada en ayunas: glucemia basal entre 100 y hiperglucemia leve que no progresa, sin complicaciones a largo
125 mg/dL. plazo, por lo que no necesita tratamiento hipoglucemiante.
- Intolerancia a la glucosa (intolerancia hidrocarbonada): • Infecciones: rubéola congénita; citomegalovirus, Coxsackie.
glucemia a las 2h de una SOG de 75h entre 140 y 199 mg/
• Síndromes genéticos que se pueden asociar a diabetes: sín-
dL (MIR 09, 72).
drome de Down, Klinefelter, Turner, Wolfram (DM+DIC+
- HbA1c entre 5,7 y 6,4%. atrofia óptica+sordera neurosensorial), ataxia de Friedrich,
corea de Huntington, distrofia miotónica, síndrome de
Prader-Willi, síndrome de Lawrence-Moon-Biedl, porfiria.
Clasificación
58
Tema 5 · Diabetes mellitus
• Aparición generalmente en la pubertad o a los 30-40 años. ANATOMÍA Insulinitis Depósito de amiloide
PATOLÓGICA
• Inicio brusco.
• Clínica cardinal: poliuria (niños: enuresis nocturna) (MIR), ANTICUERPOS + −
polidipsia, pérdida de peso, polifagia.
Tabla 1. Diferencias entre DM tipo 1 y DM tipo 2.
• Periodo de luna de miel tras el diagnóstico en el que dismi-
nuyen transitoriamente las necesidades de insulina.
• Asociación con otras enfermedades autoinmunes (MIR 17, 87). Dieta (MIR)
Características principales de la DM-2 Los principios de nutrición en el diabético son similares a los
de la población general (MIR 16, 152), aunque de cumpli-
• Edad: mucho más frecuente por encima de los 60 años. miento más riguroso. Los objetivos de la dieta incluyen con-
Puede aparecer en edades más tempranas, o incluso en trolar la hiperglucemia, evitar las hipoglucemias, conseguir y
niños (sobre todo obesos). mantener el normopeso (o al menos una pérdida significativa
de peso). Aunque no hay evidencia suficiente para reco-
• Inicio gradual: puede pasar inadvertida durante tiempos prolon- mendar una distribución concreta de los nutrientes, algunas
gados y diagnosticarse ante la aparición de complicaciones. recomendaciones son:
• Distribución fraccionada de las calorías para evitar hipoglu-
En la tabla 1 se recogen las diferencias principales entre ambos cemias.
tipos de diabetes (MIR).
• Priorizar carbohidratos de absorción lenta y/o con bajo índice
glucémico.
5.1. Tratamiento de la diabetes mellitus • Limitar el consumo de grasas trans, colesterol, sal y alcohol.
• Priorizar el consumo de fibra con verduras, frutas, legumbres,
El tratamiento de la diabetes debe ir dirigido a la corrección cereales integrales, así como también derivados lácteos.
de la hiperglucemia y de los demás factores de riesgo cardio-
vascular presentes, pues el riesgo cardiovascular aumenta de
forma exponencial en diabéticos con otros factores. Para lograr Ejercicio
estos objetivos es necesaria la combinación de dieta adecuada
al estado ponderal, ejercicio físico regular, educación diabeto-
La práctica de ejercicio físico (ejercicios aeróbicos) de forma
lógica y tratamiento farmacológico (insulina y/o antidiabéticos
regular es muy beneficiosa en el control metabólico, además
orales), así como tratamiento agresivo de los demás factores de
de disminuir el riesgo cardiovascular. En caso de tratamiento
riesgo cardiovascular (tabaco, hipertensión arterial, dislipemia).
con insulina, requiere el ajuste en la dosis de ésta y en la canti-
(Ver figura 1 en la página siguiente) dad de hidratos de carbono necesarios, ya que con el ejercicio
se reducen los requerimientos de insulina. En pacientes >35
años sedentarios que van a iniciar ejercicio físico intenso, con-
siderar realizar prueba de esfuerzo con electrocardiograma.
59
Manual AMIR · Endocrinología
ECV: enfermedad cardiovascular; IC: insuficiencia cardiaca; ERC: enfermedad renal crónica; a-GLP1: agonista de la GLP1; i-SGLT2: inhibidor de la SGLT-2; ADO: anti-
diabético.
60
Tema 5 · Diabetes mellitus
INSULINA
2-3 h Ausente 16-20 h
DETEMIR
INSULINA
2-3 h Ausente 20-24 h
GLARGINA
INSULINA
2-3 h Ausente >36 h
DEGLUDEC
Son muy infrecuentes con las actuales insulinas humanas o La más frecuente, en diabéticos tipo 1, es la resistencia de tipo
recombinantes. prerreceptor por anticuerpos antiinsulina de tipo IgG. El trata-
miento consiste en la administración de corticoides.
Alergia a la insulina Existen múltiples síndromes que asocian resistencia a la insulina.
La acantosis nigricans (hiperpigmentación de la piel que suele
Mediada por anticuerpos IgE contra la insulina. Presentan reac-
localizarse en los pliegues posteriores y laterales del cuello, axila,
ciones locales inmediatas (picor local en el punto de inyección),
ingle y otras regiones) constituye un signo de la misma:
reacciones locales tardías (tumefacción indurada) o reacciones
sistémicas (urticaria o anafilaxia). Estas últimas muy raras; las • Obesidad (causa más frecuente): sobre todo si hay defecto
más frecuentes son las reacciones locales. posreceptor.
• Síndrome de insulinresistencia tipo A: mujeres jóvenes con
hirsutismo y poliquistosis ovárica (síntomas de hiperandro-
61
Manual AMIR · Endocrinología
Los pacientes diabéticos, a medida que progresa su enferme- Fenómeno Somogyi Fenómeno del alba
dad, pueden presentar hipoglucemias inadvertidas debidas a Hiperglucemia matutina en Hiperglucemia
la pérdida de la capacidad secretora de catecolaminas respon- respuesta a hipoglucemia nocturna (por aumento de GH)
sables de la clínica adrenérgica inicial (sudoración, nerviosis- Hay que disminuir la dosis Hay que aumentar la dosis
de insulina nocturna de insulina nocturna
mo, temblor, hambre), apareciendo exclusivamente síntomas
neurológicos (mareo, confusión, trastornos de la conducta,
pérdida de conocimiento y convulsiones). Figura 4. Diagnóstico diferencial de las hiperglucemias matutinas.
62
Tema 5 · Diabetes mellitus
• Contraindicaciones: embarazo (MIR), niños, DM-1, insufi- • Contraindicaciones: insuficiencia hepática, insuficiencia
ciencia renal o hepática y estrés intercurrente. cardiaca, embarazo y lactancia. La combinación con insuli-
na está contraindicada, ya que ambas provocan retención
hidrosalina y en combinación pueden precipitar insuficiencia
Meglitinidas (glinidas): secretagogos de acción rápida cardiaca a pacientes de riesgo.
(repaglinida, nateglinida)
• Indicaciones: mismas indicaciones que sulfonilureas, con Está producido por la acción de péptidos gastrointestinales,
mejor control de glucemias posprandiales. fundamentalmente el GLP-1 y el GIP, conocidos globalmente
como incretinas.
El efecto incretina se halla disminuido en la DM tipo 2, por
Sensibilizadores de insulina (MIR) disminución de niveles de GLP-1 y de función del GIP.
Biguanidas (metformina)
Mecanismo de acción
• Mecanismo de acción: inhiben la neoglucogénesis hepática
• Potencian el efecto incretina: incrementan, de forma glu-
(MIR), mejorando la sensibilidad hepática a la insulina.
cosadependiente, la secreción de insulina de las células ß
• Indicaciones: es el antidiabético de elección en DM2, inde- pancreáticas (no produce por tanto hipoglucemias).
pendientemente del peso (ADA 2007). Especialmente efec-
• Reducen la secreción inapropiada de glucagón, típica en
tivo si existe obesidad o sobrepeso con resistencia insulínica
la DM 2.
(MIR 10, 75). Una vez iniciado debe mantenerse mientras
sea tolerado y no se presenten contraindicaciones. • Enlentecen el vaciamiento gástrico.
• Efectos secundarios: los más frecuentes son las molestias • Aumento de células ß pancreáticas (los análogos de GLP 1).
digestivas y el más grave, pero poco frecuente, la acidosis
láctica. No provocan hipoglucemia por sí solos, pero sí aso-
Grupos farmacológicos
ciados a otros antidiabéticos orales. El uso prolongado se ha
relacionado con déficit de vitamina B12.
1. Inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa (DPP-4)
• Contraindicaciones (MIR): contraindicada en situaciones (enzima responsable de la degradación de GLP-1): sita-
agudas de insuficiencia de órgano (renal, hepática, cardia- gliptina, vildagliptina, saxagliptina, linagliptina, elevan los
ca o respiratoria) o de estrés intercurrente (enfermedad niveles de GLP-1 endógeno.
grave o cirugía), por aumento de riesgo de acidosis láctica.
Además, está contraindicada en insuficiencia renal con FG - Indicaciones: combinado con metformina, sulfonilureas,
<30 ml/min (MIR 15, 87), insuficiencia hepática, alcoholis- glitazonas o insulina. En monoterapia cuando la dieta y el
mo, embarazo, niños. ejercicio por sí solos no logren buen control y metformina
no sea adecuada por contraindicación o intolerancia.
63
Manual AMIR · Endocrinología
Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 Actualmente la mayoría de los pacientes que precisan insulina
(SGLT2) realizan el control y modifican el tratamiento en función de la
determinación en domicilio de la glucemia capilar (4-6 deter-
minaciones diarias) (MIR). El estudio de la glucosuria apenas se
Dapagliflozina, canagliflozina, empagliflozina, utiliza puesto que carece de valor como parámetro de control
ertugliflozina de la DM. La medición de la cetonuria continúa siendo impor-
• Mecanismo de acción: nueva clase farmacológica que tiene tante, sobre todo en DM tipo 1 descompensados y enfermeda-
como diana terapéutica inhibir la reabsorción renal de glu- des intercurrentes, así como en diabetes gestacional.
cosa en el riñón, produciendo glucosuria. Facilita la pérdida La hemoglobina glicosilada (HbA1c) es uno de los compo-
de aproximadamente 70 g de glucosa al día, disminuye los nentes de la hemoglobina que está presente en las personas
niveles de glucosa plasmáticos y parece que podrían dismi- normales y aumenta en presencia de hiperglucemia. Ofrece
nuir discretamente el peso y la PA. Empagliflozina y cana- estimación del control diabético en los 3 meses anteriores
gliflozina han demostrado disminuir el evento combinado (MIR) ya que la vida media de los hematíes es de 120 días.
de mortalidad u hospitalización por insuficiencia cardiaca; La fructosamina puede servir también en el seguimiento del
también han demostrado beneficio en la progresión de la control metabólico, principalmente en la gestación (estimación
nefropatía diabética. de tres semanas previas).
• Efectos secundarios: los principales efectos secundarios son: En el tratamiento integral de la diabetes mellitus, además de
hipoglucemias (raras salvo asociación con insulina o sulfonilu- controlar la glucemia, se tiene que conseguir el control de los
reas), infecciones genitourinarias (sobre todo candidiasis, rara- demás factores de riesgo cardiovascular:
mente gangrena de Fournier) y deshidratación. Aumentan el • Tabaco, tensión arterial, lípidos (LDL, HDL, triglicéridos),
riesgo de cetoacidosis diabética incluso con cifras de glucemia obesidad.
escasamente elevadas (cetoacidosis euglucémica). En algunos
estudios se han asociado con mayores tasas de trombosis • El uso de AAS en prevención primaria no debe recomen-
arterial y amputación, pero en los últimos no. darse de rutina, pero podría considerarse en pacientes entre
50 y 70 años con diabetes y otros factores de riesgo cardio-
vascular mayores (HTA, obesidad, tabaquismo, antecedentes
Inhibidores de las α-glucosidasas (acarbosa, miglitol) familiares, dislipidemia, enfermedad renal crónica…) siem-
pre y cuando no coexista un riesgo de sangrado aumentado.
Mecanismo de acción • Se debe dar AAS en prevención secundaria en diabéti-
cos con historia de enfermedad vascular aterosclerótica
Inhibición de las α-glucosidasas intestinales, retrasando la (enfermedad coronaria, cerebrovascular o enfermedad
absorción de hidratos de carbono, al impedir la escisión de vascular periférica).
disacáridos en monosacáridos.
Flatulencia. No provocan por sí solos hipoglucemias, pero • HbA1c <7%. Individualizar según paciente: <6,5% en
puede aparecer si están asociados a otros antidiabéticos orales. pacientes jóvenes sin comorbilidades; <8-8,5% en ancianos
En ese caso, se debe tratar con glucosa y no con sacarosa por con comorbilidades, complicaciones crónicas, y/o expectativa
el retraso de su absorción. de vida corta.
64
Tema 5 · Diabetes mellitus
• No fumar. Fisiopatología
• Normopeso: IMC <25 kg/m2. La CAD es el resultado de la combinación de un déficit de
insulina y un exceso –relativo o absoluto– de glucagón. El exce-
• Tensión arterial <140/90 mmHg en general, igual que en el
so de glucagón estimula la neoglucogénesis y glucogenólisis
resto de la población. En pacientes de alto riesgo cardiovas-
(produciendo hiperglucemia) y además estimula la cetogénesis
cular o con enfermedad CV establecida, valorar TA <130/80
(síntesis de cuerpos cetónicos a partir de ácidos grasos libres).
mmHg si puede conseguirse sin aumentar los efectos secun-
El déficit de insulina impide la captación de glucosa por los
darios.
tejidos periféricos, empeorando la hiperglucemia.
En diabéticos dar prioridad a IECA/ARA2 (especialmen- Así, aparece una hiperglucemia grave (con glucosuria, diuresis
te si hay proteinuria), diuréticos tiazídicos o calcio- osmótica y deshidratación) junto con cetonemia (MIR 11, 74)
antagonistas dihidropiridínicos. (acidosis metabólica con anión GAP elevado, y cetonuria).
• Triglicéridos <150 mg/dL.
• HDL >40 mg/dL en hombres y >50 mg/dL en mujeres. Clínica
• LDL colesterol (ver tema 8. Trastornos del metabolismo Se instaura en 8-12 horas. Además de la clínica cardinal carac-
lipídico). terística de la diabetes, aparece:
• Fetor cetósico (olor a manzana).
5.6. Manejo de la diabetes en • Respiración de Kussmaul (taquipnea para
pacientes hospitalizados compensar la acidosis metabólica a veces
junto con dificultad respiratoria).
Durante la hospitalización, la hiperglucemia en pacientes con • Náuseas, vómitos, dolor abdominal (por los
o sin diabetes conocida supone un factor de mal pronóstico. cuerpos cetónicos).
La anestesia, cirugía, infecciones o cualquier otra enfermedad • Deshidratación (sequedad de mucosas) e hipotensión.
concurrente elevan los niveles de hormonas contrarreguladoras
(cortisol, GH, glucagón, catecolaminas), produciendo hiperglu- • Alteración del nivel de conciencia: estupor o incluso coma: la
cemia y aumentando los requerimientos de insulina. presencia de fiebre sugiere infección.
Debe determinarse la HbA1c al ingreso en los diabéticos hospi-
talizados que no tengan una medida reciente (3 meses). Analítica
Los objetivos de control glucémico son: en pacientes no graves • Hiperglucemia (>300 mg/dl).
glucemia preprandial <140 mg/dL y postprandial <180 mg/dL;
en pacientes de UCI, glucemias entre 140-180 mg/dL. • Presencia de cuerpos cetónicos en plasma y/o orina (acetoa-
El mejor régimen terapéutico durante la hospitalización es la cetato y ß-hidroxibutirato).
insulinoterapia en pauta de bolo-basal-corrección, y deben • Acidosis metabólica (pH<7,30 y/o HCO3 <15 mEq/l) con
evitarse las pautas de sólo corrección o “escalas deslizantes” aumento de anión GAP.
(MIR 19, 88; MIR 10, 04). En general se recomienda la retirada
de los antidiabéticos orales, especialmente la metfomina (por • Disminución del HCO3 plasmático.
el riesgo de acidosis láctica y toxicidad por contrastes) y las • Leucocitosis (no indica necesariamente infección).
sulfonilureas (por el riesgo de hipoglucemias graves).
• Potasio inicialmente normal o elevado (variable), para poste-
Al alta deberá reanudarse la pauta de antidiabéticos previa al
riormente descender por debajo de límites normales.
ingreso, ajustando el tratamiento en aquellos pacientes que
tuvieran mal control glucémico antes de la hospitalización • Hipertrigliceridemia.
(HbA1c lejos de su objetivo).
• Hipomagnesemia.
• Hiponatremia (debida a la hiperglucemia o pseudohiponatre-
5.7. Complicaciones metabólicas agudas mia por hipertrigliceridemia).
de la diabetes
• Insuficiencia renal aguda prerrenal (por la deshidratación).
• Aumento de la amilasa sérica (para descartar pancreatitis:
Son tres: cetoacidosis diabética (CAD), descompensación
lipasa sérica) (MIR), aumento de transaminasas y de CPK.
hiperglucémica hiperosmolar (DHH) e hipoglucemia.
Diagnóstico diferencial
Cetoacidosis diabética (CAD)
El diagnóstico diferencial de la acidosis con anión gap eleva-
do incluye situaciones de descenso de excreción renal de áci-
Se caracteriza por hiperglucemia, cetonuria y acidosis metabó- dos orgánicos (insuficiencia renal aguda o crónica agudizada),
lica. Aparece de forma más frecuente en la DM tipo 1, pero de aumento de aporte (intoxicación por salicilatos, metanol,
puede aparecer también en la DM tipo 2. etilenglicol o aldehídos), o de producción endógena (acidosis
láctica y cetoacidosis).
Etiología Para diagnosticar cetoacidosis deben medirse la cetonemia
Debut de diabetes, omisión o administración inadecuada de (existen tests rápidos en sangre capilar) o en su defecto los
insulina, estrés (infección, cirugía), idiopática. La causa precipi- cuerpos cetónicos en orina. Entre las causas de cetoacidosis,
tante más frecuente es la infección. además de la cetoacidosis diabética, destacan:
65
Manual AMIR · Endocrinología
• Alcoholismo: cursa con glucemia normal o sólo ligeramente Descompensación hiperglucémica hiperosmolar
elevada (<200 mg/dl). En ocasiones, la cetoacidosis alcohóli- (coma hiperglucémico hiperosmolar)
ca se presenta con hipoglucemia y acidosis láctica asociada.
• Ayuno prolongado: cursa con glucemia normal o baja. Es una complicación típica de la DM tipo 2, aunque también
puede aparecer en los DM tipo 1.
Tratamiento
Fisiopatología
• Insulina: es la medida principal en el tratamiento de la
CAD. Se administra insulina regular o rápida, vía intravenosa Los pacientes tienen suficiente insulina (endógena o exógena)
(MIR 11, 73), en bomba de perfusión continua, a ritmo de para evitar la cetosis pero no para controlar la hiperglucemia.
6-10 UI/hora hasta la corrección de la acidosis (pH y HCO3). Aparece una deshidratación profunda provocada por la diu-
Si la glucosa no desciende en 2-4 horas, doblar la dosis resis hiperglucémica mantenida, sin cetonuria. Pueden ser
administrada (puede haber resistencia a la insulina debida factores desencadenantes las infecciones o cualquier causa
a los cuerpos cetónicos). Cuando la glucemia <250 mg/dl y de deshidratación.
pH >7,30 (independientemente de la cetonuria), se puede
pasar a insulina regular subcutánea (administrando la prime-
Clínica (MIR 12, 86)
ra dosis de insulina subcutánea una hora antes de retirar la
bomba) (MIR). La glucosa plasmática desciende siempre más Se instaura de forma más lenta, en días o semanas.
rápidamente que los cuerpos cetónicos en el plasma, pero
• Síntomas dependientes del SNC: disminución del nivel de
la administración de insulina se debe mantener hasta que
conciencia hasta el coma, convulsiones y focalidad neuroló-
desaparezcan la acidosis y la cetosis (si es preciso asociada a gica (hemiplejía transitoria).
glucosa) (MIR).
• Deshidratación extrema, con hipotensión, signos de hipoper-
• Fluidoterapia: el déficit de líquidos suele estar entre 3 fusión, sequedad cutaneomucosa, aumento de la viscosidad
y 5 litros. Inicialmente se administra suero salino isotó- sanguínea y aparición de trombosis (IAM, accidente cerebro-
nico (0,9%) por vía intravenosa, y cuando la glucemia vascular, trombosis venosa profunda).
desciende por debajo de 250 mg/dL se debe añadir suero
glucosado o cambiar a suero glucosalino, para evitar la • Infecciones frecuentes, sobre todo neumonía y sepsis por
hipoglucemia, el edema cerebral y la perpetuación de microorganismos gramnegativos.
la cetogénesis (no debe suspenderse la insulina hasta la
corrección de la acidosis). Analítica
• Potasio: al tratar con insulina, el potasio vuelve al com-
1. Hiperglucemia extrema (glucemias alrededor de 600-1.000
partimento intracelular y desciende en plasma, por lo que
mg/dl).
la reposición es siempre necesaria. El momento de su
administración depende de las cifras iniciales de potasio. 2. Osmolaridad sérica muy elevada (MIR 17, 88).
Sólo si el potasio inicial es alto (>5 mEq/l) no se adminis-
3. Sodio normal o bajo (hiponatremia compensadora) o alto
trará en las dos primeras horas. En los demás casos (pota- (por deshidratación grave).
sio normal o bajo) se debe aportar potasio desde el inicio.
Si hipopotasemia, retrasar tratamiento con insulina hasta 4. Insuficiencia renal aguda prerrenal (con aumento de creati-
reponer potasio. nina, BUN y urea).
• Bicarbonato sódico: indicado en los pacientes con acidosis 5. No aparece acidosis metabólica, o es leve, con HCO3
grave (pH <6,9-7 o HCO3 <5 mmol/l) (MIR 13, 59), sobre alrededor de los 20 mEq/l. Si está presente y los cuerpos
todo en caso de hipotensión o taquipnea molesta. Se debe cetónicos son negativos, se debe sospechar acidosis láctica
mantener el aporte hasta que el pH llegue a 7,2. por hipoperfusión o infección.
• Antibioterapia: se debe iniciar antibioterapia si se sospecha 6. Sin elevación de cuerpos cetónicos, generalmente.
o confirma una infección como causa desencadenante.
• Heparina: a considerar su administración subcutánea profi- Tratamiento
láctica en CAD graves o de aparición en edades avanzadas. • Fluidoterapia: la deshidratación es más intensa en la des-
compensación hiperosmolar que en la CAD. El déficit de agua
Criterios de resolución libre suele ser de unos 10 l. La medida principal por tanto
en su tratamiento es la sueroterapia, que debe corregir el
Se considera resuelta la cetoacidosis cuando el paciente alcan-
déficit de agua libre en 2-3 días (MIR). El tipo de líquidos a
za glucemia menor de 250, pH ≥7,30 y se negativiza la ceto-
administrar es similar a la cetoacidosis diabética: suero salino
nemia. Puede reiniciarse la alimentación oral y pasar la insulina
isotónico inicialmente (excepto hipernatremia grave: suero
a vía subcutánea.
salino hipotónico), seguido de suero glucosado cuando la
glucemia desciende por debajo de 250 mg/dl (MIR).
Pronóstico
• Insulina: pauta similar a la de cetoacidosis diabética. En oca-
La mortalidad es <5% y se debe principalmente al proceso siones, la DHH puede resolverse con la reposición de líquidos
subyacente que desencadenó el cuadro de CAD (infección, sin necesidad de insulina, aunque ésta acelera la respuesta.
IAM…). La principal complicación es el edema cerebral, que
aparece en niños y puede ser mortal (MIR); se desconoce exac- • Potasio: administración de forma más precoz que en la CAD
tamente su causa pero se cree que se debe a una reposición debido al desplazamiento intracelular de potasio en plasma
excesiva de agua libre que altera la osmolaridad plasmática. a lo largo del tratamiento, que se acelera en ausencia de
66
Tema 5 · Diabetes mellitus
acidosis. Hay que tener cuidado en los casos de insuficiencia insulina y aumento de las hormonas contrarreguladoras, princi-
renal prerrenal. palmente el glucagón, aunque también las catecolaminas que
actúan de forma aguda (en la hipoglucemia prolongada actúan
• Bicarbonato sódico: no está indicado normalmente, sólo
el cortisol y la GH). En un paciente diabético de larga evolución,
en caso de acidosis láctica.
la respuesta de las hormonas contrarreguladoras se altera y,
• Antibióticos: en caso de presencia o sospecha de infección. dado que los síntomas adrenérgicos iniciales dependen de las
catecolaminas, pueden darse hipoglucemias que no sean per-
• Heparina: administración de heparina subcutánea de bajo
cibidas por el paciente.
peso molecular por el riesgo incrementado de trombosis.
Evolución Clínica
Mortalidad muy elevada (50%) (MIR 10, 74), aunque depende • Síntomas adrenérgicos: palpitaciones, sudoración, temblor,
de la causa subyacente. La presencia de neumonía o sepsis por nerviosismo, hambre.Pueden estar ausentes en diabéticos
gramnegativos indica pronóstico desfavorable. con neuropatía autonómica.
• Síntomas neuroglucopénicos: desde cefalea y somnolencia
(Ver tabla 4) hasta las convulsiones y coma.
Hipoglucemia Tratamiento
Consiste en reponer la glucemia. Si se puede (según estado de
La causa más frecuente de hipoglucemia es la iatrógena por consciencia), lo más adecuado es utilizar la vía oral, adminis-
insulina o sulfonilureas (MIR 12, 85). Es más frecuente en trando líquidos con glucosa, caramelos o hidratos de carbono
la DM-1 que en la DM-2. Tener unos objetivos de control de de absorción rápida.
glucemia estrictos aumenta el riesgo de hipoglucemias y la En casos de disminución del estado de consciencia, se admi-
gravedad de los episodios. nistrará suero glucosado intravenoso. Si el paciente está fuera
de un hospital, o si la reposición de glucosa i.v. no es eficaz, se
Principales desencadenantes administra glucagón por vía subcutánea o intramuscular, que
es especialmente eficaz en la DM tipo 1.
• Omisión o retraso de una comida.
• Ejercicio muy intenso.
5.8. Complicaciones tardías de la diabetes
• Administración de insulina o de ADO en exceso: hay que
tener en cuenta que en la insuficiencia renal las necesidades
En DM tipo 1, generalmente se desarrollan a los 15-20 años
de insulina disminuyen.
del inicio de la diabetes. En DM tipo 2, dichas complicaciones
pueden estar ya presentes en el momento del diagnóstico.
Fisiopatología
La causa de las complicaciones diabéticas probablemente sea
Cuando disminuye la glucemia se ponen en marcha dos multifactorial. El papel de la hiperglucemia en dichas compli-
mecanismos compensatorios: disminución de la liberación de caciones se ha intentado explicar por distintos mecanismos:
Hiperglucemia >600
Hiperglucemia 300-600 Hipopotasemia (refleja potasio corporal)
Pseudohiperpotasemia por redistribución Falsa hiponatremia (hiperosmolar)
ANALÍTICA (pero existe ↓ K+ corporal) Hiperosmolaridad
Acidosis metabólica con anión gap elevado Frecuente insuficiencia renal
Cetonemia Acidosis metabólica leve ocasional
Más importante: insulina i.v. Más importante: hidratación (≈10 litros SSF)
• Hidratación (SSF) • Añadir SG 5% cuando glucemia <200-250
• Añadir SG 5% cuando glucemia <250 • Insulina i.v. (a dosis bajas)
TRATAMIENTO • Siempre K+. No de entrada si >5,0. Retrasar insulina hasta • K+ según potasemia (no si hay hiperpotasemia)
normalizar K+ si <2,5. • Bicarbonato (si acidosis láctica)
• Bicarbonato (si pH <7,00, bicarbonato <5, acidosis láctica
asociada, o hiperpotasemia grave)
Tabla 4. Principales diferencias entre CAD y DHH. SSF = suero salino fisiológico (0,9%); SG = suero glucosado.
67
Manual AMIR · Endocrinología
Hiperviscosidad sanguínea y
Neuropatía diabética aumento de la agregabilidad plaquetaria
68
Tema 6
Metabolismo del calcio
Autores: Francisco Javier Teigell Muñoz, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Borja de Miguel-Campo, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Íñigo Gredilla-
Zubiría, H. Quironsalud A Coruña (La Coruña).
69
Manual AMIR · Endocrinología
Excreción Ca Hipocalcemia
CALCITONINA ↓ resorción
Excreción P Hipofosforemia
70
Tema 6 · Metabolismo del calcio
Hipercalcemia
PTH
N/
Calciuria 24 h Fosforemia
Hiperparatiroidismo 1.º
(hiperparatiroidismo 3.º Hipercalcemia Carcinoma secretor
si hiperfosforemia hipocalciúrica familiar Vitamina D PTHrp
e insuficiencia renal)
Origen óseo
- Intoxicación vitamina D - Metástasis líticas
- Enfermedades granulomatosas - Hipertiroidismo
- Linfoma - Intoxicación vitamina A
- Mieloma múltiple
Figura 2. Diagnóstico diferencial de la hipercalcemia (MIR 16, 88). Adaptado de: ACP Medicine, 3.ª Edición, 2007.
Es la causa más frecuente de hipercalcemia, seguida de las • Manifestaciones reumatológicas: pseudogota, condrocalcinosis.
neoplasias. Más frecuente en mujeres de 45-60 años. • Queratopatía en banda.
71
Manual AMIR · Endocrinología
• Ecografía de cuello.
• Gammagrafía de sustracción talio-tecnecio o tecnecio-MIBI
(sestamibi).
• TC de 4 dimensiones (4D-CT). Útil en glándulas de localiza-
ción mediastínica.
• Técnicas invasivas: arteriografía o cateterismo venoso selecti-
vo del plexo venoso tiroideo o de las zonas adyacentes, con
obtención de muestras para PTH. Útiles si no se localiza con
las pruebas anteriores.
B
Tratamiento
Cirugía
Es el único tratamiento curativo. Según la afectación glandular
varía la técnica quirúrgica.
• Técnicas quirúrgicas.
- Adenoma: se extirpa la glándula patológica tras explorar
las demás, para descartar la existencia de más de una
glándula afecta.
- Hiperplasia: paratiroidectomía subtotal (extirpación
completa de tres glándulas y parcial de la cuarta) o
paratiroidectomía total con trasplante de una porción
de una de las glándulas a los músculos del antebrazo o
al esternocleidomastoideo.
• Indicaciones (MIR 19, 93; MIR).
- Pacientes menores de 50 años.
- Pacientes mayores de 50 años con:
• Presencia de clínica: litiasis renal, dolores óseos…
Figura 3. Hiperparatiroidismo clásico. A. Cráneo en sal y pimienta. B. Resorción • Antecedente de algún episodio de hipercalcemia grave.
subperióstica de las falanges (flechas).
• Elevación del calcio sérico más de 1 mg/dl por
encima del límite superior del valor normal de cada
Diagnóstico laboratorio.
• Disminución del aclaramiento de creatinina en más de
El diagnóstico de hiperparatiroidismo primario es bioquímico, un 30% o <60 ml/min.
y se realiza ante una hipercalcemia con niveles de PTH eleva-
• Reducción de la masa ósea en más de 2,5 desviaciones
dos (MIR) o en el límite alto de la normalidad (anormalmente
típicas por debajo de los valores normales de t-score.
normal). Es habitual la hipofosfatemia, aunque ocasionalmente
es normal. Es frecuente encontrar hipercalciuria, aunque no es • Dificultad para el seguimiento médico.
necesaria. Si existen dudas diagnósticas con la hipercalcemia
hipocalciúrica familiar puede realizarse un cociente calcio/crea- • Enfermedad de base que complica el manejo.
tinina en orina (<0,01 en hipercalcemia hipocalciúrica familiar • Voluntad expresa del paciente.
y >0,02 en hiperparatiroidismo primario).
La calciuria mayor de 400 mg/24 horas asintomática genera
debate como criterio quirúrgico aislado, pero algunos exper-
Localización tos la recomiendan para evitar complicaciones renales.
Los estudios de localización preoperatoria NO son necesarios • Complicaciones: las principales complicaciones son la hipo-
para el diagnóstico de HPP, ni para determinar su manejo calcemia y la lesión del nervio recurrente laríngeo. Las
(MIR). Lo más útil es la revisión de las glándulas por un ciruja- causas de hipocalcemia pueden ser varias:
72
Tema 6 · Metabolismo del calcio
- Hipoparatiroidismo transitorio por isquemia y manipula- óseos. En casos refractarios puede estar indicada la paratiroi-
ción de las glándulas: mejora con calcio i.v. a dosis bajas y dectomía quirúrgica.
se corrige generalmente en 48-72 horas.
- Hipoparatiroidismo posquirúrgico persistente: propio de las
HP 1.º HP 2.º (IRC) HP 3.º (IRC)
cirugías totales o subtotales de la hiperplasia paratiroidea.
Obliga a tratamiento con calcio y vitamina D de por vida. PTH ↑ ↑ ↑
- “Hueso hambriento” (MIR 12, 90): en los hiperparatiroi-
dismos de larga evolución con marcada desmineralización CALCIO ↑ ↓/N ↑
ósea, el hueso sufre una rápida mineralización tras la ciru-
gía que consume casi todo el calcio de la sangre. La hipo- FÓSFORO ↓ ↑/N ↑/N
calcemia es máxima hacia el 7.º día y suele durar unas dos
semanas. Puede prevenirse con administración preopera- HP: hiperparatiroidismo; IRC: insuficiencia renal crónica.
toria de vitamina D (mejora la mineralización antes de la
cirugía, para que tras la misma ocurra más lentamente). Tabla 3. Hiperparatiroidismos.
Tratamiento médico
6.4. Hipocalcemia
• Medidas generales: hidratación adecuada, evitar los diuréti-
cos y la inmovilización prolongada, evitar excesos de calcio Calcio sérico inferior a 8,1 mg/dl.
en la dieta. Monitorización de calcemia, función renal, y
densidad óseas. Vigilar aparición de síntomas.
Etiología
• Bifosfonatos: en pacientes con osteoporosis (t-score inferior
a -2,5) que rechacen la cirugía o tengan contraindicación,
el uso de bisfosfonatos mejora la densidad ósea, pero no Se clasifica en función de los niveles de PTH.
modifica la calcemia.
• Calcimiméticos (cinacalcet): indicados si hipercalcemia impor- Con PTH baja (hipoparatiroidismos)
tante y rechazo/contraindicación de la cirugía. Corrigen la
Generalmente cursan con hiperfosfatemia.
hipercalcemia sin influir sobre la densidad ósea.
• Hipoparatiroidismo congénito: agenesia paratiroidea ais-
• Estrógenos: útiles en la mujer posmenopáusica.
lada o síndrome de DiGeorge (agenesia del timo y de las
paratiroides por falta de diferenciación del tercer y cuarto
arcos branquiales).
Recuerda...
La asociación en una persona >40 años de: osteopenia, poliuria y • Hipoparatiroidismo adquirido: postquirúrgico (el más fre-
urolitiasis sugieren hiperparatiroidismo primario (¡pedir calcio!). cuente, tras cirugía de tiroides o paratiroides (MIR 19, 87));
hipoparatirodismo autoinmune (aislado o en un síndrome
poliglandular autoinmune), postradiación cervical, por infil-
tración del tejido paratiroideo en enfermedades infiltrativas
Otros hiperparatiroidismos (Wilson, hemocromatosis...).
• Hipomagnesemia: induce resistencia a la acción de la PTH y
disminuye su secreción. Frecuente en alcoholismo y desnu-
Hiperparatiroidismo secundario
trición. Muchas veces asocia hipopotasemia (MIR). La hipo-
Hipersecreción de PTH producida por cualquier situación calcemia no se corregirá sin normalizar primero los niveles de
que predisponga a hipocalcemia, que puede originar las magnesio (MIR 14, 100).
alteraciones óseas características del hiperparatiroidismo.
La causa más frecuente es la insuficiencia renal crónica (la
retención de fósforo provoca un descenso del calcio para Con PTH elevada (hiperparatiroidismo secundario)
mantener el producto calcio-fósforo, y aumenta de forma • Alteraciones de la vitamina D (generalmente cursan con
compensadora la PTH), también ocurre en la osteomalacia. hipofosfatemia): por deficiencia (malabsorción, malnutrición,
Cursa por tanto con los efectos óseos del hiperparatiroidis- baja exposición solar, raquitismo vitamina-D dependiente);
mo pero con calcio bajo o corregido (no es una causa de por escasa activación (enfermedad renal crónica) o resisten-
hipercalcemia), y con tendencia a la hiperfosfatemia por la cia (raquitismo vitamina D-resistente).
insuficiencia renal crónica. Se trata con restricción del fósfo-
ro en la dieta, quelantes del fósforo y calcitriol (ver manual • Pseudohipoparatiroidismo: resistencia a la acción de la PTH,
de Nefrología). con aumento de sus niveles.
• Fármacos: quelantes del calcio, bisfosfonatos, antiepilépticos...
Hiperparatiroidismo terciario • Hiperfosfatemia aguda: síndrome de lisis tumoral, rabdomio-
Ocurre cuando las paratiroides se vuelven autónomas tras un lisis, insuficiencia renal aguda.
tiempo más o menos prolongado de estimulación en el hiper- • Otros: pancreatitis aguda, metástasis osteoblásticas (mama,
paratiroidismo secundario, pudiendo aparecer hipercalcemia próstata), síndrome de hueso hambriento, acidosis metabó-
grave, prurito, calcificaciones de partes blandas y dolores lica, alcalosis respiratoria.
73
Manual AMIR · Endocrinología
Clínica
Diagnóstico
Los niveles de proteínas u albúmina sérica, o el calcio iónico Hiperreflexia Signo de Chvostek
confirman que se trata de una verdadera hipocalcemia. Los
niveles de PTH, fósforo sérico y vitamina D orientan la etiolo-
gía. Se debe descartar hipomagnesemia, especialmente si hay
hipopotasemia asociada.
Tratamiento
Hipocalcemia
PTH
- Pseudohipoparatiroidismo
Vitamina D - Hiperparatiroidismo 2.º a IRC
- Hiperfosfatemia aguda
Deficit de vitamina D
Ineficiencia de vitamina D - Deficit nutricional, baja soleación,
- Malabsorción intestinal alcoholismo
- Raquitismo vitamina D-dependiente - Metabolismo inadecuado
tipo 2 (anticonvulsivos, raquitismo vitamina
D-dependiente tipo 1)
74
Tema 6 · Metabolismo del calcio
HIPO PTH Sí ↓ N No + +
PHP IA Sí ↑ Alterada Sí − −
PHP IB Sí ↑ N No − −
PHP II Sí ↑ N No + −
75
Tema 7
Nutrición y obesidad
Autores: Francisco Javier Teigell Muñoz, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Martín Cuesta Hernández, H. U. Clínico San Carlos (Madrid). José
Loureiro Amigo, H. Clínic (Barcelona).
76
Tema 7 · Nutrición y obesidad
Glucosa Glucosa-6-fosfato
77
Manual AMIR · Endocrinología
Membrana mitocondrial
Figura 3. Conversión de piruvato en acetil-CoA, e incorporación de dicho sustrato en el ciclo de Krebs. En total se producen 4 NADH y 1 FADH2, que se incorporan a la
cadena respiratoria mitocondrial. El rendimiento neto es de 15 ATP por cada molécula de piruvato (cada NADH produce 3 ATP y cada FADH2 produce 2 ATP).
Regulación de la glucemia
Segunda fase
El páncreas secreta dos hormonas fundamentales para la
homeostasis de la glucemia, la insulina y el glucagón, que
intervienen igualmente en el metabolismo de lípidos y proteí-
nas. El páncreas humano dispone de 1-2 millones de islotes
de Langerhans. Los islotes disponen de 3 tipos de células: alfa
Basal
(glucagón), beta (insulina y amilina, célula mayoritaria que
constituye el 60% del islote) y delta (somatostatina). Las prin-
cipales funciones de la insulina son:
0 10 20 80
• Introducir la glucosa dentro de las células a través de la
generación de canales GLUT en la superficie de las mismas Tiempo (minutos)
para utilizarla (para formar energía o almacenarla en forma
Figura 4. Fases de secreción de la insulina tras un estímulo hiperglucémico.
de glucógeno).
• Almacenar el exceso de carbohidratos de la dieta como glu-
cógeno en hígado o músculo.
1. 1.ª fase con elevación casi 10 veces de la insulinemia previa,
• Almacenar el exceso de carbohidratos y grasas en la dieta en
durante los 3-5 minutos siguientes a la elevación de la glu-
el tejido adiposo (lipogénesis)
cemia plasmática. Esto es debido a liberación de hormona
• Transformación de aminoácidos en proteínas, así como la preformada de las células beta, disminuyendo a valores
inhibición de la descomposición de proteínas. intermedios a los 10 minutos.
2. 2.ª fase con aumento progresivo de la secreción de insuli-
La insulina se forma en los ribosomas de la célula beta en forma na, tanto de insulina preformada como de nueva síntesis.
de preproinsulina. Posteriormente se transforma en el retículo
Inicia a los 15 minutos, con aumento progresivo alcanzan-
endoplásmico a proinsulina, de menor peso molecular, para
do una meseta en las 2-3 horas siguientes. Puede alcanzar-
finalmente en el aparato de Golgi escindirse en insulina y pépti-
se una concentración plasmática de insulina 10-25 veces
do C (sin actividad biológica conocida), que son empaquetados
los niveles de insulina previos a la comida.
en gránulos y secretados en proporciones equimolares.
La mayoría de los hidratos de carbono de la dieta provienen del
almidón, la sacarosa y la lactosa, y son hidrolizados hasta Por tanto, la capacidad de secreción es espectacular tanto por
monosacáridos como la glucosa, la fructosa y la galactosa en su velocidad como intensidad tras un estímulo de glucosa, y
las células de la mucosa intestinal. La galactosa y la fructosa por su altísima velocidad en desaparecer del plasma a los 3-5
78
Tema 7 · Nutrición y obesidad
minutos del regreso de la glucemia a valores de ayuno, previ- Durante el periodo interprandial, al ir disminuyendo la con-
niendo de esta manera la hipoglucemia. centración de insulina e ir aumentando progresivamente la
La secreción de insulina por la célula beta está representada en de glucagón, disminuye la captación de glucosa en el hígado
la figura 5. Cuando se secreta a la sangre circula en su forma mientras que se produce liberación de glucosa. Esto es así
libre, con una semivida plasmática de 6 minutos. Es degradada por activación tanto de la enzima glucógeno fosforilasa (que
por la enzima insulinasa en el hígado. escinde el glucógeno en glucosa-1-fosfato) como de la enzima
glucosa-6-fosfatasa, que escinde el fosfato de la glucosa para
que pueda salir a la sangre.
Es fundamental mantener unos niveles de glucosa estables
dado que el cerebro (mayor consumidor de glucosa) y la retina
Insulina
utilizan la glucosa como único nutriente de manera habitual
para disponer energía. De hecho, casi toda la glucosa formada
GLUT-2
por gluconeogénesis durante el periodo interprandial se des-
tina al metabolismo encefálico. La difusión al cerebro a través
de los canales GLUT no depende de insulina, a diferencia del
resto de tejidos. Por ello, durante este periodo interprandial o
Glucosa (difusión) de ayuno, las concentraciones de insulina son mínimas, facili-
tando la captación de glucosa en cerebro y disminuyendo la
captación en otros tejidos como en grasa o músculo.
Glucoquinasa Durante las primeras horas de ayuno (8-24 h), el mantenimien-
to de la glucemia depende fundamentalmente de la glucoge-
nólisis hepática. Si el ayuno se prolonga una vez finalizadas
Glucosa-6-fosfato las reservas de glucógeno hepático, el hígado continuará
manteniendo su aporte de glucosa a la sangre a través de la
gluconeogénesis (MIR 19, 226).
Oxidación
Por otro lado, la insulina facilita la conversión del exceso de carbo-
hidratos de la dieta en ácidos grasos y posteriormente triglicéridos
que viajan con las VLDL para ser almacenadas en los adipocitos.
ATP
Ca++
Metabolismo de los lípidos
K+ Despolarización
de la membrana Varios compuestos de los alimentos y del organismo se cla-
sifican como lípidos. Entre ellos destacan los triglicéridos, los
fosfolípidos y el colesterol. El componente básico de todos ellos
son los ácidos grasos; ácidos orgánicos hidrocarbonados de
Cierre de canales de potasio Apertura de canales de calcio cadena larga. Además de proporcionar energía (triglicéridos),
(ATP sensible) (efecto tras despolarización) también poseen una función estructural en las membranas
celulares (colesterol, fosfolípidos y triglicéridos).
Figura 5. Control de la secreción de insulina por la célula beta pancreática.
Cuando entra glucosa en la célula mediante el transportador GLUT-2, produce La estructura de los triglicéridos involucra a tres moléculas de
ATP por vía glucolítica. Dicho ATP produce el cierre de canales de K+, lo que ácidos grasos de cadena larga unidas a una molécula de glice-
conduce a la despolarización de la membrana celular. Esta despolarización rol. Se diferencian principalmente en el número de carbonos
abre canales de calcio voltaje-dependientes, y la entrada de calcio a la célula en sus ácidos grasos.
aumenta la liberación de gránulos de insulina preformada así como la síntesis
de mayor insulina en los ribosomas.
79
Manual AMIR · Endocrinología
De igual forma, la liberación de adrenalina y noradrenalina desde controlada con insulinopenia existe un aumento de la lipólisis.
la médula suprarrenal durante el ejercicio aumentan la actividad Aunque el exceso de carbohidratos puede ser almacenado en
de la lipasa hormonosensible presente en los adipocitos (acción triglicéridos, lo contrario no es viable, no pudiéndose convertir
lipolítica), con un marcado aumento de la utilización de los ácidos grasos en glucosa (MIR 18, 46).
ácidos grasos en el músculo (8 veces más durante el ejercicio). De igual forma, si se ingieren más proteínas de las que se pue-
den utilizar, muchos aminoácidos pueden convertirse en acetil-
Metabolismo de los ácidos grasos en las mitocondrias CoA que se transformará luego en triglicéridos. Por tanto, gran
parte del exceso de proteínas en la dieta se almacenan como
La degradación y oxidación de los ácidos grasos tiene lugar
grasa en forma de triglicéridos.
en las mitocondrias, proceso facilitado por un transportador
denominado carnitina. La degradación de los ácidos grasos se
produce principalmente mediante beta-oxidación, que libera Colesterol
de forma sucesiva fragmentos de dos carbonos en forma de
El colesterol presente en la alimentación se absorbe lentamen-
acetil-CoA. Estas moléculas de acetil-CoA entran de inmediato
te en la linfa formando parte de quilomicrones. Junto a este
en el ciclo de Krebs para producir grandes cantidades de ATP.
colesterol exógeno, las células del organismo sintetizan una
La beta-oxidación de los ácidos grasos está facilitada por el glu-
concentración mayor de colesterol endógeno, siendo su enzi-
cagón, que inhibe la síntesis de malonil-CoA (etapa limitante
ma limitante la 3-hidroxi-3-metilglutaril-CoA reductasa. Está
de la biosíntesis de ácidos grasos).
enzima se inhibe cuando existe un aumento de la absorción
Otra forma de degradación de los ácidos grasos para producir del colesterol dietético, regulando la concentración plasmática
energía es la síntesis de cuerpos cetónicos (cetogénesis), de colesterol. Prácticamente todo el colesterol endógeno que
que ocurre en el hígado. Dos moléculas de acetil-CoA pueden circula en las lipoproteínas se sintetiza en el hígado, aunque
combinarse para formar acetoacetato, que puede posterior- las células pueden sintetizar su propio colesterol, que forma
mente convertirse en betahidroxibutirato y acetona (los 3 parte de la estructura de la membrana celular. Las funciones
cuerpos cetónicos mayoritarios). Los cuerpos cetónicos tienen principales del colesterol son ser componente estructural de las
la capacidad de difundir libremente a través de las membra- membranas celulares, formar ácido cólico que es la base de las
nas celulares, para incorporarse al ciclo de Krebs y producir sales biliares (casi el 80% del colesterol total se destina para
energía. Son el principal combustible en situaciones de ayuno esta función), y ser el precursor de múltiples hormonas esteroi-
(cetosis de ayuno) o hipoglucemia para múltiples tejidos, inclu- deas de la corteza suprarrenal, ovarios, testículos y vitamina D.
yendo el cerebro (MIR 18, 49). Los cuerpos cetónicos también
aumentan en diabetes mellitus con insulinopenia severa.
En el ayuno o en insulinopenia severa, apenas se metaboliza Metabolismo de las proteínas
ningún hidrato de carbono (por ausencia de los mismos o de
insulina para introducirlos en las células). En este contexto se
Los principales constituyentes de las proteínas son los aminoá-
suministran cantidades muy elevadas de ácidos grasos a la
cidos, formado por un grupo ácido (-COOH) y un átomo de
sangre desde el tejido adiposo, que son utilizados en los tejidos
nitrógeno unido a la molécula, habitualmente representado
periféricos para la producción de energía y en el hígado en
por el grupo amino (-NH2).
gran parte para la formación de cuerpos cetónicos. Este proce-
so está facilitado por el hipercortisolismo, la hiperglucagone- Para formar proteínas, los aminoácidos se disponen en cadenas
mia y el hipoinsulinismo. Cuando los cuerpos cetónicos salen unidos por enlaces peptídicos. Se absorben en pequeñas can-
de los hepatocitos solo pueden ser utilizados de manera limita- tidades en el tubo digestivo durante las 2-3 horas siguientes a
da en las células. Inicialmente se eliminan por orina (cetonuria), la ingesta. El recambio de aminoácidos es tan rápido que cada
pero durante la cetoacidosis diabética el betahidroxibutirato y hora se trasladan muchos gramos de proteínas de una parte a
el acetoacetato aumentan sus niveles plasmáticos en más de otra del cuerpo en forma de aminoácidos. Los aminoácidos se
20 veces, pudiendo producir acidosis extrema. La acetona es incorporan al interior de las células siguiendo un mecanismo
un cetoácido volátil que se espira en los pulmones, dando lugar de transporte activo. El exceso de aminoácidos en plasma es
a un olor característico de “manzanas podridas” en pacientes excretado en la orina.
con cetoacidosis, pero no contribuye de manera significativa a Una vez los aminoácidos entran al interior de la célula se incor-
la acidosis metabólica. poran a las proteínas en los ribosomas celulares bajo la direc-
ción del ARN mensajero. Por tanto, el interior celular posee una
gran capacidad de almacén de aminoácidos en forma de pro-
Síntesis de triglicéridos a partir de los hidratos teínas, especialmente en los hepatocitos, que pueden degradar
de carbono y de las proteínas en los lisosomas la estructura de las proteínas y liberar a la
Cuando la ingesta de hidratos de carbono en la dieta sobrepasa sangre aminoácidos encaminados a otras funciones metabóli-
la capacidad de utilizarlos en forma de energía o de almacenar- cas. De esta forma, la concentración plasmática de cada ami-
los en forma de glucógeno, el exceso es rápidamente converti- noácido permanece constante. El flujo de aminoácidos intra y
do en el hígado a triglicéridos. Estos triglicéridos se transportan extracelular está marcado por la acción de determinadas hor-
posteriormente mediante las VLDL para ser almacenados en el monas. Así, la insulina o la GH aumentan la captación celular
tejido adiposo. Esta función es importantísima como ahorro de aminoácidos, mientras que los glucocorticoides aumentan
energético, ya que solo pueden almacenarse unos centenares la liberación a la sangre de aminoácidos.
de gramos de glucógeno, mientras que de grasas pueden alma-
cenarse kilogramos. Además, presentan mayor densidad caló-
Funciones de las proteínas plasmáticas
rica para un mismo peso (9 kilocalorías/gramo en las grasas vs.
4 kilocalorías/gramo de glucógeno), por lo que son altamente Los principales tipos son la albúmina (mayoritaria), las globuli-
eficientes como sustrato energético de “ahorro”. Es importan- nas y el fibrinógeno. La albúmina es responsable de mantener
te recordar que ambos procesos son dependientes de insulina la presión oncótica intravascular y permite transportar nume-
(glucogenogénesis y lipogénesis), y que en la diabetes mal rosos metabolitos (entre ellos algunas hormonas) en la sangre.
80
Tema 7 · Nutrición y obesidad
Las globulinas realizan funciones enzimáticas en el plasma, • Complicaciones mecánicas: artrosis (sin embargo protege de
además de ser responsables de parte de la inmunidad natural la osteoporosis).
y adquirida. La síntesis de toda la albúmina, fibrinógeno, y la
• Cánceres: colon y próstata (en el hombre); vesícula biliar,
mayoría de globulinas se produce en el hígado. Una porción
ovario, endometrio y mama (en la mujer).
de las globulinas, las gammaglobulinas, se produce en los gan-
glios linfáticos. El hígado tiene una gran capacidad de respon- • Trastornos psiquiátricos.
der aumentando la síntesis diaria de proteínas ante situaciones
de aumento de pérdidas, tales como ante grandes quemados
con pérdida de litros de plasma o ante macroproteinuria en Es lo que se conoce como síndrome metabólico, síndrome
algunas enfermedades renales. plurimetabólico o síndrome X. Por todo, ello el riesgo de
aterosclerosis (cardiopatía isquémica, etc.) se encuentra muy
Las proteínas plasmáticas sirven como reserva, actuando como aumentado en estos enfermos, así como su morbimortalidad.
fuente de rápida reposición de aminoácidos para los tejidos Las complicaciones metabólicas se asocian a la grasa visceral
que las necesitan. Entre las proteínas plasmáticas, los ami- más que a la grasa subcutánea. La adiposidad (u obesidad
noácidos del plasma, y las proteínas tisulares existe un estado abdominal, asociada al aumento de la grasa visceral, metabó-
constante de equilibrio. licamente activa) se relaciona inversamente con los niveles de
adiponectina (hormona sintetizada por el tejido adiposo que
Aminoácidos esenciales y no esenciales aumenta la sensibilidad a la insulina), y directamente con la
aparición de resistencia a la insulina (MIR). Otras complicacio-
Diez de los aminoácidos habituales de las proteínas animales nes asociadas a la obesidad son el pseudotumor cerebrii, y en
no pueden ser sintetizados, precisando de ser aportados con la obesidad infantil la epifisiólisis femoral y la edad ósea ade-
la alimentación (aminoácidos esenciales). Gran parte de los lantada, además de una predisposición a la obesidad, diabetes,
aminoácidos no esenciales se forman a partir de α-cetoácidos etc., en la edad adulta (MIR).
como el ácido pirúvico, producido en gran cantidad durante la
glucolisis. Es el cetoácido precursor de la alanina, tras la incor-
poración de un radical amino de la glutamina. Clasificación
Oxidación de los aminoácidos desaminados • Según el índice de masa corporal (IMC) o índice de Quetelet
(MIR). Peso corporal (en kg) dividido por el cuadrado de la
Una vez que los aminoácidos se han desaminado, los cetoáci-
altura (en metros); se considera:
dos resultantes pueden en la mayor parte de los casos oxidarse
para liberar energía. También pueden ser utilizados en el híga- - Normal: 18,5-24,9 kg/m2.
do para la formación de glucosa o ácidos grasos. Por ejemplo,
- Sobrepeso grado I: 25-26,9 kg/m2.
la alanina desaminada es ácido pirúvico que puede convertirse
en glucosa o glucógeno, o bien en acetil-CoA para polimerizar- - Sobrepeso grado II: 27-29,9 kg/m2.
se en ácidos grasos o en cuerpos cetónicos.
- Obesidad grado I: 30-34,9 kg/m2.
- Obesidad grado II: 35-39,9 kg/m2.
7.2. Obesidad
- Obesidad grado III o severa o grave: 40-49,9 kg/m2.
• Síndrome de apnea obstructiva del sueño. - Factores genéticos: la heredabilidad del IMC oscila entre
40 y 70%. La mayoría de las veces es herencia poligéni-
• Complicaciones digestivas: litiasis biliar, reflujo gastroesofá- ca, pero se conocen once formas de obesidad genética
gico, esteatosis hepática. monogénica; la más frecuente es la mutación del receptor
81
Manual AMIR · Endocrinología
de melanocortina-4, que provoca un disbalance en la • Exenatide y liraglutide: los péptidos análogos del GLP-1
homeostasis del gasto energético a nivel del hipotálamo. provocan saciedad precoz y náuseas, y se han visto asociados
Cobra importancia la epigenética (modificaciones de la a pérdidas de entre 4 y 8 kg. Exenatide no está aprobado
transcripción génica adquiridas), que podrían tener un como tratamiento de obesidad, liraglutide está aprobado en
papel muy importante. EEUU y en Europa. Se ha demostrado pérdida de peso tras
un año con liraglutide de 5% (5,3 Kg).
Se recomienda la realización de ejercicio aeróbico, adaptado a • Fibra dietética con efecto saciante para tomar antes de las
la edad y forma física del individuo. comidas y disminuir el apetito.
El ejercicio presenta numerosos beneficios: reduce el riesgo
de mortalidad cardiovascular, mejora el control glucémico y la Cirugía bariátrica
sensibilidad a la insulina, disminuye la tensión arterial, mejora
la capacidad pulmonar, ayuda en el control del peso, disminu-
ye el riesgo de cáncer de colon y mama. Influye asimismo en el Indicada en pacientes obesos con IMC >40
perfil lipídico aumentando los niveles de HDL. kg/m2, o IMC >35 kg/m2 con factores de
riesgo cardiovascular asociados, en los
Pacientes que van a comenzar un programa de ejercicio inten- que ha fracasado el tratamiento duran-
so y que previamente tenían una vida sedentaria deben some- te 2 años con dieta, ejercicio y fármacos
terse a una revisión médica para evaluar posibles riesgos, ya (MIR 14, 230). Los pacientes no deben tener otras comorbi-
que en caso de patología cardiaca, ejercicio demasiado intenso lidades que disminuyan su supervivencia (cáncer no tratado)
podría favorecer a taqiarritmias, infarto de miocardio… No o hagan que el riesgo quirúrgico o anestésico sea inasumible
obstante, los beneficios derivados del ejercicio superan a estos (hepatopatía grave…), y además se debe determinar la ausen-
posibles riesgos. cia de trastornos psiquiátricos.
La cirugía es la única medida terapéutica que ha demos-
Fármacos trado una pérdida de peso significativa a largo plazo en
estos pacientes, que se asocia además a una mayor super-
Indicados en pacientes con obesidad (IMC >30 kg/m2), o en
vivencia. Una vez se ha comprobado que el paciente es
sobrepeso grado II (IMC 27-29,9) si asocia comorbilidades
candidato a cirugía bariátrica, se debe hacer un estudio
cardiovasculares, que no hayan conseguido los objetivos de
pormenorizado para decidir qué cirugía se debe realizar.
pérdida de peso tras 3-6 meses de dieta y ejercicio. La pérdida
Dicho estudio incluye la realización de una gastroscopia que
de peso con fármacos es moderada, 5-10% del peso corporal
compruebe que no existe patología a nivel gástrico antes de
como máximo, y la tasa de éxito no es muy elevada. Los fárma-
realizar la intevención (MIR 14, 230), si bien en algunos
cos aprobados actualmente en EE.UU. son: orlistat, lorcaserina,
centros sólo se realiza a pacientes seleccionados.
liraglutide, y las combinaciones de naltrexona-bupropion y
fentermina-topiramato. Los metaanálisis demuestran efectivi- Sin embargo, las intervenciones son muy agresivas y conlle-
dad tras descontar el efecto placebo. van una importante morbimortalidad (mortalidad 0,5-1%,
morbilidad 20-40%) y un índice elevado de secuelas a
• Orlistat: inhibidor de la lipasa intestinal que dificulta la largo plazo.
absorción de las grasas (MIR 13, 65). La esteatorrea es su
principal efecto secundario. Pérdida de peso promedio (tras
descontar placebo) de 3% (2,6Kg) tras un año.
• Lorcaserina: agonista selectivo del receptor 5HT2C, pro- Recuerda...
mueve saciedad precoz a nivel central, provocando hipore-
La indicación de cirugía bariátrica se establece con IMC >40,
xia. A un año, reduccion del 3,6% (3,2 Kg). Puede provocar
o bien >35 si existen comorbilidades asociadas.
hipoglucemia en diabéticos.
82
Tema 7 · Nutrición y obesidad
Técnicas quirúrgicas mientras que las cirugías malabsortivas, al ser más exten-
sas, provocan además hipoproteinemia y déficit de B12 por
• Técnicas restrictivas: se basan en conseguir un estómago
malabsorción distal (MIR 17, 93).
más pequeño de lo habitual para provocar saciedad pre-
cozmente. El principal efecto adverso son los vómitos (si el • Colelitiasis: por cambios en la circulación enterohepática.
paciente ingiere más alimento del que su restricción le per- Aparece en el 50% de los pacientes, por lo que frecuen-
mite). Además, se debe informar al paciente que no ingiera temente se realiza colecistectomía profiláctica durante la
líquidos con calorías (pasan rápidamente por el estómago sin intervención (MIR 10, 76).
verse influidos por la restricción y el paciente gana peso).
• Diarrea: el componente malabsortivo de la cirugía bariátrica
Las técnicas restrictivas más frecuentes son la banda gástrica hace que los alimentos no ingeridos, sobre todo los ricos
ajustable y la gastrectomía tubular. La banda gástrica se en grasa, sean expulsados por las heces. De esta forma los
coloca alrededor del estómago y se infla gracias a un puerto pacientes con técnicas malabsortivas que ingieren mucha
subcutáneo, permitiendo aumentar la restricción de forma grasa no reganan peso, pero tienen diarreas frecuentes y
gradual. La gastrectomía tubular es una técnica muy de malolientes que pueden llegar a ser incapacitantes.
moda en los últimos años que consiste en convertir el estó-
• Vómitos: es más frecuente en las técnicas restrictivas.
mago en un tubo con una capacidad muy disminuida.
• Técnicas malabsortivas: se basan en disminuir la cantidad
de intestino por la que pasa la comida. La técnica malabsor- Recuerda...
tiva clásica es el bypass yeyunoileal. Estas cirugías son muy Un paciente intervenido de obesidad mórbida con dolor en hipo-
efectivas pero tienen muchas secuelas metabólicas, por lo condrio derecho puede sufrir colelitiasis (MIR 10, 76).
que actualmente están en desuso.
• Técnicas mixtas: las más utilizadas actualmente. Asocian
un componente restrictivo y otro malabsortivo. La técnica prin-
cipal es el bypass gastroyeyunal. El bypass gastroyeyunal se Cirugía metabólica
basa en la creación de un reservorio gástrico de unos 30-50
cc, que aporta el componente restrictivo, y una Y de Roux que La cirugía metabólica surgió cuando los cirujanos bariátricos se
añade poder malabsortivo. La otra técnica mixta más usada dieron cuenta de que la cirugía bariátrica mejoraba la diabetes
es la derivación biliopancreática, que tiene un componente asociada a la obesidad, antes incluso de que el paciente hubie-
malabsortivo mayor que el bypass gastroyeyunal. ra perdido peso. Esto es así probablemente por una disminu-
ción de la resistencia a la insulina, debida a mecanismos
aún desconocidos.
Recuerda... La cirugía metabólica se basa en operar a enfermos diabé-
El gold standard de la cirugía bariátrica actual ticos no obesos para corregir la diabetes y no para que
es el bypass gastroyeyunal. pierdan peso. Sólo se utiliza en pacientes con DM-2, ya que lo
que se persigue es mejorar la resistencia a la insulina (no tiene
sentido en pacientes con DM-1).
Las técnicas quirúrgicas que se utilizan son adaptaciones de
Complicaciones precoces la cirugía bariátrica. La cirugía metabólica está en sus inicios y
A corto plazo las complicaciones son las mismas que las de todavía se desconoce la técnica más apropiada o los pacientes
cualquier otra intervención digestiva mayor. Sin embargo, que más se pueden beneficiar. Tampoco se sabe a partir de qué
estos pacientes suelen tener comorbilidades (DM, HTA…) que momento el equilibrio entre los riesgos de la intervención y de
complican su manejo. Las complicaciones más frecuentes son: la diabetes se inclina a favor de la cirugía.
Este campo es uno de los más dinámicos y punteros en la
• Hemorragia.
cirugía actual, y pretende provocar un cambio de mentalidad
• Dehiscencia de anastomosis: complicación más temida, con para convertir una enfermedad clásicamente médica como la
alta mortalidad. El tratamiento debe ser lo más precoz posible. diabetes en una enfermedad quirúrgica.
• Tromboembolismo pulmonar: el paciente obeso mórbido
tiene un riesgo trombótico muy elevado, por lo que es funda- 7.3. Nutrición
mental realizar una adecuada profilaxis antitrombótica que
se debe prolongar incluso tras el alta del paciente.
Requerimientos nutricionales
Complicaciones a largo plazo
Energéticos
• Malnutrición: aparece en todos los pacientes en menor
o mayor grado. Por lo tanto, todo paciente intervenido de Las necesidades energéticas diarias o gasto energético total es
cirugía bariátrica debe considerarse un enfermo crónico y la suma de:
realizar un seguimiento por su endocrinólogo de por vida.
• Gasto energético basal (GEB): medida de la cantidad de ener-
La malnutrición se puede manifestar como déficit de oligoe-
gía que se consume en reposo (mantenimiento de las funcio-
lementos como el hierro, calcio, zinc, anemia, hipoproteine-
nes vitales); se calcula mediante la fórmula de Harris-Benedict.
mia, etc. El tipo de malnutrición depende del tipo de cirugía:
el bypass gastroyeyunal y la derivación biliopancreática afec- • Actividad física.
tan fundamentalmente a la absorción de intestino delgado
proximal (déficit de hierro, calcio, vitaminas liposolubles) • Energía debida a la termogénesis inducida por la dieta.
83
Manual AMIR · Endocrinología
Glositis, afectación SN
B6 (PIRIDOXINA) Alcoholismo, isoniacida
(neuropatia, depresion, convulsiones)
Anemia megaloblástica
B12 (CIANOCOBALAMINA) Neurológica (degeneración subaguda medular)
Proteínas Vitaminas
Deben aportar el 10-15% del valor calórico total. Las nece- Se clasifican en liposolubles (A, D, E, K) e hidrosolubles (el
sidades mínimas diarias son de 0,8-1 g/kg/día y aumentan al resto, que no se acumulan y por tanto su sobredosificación no
aumentar el grado de estrés del paciente (enfermedades, que- produce enfermedad) (MIR).
madura, cirugía), en el crecimiento, en el embarazo…(MIR).
El valor biológico de las proteínas depende, sobre todo, del
contenido de aminoácidos esenciales, siendo mayor en las HIPERVITAMINOSIS CLÍNICA
proteínas animales y menor en proteínas vegetales (ovoal-
Cefalea (pseudotumor cerebrii),
búmina-100%- >lactoalbúmina >proteínas de la carne >soja A
astenia, hipercalcemia
>cereales >legumbres >verduras) (MIR).
D Hipercalcemia
Hidratos de carbono
En embarazadas:
Deben aportar el 50-60% del valor calórico total. La glucosa es K ictericia neonatal
la fuente energética fundamental para el SNC y las células san-
guíneas. Se prefiere el consumo de hidratos de carbono com- B6 Neuropatía sensitiva y ataxia
plejos o de absorción lenta (polisacáridos como el almidón).
Tabla 2. Hipervitaminosis.
Lípidos
Deben aportar el 30-35% del valor calórico total. La distribu- Minerales y oligoelementos
ción de las grasas debe ser <10% saturadas (grasa animal, En su mayoría, su aporte está garantizado con el consumo de
nata), 10% poliinsaturadas (ácidos grasos omega3 y omega6: una dieta equilibrada. Aunque hay que tener en cuenta que su
pescado azul), y el resto monoinsaturadas (aceite de oliva). Se déficit o exceso también puede producir patologías. Por ejem-
recomienda un consumo máximo de 300 mg/día de colesterol. plo, el exceso de flúor produce fluorosis (tinción irreversible de
los dientes) y el exceso de magnesio produce diarrea, mientras
que el déficit de flúor provoca el desarrollo de caries y el de
magnesio, parestesias e incluso tetania.
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Tema 7 · Nutrición y obesidad
85
Manual AMIR · Endocrinología
86
Tema 8
Trastornos del metabolismo lipídico
Autores: Juan Miguel Antón Santos, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Íñigo Gredilla-Zubiría, H. Quironsalud A Coruña (La Coruña). Ilduara Pintos
Pascual, H. U. Fundación Jiménez Díaz (Madrid).
Tema importante, con una o dos preguntas por año. Suelen centrar- La vía inversa transporta el colesterol sobrante de los tejidos
se en la estratificación de riesgo cardiovascular y los objetivos de hasta el hígado para ser eliminado por vía biliar. Las HDL (A1 y
control lipídico. No descuides la hiperlipemia familiar monogénica. A2) son sintetizadas en el hígado. A su paso por los tejidos la
LCAT (lecitina colesterol aciltransferasa) transporta el coleste-
rol de los tejidos al núcleo de las HDL, y la CETP (proteína de
transferencia de los ésteres de colesterol) media el intercambio
8.1. Lipoproteínas de los ésteres de colesterol de las HDL con los triglicéridos de
las VLDL. A través de las HDL, el colesterol llega hasta el hígado
Estructura donde es eliminado con la bilis.
Núcleo constituido por triglicéridos (TG) y ésteres de colesterol, Funciones de las principales lipoproteínas (MIR)
y envoltura que contiene fosfolípidos, colesterol no esterificado • La Apo B-100 lleva colesterol desde el hígado a los tejidos.
y apoproteínas.
Es de origen hepático y está presente en lipoproteínas de
origen hepático (VLDL, IDL, LDL). La captación de LDL por
Metabolismo de las lipoproteínas (MIR 14, 48; MIR) macrófagos promueve la aterogénesis.
• La Apo B-48 lleva triglicéridos del intestino a los tejidos.
Vía exógena
Los triglicéridos se transportan unidos a Apo B-48 (quilomi-
La vía exógena transporta los TG de la dieta hacia el tejido crones) y Apo B-100 (VLDL).
adiposo, y el colesterol de la dieta hacia el hígado. Los TG y
• Las Apo A retiran colesterol del plasma (antiaterogénica),
colesterol de la dieta se incorporan a los quilomicrones (QM),
llevándolo desde los tejidos hacia el hígado.
que pasan vía linfática a la circulación general e intercambian
apoproteínas con las VLDL y las HDL obteniéndose QM modifi- El cociente ApoB/ApoA elevado es factor de riesgo aterogé-
cados. Los QM modificados sufren la acción de la lipoprotein- nico independiente.
lipasa (LPL) del tejido adiposo y muscular, desprendiéndose los
TG (que quedan almacenados en estos tejidos) y obteniéndose • La Apo E permite la captación hepática de lipoproteínas y
partículas residuales (núcleo: rico en colesterol esterificado, está en aquellas que van al hígado (quilomicrones residuales
que es insoluble; envoltura: Apo B-48 y Apo E), que son degra- del intestino, IDL y VLDL de la sangre, y HDL de los tejidos).
dadas por los hepatocitos. Las LDL carecen de Apo-E, y son retiradas del plasma por el
hígado a través de la unión de Apo B-100 y el receptor Apo E/B.
Vía endógena
La vía endógena transporta los TG del hígado al tejido adiposo
8.2. Hiperlipoproteinemias
y muscular, el colesterol del hígado a los tejidos periféricos, y
devuelve parte del colesterol sobrante al hígado. Los TG y el Concepto
colesterol hepáticos (procedentes de la dieta y de la conversión
del exceso de hidratos de carbono de la dieta) son liberados
a la circulación vehiculizados por las VLDL (que contienen Las hiperlipoproteinemias (HLP) son el exceso de las concen-
fundamentalmente TG); las VLDL sufren la acción de la LPL del traciones plasmáticas de colesterol total (CT mayor o igual
tejido adiposo y muscular descargándose de la mayoría de sus a 200 mg/dl), triglicéridos (TG mayor o igual a 200 mg/dl) o
TG y transformándose en IDL (núcleo: colesterol y pocos TG; de ambas. Para la determinación analítica de los triglicéridos
envoltura: Apo B-100 y Apo E). Las IDL son descargadas total- plasmáticos, es importante respetar un periodo de ayunas de al
mente de TG transformándose en las LDL (núcleo: colesterol; menos 12 horas, aunque el colesterol se afecta poco en gene-
envoltura: Apo B-100; no Apo E), que suministran colesterol ral por la ingesta. No obstante, si en una muestra sin ayunas
a los tejidos. Una parte de las LDL son captadas por el hígado hay TG >200 mg/dl debe repetirse en ayunas pues los niveles
(captación mediada por el receptor Apo E/B) depositando el de TG influyen en el cálculo del colesterol LDL.
exceso de colesterol, y otra parte son oxidadas al paso por los
tejidos y captadas por el sistema mononuclear fagocítico cons-
tituyendo la base de la placa de ateroma.
87
Manual AMIR · Endocrinología
- Clínica. Inicio en la 2.ª década de aterosclerosis prema- - Tratamiento. En heterocigotos, dieta y estatinas +/− eze-
tura, xantelasmas y arco corneal. Asociación frecuente a timibe o resinas. En homocigotos, se puede intentar el
obesidad, resistencia a la insulina y diabetes mellitus (sín- tratamiento con aféresis de LDL, la anastomosis portocava
drome metabólico). y el trasplante hepático. Grandes reducciones de LDL con
los nuevos anticuerpos monoclonales anti-PCSK9.
- Diagnóstico. Hiperlipoproteinemia (con cualquier fenoti-
po) y detección de anomalías lipídicas múltiples en el 50% • Hipercolesterolemia poligénica.
de los familiares de primer grado. Para el diagnóstico, se - Herencia poligénica, con defecto desconocido.
precisan al menos tres generaciones afectas.
- Es la hiperlipemia primaria más frecuente.
- Tratamiento. Se dirige al lípido predominante en el
momento del estudio. - Clínica. Riesgo elevado de aterosclerosis coronaria y cere-
bral, manifestándose a partir de la sexta década.
• Hipercolesterolemia familiar (HF) (MIR 12, 89; MIR).
- Diagnóstico. Hipercolesterolemia pura (LDL entre 260-
- Herencia monogénica autosómica dominante (se conoce 350 mg/dl).
el gen, más de 900 mutaciones) con una alta penetrancia.
Es la enfermedad genética monogénica más frecuente. - Diagnóstico diferencial con las otras formas de hiperco-
lesterolemia. Afectación del 10% de familiares de primer
- Defecto en el receptor de la LDL, con aumento de los nive- grado (50% en las otras dos), ausencia de xantomas tendi-
les de LDL (260-600 mg/dl en heterocigotos y 600-1000 nosos (presentes en la hipercolesterolemia familiar) (MIR).
mg/dl en homocigotos).
- Tratamiento. Dieta y estatinas.
>20 años,
EDAD DE COMIENZO Nacimiento
pero también en la niñez
Generalmente >20 años 4.º-5.º decenio de la vida
PREVALENCIA
EN FAMILIARES 50% 50% 10-20%
DE 1.er GRADO
ASOCIACIÓN CON DM, No Sí Sí
HTA Y OBESIDAD
88
Tema 8 · Trastornos del metabolismo lipídico
• SCORE 5-10%; ó
• Único FR muy patológico
(CT>310, TA>180/110); ó
ALTO RIESGO • DM sin LOD; ó
<100 mg/dl Siempre >100 mg/dl §
• IRC moderada
(FG 30-59 ml/min)
• SCORE >10%; ó
• ECV*; ó
• DM con LOD; ó <70 mg/dl o
MUY ALTO RIESGO • DM con FRCV mayor (dis- reducir >50% del inicial
Siempre >70 mg/dl §
lipemia, HTA, fumador); ó
• IRC grave (FG <30 ml/min)
El SCORE cuantifica el riesgo de evento vascular fatal en 5 años en función de los siguientes FRCV: edad, sexo, tabaquismo, TA, colesterol total (CT) y HDL (MIR 15,
89). Hay tablas para países de alto y bajo riesgo.
*ECV = enfermedad CV establecida, o equivalente de riesgo CV (difieren de los explicados en texto, no incluyen IRC ni DM ni ITB). **Si tras 3-6 meses de cambios en
el estilo de vida no hay control de LDL, valorar iniciar fármacos. ***Iniciar tratamiento si no control tras 3-6 meses con cambios en el estilo vida. §Iniciar tratamiento
a la vez que cambios en el estilo de vida.
89
Manual AMIR · Endocrinología
Objetivos de control (MIR 17, 89; MIR 16, 84; tratamiento secuencial con varios grupos farmacológicos.
MIR 11, 79; MIR 09, 75; MIR) Las guías ACC/AHA sólo recomiendan en prevención pri-
maria estatinas, en los pacientes que pertenezcan a uno de
los grupos de riesgo. Ambas coinciden en que el colesterol
El control del riesgo vascular debe ser multifactorial; de nada HDL no es objetivo de tratamiento farmacológico para pre-
sirve optimizar un único factor de riesgo cardiovascular (FRCV) vención cardiovascular.
si los demás siguen descontrolados. Es fundamental dejar de
fumar, alcanzar el peso ideal y reducir el perímetro de la cin- - Estatinas (simvastatina, atorvastatina, rosuvastatina, pita-
tura, mantener el ejercicio físico, y el control de la TA, la DM vastatina, pravastatina, lovastatina, fluvastatina).
y las dislipemias.
• Mecanismo de acción: inhibición de la HMG-CoA reduc-
Dentro de las dislipemias, el principal FRCV es el colesterol LDL, tasa, aumentando el número de receptores LDL.
y en ello se centra el tratamiento. Para el control del LDL, hay
dos “filosofías” o estrategias actualmente: • Efectos: disminución de LDL, con ligero aumento de
HDL y disminución leve de TG (la atorvastatina es la
• La filosofía clásica es el establecimiento de objetivos de con- que más desciende los TG). Se ha demostrado que
trol numérico de lípidos, y usar terapia hipolipemiante para disminuyen la mortalidad total, mortalidad coronaria
conseguir reducir el LDL por debajo de dichos niveles. Esta y cerebrovascular tanto en prevención primaria como
estrategia de manejo, clásica, está recogida en las guías de la en secundaria. La estatinas de alta potencia son ator-
Sociedad Europea de Cardiología, y recoge una terapia esca- vastatina y rosuvastatina. Pitavastatina es la que tiene
lonada, iniciada siempre con estatinas (ver tabla 2 en la menos interacciones.
página anterior). Son guías “LDL-centricas”, con objetivos
de control de LDL distintos en función del riesgo vascular del • Indicaciones (MIR) (ver tabla 3 en la página siguien-
paciente. Los objetivos de TG, HDL y colesterol no-HDL son te): hipercolesterolemias y dislipemias mixtas en las que
iguales en todos los grupos: TG <150 mg/dl; HDL >40 mg/dl predomine la hipercolesterolemia. Indicada su asociación
varones y >50 mg/dl mujeres; colesterol no-HDL = objetivo con resinas o ezetimibe en hipercolesterolemias graves,
de LDL + 30 mg/dl. ya que sus mecanismos de actuación son sinérgicos y
se potencian sus efectos. En dislipemias mixtas severas
• La filosofía más novedosa es la que recogen las guías ACC/ puede asociarse a fibratos (siendo el fibrato de elección
AHA, modificadas en 2018. Se basan en la evidencia cien- para la asociación el fenofibrato), elevándose el riesgo de
tífica sobre eventos clínicos cardiovasculares: tan solo las rabdomiólisis (MIR) (se retiró del mercado la cerivastatina
medidas higiénico-dietéticas y tres fármacos en prevención por mayor riesgo de rabdomiólisis). Para evitarlo, debe
secundaria (estatinas, ezetimibe, anti-PCSK9), y tan solo las hacerse un seguimiento estrecho de los niveles de CPK.
estatinas en prevención primaria han demostrado reducción
de riesgo cardiovascular. Así, solo deben usarse estos fárma- • Efectos adversos (MIR): molestias gastrointestinales,
cos en cada tipo de prevención. Esta filosofía está también mialgias, artralgias, aumento de transaminasas y CPK,
auspiciada por las guías ADA (de manejo de DM) y las guías rabdomiólisis (riesgo aumentado si asociación con fibra-
K-DIGO (de insuficiencia renal crónica). Son guías “paciente- tos, insuficiencia renal, hipotiroidismo).
céntricas”, identifican grupos de pacientes que se benefician • Contraindicaciones: en niños, embarazo e insuficiencia
de tratamiento farmacológico (ver tabla 3 en la página hepática.
siguiente). No hay objetivos de control en prevención pri-
maria, pues solo las estatinas reducen riesgo. - Ezetimibe: inhibe la absorción intestinal del colesterol
actuando sobre el transportador Niemann-Pick-like tipo 1
(NPC1L1). Combinado con estatinas proporciona mayores
Tratamiento reducciones de colesterol. Ha demostrado reducción de
riesgo cardiovascular en prevención secundaria añadida a
• Modificaciones higienicodietéticas: siempre son las pri- las estatinas, no en prevención primaria. Su efecto sobre
meras medidas a tomar (MIR) y se debe mantener, aunque TG y HDL es despreciable.
posteriormente se utilicen fármacos. - Anticuerpos anti-PCSK9 (evolocumab, alirocumab).
- Calorías necesarias para mantener o conseguir el normopeso. • Mecanismo de acción: al inhibir la enzima hepática
PCSK9 (proprotein convertase subtilisin kexin 9), que
- Grasa <35% de la dieta (saturada <10%, poliinsaturada
degrada el receptor LDL, aumentan los niveles de recep-
<10%, resto monoinsaturada).
tor LDL hepático y se reducen los de LDL circulante.
- Colesterol <300 mg/día en prevención y <200 mg/día en Administración subcutánea.
tratamiento.
• Efectos: reducción de LDL dosis-dependiente, del 50-70%,
- Ejercicio físico (reduce la glucemia y la TA) (MIR 10, 78). incluso en pretratados con estatinas. Especialmente efec-
tiva en hipercolesterolemia familiar -HF- (principal indica-
- Control de los factores de riesgo cardiovascular: tabaco,
ción). Ha demostrado reducción de riesgo cardiovascular
HTA...
en prevención secundaria, y en primaria en hipercoleste-
• Eliminar causas secundarias (mal control de diabetes rolemia familiar.
mellitus, obesidad, hipotiroidismo, alcohol) (MIR).
• Indicaciones: en España solo están aprobadas con dos
• Fármacos: discrepan las guías en cuanto a selección e indi- indicaciones, que no coinciden con las guías AHA/ACC:
cación de fármacos. Las guías ESC inician tratamiento far- en prevención secundaria tras IAM, y en prevención
macológico directo en pacientes de alto y muy alto riesgo, primaria en HF. Los pacientes además deben estar ya
y en los de bajo riesgo si persiste la alteración lipídica tras tratados con estatinas a dosis máximas y ezetimibe, y a
3-6 meses de medidas higiénico-dietéticas (MIR), y hacen pesar de ello tener LDL >100 mg/dl.
90
Tema 8 · Trastornos del metabolismo lipídico
PREVENCIÓN SECUNDARIA
PREVENCIÓN PRIMARIA
• No DM con edad 40-75 y riesgo cardiovascular estimado 5-7,5% Considerar estatina de media potencia
• No DM con edad 20-39 y antecedentes familiares de ERCV prematuros si hay factores potenciadores de riesgo**
* Factores potenciadores de riesgo en DM: larga evolución de DM (>10 años en DM-2 y 20 años en DM-1), nefropatía (albuminuria >30 mg/gCr o FG <60 ml/min),
retinopatía, neuropatía periférica, índice tobillo-brazo <0,9.
** Factores potenciadores de riesgo en no-DM: historia familiar de ERCV prematuros; LDL persistentemente >160 mg/dl; IRC con FG <60 ml/min; síndrome metabólico; enfer-
medades inflamatorias (VIH, artritis reumatoide, LES, psoriasis); factores femeninos (preeclampsia previa, menopausia precoz); ITB <0,9; hipertrigliceridemia >175 mg/dl.
Tabla 3. Indicaciones de tratamiento hipolipemiante según las guías del American College of Cardiology / American Heart Association (ACC/AHA) de 2018.
91
Manual AMIR · Endocrinología
ALTERNATIVA SI
1.ª ELECCIÓN ALTERNATIVA SI FRACASO
CONTRAINDICADO
Estatina + evolocumab
Resina o ezetimibe
Estatina (si muy alto riesgo)
HIPERCOLESTEROLEMIA Evolocumab
Estatina + ezetimibe
(MIR 13, 230)
(si muy alto riesgo o HF)
Estatina + resina
Tabla 4. Selección del tratamiento hipolipemiante según las guías SEC 2016-
TG
TG 200-500, TG 200-500,
sin enf. coronaria con enf. coronaria TG >500
Fibrato
<2 FR ≥2 FR (evitar pancreatitis)
estatina o
añadir fibrato
(control TG)
92
Tema 9
Trastornos endocrinos múltiples
Autores: Javier Villanueva Martínez, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Martín Cuesta Hernández, H. U. Clínico San Carlos (Madrid). Alberto López-
Serrano, H. U. San Juan de Alicante (Alicante).
93
Manual AMIR · Endocrinología
diferencia del esporádico. Otra diferencia es su aparición en profiláctica tras descartarse CMT activo tiene tasas de cura-
edades más precoces y menor probabilidad de malignidad ción del CMT del 95-100%. No todas las mutaciones del
respecto al esporádico. La técnica quirúrgica es controverti- RET son indicaciones de cirugía profiláctica inmediata. Las
da: adrenalectomía unilateral o bilateral (el 50% se desarro- mutaciones del exón 10 y 11 (las más frecuentes, sobre todo
llará en la contralateral a los 10 años). la c634 del exón 10, responsables del 95% de los síndromes
MEN 2) y del 13 y 16 tienen penetrancia completa para el
• Hiperparatiroidismo (30%): suele ser por hiperplasia.
CMT (pero solo del 25-50% para el feocromocitoma), todos
los pacientes lo acaban desarrollando y de forma precoz, y
Otras variantes de MEN 2A: por eso se operan precozmente tras el screening. En cambio,
las mutaciones del exón 14 y 15 se asocian a CMTF (no a
1. Carcinoma medular de tiroides familiar (aislado). MEN2) y tienen penetrancia incompleta, por lo que se reco-
mienda screening biológico del CMT con test de calcitonina/
2. MEN 2A asociado a enfermedad de Hirschsprung.
pentagastrina y operación más tardía, pasados los 20 años.
3. MEN 2A asociado a liquen cutáneo amiloidótico crónico.
• Realización de screening de feocromocitoma: catecolaminas
y metanefrinas en orina o en plasma con frecuencia anual.
MEN 2-B (MIR) • Realización de screening de hiperparatiroidismo: calcio
bianual de por vida si MEN 2-A.
• Ganglioneuromas mucosos (casi 100%): lo más precoz,
en cara, lengua, tubo digestivo.
9.2. Síndromes pluriglandulares autoinmunes
• Hábito marfanoide: pectus excavatum, cifosis dorsal, (SPA) (MIR)
miembros largos y delgados.
• Carcinoma medular tiroideo (100%): más agresivo que En las familias con probada herencia de CMT en los que no se
en MEN 2-A y esporádicos (pueden existir metástasis incluso ha hallado mutación del protooncogén RET se debe reali-
antes del año de edad). zar screening de CMT mediante test de pentagastrina anual
• Feocromocitoma (50%). con determinación de calcitonina.
• Hiperparatiroidismo (muy raro).
SPA-I SPA-II (S. SCHMIDT)
Genética en el MEN 2
HERENCIA AR (gen AIRE-crom 21) Rasgo AD
El protooncogén RET (cromosoma 10) es el responsable de los
carcinomas medulares de tiroides (CMT) familiares (MIR 13, 63; HLA No DR3/DR4
MIR), en sus tres variantes: MEN 2-A, MEN 2-B y carcinoma
medular de tiroides familiar (CMTF). También se detecta en el SEXO Hombre = Mujer Mujer > Hombre
8-25% de leucocitos de pacientes con CMT aparentemente
esporádicos. INICIO Infancia Edad adulta
Sus implicaciones clínicas hoy día son básicamente dos: • Candidiasis muco- • DM-1 (lo más frecuente)
cutánea crónica • Enfermedad tiroidea
• La presencia de oncogén RET en leucocitos de un CMT PATOLO- • HipoPTH autoinmune (Graves o
teóricamente esporádico lo convierte en un CMT familiar, y GÍAS • Adrenalitis hipotiroidismo)
obliga al screening individual de feocromocitoma y screening autoinmune • Adrenalitis autoinmune
familiar de MEN 2 y CMTF.
• Screening familiar: estudio genético para la identificación del Tabla 1. SPG tipo I y II (comparativa).
protooncogén RET en sangre periférica (MIR). Está indicado
en familiares de primer grado de MEN 2-A, 2-B o CMTF. En
hijos de MEN 2-B debe realizarse aunque no presenten el
fenotipo. La ausencia de oncogén RET en descendientes de Dada la frecuente asociación de la DM tipo 1 con otras patolo-
un caso de MEN 2 descarta la transmisión de la enfermedad, gías autoinmunes (SPA-II), se recomienda el screening en
mientras que su presencia obliga al screening de CMT y de pacientes con DM-1 con TSH anual (screening de enfermedad
feocromocitoma. tiroidea autoinmune) y con anticuerpos antitransglutaminasa
(screening de enfermedad celíaca).
La actitud a tomar ante los portadores de protooncogén RET es:
Recuerda...
• Prevención de CMT: no se debe esperar al desarrollo del
mismo, sino que se suele realizar una tiroidectomía total pro- Ante un paciente con DM tipo 1 e hipertiroidismo autoinmune, hay
filáctica a los 5 años (antes del primer año de vida en MEN que sospechar síndrome poliglandular tipo 2 que, a su vez, asocia
2B dada la alta mortalidad asociada) (MIR 11, 159), descar- adrenalitis autoinmune y mayor riesgo de hipoglucemias.
tando antes feocromocitoma y CMT activo. La tiroidectomía
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Tema 10
Tumores neuroendocrinos
Autores: Javier Villanueva Martínez, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Íñigo Gredilla-Zubiría, H. Quironsalud A Coruña (La Coruña). Antonio Lalueza
Blanco, H. U. 12 de Octubre (Madrid).
10.1. Gastrinoma
10.3. Glucagonoma
(Ver manual de Digestivo y Cirugía General)
Deriva de las células α del páncreas y produce glucagón. Suele
ser grande (>3 cm), único, de localización pancreática (cola) y
10.2. Insulinoma (MIR 13, 49) de comportamiento maligno, con metástasis hepáticas al diag-
nóstico (>50% de los casos).
Es un tumor derivado de las células ß pancreáticas y que secre-
ta insulina. En niños debe diferenciarse de la nesidioblastosis Clínica (MIR 15, 86)
(hiperplasia de las células ß). En general es pequeño, único (en
el MEN 1 tienden a ser múltiples), localizado en el páncreas y
de comportamiento benigno (crecimiento lento y sin metásta- Deriva del exceso de glucagón, y produce el denominado sín-
sis al diagnóstico). Un dato de malignidad es la invasión de la drome de las 4D: diabetes (pero no cetoacidosis), dermatitis
v. mesentérica inferior (MIR). (eritema necrolítico migratorio) (MIR), depresión, trombosis
venosa profunda (deep vein trombosis). También es frecuente
la anemia y la pérdida de peso.
Clínica
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Manual AMIR · Endocrinología
Tratamiento
Tratamiento
Importante corregir la deshidratación y alteraciones electrolí-
La cirugía raramente es curativa. En enfermedad metastásica ticas. El síndrome responde a octreótido +/-glucocorticoides.
el octreótido mejora los síntomas (especialmente la dermatitis), La cirugía es curativa en la enfermedad localizada (raro). En
siendo preciso usar quimioterapia y/o quimioembolización de enfermedad metastásica puede emplearse quimioterapia o
las metástasis hepáticas. La dermatitis también mejora con zinc quimioembolización.
y aminoácidos.
(Ver tabla 1 en la página siguiente)
10.4. Somatostatinoma
10.6. Tumor carcinoide
Deriva de las células δ pancreáticas y produce somatostatina.
Suele ser solitario, grande y maligno, con metástasis hepáticas Es el tumor neuroendocrino más frecuente del aparato diges-
al diagnóstico. Suele ser pancreático (50%), aunque con fre- tivo (se origina en su mayoría en las células enterocromafines
cuencia se localiza en intestino delgado (duodeno o yeyuno) y del aparato digestivo). Segrega principalmente serotonina (con
menos frecuentemente, hígado e intestino grueso. menos frecuencia ACTH, ADH...).
Clínica Localización
La somatostatina es un potente inhibidor de la secreción • La localización más frecuente de los carcinoides gastrointes-
hormonal a múltiples niveles. La diabetes suele preceder en tinales es el intestino delgado (íleon), aunque también son
muchos meses al diagnóstico. También produce colelitiasis, frecuentes en colon-recto y en el apéndice. Los apendicula-
hipoclorhidria, diarrea acuosa, esteatorrea, y pérdida de peso. res suelen ser pequeños (<1 cm) y benignos, los de íleon y
colon son frecuentemente grandes (>2 cm) y de comporta-
miento maligno (diseminación local linfática o hematógena
Diagnóstico a hígado) (MIR).
• Los carcinoides extraintestinales (15%) son menos frecuen-
• Niveles de somatostatina >30 pg/mL. tes y se localizan fundamentalmente en bronquios (carcioni-
de bronquial, no relacionado con tabaco), timo u ovario.
• Localización: TAC, RM, ecografía endoscópica, OctreoScan,
PET.
Clínica
Tratamiento
• Local: en intestino delgado pueden dar dolor abdominal
(50%), obstrucción intestinal (30%) o hemorragia digesti-
El octreótido ayuda a controlar los síntomas. En formas loca- va (10%). En apéndice suelen ser asintomáticos, hallazgos
lizadas cirugía con colecistectomía. En enfermedad avanzada casuales durante una apendicectomía.
la cirugía paliativa mejora la sintomatología. Si hay metástasis
quimioterapia o quimioembolización de las metástasis hepáticas. • Síndrome carcinoide (por hipersecreción de serotonina)
(MIR): rubefacción facial (flush facial, 95%) (ver figura 1
en las página siguientes), diarrea secretora (80%), cardio-
10.5. Vipoma (MIR) patía vavlular derecha (por fibrosis endocárdica, insuficiencia
tricuspídea lo más frecuente) y broncoespasmo. Se necesitan
grandes cantidades circulantes de serotonina para desen-
Tumor productor de péptido intestinal vasoactivo (VIP).
cadenar el cuadro, por lo que sólo ocurre en los tumores
Procede de las células δ del páncreas, es grande, único, y con
extrainstestinales o intestinales con metástasis hepáticas
frecuencia maligno.
(sin metástasis no hay síndrome, pues la serotonina liberada
es degradada en hígado y no llega a circulación general;
Clínica excepto en el caso de tumores bronquiales u ováricos, que
cuentan con un acceso directo a la circulación sistémica).
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Tema 10 · Tumores neuroendocrinos
Grande y maligno
Pequeño y benigno Grande y maligno
COMPORTAMIENTO 75% metástasis, al dx Grande y maligno
(clínica precoz) (clínica tardía)
(clínica tardía)
Test ayuno 72 h:
Niveles elevados
DX BIOQUÍMICO ↓glucemia ↑insulina Glucagón basal >1000 Niveles elevados de VIP
de somatostatina
↑péptido C
Diagnóstico Tratamiento
• Aumento de serotonina y derivados (MIR): de elección • Cirugía en tumores de pequeño tamaño de apéndice y recto
el ácido 5-hidroxiindolacético (5HIIA) en orina de 24 h. y en los gastrointestinales. Incluso en enfermedad metastási-
Niveles elevados de 5HIIA se correlacionan bien con la sin- ca la reducción de la carga tumoral mejora la sintomatología
tomatología del síndrome carcinoide, y son muy útiles en la y la respuesta a otras terapias no quirúrgicas.
monitorización de la respuesta al tratamiento. También la
• En enfermedad metastásica es de elección el octreótido,
serotonina y el 5-hidroxitriptófano (5HT y 5HTP). El marcador
controlando la sintomatología en el 70% de los casos.
bioquímico más sensible para tumores neuroendocrinos es
Pueden emplearse IFN-α y/o quimioembolización arte-
las cromogranina A plasmática (también utilizado para moni-
rial. El uso de análogos de somatostatina marcados con
torizar la respuesta al tratamiento), pero presenta múltiples
radionúclidos (Lutecio-177) aumenta la supervivencia en
falsos positivos (insuficiencia renal y hepática, IBPs, gastritis).
pacientes con tumores neuroendocrinos metastásicos de
Recientemente se está empezando a emplear el uso de la
intestino medio.
concentración de 5-HIAA plasmático. Los niveles de 5-HIAA
plasmáticos se correlacionan muy bien con la concentración • Control sintomático con antidiarreicos (loperamida), antihis-
en orina de 24 horas. tamínicos (rubefacción) o broncodilatadores.
• Localización: TC, tránsito gastrointestinal, enema opaco,
radiografía de tórax, octreoscan (más del 75% de estos
tumores presentan receptores de somatostatina). El octreos-
can aporta información muy útil en relación a la extensión
y localización de las metástasis, siendo un método óptimo
para demostrar metástasis extrahepáticas (MIR 17, 212).
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Manual AMIR · Endocrinología
Recuerda...
De los tumores neuroendocrinos del páncreas, el insulinoma
suele ser de muy pequeño tamaño y benigno (“el insulinoma es
insulso”); mientras que el resto suelen ser malignos y de gran
tamaño (y además únicos).
Estos tumores pueden secretar varios péptidos simultáneamente,
aunque alguno de ellos no sea activo.
Los tumores neuroendocrinos pancreáticos se asocian al MEN 1
con los adenomas hipofisarios y el hiperparatiroidismo.
El tumor carcinoide no se localiza en páncreas y raramente se aso-
cia a MEN 1. No confundas el síndrome carcinoide (rubefacción,
diarrea, sibilancias y valvulopatía derecha, derivados serotoninér-
gicos en orina) con el feocromocitoma (sudoración, palpitaciones,
cefalea e hipertensión, derivados catecolaminérgicos en orina).
Figura 1. Flushing facial y del cuello en una paciente con síndrome carcinoide.
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Tema 11
Hipoglucemias
Autores: Juan Miguel Antón Santos, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Martín Cuesta Hernández, H. U. Clínico San Carlos (Madrid). José Loureiro
Amigo, H. Clínic (Barcelona).
Es rentable que entiendas el modo de diferenciar las distintas cau- - Fármacos: insulina, secretagogos, alcohol, otros.
sas de hipoglucemias, aunque no es un tema fundamental. - Enfermedades muy graves: insuficiencia hepática, renal o
cardiaca; sepsis; inanición.
- Deficiencias hormonales: cortisol, glucagón y adrenalina
Concepto
(en DM insulinodeficiente).
- Neoplasias distintas a insulinoma.
La hipoglucemia viene definida por la tríada de Whipple:
• Pacientes aparentemente sanos.
• Síntomas compatibles con hipoglucemia.
- Hiperinsulinismo endógeno: insulinoma, trastornos funcio-
• Demostración bioquímica de dicha hipoglucemia (glucemia nales de las células beta (nesidioblastosis), hipoglucemia
en sangre venosa <50 mg/d). autoinmunitaria insulínica, secretagogo de insulina...
• Desaparición de los síntomas tras la corrección de la glucemia. - Hipoglucemia accidental, subrepticia o dolosa.
SECRETAGOGOS EN
GLUCOSA INSULINA PÉPTIDO C PLASMA/ORINA
NORMAL (SANO) Baja Baja Bajo Negativos
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Manual AMIR · Endocrinología
Tratamiento
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Tema 12
Síndrome metabólico
Autores: Martín Cuesta Hernández, H. U. Clínico San Carlos (Madrid). Antonio Lalueza Blanco, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Ilduara Pintos Pascual,
H. U. Fundación Jiménez Díaz (Madrid).
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Valores normales en
Endocrinología
En Endocrinología es más importante conocer los valores de No es necesario conocer las unidades de medida, salvo las
corte diagnósticos de las hormonas que los valores normales. especificadas.
Cateterismo senos petrosos positivo (hipofisario) Ratio >2 (>3 con CRH)
IMC
Bajo <18,5
Normal 18,5-24,9
Sobrepeso I/II 25-26,9 / 27-29,9
Obesidad I/II 30-34,9 / 35-39,9
Obesidad III/IV 40-49,9 / >50
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BIBLIOGRAFÍA
• Harrison’s: Principios de Medicina Interna, 20.ª edición. JL Jameson, A Fauci, D Kasper, S Hauser, D Longo, J Loscalzo. McGraw
Hill, 2019.
• Farreras-Rozman: Medicina Interna, 18.ª edición. C Rozman, F Cardellach, JM Ribera, A de la Sierra. Elsevier, 2016.
• Cecil: Tratado de Medicina Interna, 25.ª edición. L Goldman, DA Ausiello, AI Schafer. Elsevier, 2017.
103
NOTAS
NOTAS
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