Versión: 001

INFORME DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Código: SST-FOR 001

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Informe N°:
1.- RAZÓN SOCIAL DEL EMPLEADOR 4.- TIPO DE ACTIVIDAD
2.- RUC 3.- DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) 5.- Nº TRABAJADORES EN CENTRO LABORAL
PRINCIPAL ECONÓMICA
Afiliados al SCTR
0
#N/A #N/A #N/A No afiliados al SCTR
Empresa aseguradora:
6.- RAZÓN SOCIAL DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN,
8.- DOMICILIO PRINCIPAL (Dirección, distrito, departamento, 9.- TIPO DE ACTIVIDAD
TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, 7.- RUC 10.- Nº TRABAJADORES EN CENTRO LABORAL
OTROS provincia) ECONÓMICA
Afiliados al SCTR
0
NO APLICA - - - No afiliados al SCTR
Empresa aseguradora:
11.- B.U. RESPONSABLE DEL PROCESO DE INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE 12.- NOMBRE DEL GERENTE DE B.U / JEFE DE PROYECTO / ADMINISTRADOR DE SUCURSAL

13.- APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS INVOLUCRADOS (especificar el rol que asumido durante el incidente) 14.- EMPRESA 15.- PUESTO 16.- DNI /CE
INFORMACIÓN GENERAL

17.- LUGAR DEL INCIDENTE (Area de trabajo, Ciudad, Provincia, Distrito, Km, etc.)
TALLER DE KRCP
18.- FECHA Y HORA DEL INCIDENTE 19.- FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACION 20.- FECHA DE PRESENTACION DEL INFORME
DIA:01 MES:04 AÑO:2016 HORA: 7:10 am DIA:01 MES:04 AÑO:2016 DIA:04 MES:04 AÑO:2016

21.- TIPO DE INCIDENTE

ACCIDENTE DE TRABAJO
INCIDENTE PELIGROSO (Cuasi PRIMEROS AUXILIOS (INCLUYE ATENCION MEDICA) DAÑO A LA PROPIEDAD AMBIENTAL ACCIDENTE VEHICULAR
Accidente de Alto Potencial)
Nota: al marcar. Pasar al punto 23

22.- POTENCIALIDAD DEL INCIDENTE ( NO INCLUYE ACCIDENTES DE TRABAJO)

PROBABILIDAD DE OCURRENCIA: CONSECUENCIA MAXIMA PROBABLE

FRECUENTE OCASIONAL REMOTO GRAVE MODERADO x LEVE

23.- DESCRIPCIÓN
¿Qué fue lo que ocurrió? (Describa solo los hechos, no especule con respecto a las CAUSAS, no de opiniones, ni envíe o escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada)
DESCRIPCION

El técnico Elvis Raraz de la Rosa, realizaba el traslado de canastila con componentes evaluados desde la bahia 16 hacia la zona de almacenamiento de componentes. Al momento
de salir del taller por la puerta Nº 2 de retroceso con la stocka electrica, no visualiza la altura del porton chocando el mastil con la puerta metálica provocando el hundimiento de la
misma.

24.- ACCIDENTE PERSONAL

Total Temporal
Accidente Incapacitante Parcial Temporal
Accidente Mortal Accidente Leve Atención Primeros Auxilios
(Según Evaluación Médica) Parcial Permanente
Total Permanente
* SEXO * TURNO
* APELLIDOS Y NOMBRES: (F / M): D / T / N: * EDAD: * DNI / CE:

* PUESTO DE TRABAJO: B.U. / EMPRESA: * TIPO DE CONTRATO:

* TRABAJO QUE REALIZABA: * TELEFONO FIJO O CELULAR:

* N° TRABAJADORES AFECTADOS: * DÍAS EN TURNO: * N° HORAS TRABAJADAS (ANTES DEL ACCCIDENTE):

* ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA * TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL PUESTO DE TRABAJO: * ENTRENADO EN LA DISCIPLINA: SÍ NO

TIPO DE INCIDENTE

* FORMA DEL ACCIDENTE: ELEGIR DESCRIPCION * SI ELIGIO OTROS ESPECIFICAR:

* OBJETO / PARTE / EQUIPO / SUBSTANCIA QUE CAUSÓ LA LESIÓN:

* LESION O ENFERMEDAD OCUPACIONAL: * N° DIAS DE DESCANSO MÉDICO: * DIAS PERDIDOS:

* PARTE DEL CUERPO AFECTADO: * DIRECCIÓN DEL ACCIDENTADO:

25.- DAÑOS A LA PROPIEDAD

* SEGURO COMPROMETIDO SÍ NO

* PROPIEDAD DAÑADA * NATURALEZA DEL DAÑO:

* MONTO TOTAL DEL SINIESTRO * COSTO REAL (QUE ASUME LA EMPRESA):

* OBJETO/EQUIPO/SUBSTANCIA QUE CAUSO EL DAÑO:

* PERSONA A CARGO DEL CONTROL EN EL MOMENTO DEL SUCESO:

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26.- ACCIDENTE VEHICULAR

* SEGURO COMPROMETIDO: SÍ NO * DENUNCIA POLICIAL: SÍ NO

* TIPO DE VEHICULO * PLACA DEL VEHICULO:

* PROPIETARIO DE VEHICULO: * DOCUMENTOS VEHÍCULO AL DÍA: SÍ NO

* CONDUCTOR: * EDAD:

* TIPO Y N° DE BREVETE: * AÑOS DE EXPERIENCIA EN CONDUCCIÓN:

* N° LICENCIA INTERNA: * FECHA DE VENCIMIENTO:

* N° HORAS DE CONDUCCIÓN AL MOMENTO DEL ACCIDENTE: * DOSAJE ETÍLICO: POSITIVO NEGATIVO

* NATURALEZA DEL DAÑO:

* MONTO TOTAL DEL SINIESTRO * COSTO REAL (QUE ASUME LA EMPRESA):

27.- INCIDENTE AMBIENTAL
* MEDIO AFECTADO * ACTIVIDAD INVOLUCRADA * ASPECTO AMBIENTAL EVALUADO EN LA MATRIZ IEAI

AIRE PROYECTOS SI NO

AGUA OPERACIONES (Si responde "SI" deberá adjuntar el formato ASMA_FR_052 como evidencia)

SUELO ABASTECIMIENTO
TIPO DE INCIDENTE

OTRO SERVICIOS

OTROS

* IMPACTO AMBIENTAL * AGENTE CONTAMINANTE

* VOLUMEN DERRAMADO * VOLUMEN RECUPERADO

* COSTO ESTIMADO * COSTO REAL

* PERSONA A CARGO DEL CONTROL EN EL MOMENTO DEL SUCESO

28.- INCIDENTE PELIGROSO

* N° DE TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS * N° DE POBLADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS

29.- APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS AFECTADOS 30.- EMPRESA 31.- AREA 32.- PUESTO
1
2
3
4
5
35.- ANTIGÜEDAD 37.- TURNO 38.- TIPO DE 39.- TIEMPO DE EXPERIENCIA 40.- N° DE HORAS TRABAJADAS EN LA
33.- DNI /CE 34.- EDAD 36.- SEXO F/M
POR EL EMPLEO D/T/N CONTRATO EN EL PUESTO DE TRABAJO JORNADA LABORAL (Antes del Suceso)

1
2
3
4
5
ANÁLISIS
41.- CAUSAS INMEDIATAS
¿Cómo ocurrió?
ACTO SUB ESTANDAR : CONDICIÓN SUBESTANDAR:

Otro acto no clasificado ( No identificar la altura de la puerta ) Otra condición no clasificada ( Apertura inadecuada de la puerta N°2)
ANALISIS

42.- CAUSAS BÁSICAS

¿Por qué ocurrió?
FACTORES PERSONALES: FACTORES DE TRABAJO:
ANALISIS
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43- FALTA DE CONTROL

1.- Programas Inadecuados:

CONTROL

2.- Normas Inadecuadas:

3.- Cumplimiento Inadecuado de las Normas:

44.- COMITÉ DE INVESTIGACIÓN

NOMBRE CARGO FIRMA

1.-
PARTICIPANTES

2.-

3.-

4.-

5.-

45.- MEDIDAS CORRECTIVAS Y/O PREVENTIVAS

DESCRIPCIÓN RESPONSABLE FECHA FIRMA ESTADO

Difusión del Incidente al personal del KRCP

Cartel de aviso de apertura completa del porton

RECOMENDACIONES

Difusión del manual del apilador eléctrico

Adjunte hoja adicional de ser necesario ESTADO: R = Realizada, P = Pendiente, E = En Ejecución

46.- ANALISIS DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS Y/O PREVENTIVAS PROPUESTAS UTILIZANDO LA IPERC
Se genera un riesgo significativo: SI NO
IPERC

En caso de haber marcado SI explicar:

47.- SE ADJUNTA
SÍ NO SÍ NO

1.- Declaración Afectado / Testigo 5.- Entrenamiento

EVIDENCIAS

2.- IPERC de la actividad involucrada 6.- Permiso de trabajo / AST

3.- Instrucción inicial / Formal 7.- Modelo de Causalidad de Pérdidas

4.- Croquis / Planos / Fotografías (*) 8.- Otros especificar: _____________________________

* Las fotografías deberán de contar en la imagen con la fecha y hora cuando fueron tomadas y el nombre de archivo debe de contener el nombre de la persona que tomo la fotografía y el lugar donde fue tomada

48.- REVISIÓN DE LA INVESTIGACIÓN

REVISION Y SEGUIMIENTO

GERENTE de B.U. involucrada en el Incidente FIRMA FECHA

49.- SEGUIMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE:
CARGO FIRMA FECHA
ELEGIR RAZON SOCIAL RUC ACTIVIDAD
KOMATSU-MITSUI MAQUINARIAS PERU S.A. 20302241598 Venta mayorista Maquinaria, Equipos y Materiales
DISTRIBUIDORA CUMMINS PERU S.A.C. 20543725821 Venta Partes, Piezas, Accesorios.

CODIGO ELEGIR DESCRIPCION

1 01 CAÍDA DE PERSONAS A NIVEL
2 02 CAIDA DE PERSONAS A DISTINTO NIVEL
3 03 CAIDA DE PERSONAS AL AGUA
4 04 CAIDA DE OBJETOS
5 05 DERRUMBES O DESPLOME DE INSTALACIONES
6 06 PISADAS SOBRE OBJETOS
7 07 CHOQUE CONTRA OBJETO
8 08 GOLPES POR OBJETO
9 09 APRISIONAMIENTO O ATRAPAMIENTO
10 10 ESFUERZOS FISICOS O FALSOS MOVIMIENTOS
11 11 EXPOSICION AL FRIO
12 12 EXPOSICION AL CALOR
13 13 EXPOSICION A RADIACIONES IONIZANTES
14 14 EXPOSICION A RADIACIONES NO IONIZANTES
15 15 EXPOSICIÓN A PRODUCTOS QUIMICOS
16 16 CONTACTO CON ELECTRICIDAD
17 17 CONTACTO CON PRODUCTOS QUIMICOS
18 18 CONTACTO CON PLAGUICIDAS
19 19 CONTACTO CON FUEGO
20 20 CONTACTO CON MATERIAS CALIENTES O INCANDESCENTES
21 21 CONTACTO CON FRIO
22 22 CONTACTO CON CALOR
23 23 EXPLOSIÓN O IMPLOSIÓN
24 24 INCENDIO
25 25 ATROPELLOS POR ANIMALES
26 26 MORDEDURA DE ANIMALES
27 27 CHOQUE DE VEHICULOS
28 28 ATROPELLOS POR VEHICULOS
29 29 FALLA EN MECANISMOS PARA TRABAJOS HIPERBÁRICOS
30 30 AGRESIÓN CON ARMAS
00 00 OTRA FORMAS
CIIU DIRECCIÓN
51502 Calle Dean Valdivia N 148 (Oficina 1401) Lima - San Isidro
50304 Av. Argentina 4453 Callao - Perú

RIESGO
de Ocurrencia
Probabilidad

Con
RIESGO
L
de Ocurrencia

Frecuente M
Probabilidad

Ocasional B

Remoto B
 Con
RIESGO
L

de Ocurrencia
Frecuente M

Probabilidad
Ocasional B

Remoto B
 Consecuencia Máxima Probable
RIESGO
Leve Moderado Grave
Frecuente Medio Alto Alto

Ocasional Bajo Medio Alto

Remoto Bajo Medio Medio

Consecuencia Máxima Probable

RIESGO
Leve Moderado Grave
de Ocurrencia

Frecuente Medio Alto Alto

Probabilidad

Ocasional Bajo Medio Alto

Remoto Bajo Medio Medio

 Consecuencia Máxima Probable
RIESGO
Leve Moderado Grave
de Ocurrencia
Frecuente Medio Alto Alto
Probabilidad

Ocasional Bajo Medio Alto

Remoto Bajo Medio Medio

ELEGIR RAZON SOCIAL RUC
NO APLICA -
BCD TRAVEL S.A. 20391986496
EULEN DEL PERU DE SERVICIOS COMPLEMENTARIOS S 20504039120
PERUVIAN CARGO SAC 20504756468
FILE SERVICE S.A. 20383893781
URBANO EXPRESS PERU S.A. 20506440735
SERVICOM COURIER SOCIEDAD COMERCIAL DE RESPON 20510643560
ANTARES LOGISTICS S.A.C. 20510541724
NEWREST PERU S.A.C. 20381235051
G4S PERU S.A.C. . 20422293699
TALLERES HIDRAULICOS S.A.C. 20265633561
WESTFIRE SUDAMERICA S.C.R.L. 20458714101
GRUAS ALQUILERES S.A. 20100387400
LUBEMAN SERVICIOS GENERALES EIRL 20519050596
SERFRIMAN E.I.R.L. 20526588291
INGENIERIA DE LA CONSTRUCCION SAC (INGECO) 20101330258
COMODATO SERVICE SAC 20507983996
TIT PERU SAC 20472395832
A.M. SERVICIOS GENERALES E.I.R.L. 20509865940
VENTAS Y SERVICIOS MULTIPLES ARIES SAC 20492205703
PROTERM PERU SAC 20508432381
TAISHO SAC (eventuales) 20521827433
DSE INGENIERIA S.A.C. (DECHINI). 20510997370
GRUPO EMPRESARIAL CONSTRUYE SAC - GRECONSAC 20477350926
OPEN SPACE S.A. 20296501361
FURSYS S.A 20269863626
DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
-
AV. ALFREDO BENAVIDES NRO. 1850 URB. LA AURORA (PISO 9) LIMA - LIMA - MIRAFLORES
AV. JAVIER PRADO OESTE NRO. 2340 (OTRA PUERTA 2342) LIMA - LIMA - MAGDALENA DEL MAR
CAL. DOMINGO CICCIRELLO MZA. B LOTE. 01 Z.I. U.IND.LA CHALACA (ALT.DE LA LINEA TREN) PROV. CONST. DE
CAR. PANAMERICANA SUR NRO. 57.5 LIMA - CAÑETE - CHILCA
AV. ARGENTINA NRO. 3127 (ZONA O DE AV ARGENTINA;A LADO DEL 3119) LIMA - LIMA - LIMA
AV. JORGE CHAVEZ NRO. 91 DPTO. 200 (CDRA.4 AV ZORRITOS FRENTE ESTADIO) LIMA - LIMA - LIMA
AV. E.CANAVAL Y MOREYRA NRO. 340 (PISO 14) LIMA - LIMA - SAN ISIDRO
CAL. AMEGHINO MZA. J LOTE. 27 URB. LA CALERA DE LA MERCED LIMA - LIMA - SURQUILLO
AV. EL SOL NRO. 916 URB. LA CAMPIñA LIMA - LIMA - CHORRILLOS
AV. SEPARADORA INDUSTRIAL NRO. 175 URB. INDUSTRIAL EL ARTESANO LIMA - LIMA - ATE
CAL. LAS PALOMAS NRO. 277 URB. LIMATAMBO (CRUCE DE AV ARAMBURU CON LAS PALOMAS) LIMA - LIMA - S
AV. AV. ARGENTINA NRO. 4190 PROV. CONST. DEL CALLAO - PROV. CONST. DEL CALLAO - CALLAO
MZA. E LOTE. 3 SAN PEDRO DE GARAGAY (ALT CDRA 19 AV TOMAS VALLE) LIMA - LIMA - SAN MARTIN DE PORRE
NRO. 20 CLARK (PARALELA ANTES PUERTA COLEGIO LOURDES) PIURA - PIURA - PIURA
JR. LOS NEGOCIOS NRO. 340 INT. 346 (C2-13) LIMA - LIMA - SURQUILLO
JR. YUNGAY NRO. 1630 URB. CHACRA RIOS NORTE (ALTURA COLISEO AMAUTA) LIMA - LIMA - LIMA
NRO. M INT. 9 ASO.HUERTOS HUACHIPA (AUTOPISTA PRIALE-ALT KM. 7) LIMA - LIMA - LURIGANCHO
AV. 28 DE JULIO NRO. 1499 (ALT. CDRA. 54 AV. ARGENTINA) PROV. CONST. DEL CALLAO - PROV. CONST. DEL
H D MENDOZA P2 NRO. 349 DPTO. 202 COLONIAL (ALTURA FAUCETT Y AV ARGENTINA) PROV. CONST. DEL CALLA
JR. JUAN ANTONIO ARRIETA NRO. 184 (ALT CDRAS 16 Y 17 DE AV BRASIL) LIMA - LIMA - PUEBLO LIBRE (MAGDAL
CAL. M ALONSO DE MESA NRO. 125 (CRUECE AV LA MAR Y CUEVA) LIMA - LIMA - PUEBLO LIBRE (MAGDALENA VI
AV. FELIPE PARDO Y ALIAGA NRO. 640 INT. 1701 (PISO 17 EDIFICIO INTERSEGUROS) LIMA - LIMA - SAN ISIDRO
MZA. M2 LOTE. 9 URB. MONSERRATE IV ETAPA (PASAJE COSTADO HOSTAL MONSERRATE) LA LIBERTAD - TRUJIL
AV. JUAN DE ARONA NRO. 290 URB. CHACARILLA SANTA CRUZ LIMA - LIMA - SAN ISIDRO
AV. SALAVERRY NRO. 3115 LIMA - LIMA - SAN ISIDRO
ACTIVIDAD CIIU
- -
Agencias de viaje y guías turistic. 63040
Actividades Limpieza de Edificios 74930
Otras Actividades Empresariales 74996
Almacenamiento y Deposito 63024
Actividades Postales Nacionales 64119
Actividades Postales Nacionales 64119
Organizacion del Transporte 63093
Otras Actividades Empresariales 74996
Activ. de Investigacion y Seguridad. 74927
Otras Activid.de Tipo Servicio Ncp 93098
Otras Actividades Empresariales 74996
Alquiler Otros Tipos Maq.y Equi. Ncp. 71290
Vta. May. de Otros Productos. 51906
Otras Actividades Empresariales 74996
Construccion Edificios Completos. 45207
Otras Activid.de Tipo Servicio Ncp 93098
Otras Activid.de Tipo Servicio Ncp 93098
Fab. Prod. Metal. Uso Estructural. 28111
Otras Activid.de Tipo Servicio Ncp 93098
Vta. Min. Otros Productos en Almacen. 52190
Otras Activid.de Tipo Servicio Ncp 93098
Activ.de Asesoramiento Empresarial 74145
Construccion Edificios Completos. 45207
Vta. May. de Otros Productos. 51906
Vta. May. de Otros Productos. 51906