OFICINA DE DIRECCION DE PROYECTOS

PLAN DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE

V_01
09/01/23
OCC_ODP_FOR_026_V01
INSPECCION DE EXTINTORES PORTATILES

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

N° DE TRABAJADORES EN EL
RAZON SOCIAL RUC DOMICILIO TIPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA
CENTRO LABORAL

CORPORACION INMOBILIARIA CONTRUCCIÒN DE EDIFICIOS

20506908061 AV. LA ENCALADA 1010-OFICINA 801
SUDAMERICANA SAC COMPLETOS
Completar Solo si contrata servicios de intermediaciòn o terciarizaciòn

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACION, TERCERIZACION, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTAS, OTROS

N° DE TRABAJADORES EN EL
RAZON SOCIAL RUC DIRECCION TIPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA
CENTRO LABORAL

DATOS GENERALES DEL FORMATO

APELLIDOS Y NOMBRES DEL INSPECTOR FECHA

UBICACIÓN

OBRA:

TIPO REVISIÓN ESTADO GENERAL

SOPORTE COLGAR O RUEDAS

PQS CILINDRO

RING O ARO DE SEGURIDAD

FECHA DE VENCIMIENTO
PRUEBA HIDROSTÁTICA

MANIJA DE TRANSPORTE

MANIJA DE DISPARO
CAPACIDAD
SOLKAFLAM 123

SEÑALIZACIÓN
MANÓMETRO
AUTOADHESIVO

MANGUERA
CÓDIGO DEL

BOQUILLA

CORNETA
PRESIÓN
FECHA/TIPO
OTROS
AGUA

EXTINTOR O UBICACIÓN PINTURA OBSERVACIONES

GOLPES
CO2

NÚMERO
ABC
BC

B BUENO NT NO TIENE
R REGULAR NA NO APLICA
NO SE PUEDE REVISAR O
M MALO NR
NO VISIBLE

FIRMAS DE VALIDACION
RESPONSABLE DE LA INSPECCION V°B° SSOMA

FIRMA FIRMA

Este documento no tiene validez cuando: no se verifican todas las condiciones, si faltan firmas de VºBº, si tiene tachones o enmendaduras