CIRURGIA

✦ Abdómen agudo (A)

✦ Hérnias (A)

✦ Doença diverticular do cólon (A)

LEGENDA
 RELEVÂNCIA A

Abdómen agudo
MD D
 ABDÓMEN AGUDO

Refere-se a doentes que apresentam patologia intra-abdominal que virá, muito provavelmente a necessitar de cirurgia

Dor abdominal agravada à palpação

Dor visceral Dor somática

Fibras C (lentas) Fibras A (rápidas)

> Dor DIFUSA Dor LOCALIZADA

 ABDÓMEN AGUDO - CAUSAS
Não Cirúrgicas Cirúrgicas

CARDÍACA ENDOCRINAS/ HEMATOLÓGICAS TOXINAS E DROGAS

GASTRO-INTESTINAIS METABÓLICAS

Gastrenterite Uremia Crise vaso-oclusiva Intoxicação por chumbo / metais

Isquémia miocárdica Leucemia aguda pesados
Dç Inflamatória Intestinal Cetoacidose diabética
Parasitose intestinal Crise Addisoniana Discrasias hemorrágicas Privação de narcóticos
Porfíria aguda
Febre mediterrânica

A questão mais importante é saber se é para tratamento MÉDICO OU CIRÚRGICO

 ABDÓMEN AGUDO - CAUSAS
Não Cirúrgicas Cirúrgicas

INFLAMAÇÃO/ INFEÇÃO PERFURAÇÃO ISQUÉMIA OBSTRUÇÃO

Sinais de IRRITAÇÃO PERITONEAL
Início gradual
Dor CONSTANTE
Dor MAL DEFINIDA > LOCALIZADA
Dor DESPROPORCIONAL ao exame físico Dor tipo CÓLICA
RIGIDEZ +
em doente com FRCV ou angina PARAGEM de emissão de gases e fezes
Dor aguda INTENSA, SÚBITA,
mesentérica DISTENSÃO ABDOMINAL
CONSTANTE e generalizada
NÁUSEAS E VÓMITOS em doentes c/FR:
1. Cx prévia
2. Idosos com perda ponderal e melenas
3. Dor abdominal inferior recorrente
4. AP de hérnia
Movimento constante sem alivio
 PERITONITE
Não Cirúrgicas Cirúrgicas

INFLAMAÇÃO/ INFEÇÃO PERFURAÇÃO ISQUÉMIA OBSTRUÇÃO

INFLAMAÇÃO DO PERITONEU PARIETAL

FACTORES AGRAVANTES Compressão ou alterações da pressão intra-abdominal (tosse/espirro)

DEFESA Espasmo reflexo da musculatura abdominal, localizado no segmento corporal afetado
Doente permanece DEITADO NO LEITO e quieto, evitando movimentos

EMERGÊNCIAS ABDOMINAIS podem ter dor ou espasmo muscular MÍNIMOS se pacientes

INTENSIDADE Depende do TIPO, volume e rapidez do material exposto OBNUBILADOS, gravemente doentes, debilitados, imunossuprimidos ou psicóticos.

A CONTAMINAÇÃO BACTERIANA inicial causa dor de BAIXA INTENSIDADE

RIGIDEZ

Pequena qtdss de ÁCIDO

GÁSTRICO ESTÉRIL > = V FEZES NEUTRAS CONTAMINADAS
DOR À DESCOMPRESSÃO
Secreção PANCREÁTICA > = qtdd de BILIS
 OBSTRUÇÃO

Não Cirúrgicas Cirúrgicas

INFLAMAÇÃO/ INFEÇÃO PERFURAÇÃO ISQUÉMIA OBSTRUÇÃO

PANCREATO-BILIAR INTESTINAL URINÁRIA

 OCLUSÃO INTESTINAL
CLASSIFICAÇÃO DA OCLUSÃO

MECÂNICA FUNCIONAL
↑ ↑ no início (metálicos)
RHA ø
> ø se prolongada
Cólica abdominal + ø
Náuseas e Vómitos + ±
Ar no recto no Rx ø +

ANSA FECHADA NÃO FECHADA

SIMPLES ESTRANGULADA - Dor intensa c/ localização ou SI

- ↑ FC, ↑ TT

- Leucócitos
- AcM

- Pneumoperitoneu
- Pneumatose intestinal
- Aeroportia
- Ansa fechada
- Ansas colapsadas adjacentes a local de obstrução

PARCIAL COMPLETA Se OBSTRUÇÃO PARCIAL continuam a ter trânsito 6-12h do início dos sintomas e podem ter diarreia secretora!
Se BLOQUEIOS COMPLETOS numa fase inicial têm diarreia por expulsão do conteúdo a jusante.
 OCLUSÃO INTESTINAL
LOCAL DA OBSTRUÇÃO

Alta Baixa
Dor INTENSA Moderada

Local Supraumbilical/ periumbilical Infraumbilical

Irradiação Região lombar inferior Região lombar

Distensão Presente ++

Vómitos ++ e precoces Tardios e FECALÓIDES

ID CÓLON

Frequência de obstrução 80% 20%

Incidência de isquémia ↑ ↓

Origem da obstrução + extrínseca + intrínseca

Aderências Cancro colorrectal
Causas mais comuns Hérnias Divertículos
Neoplasias/carcinomatose Volvo
 OCLUSÃO INTESTINAL
DX DA OBSTRUÇÃO

Rx Abdominal em pé + Rx Tórax

Obstrução ID Cólon
NHA >2,5cm (estreitos e altos) >8cm (largos e baixos)

Padrão Em escadaria/ pilha de moedas Em moldura

Ø Ar na
NHA no ID ø se v lvula ileocecal
ampola Outros ø/↓ ar no c lon s o achados cl ssicos
competente!
rectal
Obstrução do Obstrução do
Pneumoperitoneu
ID Cólon

TAC c/ contraste oral e IV

11
ó
á
ã
á
 OCLUSÃO INTESTINAL
TRATAMENTO DA OBSTRUÇÃO

ILEUS - Limitar ingestão oral

OBSTRUÇÃO ID ADESIVA - Corrigir factor desencadeante
- SNG
- Correção de DHE
Sinais de estrangulamento e isquémia S CIRURGIA - Procinéticos

Parcial Completa

NPO NPO
Fluidos IV Fluidos IV
SNG se necessário SNG se necessário
Exame abdominal seriado Exame abdominal seriado

Melhoria nas 24h?

Continuar Tx conservador até 48h

S N CIRURGIA
Continuar monitorização
O procedimento VARIA de acordo com a ETIOLOGIA da OBSTRUÇÃO

ADERÊNCIAS! Lise TUMORES! Resseção HÉRNIAS! Redução e reparação

“the sun should never rise and set on a complete bowel obstruction.”
O INTESTINO NÃO VIÁVEL deve ser RESSECADO

Em casos em que a VIABILIDADE É QUESTIONÁVEL

PEQUENOS SEGMENTOS de ID! Resseção + Anastomose Primária

GRANDE PROPORÇÃO do ID! preservar o intestino tanto quanto possível e reexplorar
24-28h depois (second look operation) para resseção definitiva de intestino não viável.

CX LAPOROSCÓPICA pode ser bem sucedida

 OCLUSÃO INTESTINAL
TRATAMENTO DA OBSTRUÇÃO

Obstrução cólica

Fluidoterapia IV
Descompressão SNG

MECÂNICA FUNCIONAL

Volvo L. Orgânica L. Orgânica Tx conservadora

Sigmoide ressecável irressecável
(strict bowel rest + hidratação IV)

Descompressão +/- Cx Prótese

eletiva Descompressão
Clássica Moderna

Resseção + estoma 1º T: Prótese Neostigmina

2º T: Resseção + Anastomose

SIGMÓIDE! ++ OBSTRUÇÃO

CEGO ! ++ PERFURAÇÃO
 OBSTRUÇÃO BILIAR

VESÍCULA BILIAR/ CÓLICA BILIAR COLÉDOCO PÂNCREAS

Local QSD Epigastro Epigastro (em CINTURÃO)

Irradiação Hemitórax posterior direito ou subescapular direito Região lombar superior Região lombar superior

Posição de Alivio ø ø Prece maometana

Obstrução INTESTINAL BILIAR PANCREÁTICA

Alívio com vómito sim não não
 OBSTRUÇÃO DO TRACTO URINÁRIO

OBSTRUÇÃO DO TU

VESICAL URETERAL (CÓLICA RENAL)

Dor SUPRAPÚBICA.

Junção uretero- Junção uretero-

Interjuncional
piélica vesical
Dor no FLANCO
Dor no ÂNGULO Dor SUPRAPÚBICA + FLANCO
COSTOVERTEBRAL QUE IRRADIA para o pénis, a
bolsa escrotal ou a face medial
da parte superior da coxa

INTENSIDADE correlaciona-se com VELOCIDADE DE DISTENSÃO mais do que c/ a própria distensão

 INSUFICIÊNCIA VASCULAR MESENTÉRICA
Não Cirúrgicas Cirúrgicas

INFLAMAÇÃO/ INFEÇÃO PERFURAÇÃO ISQUÉMIA OBSTRUÇÃO

Isquémia
Perfusão esplâncnica insuficiente para suprimir as
mesentérica
necessidades energéticas do intestino
ou intestinal

Isquemia mesentérica arterio-oclusiva AGUDA

Fibrilhação auricular
EAM recente
Doença valvular cardíaca
> ÊMBOLOS Dor difusa e Ø dor à Ø Rigidez FRCV
Cateterismo cardíaco ou vascular recente contínua palpação abdominal
Aterosclerose TROMBOSE arterial “DOR DESPROPORCIONAL AOS ACHADOS NO EXAME FÍSICO” em paciente com
ARTERIAL provável doença vascular é BASTANTE CARACTERÍSTICA de obstrução da AMS.
Isquemia mesentérica não oclusiva ou angina
2. INSIDIOSA
intestinal
Aterosclerose FRCV! DOR C/ IRRADIAÇÃO sagrada, flanco ou genitália pode sinalizar RUPTURA DE AAA
Vasoconstrição da circulação esplâncnica: vasopressores, cocaína
Choque (séptico, cardiogénico) > vasocontrição mesentérica
Cirurgia cardíaca e vascular (ex. cirurgia aórtica)

3. Trombose venosa mesentérica menos comum AGUDA ou INSIDIOSA

Estados de hipercoaguabilidade (def. proteina C ou S, def. anti-trombina III, VENOSO

policitemia vera ou neoplasias)
 DISTÚRBIOS VASCULARES

ELEMENTO ESSENCIAL NO DX PROFILAXIA SECUNDÁRIA (TX DA CAUSA

ISQUÉMIA MESENTÉRICA TX LESÃO ESPECIFICA EM FASE AGUDA
PRECOCE SUBJACENTE)

ISQUÉMIA MESENTÉRICA ARTERIAL OCLUSIVA

EMBÓLICA Cardioversão 1ºL EMBOLECTOMIA por arteriotomia em LAPOROTOMIA

Anticoagulação PRECOCE
ANGIOTAC /ANGIOGRAFIA* Trombectomia proximal 2ºL Cx Bypass vascular
LAPOROTOMIA PRECOCE (se
Instabilidade HD ou sinais de
TROMBÓTICA peritonite ou perfuração) TX ENDOVASCULAR: Angioplastia + stent
Anticoagulação TX CIRÚRGICO: Endarterectomia/ Trombectomia ou bypass
vascular

ISQUÉMIA MESENTÉRICA ARTERIAL NÃO OCLUSIVA

VASOESPASMO Angiografia Evitar vasoconstritores Vasodilatadores arteriais

HIPOPERFUSÃO TCAR ou Colonoscopia Preservar DC LAPOROTOMIA TARDIA

TROMBOSE VENOSA MESENTÉRICA

TCAR Anticoagulação ± laporotomia/trombectomia/fibrinólise por

TROMBOSE VENOSA Anticoagulação
Angiografia com fase venosa cateter
 DISTÚRBIOS VASCULARES
Colite isquémica

PADRÕES DE ISQUÉMIA NA COLITE:

1 OBSTRUTIVA:

a AMS ACIMA DA A. CÓLICA MÉDIA

JEJUNO PROXIMAL: preservado TRATAMENTO T
Restante do ID ATÉ O CÓLON TRANSVERSO: ISQUÉMICOS
TX CONSERVADOR Pausa alimentar, ATB de largo espectro e fluidoterapia é o Tx de eleição
b AMS ABAIXO DA A. CÓLICA MÉDIA Ao contrário da isquémia do ID, a maioria (>80%) dos doentes pode ser tratada conservadoramente
ISQUÉMIA DISTAL DO ID E CóLON DIREITO PROXIMAL

c AMI TX CIRÚRGICO Resseção de Colon necrótico sem anastomose primária

ISQUÉMIA DO COLON ESQUERDO INDICAÇÕES
Griffiths 1. Falência do Tx médico em 2-3 dias
2 NÃO OBSTRUTIVA 2. Progressão de sintomas
3. Deterioração clínica
PONTOS DE GRIFITHS E SUDDECK

Suddeck
 PERGUNTA PROVA NACIONAL DE ACESSO 2021
Um homem de 47 anos é trazido pela esposa ao serviço de urgência por dor abdominal severa. A esposa refere que o
marido sofre de úlcera péptica desde há seis meses e que tem hipertensão arterial. O doente revela que teve dor
retroesternal e epigástrica de início súbito, com irradiação para a região dorsal média. Ele diz «É da minha úlcera,
doutor. Eu não devia ter comido aquele caril!» De manhã tomou antiácidos, que não lhe aliviaram as dores. Os seus
sinais vitais agora são temperatura 38ºC, frequência respiratória 24/min, frequência cardíaca 140/min e pressão arterial
110/60mmHg. Ao exame físico apresenta fácies de sofrimento e está em stress agudo. Na mesa de observações coloca-
se em posição fetal. Ao exame físico o abdómen está rígido e difusamente doloroso.

Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado?

A. Administrar antiácidos orais

B. Administrar NaCl 0.9% intravenoso

C. Administrar um agente bloqueador H2, intravenoso

D. Realizar endoscopia digestiva alta.

E. Solicitar angiografia urgentemente.

 RELEVÂNCIA A

Hérnias
MD D
HÉRNIAS VENTRAIS E INCISIONAIS
HÉRNIAS VENTRAIS E INCISIONAIS
HÉRNIAS VENTRAIS
HÉRNIAS VENTRAIS
HÉRNIAS INCISIONAIS
HÉRNIAS INGUINO-CRURAIS
HÉRNIAS INGUINO-CRURAIS
HÉRNIAS INGUINO-CRURAIS
HÉRNIAS INGUINO-CRURAIS
HÉRNIAS INGUINO-CRURAIS
HÉRNIAS INGUINO-CRURAIS
HÉRNIAS INGUINO-CRURAIS
HÉRNIAS INGUINO-CRURAIS
 CASO CLÍNICO

Um homem de 30 anos, recorre ao seu médico de família por uma massa indolor na virilha direita que tem aumentado gradualmente de
tamanho desde que reparou há 3 meses. Tem antecedentes de tabagismo (10 UMA), bebe e consome anfetaminas ocasionalmente em festas.

O exame físico mostra uma massa inguinal direita, não dolorosa, 5x5 cm com extensão à bolsa escrotal direita, que aumenta de tamanho com
a tosse.

Qual das seguintes alternativas é a causa mais provável dos sintomas deste paciente?
a) Disseminação linfática de agente infeccioso

b) Falha no encerramento da túnica vaginal

c) Trombose da veia espermática direita

d) Torção do pedículo vascular do testículo direito

e) Reabsorção de uido reduzida na túnica vaginal

fl
 CASO CLÍNICO

Mulher de 56 anos recorreu ao seu médico assistente 2 semanas após se ter sentido uma massa inguinal esquerda, enquanto caminhava. Tem
antecedentes de dislipidémia e hipertensão, tratados com sinvastatina e amlodipina. É fumadora (3 maços de tabaco por dia, nos últimos 35
anos).

Sinais vitais são TA: 125/60mmHg, FC: 75bpm, T: 35,8oC e SatO2: 96% aa. Ao exame objetivo apresenta massa inguinal esquerda com 3 cm,
depressível, pulsátil, com frémito palpável. À auscultação, ouve-se um sopro contínuo no local da massa. Pulsos pediosos e femorais palpáveis
bilateralmente. Restante exame objetivo sem alterações.

Qual é o diagnóstico mais provável?

1. Hérnia inguinal

2. Aneurisma da artéria femoral

3. Hérnia femoral

4. Adenopatia femoral

5. Abcesso
 CASO CLÍNICO

Um Homem de 43 anos recorre ao seu médico assistente por quadro de dor na virilha direita com início há 3 meses. Durante este período, a
doente refere agravamento da dor durante a atividade física, como caminhar e car em pé. Nega náuseas, vómitos ou febre.

A sua temperatura é de 36,4°C, o pulso é de 60 /min e a pressão arterial é de 120/80 mm Hg. O abdómen é mole e indolor. Há uma protrusão
da virilha visível e palpável acima do ligamento inguinal direito. O abaulamento é sentido durante a manobra de Valsalva.

Qual dos seguintes é o diagnóstico mais provável?

a) Aneurisma da artéria femoral

b) Hérnia femoral

c) Hérnia inguinal indireta

d) Hérnia inguinal direta

e) Linfadenopatia inguinal
fi
 CASO CLÍNICO
Um homem de 53 anos recorre ao SU por quadro de dor na virilha direita com início súbito há 3 horas. A dor começou após ter feito umas
mudanças nos móveis de casa. Associadamente refere 2 episódios de vómitos alimentares. Refere protusão de massa na virilha esquerda desde
há 1 mês. Tem antecedentes de dislipidémia, hipertensão, excesso de peso e tabagismo (30UMA). A sua medicação habitual é amlodipina,
valsartan e atorvastatina.

A sua temperatura é de 36,5°C, o pulso é de 110 /min e a pressão arterial é de 150/80 mmHg. O exame mostra uma massa palpável mole
acima do ligamento inguinal direito com extensão à bolsa escrotal direita que não desaparece em decúbito ou com manobras. A tosse não
aumenta ainda mais a protusão da massa. Não há eritema. O abdómen está distendido. Os ruídos hidroaéreos têm timbre metálico. A
auscultação cardiopulmonar não revela alterações.

Qual das alternativas a seguir é o próximo passo mais apropriado?

a) Drenagem cirúrgica

b) Antibioterapia

c) Taxis sob anestesia geral

d) Reparo cirúrgico aberto

e) Exploração cirúrgica do testículo

 PERGUNTA PROVA NACIONAL DE ACESSO 2019
Uma mulher de 62 de idade recorre ao servi o de urg ncia por v mitos de conte do ent rico, distens o abdominal e
paragem de emiss o de gases e fezes com 30 horas de evolu o. Tem antecedentes de hemicolectomia direita
laparosc pica por adenocarcinoma h 12 meses. O per odo p s-operat rio dessa cirurgia foi complicado por infe o
incisional profunda no local de exterioriza o da pe a operat ria, onde se desenvolveu um h rnia incisional. Realizou QT
adjuvante. Tem antecedentes de hipertens o arterial e dislipidemia. Os sinais vitais s o temperatura 37.5ºC, frequ ncia
card aca 110/ min, frequ ncia respirat ria 20/min e press o arterial 80/40 mm Hg; SpO2 88% (ar ambiente). Ela tem
158 cm de altura e pesa 90 kg; IMC 36 kg/m2. O exame f sico revela um abd men globoso e distens o abdominal,
rubor e tumor no local da h rnia incisional. A doente refere dor palpa o da h rnia. Refere dor ligeira
+
descompress o. A ausculta o abdominal revela escassos ru dos perist lticos met licos. O restante exame f sico
encontra-se dentro dos par metros de normalidade.

Os resultados da gasometria s o os seguintes:

PO2 65mmHg | PCO2 36mmHg | pH 7.32 | Bicarbonato 18 mEq/L | Lactatos 2,5 mmol/L | SatO2 89%

Qual das seguintes alternativas o pr ximo passo mais adequado?

A.Fluidoterapia endovenosa.
B.Laparoscopia exploradora.
C.Raio-X simples do abd men.
D.Redu o da h rnia incisional.
E.TC abdominal e p lvica.
í
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 PERGUNTA PROVA NACIONAL DE ACESSO 2020
Uma mulher de 78 anos recorre ao serviço de urgência por vómitos de coloração acastanhada e de dor na região inguino-
crural, de início súbito, com seis horas de evolução. Refere ainda um desconforto ocasional na raiz da coxa esquerda.
A história médica revela histerectomia por miomatose. Ela tem 168 cm de altura e pesa 51 kg; IMC 18 kg/m2. Os sinais
vitais são temperatura 36.9ºC, frequência respiratória 24/min, frequência cardíaca 95/min e pressão arterial 100/70 mmHg.
Ao exame físico o abdómen está distendido e apresenta uma tumefação na região inguinal esquerda. Os resultados dos
estudos analíticos revelam:

Hemoglobina 14 g/dL
Leucócitos 12 000/mm3
Proteína C reativa 110 mg/L +

Creatinina 1,4 mg/dL

Sódio 151 mEq/L
Potássio 3,0 mEq/L

Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?

A.Hérnia crural encarcerada.
B.Hérnia do obturador encarcerada.
C.Hérnia inguinal direta encarcerada.
D.Hérnia inguinal indireta encarcerada
E.Oclusão intestinal por bridas.
 RELEVÂNCIA A

Doença diverticular
MD D P
 FISIOPATOLOGIA

DIVERTÍCULOS

Herniação da mucosa e Todas as camadas

muscularis mucosa
FALSOS VERDADEIROS Raros, + congénitos

• Entre as taeniae
• Ponto onde os vasos
penetram na parede cólica
(zona de fraqueza)
 FISIOPATOLOGIA

↑ Pressão
↓ Consumo ↓ Volume ↑ Pressão Divertículos
radial/ ↓ P
de Fibras fecal intraluminal de Pulsão
propulsão

↓ força e
elasticidade
(idade)
 DOENÇA DIVERTICULAR

DIVERTICULOSE DOENÇA DIVERTICULAR DIVERTICULITE

∃ divertículos, ∅ in amação ∃ divertículos sintomáticos
In amação e infeção
50% da população > 50A

INFLAMATÓRIAS
Local + comum: cólon sigmóide

COMPLICAÇÕES
OBSTRUÇÃO

FISTULIZAÇÃO

HEMORRAGIA
Massiva mas + autolimitada
fl
fl
 DIVERTICULITE
• Dor quadrantes esquerdos do abdómen
• ± febre DDx:
Neoplasia
Colite isquémica
Colite infecciosa
DII
• Massa à palpação abdominal

• Leucocitose
• RxA: pneumoperitoneu 10-25%
• TC-A: de ne in amação pericólica, eimão ou abcesso
• Clíster opaco e/ou colonoscopia contraindicados - risco de perfuração!

• △Gravidade: ligeira (tratada em ambulatório) perfuração livre e

peritonite (laparotomia emergente)
fi
fl
fl
↔︎
 DIVERTICULITE
Classificação de Hinchey
In amação cólica com abcesso
Estadio I
pericólico
In amação cólica com abcesso
Estadio II
retroperitoneal ou pélvico
Estadio III Peritonite purulenta

Estadio IV Peritonite fecal

Classificação de Hinchey modificada

Não complicada
Estadio 0 Diverticulite ligeira

Estadio Ia In / eimão pericólico con nado

Estadio Ib Abcesso pericólico con nado

Abcesso pélvico, à distância ou

Complicada

Estadio II
retroperitoneal
Estadio III Peritonite generalizada purulenta
EXTRA

Estadio IV Peritonite generalizada fecal

fl
fl
fl
fl
fi
fi
 DIVERTICULITE NÃO COMPLICADA

• TC-A: presença de inde nição e edema dos

• Dor e hipersensibilidade QIE tecidos moles, espessamento da parede cólica e/
ou eimão (∅ abcesso)

DIVERTICULITE NÃO COMPLICADA

dor + severa,

Maioria
10-25% 10-20%
10-25% hipersensibilidade, febre
e leucocitose

Ambulatório: Internamento:
AB largo espectro AB ev + dieta zero
(7-10 dias) melhoria
~48-72h
+ dieta pobre em
resíduos
∅ melhoria TC - dx e tx (drenagem percutânea)
sugere abcesso Cx - se agravamento c/ peritonite
fl
fi
 DIVERTICULITE NÃO COMPLICADA

Apresentação ~ ao carcinoma do cólon

4-6 wk
após resolução

Todos os doentes devem realizar colonoscopia!

Objetivo: excluir neoplasia!

Incapacidade de excluir neoplasia é um a

indicação para cirurgia!
 DIVERTICULITE NÃO COMPLICADA

Se contexto eletivo:

Procedimento de escolha é a sigmoidectomia com anastomose primária.

Extensão distal da resseção até ao recto

Resseção proximal deve incluir todo o intestino

espessado ou inflamado

Sem necessidade de remoção de

todos os divertículos!
 DIVERTICULITE COMPLICADA

• Abcesso
• Obstrução
• Peritonite difusa (perfuração livre)
• Fístulas com outras estruturas)
 DIVERTICULITE COMPLICADA

= AB

Abcessos pequenos (<2 cm) Abcessos grandes (> 4-5 cm)

AB ev AB ev + drenagem percutânea
(guiada por TC )
• Abcesso inacessível para drenagem
• Doente não melhora ou até agrava
• Pneumoperitoneu ou peritonite

Abcessos >, contaminação Laparotomia Hinchey I ou II

Sigmoidectomia c/
peritoneal ou peritonite urgente/emergente
anastomose 1ª

Procedimento de
Hartmann
 DIVERTICULITE COMPLICADA

Se doente mt instável ou
resseção c/ potencial lesão de órgão(s):

Derivação proximal + Toilette peritoneal laparoscópica

drenagem local + drenagem local (∅ resseção)

CONTROVERSO

Procedimento de Hartmann

Se doente estável:

Sigmoidectomia c/ anatomose 1ª
+ derivação proximal (ileostomia
de proteção) ± toilette peritoneal
 DIVERTICULITE

Dor FIE ± febre ± massa palpável ± defesa

TC: confirmar diagnóstico + avaliar complicação (abcesso, peritonite)
Colonoscopia: TODOS 4-6 wk após o episódio

NÃO COMPLICADA COMPLICADA

Ia Classificação Hinchey Ib-IV

Abcesso: AB ± drenagem
AB Tx
Peritonite: Cirurgia
 CASO CLÍNICO

O Sr. Luís, de 45 anos, obeso e fumador, recorre ao SUG por dor no anco e FIE, com 3
dias de evolução, acompanhada de febre e vómitos.

Normotenso, taquicárdico, febril, eupneico em aa.

Abdómen com dor à palpação da FIE, com agravamento à descompressão.
Qual abordagem terapêutica lhe parece mais apropriada?
(A) Vigilância.
(B) Antibioterapia.
Leucocitose e PCR 10
(C) AB + Drenagem percutânea.
(D) AB + Cirurgia de resseção intestinal.
(E) AB + Lavagem peritoneal.
TC abdominal com evidência de espessamento do cólon sigmóide, com hipersinal
da gordura envolvente, com evidência de líquido interansas e na cavidade pélvica.

Qual é a principal hipótese diagnóstica?

Qual é a classi cação que se utiliza e qual o estadio que classi caria?
fi
fi
fl
 OCLUSÃO

• Sintomas obstrutivos: 67%

• Obstrução completa: 10%

e ∅ resposta
nt
e
a l m de
n
Obstrução incompleta LAPAROTOMIA
er po
G es
r
Tx médica Sigmoidectomia com
Fluidoterapia + SNG + Enemas
colostomia terminal
de baixo V (água ou gastrografina)
(procedimento + seguro)

Tx médica
Responde Se doente estável e intestino proximal e distal
aparentemente saudáveis:
Colectomia c/ anastomose 1ª e derivação
proximal ± toilette peritoneal

Preparação total do intestino e

resseção eletiva.
 FISTULIZAÇÃO
Ocorrem em 5% dos doentes com diverticulite complicada

são • colo-vesicais (as + comuns)

sequelas a • colo-vaginais
TRATAMENTO: Resseção do segmento
longo • colo-entéricas
prazo • colo-cutâneas (raras) afetado (geral/ c/ anastomose 1ª)
+ correção do órgão 2ª/ envolvido

PONTOS-CHAVE na avaliação:

(1) Definir anatomia/trajecto → Clister opaco e/ou estudos do delgado

(2) Excluir outros dx → TC (ddx massas e abcessos)

• Neoplasia → colonoscopia/sigmoidoscopia → SUSPEITA: resseção alargada em bloco

DDX • Doença de Crohn
→ História clínica
• Fístula induzida por radiação

Considerada recorrência de
neoplasia até prova em contrário
 HEMORRAGIA DIVERTICULAR

Em 80% a hemorragia pára

espontaneamente!
HEMORRAGIA MACIÇA

+ idosos
angiodisplasia e diverticulose comuns

Pontos-chave do Tx: ressuscitação + localização do fonte hemorrágica

COLONOSCOPIA: ocasional/ identifica a fonte e permite Tx

TERAPÊUTICA

ANGIOGRAFIA: Dx e Tx

LAPAROTOMIA + colectomia segmentar: + raro (hemorragia persistente/recorrente)

 DIVERTÍCULO GIGANTE DO CÓLON
LOCALIZAÇÃO + COMUM: bordo antimesentérico do cólon sigmóide

• Assintomático
• Dor abdominal ± náuseas ± obstipação

• RxA: sugere dx
• Clíster opaco: geral/ dx

• Tx: Resseção do divertículo

COMPLICAÇÕES

Perfuração
Obstrução
Volvo
 DIVERTÍCULOS DO CÓLON DIREITO

• + jovens
• + descendentes de asiáticos
• + assintomáticos - ocasionalmente diverticulite, hemorragia rara (Tx = à esq)

• Diverticulectomia: se grande, único e ↓ inflamação

• Resseção íleocecal: + realizada

DDx jovem + dor QID:

Apendicite
 CASO CLÍNICO

Homem de 81 anos, japonês residente nos EUA há 50 anos, com antecedentes de AVC há 7 anos, recorre ao SU por dor na FIE desde há 3 dias, febre, náuseas e vómitos.

Dor intensa na palpação da FIE, com sinais de irritação peritoneal.

L 13 000, PCR 5

Indique a opção errada:

(A) Tendo em conta a idade, o diagnóstico de diverticulite terá de ser equacionado.
(B) Apesar de ser japonês (baixo risco de diverticulite), como a dieta é o principal fator de risco, uma diverticulite será uma forte hipótese de diagnóstico.
(C) O doente tem critérios de admissão hospitalar.
(D) Atualmente, no tratamento diverticulite aguda, a antibioterapia não deve ser utilizada.
(E) No caso de diverticulite aguda, deverá realizar colonoscopia 6-8 semanas depois para excluir carcinoma do cólon.
 PERGUNTA PROVA NACIONAL DE ACESSO 2019
Uma mulher de 52 anos de idade recorre ao serviço de urgência por dor no flanco e fossa ilíaca esquerdos
Sangue
e obstipação com dois dias de evolução. Tem antecedentes de diabetes mellitus e hipertensão arterial.
Hemoglobina 13 g/dL
Está medicada com metformina e carvedilol. Os sinais vitais são temperatura 37,9ºC, frequência cardíaca
VGM 92 fL
80/min, frequência respiratória 16/min e pressão arterial 145/90 mmHg; SpO2 98% (ar ambiente). Ela
Leucócitos 16050/mm3
tem 162 cm de altura e pesa 73 kg; IMC 28 kg/m2. Ao exame físico observa-se pele e mucosas coradas e
Neutrófilos 52%
hidratadas. A palpação do abdómen desperta dor e defesa no flanco e fossa ilíaca esquerdos; ausência de
Linfócitos 26%
dor à compressão e descompressão rápida da fossa ilíaca direita; não se palpam massas ou
Plaquetas 300x109/L
organomegalias. A auscultação abdominal revela ruídos peristálticos de timbre normal. O toque retal
revela tónus normal do esfíncter, sem sinais de hemorragia.
Os resultados dos estudos analíticos revelaram:
Soro
Creatinina 1 mg/dL
A ecografia evidenciou ansa digestiva com parede espessada no flanco direito, com hiperecogenicidade da Glucose 110 mg/dL
gordura adjacente. A TC abdominopélvica revela espessamento da parede do sigmóide, com imagens de AST 29 U/L
divertículos e abcesso pericólico com 6 cm de diâmetro. Foi prescrita antibioterapia. ALT 30 U/L
GGT 34 U/L
Qual das seguintes alternativas é a opção terapêutica mais adequada? Bilirrubina total 0,8 mg/d
A.Drenagem percutânea guiada do abcesso. FA 102 U/L
B.Laparoscopia exploradora e drenagem. PCR 12 mg/dL
C.Operação de Hartmann.
D.Sigmoidectomia com anastomose primária.
E.Vigilância clínica e laboratorial.
 PERGUNTA PROVA NACIONAL DE ACESSO 2020

Uma mulher de 56 anos vem ao serviço de urgência por primeiro episódio de defecação com fezes envoltas
em sangue. Os sinais vitais são temperatura 36.8°C, frequência cardíaca 86/min e pressão arterial 120/55 mmHg.
O exame físico encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade.
Os resultados dos estudos analíticos revelam: AST 23 U/L, ALT 39 U/L, Fosfatase alcalina 67 U/L, Proteínas
Albumina 4.5 d/dL, Hemoglobina 8.7 g/dL, Tempo de protrombina 13 segundos.
Após preparação intestinal, realizou colonoscopia que mostrou escassos divertículos na zona do sigmóide, sem
outras alterações.
Para além de medicar com ferro, qual das seguintes
+
alternativas é o próximo passo mais adequado na gestão deste
doente?
A. Enviar para cirurgia de resseção do sigmoide.
B. Prescrever omeprazol.
C. Solicitar angioTC abdominal.
D. Solicitar enteroscopia por videocápsula.
E. Não estão indicadas mais intervenções no momento.
 PERGUNTA PROVA NACIONAL DE ACESSO 2021
Uma mulher de 56 anos vem à consulta por dor abdominal persistente no quadrante inferior esquerdo com
três dias de evolução. A dor associa-se a fezes mais moles e estado febril de baixa intensidade. Refere ter comido
um gelado numa esplanada há três dias. Ela não tem antecedentes patológicos de relevo e não faz medicação
habitual. Os resultados da citologia e mamografia realizadas há duas semanas encontravam-se dentro dos
parâmetros de normalidade. A Colonoscopia realizada há três anos (má preparação) não revelou alterações
patológicos. Os seus sinais vitais hoje são temperatura 37.7ºC, frequência respiratória 18/min, pulso rítmico com
frequência cardíaca 88/min e pressão arterial 138/78mmHg. O exame abdominal permite verificar sensibilidade
dolorosa aumentada, defesa no quadrante inferior esquerdo baixo e redução dos ruídos hidroaéreos. O
exame retal revela fezes soltas e moles, nas quais uma pesquisa de sangue oculta é positiva.

Qual dos seguintes é o diagnóstico inicial mais provável?

A. Cancro do cólon
B. Colite ulcerosa
C. Diverticulite
D. Intolerância à lactose
E. Síndrome de cólon irritável
 CIRURGIA

✦ Abdómen agudo (A)

✦ Hérnias (A)

✦ Doença diverticular do cólon (A)

Filipa Fonseca
WWW.ACADEMIADAESPECIALIDADE.COM VERSÃO 2022
filipa.arfonseca@gmail.com