INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

EMPRESA: FECHA:………………………………………………
………...………...………...………...……………………...……………………...……………….. ..………
GERENCIA / DEPENDECIA:……….…..…..…….………………...…….……..…………...………………………………… SUPERVISOR
RESPONSABLE:…………...………………………
ACTIVIDAD:…………...……………………………….………………………………………………………………. FECHA:………………………………………………
CASCO DE LENTES DE PROTECTOR RESPIRADOR respirador GUANTES GUANTES GUANTES
..………
PROTECCION BOTAS BOTAS DE
respirador con
SEGURIDAD SEGURIDAD AUDITIVO CON FILTRO con filtro de DE CUERO DE JEBE de NITRILO FACIAL PUNTA DE JEBE
filtro para
PARA humos y (CARETA) ACERO
No. APELLIDOS Y NOMBRES PARTICULAS gases
vapores

USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTAD USO ESTAD USO ESTADO USO ESTADO USO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

INSTRUCCIONES:
METODOS DE CONTROL: (1) Instrucción, (2)
USO: (SI) El trabajador SI usa el EPP, (NO) El trabajador NO usa el EPP ESTADO: (B) Bueno, (M) Malo, (NR) No Requiere Motivación, (3) Cambio de EPP,

COMENTARIOS:

NOMBRE Y FIRMA DEL INSPECTOR

RSONAL MYG-IEPP
VERSION 003
FECHA 22/12/22
ECHA:……………………………………………………………...……..………
………
UPERVISOR
ESPONSABLE:…………...……………………………………………
ECHA:……………………………………………………………...……..………
……… BOTAS DE MANDIL DE METOD
JEBE CUERO
ESCARPINES OS DE
CONTR FIRMA
OL
ESTADO USO ESTADO USO ESTADO

Cambio de EPP,
RESPIRADORrespirador
CON FILTRO
respirador
con filtro
PARA con
de PARTICULAS
humos
filtro para
y gases
vapores
 MYG-IEPP VERSION 003 FECHA 22/12/22

FECHA:……………………………………………………………...……..………..………

GUANTES de NITRILO BOTAS DE JEBE

RESPIRADORrespirador
CON FILTRO
respirador
con filtro
PARA con
de PARTICULAS
humos
filtro para
y gases
vapores
 MYG-IEPP VERSION 003 FECHA 22/12/22

FECHA:……………………………………………………………...……..………..………

GUANTES de NITRILO BOTAS DE JEBE