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UNIDAD EDUCATIVA “CESAR ANTONIO MOSQUERA”

Email: colegiocesarantoniomosquera@gmail.com
CODIGO AMIE: 04H00070
JULIO ANDRADE – CARCHI

FICHA DE SEGUIMIENTO E S T U D I A N T I L D E L D O C E N T E T U T O R.

DATOS DEL ESTUDIANTE.


2023-2024
APELLIDOS Y NOMBRES:…………………………………………………………………………….
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: ………………………………………………
NACIONALIDAD………………………………………………………………..
TIPO DE SANGRE: …………………
EDAD DEL ESTUDIANTE: ………………. N° TELF: ……………………….
CORREO ELECTRONICO DEL ESTUDIANTE: ………………………….…………………………….
NUMERO DE CARNET DE DISCAPACIDAD: ……………………………
TIPO DE DISCAPACIDAD: ……………………………………………………….PORCENTAJE: .………………………………………..
CERTIFICADO DEL MSP DIAGNÓSTICO: ………………………….……………………………………………………………………….
CURSO/GRADO: …………………………………………… PARALELO: ………………………………………..
NUMERO DE ESTUDIANTES EN EL AULA: ……………………………………………
NOMBRE DEL TUTOR DEL ESTUDIANTE: ……………………………………………………………………………….
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL: ………………………………………………………………………………………………….
NUMERO DE CÉDULA DEL REPRESENTANTE LEGAL: …………………………………….
N° TELF. DEL REPRESENTANTE LEGAL: …………………………………………………………………………………
CORREO ELECTRONICO DEL REPRESENTANTE LEGAL: ………………………………………………………………………….
DIRECCIÓN DOMICILIARIA COMPLETA:…………………………………………………………………………………....................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
LUGAR DE REFERENCIA:………………………………………………………………………………………………………………………
NÚMERO DE CONTACTOS DE UN FAMILIAR:…………………………………………………………………………………………..
NÚMERO DE HERMANOS: ………. LUGAR QUE OCUPA ENTRE LOS HERMANOS: ………………..
PADRES: CASADOS………. UNIÓN LIBRE….… SEPARADOS…….. DIVORCIADOS……….
TIPO DE FAMILIA: ………………………………………………………………………………………………………………………………………

………….……..………… ………….…………………. …………….……………


FIRMA REPRESENTANTE FIRMA TUTOR GRADO/CURSO AUTORIDAD INSTITUCIONAL

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