INSTITUCIÓN EDUCATIVA FISCAL JORGE ICAZA Zona: 9

DEPARTAMENTO DE CONSEJERÍA ESTUDIANTIL Distrito: 17D06

Cdla. Tarqui (Mena 2) Calle Toca Oe11-342 Código AMIE: 17H00386

Email: jorgeicazadece23@gmail.com
Quito - Ecuador

FICHA DE ACTUALIZACIÓN DE DATOS 2023– 2024 FOTO

DATOS DEL ESTUDIANTE:

NOMBRES:……………………………………………………APELLIDOS:………………………………………………………………………………………
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:…………………...…………………….EDAD:…………C.C#........…………………………………………..
DIRECCIÓN DOMICILIARIA:……………………………………………………………………..SECTOR:………………………………………………..
TELÉFONO PROPIO/DE UN FAMILIAR: ……………………………………………CURSO Y PARALELO:……………………..
TELÉFONO CELULAR DEL REPRESENTANTE: ……………………………………………………………………………………………..
VIVE CON SUS PADRES? SI…….NO………… CON QUIEN VIVE EL ESTUDIANTE?…………………………………………..…..……………………
NUMERO DE HERMANOS:………………………………. LUGAR QUE OCUPA ENTRE ELLOS:…………………………………………………………..
SUFRE ALGUN TIPO DE DISCAPACIDAD? SI……. NO…….CUÀL?………..……………………………………………PORCENTAJE…………………
SUFRE ALGÚN TIPO DE ALERGIA: ………………………………………PRESENTA DIFICULTADES EN EL LENGUAJE? ………………………….
TIENE DIFICULTAD EN ALGUNA ASIGNATURA:……………………………………………………………………………………………………………………
TIENE ALGÚN PROBLEMA ESPECÍFICO QUE LE PREOCUPE?....................................................................................................
DATOS DE LOS REPRESENTANTES DEL ESTUDIANTE:
DATOS DEL PADRE:
NOMBRES:…………………………………………………….………………….APELLIDOS:
……………………………………………………………………………..
EDAD:………………………………… ESTADO CIVIL:……………………………………… C.C.·#........................................................................
VIVE CON EL ESTUDIANTE: SI ………NO ……….. TRABAJA: SI ………NO……… #TELÉFONO CELULAR:………………………………………..
INSTRUCCIÓN:……………………………………………. LUGAR DE TRABAJO:……………………………………………………………………………………
TELÉFONO DEL TRABAJO………………………………………..CORREO ELECTRÓNICO:……………………………………………………………………
DATOS DE LA MADRE:
NOMBRES:…………………………………………………….………………….APELLIDOS:……………………………………………………………………………
EDAD:………………………………… ESTADO CIVIL:……………………………………… C.C.·#........................................................................
VIVE CON EL ESTUDIANTE: SI ………NO ……….. TRABAJA: SI ………NO……… #TELÉFONO CELULAR:………………………………………..
INSTRUCCIÓN:……………………………………………. LUGAR DE TRABAJO:……………………………………………………………………………………
TELÉFONO DEL TRABAJO………………………………………..CORREO ELECTRÓNICO:…………………………………………………………………….
DATOS DEL REPRESENTANTE / EN CASO DE NO SER EL PADRE O LA MADRE:
NOMBRES:…………………………………………………….………………….APELLIDOS:
……………………………………………………………………………..
EDAD:………………………………… ESTADO CIVIL:……………………………………… C.C.·#........................................................................
VIVE CON EL ESTUDIANTE: SI ………NO ……….. TRABAJA: SI ………NO……… #TELÉFONO CELULAR:………………………………………..
INSTRUCCIÓN:……………………………………………. LUGAR DE TRABAJO:……………………………………………………………………………………
TELÉFONO DEL TRABAJO………………………………………..CORREO ELECTRÓNICO:…………………………………………………………………….
PARENTESCO CON EL ESTUDIANTE: …………………………………………………………………………………………………………………………………..
NOTA: Adjuntar copia de cedula del estudiante
Copia de cedula del Representante
Planilla de luz
En caso de tener Dificultades de Aprendizaje , entregar la documentación respectiva.
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