Historia Clínica Materno-Perinatal

Información General:
• Nombre de la gestante:
• Edad:
• Fecha de nacimiento:
• Domicilio:
• Número de teléfono:
• Fecha de Entrevista:

Antecedentes Personales:
Antecedentes médicos previos:
• Enfermedades crónicas.
• Cirugías previas.
• Alergias.

Antecedentes ginecológicos:
• Edad de la Menarquia.
• Utilizo Métodos anticonceptivos

Antecedentes obstétricos:
• Embarazos previos,
• Partos,
• Abortos,
• Complicaciones en embarazos anteriores,

Antecedentes familiares:
• Enfermedades hereditarias y/o genéticas en la familia

Hábitos personales:
• Hábitos de tabaquismo, consumo de alcohol, uso de drogas. (Especifique)

Embarazo Actual:
Fecha de la última menstruación (FUM): [Fecha de inicio de la última
menstruación]
Fecha estimada de parto (FPP): [Fecha estimada de parto calculada a partir de la
FUM]
Número de semanas de gestación:
• Número de semanas de gestación actuales
Fecha de inicio del embarazo:
• Fecha de confirmación del embarazo

Control prenatal:
• Número de visitas de control prenatal
Evaluación Clínica:
Signos vitales:
• Presión arterial,
• Frecuencia cardíaca,
• Temperatura
• Altura Uterina

Ultrasonidos:

• Ecografías realizadas

Complicaciones o Problemas durante el Embarazo:

• Hipertensión gestacional:
• Diabetes gestacional:
• Otras complicaciones:
• Ejemplo: placenta previa, restricción del crecimiento fetal, etc.(especifique)

Exámenes de Laboratorio:

Hemograma completo:
• Hemoglobina
• Uroanálisis: [Resultados de análisis de orina]
• Cultivos: [Resultados de cultivos si es aplicable]
• Participo de Sesiones de Psicoprofilaxis
• Asistió a Consejería Nutricional