Clase 1.

Módulo V. Resistencia
antimicrobianos
Resistencia y uso
apropiado de antibióticos Clase 2.
Interpretación del
Antibiograma
Clase 3.
Uso apropiado de
antimicrobianos
Clase 4.
Uso apropiado
de antibióticos
en pediatría

ACIN
 Módulo V:
Módulo V.
Uso de
Antimicrobianos
antimicrobianos

Autores:
Jorge A. Cortés, MD
Guillermo Potdevin, MD
Gustavo Roncancio, MD
Martha Isabel, MD
Alvarez-Olmos, MD,FAAP, MPH

Clase 1.
Resistencia
antimicrobianos
Pág.119

Clase 2.
Antibiograma
Pág.126
Objetivos:
Clase 3.
• Identificar los distintos mecanismos de resistencia a Uso apropiado de
antimicrobianos y los porcentajes de bacterias resis- antimicrobianos
tentes. Pág.132

Clase 4.
• Conocer la tarea que realizan los Organismos Nacio-
Uso apropiado
nales e Internacionales para disminuir la resistencia
de antibióticos
de antimicrobianos.
en pediatría
Pág.142
118

Clase 1: Resistencia antimicrobiana
Jorge A. Cortés, MD
Introducción
Hoy en día la frecuencia de S. aureus sensible a
la penicilina es inferior al 5% en cualquier área geo-
gráfica. Los antibióticos funcionan como agentes
que seleccionan a los microorganismos resistentes.
Es un fenómeno de selección natural. Frente de un
antibiótico, aquellas cepas que tengan la capacidad
de sobrevivir lo van a hacer y van a proliferar por
encima de aquellas susceptibles. De forma que el
elemento fundamental que mantiene la resistencia
a los antimicrobianos, es el antimicrobiano mismo.
Mecanismos de acción
Resistencia y uso de antibióticos
La resistencia antimicrobiana se produce por
uno o varios de los siguientes mecanismos:
1- Mutaciones en el blanco del antimicrobiano: en
este caso ocurren mutaciones en el ADN que se
traducen en diferente expresión de aminoácidos o
sitios de unión a los antibióticos.
Este mecanismo es extremadamente común y
sucede por ejemplo frente a penicilina en Strepto-
coccus pneumoniae. Cada mutación disminuye la
afinidad del antibiótico frente a la proteína de unión
a penicilina (conocida como PBP por sus siglas en in-
glés) y por lo tanto disminuye las posibilidades de
ejercer una actividad bactericida. El resultado se tra-
duce en un incremento de la concentración inhibito-
ria mínima (CIM) in vitro.
Después de varias mutaciones la CIM se ha incre-
mentado de forma tal que es extremadamente difícil
que el antibiótico alcance las concentraciones nece-
sarias en el tejido donde se encuentra la infección.
2- Destrucción del antimicrobiano: en este caso se
producen enzimas que son capaces de hidrolizar el
antimicrobiano y convertirlo en una sustancia inacti-
va. Este es el caso de las beta-lactamasas, enzimas
que son capaces de romper moléculas de beta-lac-
támicos. También es el caso de la resistencia frente
a los aminoglucósidos, la cual se produce por una
serie de enzimas que modifican el antibiótico.
Clase 1.
Resistencia
antimicrobiana
Desafortunadamente la presión de selección
de los antimicrobianos puede provenir de dife-
rentes áreas. El uso de antibióticos en la indus-
tria avícola y otras ramas de la veterinaria es con-
siderablemente mayor que aquel realizado para
consumo humano. Sin embargo, debido a una
resistencia cruzada, es posible que la resistencia
generada por el consumo de antibióticos en ani-
males tenga un impacto sobre aquellos microor-
ganismos que aparecen en humanos.
En ambos casos la enzima tiene una especifici-
dad que puede ser mayor o menor. Por ejemplo una
beta-lactamasa de Escherichia coli conocida como
TEM-1, es capaz de romper a la ampicilina. Es claro
que este mecanismo puede evolucionar en conjun-
to con el descrito previamente. La acumulación de
mutaciones en el gen que codifica en una enzima
como TEM-1, permitirá a la bacteria producir una
beta-lactamasa que hidrolice no solamente la ampi-
cilina, sino también otras penicilinas, cefalosporinas
de primera, segunda y tercera generación.
Esta nueva beta-lactamasa, conocida como be-
ta-lactamasa de espectro extendido (BLEE), es una
enzima que apareció a partir de una conocida por
selección de los antibióticos a los que la bacteria se
expuso.
3- Alteración de la permeabilidad de la membrana:
en algunas ocasiones, el paso del antimicrobiano
al interior de la célula requiere de un transpor-
tador. La modificación en la estructura del trans-
portador implica una disminución de la afinidad
por el antimicrobiano y, por tanto, una menor
cantidad de antibiótico disponible para ejercer
su acción. Un buen ejemplo lo aporta Pseudomo-
nas aeruginosa, un microorganismo capaz de de
reducir la expresión de la proteína transportadora
OprD, para disminuir la entrada del carbapené-
mico imipenem. También afecta parcialmente el
meropenem, incrementando la CIM requerida.
119
 4- Bombas de expulsión: En este caso el micro-
organismo desarrolla complejos de proteínas y enzi-
mas que tienen la función de expulsar el antibiótico
en contra del gradiente usual. Debido a que usual-
mente la concentración de antibiótico es mayor en el
exterior que en el interior, esta actividad requiere de
energía extra para realizarse. Este es el mecanismo
que utiliza P.aeruginosa para deshacerse de varios
antibióticos, incluyendo quinolonas y beta-lactámi-
cos. En algunas ocasiones estas bombas tienen la
capacidad de expulsar varios antibióticos, incluso de
familias diferentes. Debido a que este proceso re-
quiere la activación de varias proteínas y un gran con-
sumo de energía, su activación usualmente requiere
de sistemas de expresión de genes, en los que el an-
tibiótico funciona como inductor o depresor.

Clase Antibiótico Objetivo del antibiótico Mecanismo de resistencia

Beta-lactámicos Penicilinas Inhibe la síntesis de la t
.VUBDJPOFT
EF
MBT
1#1

Cefalosporinas pared a través de las PBP. t
#FUBMBDUBNBTBT
Carbapenémicos t
*NQFSNFBCJMJEBE
QPS

disminución en expresión
de proteínas de entrada.
t
#PNCBT
EF
FYQVMTJØO

Macrólidos Eritromicina Inhibición ribosomal de t
.VUBDJPOFT
FO
FM
TJUJPE

Claritromicina la síntesis de proteínas. de unión con el ribosoma.
Azitromicina t
#PNCBT
EF
FYQVMTJØO

Aminoglucósidos Gentamicina Inhibición ribosomal de t
.PEJåDBDJØO
EFM
BOUJCJØ-

Amikacina la síntesis de proteínas. tico intracelularmente.
t
*NQFSNFBCJMJEBE
t
.PEJåDBDJØO
EF
MPT

sitios de acción.

Glucopéptidos Vancomicina Inhibición de la síntesis t
"MUFSBDJØO
EF
MPT
TJUJPT

Teicoplanina de la pared celular. de acción.

Tetraciclinas Tetraciclina Inhibición ribosomal de t
*NQFSNFBCJMJEBE
B
MB

Doxiciclina la síntesis de proteínas. entrada del antibiótico.
t
#PNCBT
EF
FYQVMTJØO

Quinolonas Ciprofloxacina Inhibición de la replica- t
.VUBDJPOFT
EF
MPT
TJUJPT

Levofloxacina ción microbiana. de acción.
Moxifloxacina t
*NQFSNFBCJMJEBE
B
MB

entrada.
t
#PNCBT
EF
FYQVMTJØO

Epidemiología de la resistencia en Colombia

Los primeros datos de resistencia en Colombia
aparecieron a mediados de los años noventa. A
partir de entonces, varios grupos de investiga-
ción se han desarrollado para evaluar el estado
de la resistencia en varias áreas del país.
Resistencia en microorganismos de la comunidad
La vigilancia de la resistencia en este grupo de
microorganismos ha sido liderada por el Instituto
Nacional de Salud. Gracias a la labor del grupo

120
 Clase 1.
coordinado por la Dra. Elizabeth Castañeda se tiene un panorama de la resistencia en microorganismos Resistencia
de importancia en salud pública, entre los que sobresalen, S.pneumoniae, Haemophilus influenzae, antimicrobiana
especies de Salmonella y Shigella.

Los registros del Instituto Nacional de se han obtenido a través de la remisión de cepas de hospitales que
sirven como centinelas. Éstos se encuentran en varias partes del país y remiten las cepas halladas como parte
de una infección invasiva. Tienen la ventaja de mostrar la situación de varias partes del país, con seguimiento
de varios años, usando técnicas estandarizadas.

Tasa de resistencia en S. pneumoniae

y H. Influenzae durante los últimos años
Resistencia por año %
Microorganismo Antibiótico
2002 2003 2004 2005 2006
Streptococcus Penicilina 14,1 17,9 15,7 13,7 16,7
pneumoniae Ceftriaxona 2 0 0,9 1,4 1
Eritromicina 3 3,6 4,6 7,2 8,3

Haemophilus Ampicilina 13 17,9 3 26,3 0

influenzae TMP/SMZ 13 17,9 9,4 21 14,3
Ceftriaxona 0 0 0 0 0

Resistencia en Promedio de resistencia a especies

microorganismos hospitalarios de Salmonella y Shigella entre 1997
y 2006, de acuerdo a datos del INS
El fenómeno de la resistencia a nivel hos-
Tasa de resistencia en algunos microorganismos
pitalario depende mucho más de las tasas
de importancia en salud pública:
locales de utilización de antimicrobianos.
De igual forma, la aparición de la resisten- Microorganismo Antibiótico Resistencia%
cia modifica a su vez los patrones de uso de
estos medicamentos. Por ejemplo, el uso de Salmonella Ampicilina 65,7
cefalosporinas de tercera generación se ha typhimurium Cefalosporinas 2,4
correlacionado con aparición de cepas de Ciprofloxacina 0
E. coli o Klebsiella pneumoniae resistentes Trimetoprim-
a las penicilinas y cefalosporinas por medio sulfametoxazol 43,8
de las beta-lactamasas de espectro extendi-
Salmonella Ampicilina 3,6
do (BLEE). Brotes de esos microorganismos
enteritidis Cefalosporinas 0,2
(que han sido reportados en diferentes hos-
Ciprofloxacina 0
pitales del país) pueden llevar al uso de, por
Trimetoprim-
ejemplo, carbapenémicos. Estos antibióticos sulfametoxazol 1,5
se correlacionan con la aparición de resisten-
cia en bacilos gram-negativos no fermenta- Shigella sonnei Ampicilina 35,6
dores como P. aeruginosa o Acinetobacter TMP-SMZ 92
baumannii. Cefalosporinas 0
Shigella flexneri Ampicilina 79
TMP-SMZ 80,7
Cefalosporinas 0
Neisseria menin-
Penicilina 14
gitidis

121
 Grupos de control

El Grupo para el Control de la Resistencia Antimi-
crobiana en Bogotá (GREBO) inició la vigilancia en
el 2001. Inicialmente lo conformaban 8 hospitales
de tercer nivel. Para el año 2006 hacían parte de
la red más de 25 instituciones hospitalarias de se-
gundo y tercer nivel, e incluso hospitales fuera de
Bogotá. El sistema de vigilancia se hace a través
de la base de datos Whonet (Organización Mun-
dial de la Salud), con recolección de los resultados
obtenidos por los laboratorios participantes a tra-
vés de métodos automatizados y manuales.
Se implementó un control de calidad a través del
INS (Instituto Nacional de Salud), la sede se encuen-
tra en la Universidad Nacional de Colombia y opera
con apoyo de la Asociación Colombiana de Infec-
tología (ACIN) y varias universidades de Bogotá.
Desde el 2004 asesora al Comité de Vigilancia de
la Secretaría Distrital de Salud, la cual incorporó la
misma metodología para hacer la vigilancia a nivel
de todos los prestadores en el Distrito Capital.
dellín, Cali, Bucaramanga, Barranquilla y Pereira. El
sistema de vigilancia también se hace a través de
Whonet, pero ha desarrollado proyectos específi-
cos en bacilos gram-negativos mediante la identifi-
cación de mecanismos moleculares de resistencia.
La Unidad de Genética Molecular de Bacterias
de la Universidad del Bosque se ha centrado en
la identificación de resistencia entre los cocos
gram- positivos. Ha desarrollado varios proyec-
tos multicéntricos en Bogotá y hospitales fuera
de esta ciudad. Su campo de investigación está
centrado en los mecanismos moleculares de re-
sistencia en este grupo de microorganismos.
El Consorcio Internacional de Control de Infecciones
Nosocomiales (CICIN) es un estudio multicéntrico de
varias Unidades de Cuidado Intensivo (UCI) en Bogo-
tá que aportaron datos siguiendo una metodología
establecida para vigilancia. Este Consorcio recogió
datos entre 2002 y 2005.

El grupo del Centro Internacional de Entrenamien-
to e Investigaciones Médicas con sede en Cali,
inició los proyectos de investigación en esta área
en el 2001. El número de hospitales participantes
supera la decena y se encuentran en Bogotá, Me-
El análisis de los datos mostrados en las tablas an-
teriores muestran que las tasas de resistencia son
muy altas en todos los sitios estudiados, incluso
considerando los hospitales de ciudades interme-
dias como Armenia o Montería.

Frecuencia de resistencia a ciertos antibióticos

marcadores en cocos gram-positivos en diferentes
zonas del país, incluyendo el año en que se ha realizado el estudio

Microorganismo Antibiótico Región Año / escenario Resistencia Grupo

(%)
S. aureus Meticilina Armenia 2002 61 U. Quindío
Bogotá 2001-2003/UCI 60,6-62,9 GREBO
2001-2002 52 U. del Bosque
2001-2005/ de la 2,8 GREBO
comunidad
2001-2005/ 59,1 GREBO
bacteriemias UCI
2002-2005/UCI 65,4 CICIN
2003-2005 50-68 C. Palermo
Medellín 2001-2002 13 CIB, varios
hospitales
Popayán 2001-2002 40 U. Cauca

S. epidermidis Meticilina Armenia 2002 52 U. Quindío

Bogotá, 2003-2004 83 Varios
Girardot,
122 Montería,
Cartagena
Bogotá 2001-2003/UCI 78,3-83,1 GREBO
 2001-2005/ 59,1 GREBO
bacteriemias UCI
Frecuencia de resistencia a ciertos antibióticos
2002-2005/UCI 65,4 CICIN
marcadores en cocos gram-positivos en diferentes
2003-2005 50-68 C. Palermo
zonas del país, incluyendo el año en que2001-2002
Medellín se ha realizado el estudio
13 CIB, varios
hospitales Clase 1.
Popayán Resistencia U. Cauca Resistencia
Microorganismo Antibiótico Región 2001-2002
Año / escenario 40 Grupo
(%) antimicrobiana
S. epidermidis
aureus Meticilina Armenia 2002 52
61 U. Quindío
Bogotá,
Bogotá 2003-2004
2001-2003/UCI 83
60,6-62,9 Varios
GREBO
Girardot, 2001-2002 52 U. del Bosque
Montería, 2001-2005/ de la 2,8 GREBO
Cartagena comunidad
Bogotá 2001-2003/UCI
2001-2005/ 78,3-83,1
59,1 GREBO
2001-2002
bacteriemias UCI 70 U. del Bosque
2001-2005/
2002-2005/UCI 65,4 CICIN
Bacteriemias
2003-2005 UCI 81,1
50-68 GREBO
C. Palermo
Meticilina Popayán
Medellín 2001-2002 57
13 U. Cauca
CIB, varios
hospitales
E. faecium Vancomicina Bogotá
Popayán 2001-2003/UCI
2001-2002 0-17
40 GREBO
U. Cauca
2001-2002 39 U. del Bosque
S. epidermidis Meticilina Armenia 2002-2005/UCI
2002 0
52 CICIN
U. Quindío
Bogotá, 2005
2003-2004 50
83 U. del
Varios
Girardot, Bosque-C. San
Montería, Pedro Claver
Cali
Cartagena 2000 Brote U. Valle
Medellín
Bogotá 1998-2003
2001-2003/UCI Brote
78,3-83,1 San
GREBOVicente de
2001-2002 70 Paul,
U. delCIB, U. Del
Bosque
2001-2005/ Bosque,INS
Medellín 2001-2002
Bacteriemias UCI 9
81,1 CIB, varios
GREBO
Meticilina Popayán 2001-2002 57 hospitales
U. Cauca

E. faecium Vancomicina Bogotá 2001-2003/UCI 0-17 GREBO

2001-2002 39 U. del Bosque
Resistencia a ciertos marcadores en bacilos
2002-2005/UCI 0 CICIN
entéricos en Colombia, por año, región2005
y grupo de estudio 50 U. del
Bosque-C. San
Microorganismo Antibiótico Región Año / escenario Resistencia Grupo
Pedro Claver
(%)
Cali 2000 Brote U. Valle
E. coli Ciprofloxacina País 2003-2004 25,8 CIDEIM
Medellín 1998-2003 Brote San Vicente de
/comunidad Paul, CIB, U. Del
Medellín 2001-2002 25 CIB
Bosque,INS
Cefalospori- País 2002 7-11,8 CIDEIM
Medellín 2001-2002 9 CIB, varios
nas de tercera
hospitales
generación
2003-2004/ comuni- 2 CIDEIM
dad?
2003-2005/ UCI 2-7 CIDEIM
Bogotá 2001-2003/UCI 6,9-7,8 GREBO
2001-2005 6-3 GREBO
BLEE País <1997 5 Pfaller
Bogotá 2003?/nosocomiales 37 Varios

K. pneumoniae Cefalospori- País 2002 18,3-38,6 CIDEIM

nas de tercera
generación
2003-2004/ 4,6-4,7 CIDEIM
Comunidad?
2003-2005/UCI 10-30 CIDEIM 123
Bogotá 2001-2003/UCI 22,8-34,7 GREBO
2001-2005 33-26 GREBO
 2001-2003/UCI 6,9-7,8
2001-2005 6-3 GREBO
BLEE País <1997 5 Pfaller
Bogotá 2003?/nosocomiales 37 Varios
Resistencia a ciertos marcadores en bacilos
K.entéricos en Cefalospori-
pneumoniae Colombia, porPaís
año, región y grupo de estudio
2002 18,3-38,6 CIDEIM
nas de tercera
Antibiótico
Microorganismo generación Región Año / escenario Resistencia Grupo
(%)
2003-2004/ 4,6-4,7 CIDEIM
E. coli Ciprofloxacina País 2003-2004 25,8 CIDEIM
Comunidad?
/comunidad CIDEIM
2003-2005/UCI 10-30
Medellín 2001-2002 25 CIB
Bogotá 2001-2003/UCI 22,8-34,7 GREBO
Cefalospori- País 2002 7-11,8 CIDEIM
2001-2005 33-26 GREBO
nas de tercera
2002-2005/UCI 40 CICIN
generación
BLEE País <1997 29 Pfaller
2003-2004/ comuni- 2 CIDEIM
Bogotá 2001-2002 79 H. El Tunal
dad? H. Simón
2003 40
2003-2005/ UCI 2-7 CIDEIM
Bolívar
Bogotá 2001-2003/UCI 6,9-7,8 GREBO
2003/ nosocomiales 70 Varios
2001-2005 6-3 GREBO
Medellín 2001-2002 8-21 CIB y otros
BLEE País <1997 5 Pfaller
Enterobacter Cefalospori- País 2003-2005 27-39 CIDEIM
Bogotá 2003?/nosocomiales 37 Varios
nas de tercera
generación
K. pneumoniae Cefalospori- País 2002 18,3-38,6 CIDEIM
Bogotá 2001-2003/UCI 51,8-52,7 GREBO
nas de tercera
Cali 1997-2002 41 Fund. Valle de
generación
Lili
2003-2004/ 4,6-4,7 CIDEIM
Comunidad?
Tasas de resistencia2003-2005/UCI
en P. aeruginosa y 10-30 CIDEIM
A. baumanniiBogotá
en diferentes regiones del país
2001-2003/UCI 22,8-34,7 GREBO
2001-2005 33-26 GREBO
Microorganismo Antibiótico Región Año / escenario Resistencia
2002-2005/UCI (%)40
CICINGrupo
BLEE País <1997 29 Pfaller
Pseudomonas Carbapenem País <1997 11 Pfaller
Bogotá 2001-2002 79 H. El Tunal
aeruginosa País 2003-2005 21-13 CIDEIM
2003 40 H. Simón
Barranquilla 2002 5 U. Simón
Bolívar
Bolívar
2003/ nosocomiales 70 Varios
Bogotá 2001-2003/UCI 26-31,1 GREBO
Medellín 2001-2002 8-21 CIB y otros
2001-2005/UCI 35-23 GREBO
Enterobacter Cefalospori- País 2003-2005 27-39 CIDEIM
2003 34 H. Simón
nas de tercera
Bolívar
generación
Medellín 2001-2002 24 CIB y otros
Bogotá 2001-2003/UCI 51,8-52,7 GREBO
Montería 2004 11,7 U. Córdoba
Cali 1997-2002 41 Fund. Valle de
2005-2006 38 U. Córdoba
Lili
Acinetobacter Carbapenem País 2003-2005/UCI 29-37 CIDEIM
Bogotá 2001-2003/UCI 11,5-48,1 GREBO
2001-2005 3-60 GREBO
2002 31 H. Simón
Bolívar
2003 54 U. Javeriana
2004-2005 64,2 H. Simón
Bolívar
Montería 2004 17,7 U. Córdoba
Cali 1997-2003 2-40 / F. Valle de Lili
Brote
2002 8 H. Universitario
del Valle,
Cideim

124

Puntos relevantes
Podríamos mencionar algunos puntos relevantes a
manera de conclusión:
• Las tasas de resistencia a oxacilina en S.aureus a
nivel hospitalario parecen ser superiores a 30%
en general y superiores a 50% en centros de ter-
cer nivel en grandes ciudades.
• Las tasas de resistencia a oxacilina en Staphylo-
cocci coagulasa negativos es superior a la en-
contrada en S.aureus.
• El comportamiento de E. faecium resistente a
vancomicina es epidémico y ha sido reportado
en Bogotá, Medellín y Cali, con control en algu-
nos hospitales.
Conclusión
Como se mencionó previamente las tasas de resis-
tencia varían localmente, de forma que la informa-
ción más valiosa es la producida por el Comité de
Infecciones Intrahospitalarias de forma rutinaria y pe-
riódica. En casos de hallazgos anormales o datos que
sugieran brotes, se debe buscar ayuda de grupos con
Bibliografía
1. Panesso D, Ospina S, Robledo J, Vela MC, Peña J, Hernán-
dez O, et al. First Characterization of a Cluster of VanA-
Tupe Glycopeptide-Resistant Enterococcus faecium, Co-
lombia. Emerg Infect Dis 2002; 8:961-5.
2. Alvarez C, Rosenthal VD, Olarte N, Villamil W, Sussmann
O, Garzón J, Rojas C, et al. Device-Associated Infection
Rate and mortality in Intensive Care Units of 9 Colombian
Hospitals; Findings of the International Nosocomial Infec-
tion Control Consortium. Infect Control Hosp Epidemiol
2006; 27: 349-56.
Clase 1.
Resistencia
antimicrobiana
• Las tasas de resistencia a ciprofloxacina en la co-
munidad parecen ser cercanas al 25%.
• Las tasas de cepas productoras de BLEE en E. coli
suelen ser inferiores al 10%, pero su frecuencia
aumenta entre los aislamientos nosocomiales.
• Las tasas de cepas productoras de BLEE en K.
pneumoniae suelen ser superiores al 25% y su
frecuencia aumenta entre los aislamientos noso-
comiales.
• La variación entre resistencia a carbapenémicos en-
tre P. aeruginosa y A. baumanni es grande, varía
regionalmente y puede estar influenciada por la
presencia de brotes, detectados o no.
mayor experiencia para mejorar las posibilidades de
control. El uso de antibióticos debe ser racional, te-
niendo en cuenta los datos mostrados previamente.
Es importante el apoyo de especialistas en enferme-
dades infecciosas para tomar decisiones a nivel de
los pacientes o a nivel hospitalario.
3. Arias CA, Reyes J, Zúñiga M, Cortés L, Cruz C, Rico CL,
Panesso D. Multicentre surveillance of antimicrobial re-
sistance in enterococci and staphylococci from Colom-
bian hospitals, 2001-2002. J Antimicrob Chemother 2003;
51:59-68.
4. Alvarez CA, Cortés JA, Arango A, Correa C, Leal AL, GRE-
BO. Resistencia antimicrobiana en Unidades de Cuidado
Intensivo de Bogotá, Colombia, 2001-2003. Rev Salud Pú-
blica 2006; 8 (supl 1): 86-101.
5. www.grebo.org.
6. www.infectio.org.
7. www.ins.gov.co.
125
 Clase 2: Interpretación del antibiograma
Guillermo Potdevin, MD
Objetivos:
• Identificar las características de un antibiogra-
ma.
• Conocer como debe realizarse la lectura de un anti-
biograma, siguiendo pautas recomendadas.
Interpretación del Antibiograma
Introducción
El antibiograma es una herramienta muy impor-
tante en el ejercicio clínico, pues nos da informa-
ción valiosa acerca de el microorganismo al que
nos estamos enfrentando, no sólo permitiéndonos
una aproximación al perfil de susceptibilidad del
mismo, sino dándonos la posibilidad, mediante
una lectura interpretativa, de predecir un fenotipo
de resistencia probable. Esto nos permite hacer
una elección racional de los antibióticos que va-
mos a usar, de acuerdo a cada caso.
Así mismo, el valor del antibiograma depende di-
rectamente de la batería de antibióticos que se
prueben para cada bacteria según su potencial
perfil de resistencia, lo que claramente se está im-
plementado en muchos laboratorios de microbio-
logía del país. Es muy importante que el personal
Aspectos a tener en cuenta
Siempre que se haga la lectura de un antibiogra-
ma hay que tener en cuenta tres aspectos impor-
tantes:
1. Reconocer resultados inusuales
2. Reconocer los antibióticos que pueden seleccio-
nar resistencia en determinadas bacterias
3. Saber interpretar los resultados de los antibióti-
cos “indicadores”.
Reconocimiento de resultados inusuales
Se han logrado determinar patrones de resistencia
innata, así como patrones de susceptibilidad usual.
Es importante tener presentes estos datos, para
126
• Interpretar la lectura de algunos grupos de an-
tibióticos.
de laboratorio conozca muy bien los perfiles de
resistencia, pues ante resultados de susceptibili-
dad de ciertos antibióticos, en general los beta-
lactámicos, es necesario realizar pruebas específi-
cas para determinar mecanismo de resistencia.Es
necesario conocer muy bien como interpretar un
antibiograma, pues como se discutirá en este ca-
pítulo, no basta con ver de manera individual que
antibióticos son sensibles y cuales no, sino inter-
pretar patrones de sensibilidad y resistencia.
Todo esto se ha logrado gracias a los avances en
el conocimiento de los mecanismos moleculares de
resistencia de las bacterias a los antibióticos, permi-
tiéndole así a los pacientes una mejor evolución y
curación, con una disminución de la morbilidad y la
mortalidad importante.
que en caso de algún resultado inusual, como la
sensibilidad del antibiótico en una bacteria que es
innatamente resistente, se exija una confirmación
por parte del laboratorio.
Aún más importante es el reporte de un microor-
ganismo resistente a un antibiótico, que por epi-
demiología esperamos que no lo sea, como por
ejemplo: Staphylococcus aureus, si reporta resis-
tencia a la vancomicina (esta resistencia es extre-
madamente rara, con sólo 3 casos reportados en el
mundo), en estos casos luego de la confirmación,
es necesario hacer un reporte y una remisión a un
centro de referencia para determinar la resistencia
y estudiar los mecanismos.
 Clase 2.
Interpretación
Patrones de resistencia inusuales
del antibiograma
Microorganismo Antibiótico
S. aureus Vancomicina, teicoplanina, linezolid.
Staphylococci Coagulasa-negativos Vancomicina, linezolid.
Jeikeium coriniforme Vancomicina, teicoplanina, linezolid.
S. pneumoniae Meropenm, vancomicina, teicoplanina o
linezolid.
Estreptococos beta-hemolíticos del grupo Penicilina, vancomicina, teicoplanina o
A, B, C y G linezolid.
Enterococos Ampicilina y quinopristina/dalfopristina; o
linezolid; o teicoplanina.
Enterobacteriaceae Meropenem o Imipenem.
H. influenzae Cualquier cefelosporina de tercera genera-
ción o carbapenémicos.
M. catarrhalis Ciprofloxacina
N. meningitidis Penicilinas o ciprofloxacina.
N. gonorrhoeae Cefalosporinas de tercera generación.
Anaerobios en general Metronidazol.
Bacteroides Metronidazol, amoxacilina/clavulanato o
carbapenémicos.
C. difficile Metronidazol o vancomicina.

Patrones de reistencia Innata

Microorganismo
Todas las Enterobacteriaceae
Acinetobacter baumannii
Pseudomonas aeruginosa
Burkholderia cepacia
Stenotrophomonas maltophilia
Flavobacterium
(Chryseobacterium/Myroides)
Salmonella sp.
Klebsiella sp., Citrobacter diversus
Enterobacter sp., C. freundii
Providencia sp.
Proteus mirabilis
Antibiótico
Penicilina G, glicopeptidos, ácido fusídico,
macrolidos, clindamicina, linezolid, estrepto-
graminas y mupirocina.
Ampicilina, amoxacilina y cefalosporinas de
primera generación.
Ampicilina, amoxacilina, moxacilina
/clavulanato, cefalosporinas de primera y
segunda generaciónŧ, cefotaxime, ceftriaxo-
na, ácido nalidíxico y trimetoprim.
Ampicilina, amoxacilina, cefalosporinas de
primera generación, colistina y aminoglucó-
sidos.
Todos los beta-lactámicosπ y aminoglucósidos.
Ampicilina, amoxacilina y cefalosporinas de
primera generación.
Cefuroxime§.
Ampicilina, amoxacilina, carbenicilina y
ticarcilina.
Ampicilina, amoxacilina, amoxacilina
/clavulanato, cefalosporinas de primera
generación, cefuroxime, colistina y nitrofu-
rantoina.
Ampicilina, amoxacilina,
amoxacilina/clavulanato, cefalosporinas de
primera generación, cefuroxime, gentamicina, 127
netilmicina, tobramicina y nitrofurantoina.
Nitrofurantoina.
 Salmonella sp. Cefuroxime§.
Klebsiella sp., Citrobacter diversus Ampicilina, amoxacilina, carbenicilina y
ticarcilina.
Enterobacter sp., C. freundii Ampicilina, amoxacilina, amoxacilina
Patrones de reistencia Innatacefalosporinas de primera
/clavulanato,
generación, cefuroxime, colistina y nitrofu-
Microorganismo rantoina.Antibiótico
Providencia sp.
Todas las Enterobacteriaceae Ampicilina,
Penicilina G,amoxacilina,
glicopeptidos, ácido fusídico,
amoxacilina/clavulanato,
macrolidos, clindamicina, cefalosporinas de
linezolid, estrepto-
primera generación,
graminas cefuroxime, gentamicina,
y mupirocina.
Acinetobacter baumannii netilmicina,
Ampicilina, amoxacilinayynitrofurantoina.
tobramicina cefalosporinas de
Proteus mirabilis Nitrofurantoina.
primera generación.
Proteus vulgaris
Pseudomonas aeruginosa Ampicilina,
Ampicilina, amoxacilina,
amoxacilina, cefuroxime,
moxacilina colisti-
na y nitrofurantoina.
/clavulanato, cefalosporinas de primera y
Serratia sp. Ampicilina, amoxacilina,
segunda generaciónŧ, cefotaxime, ceftriaxo-
amoxacilina/clavulanato, cefalosporinas de
na, ácido nalidíxico y trimetoprim.
Burkholderia cepacia primera generación, cefuroxime
Ampicilina, amoxacilina, cefalosporinasy colistina.
de
Yersinia entercolitica Ampicilina,
primera amoxacilina,
generación, carbenicilina,
colistina y aminoglucó-
tircacilina
sidos. y cefalosporinas de primera
Stenotrophomonas maltophilia generación.
Todos los beta-lactámicosπ y aminoglucósidos.
Campylobacter
Flavobacterium jejuni, Campylobacter coli Trimetoprim.
Ampicilina, amoxacilina y cefalosporinas de
Hsemophilus influenzae
(Chryseobacterium/Myroides) Penicilinageneración.
primera G, eritromicina y clindamicina.
Moraxella catarrhalis
Salmonella sp. Trimetoprim.
Cefuroxime§.
Todas las bacterias
Klebsiella gram- positivas
sp., Citrobacter diversus Aztreonam, temocillin, colistina
Ampicilina, amoxacilina, y ácidoy
carbenicilina
nalidixico.
ticarcilina.
Estreptococossp., C. freundii
Enterobacter Ácido fusídico,
Ampicilina, aminoglucósidos.
amoxacilina, amoxacilina
Streptococcus pneumoniae Trimetoprim y aminoglucósidos.
/clavulanato, cefalosporinas de primera
S. aureus resistente a la meticilina Todos los beta-lactámicos.
generación, cefuroxime, colistina y nitrofu-
Enterococos Todas
rantoina. cefalosporinas.
las
Listeria
Providencia sp. Cefalosporinas
Ampicilina, de tercera generación y
amoxacilina,
fluoroquinolonas.
amoxacilina/clavulanato, cefalosporinas de
primera generación, cefuroxime, gentamicina,
netilmicina, tobramicina y nitrofurantoina.
Proteus mirabilis
ŧCefalosporinas de primera generación: Nitrofurantoina.
Oximino cefalosporinas: Cefepime, cefotaxime,
Proteus
cefalexina, vulgaris
cefalotina, cefazolina y cefaradina. Ampicilina,
cefpirome, amoxacilina,ceftazidime
cefpodoxime, cefuroxime, colisti-
y cefuroxime.
Cefalosporinas de segunda generación: Cefamicinas: cefoxitin y cefotetan.
na y nitrofurantoina.
cefamandole,
Serratiacefaclor
sp. y cefuroxime. πExcepto tircacilina/calvulanato.
Ampicilina, amoxacilina,
Cefalosporinas de tercera generación: cefotaxime, §Cefuroxime es activo contra
amoxacilina/clavulanato, Salmonella sp.
cefalosporinas dein vitro
cefpoxime, ceftazidime y ceftriaxona. pero no in vivo .
primera generación, cefuroxime y colistina.
Cefalosporinas de cuarta generación: Ampicilina, amoxacilina,
Yersinia entercolitica Tomado con modificaciones de carbenicilina,
Livermore DM. y cols. J Anti-
Cefepime y cefpirome.
tircacilina
microb y cefalosporinas
Chemother de primera
2001;48(Supl.1):87-102.
generación.
Campylobacter jejuni, Campylobacter coli Trimetoprim.
Antibióticos
Hsemophilus queinfluenzae
seleccionan resistencia Penicilina G, eritromicina y clindamicina.
Moraxella catarrhalis Trimetoprim.
Es importante
Todas lastener en cuenta
bacterias gram-laspositivas
mutaciones que Este riesgo esta
Aztreonam, determinado
temocillin, colistinapor la localización
y ácido
se presentan en alta frecuencia, pues durante el de la infección,
nalidixico. el inóculo y las concentraciones
tratamiento de un paciente, se puede seleccionar que
Estreptococos el antibiótico
Ácido alcanza, por lo que es necesario
fusídico, aminoglucósidos.
muy fácilmente las bacterias
Streptococcus pneumoniae resistentes. Esto esta tratar de evitarlos.
Trimetoprim y aminoglucósidos.
ligado al tipo de antibióticos que se usen, en la ta-
S. aureus resistente a la meticilina Todos los beta-lactámicos.
bla se encuentran enunciados los antibióticos que Aunque la única excepción sería Pseudomonas aeru-
Enterococos Todas las cefalosporinas.
típicamente o que con mayor frecuencia seleccio- ginosa y Burkholderia cepacia, pues con estas dos
Listeria
nan este tipo de mutaciones, de acuerdo a cada bacterias Cefalosporinas de tercera generación y
hay una posibilidad virtual de ser seleccio-
bacteria. fluoroquinolonas.
nadas con casi todos los antibióticos.

128
 Clase 2.
Interpretación
Combinaciones de microorganismos y del antibiograma
antibióticos que seleccionan fácilmente la resistencia

Organismo Resistente a
Staphylococci Acido fusídico, rifampicina, fluoroquinolonas
Staphylococci resistente macrólidos Clindmicina
S. pneumoniae Ciprofloxacina
P. aeruginosa Cualquier antibiótico anti-pseudomonas
B. cepaci Cualquier antibiótico
SPICE/SPACE (Serratia, Providencia, Cefalosporinas de tercera generación
Proteus vulgarias o Aeromonas, Citrobac-
ter y Enterobacter)
Enterococcus faecium Vancomicina

Antibióticos indicadores
Los antibióticos indicadores son aquellos que se
usan para determinar la presencia de mecanis-
mos de resistencia no sólo para ellos mismos,
sino para los que pertenecen a su grupo. El in-
dicador en un grupo de antibióticos (cefalospo-
rinas, quinolonas, macrólidos, etc.) responde al
mecanismo de resistencia más evidente.

Organismo Resistente a Indicativo de

Staphylococci Oxacilina, meticilina o cefoxitin Resistencia a todos los beta

lactámicos
Staphylococci Eritromicina Resistencia inducible a clindamicina
Neumococo Disco de 1mcg de oxacilina Posible resistencia a pencilina
E. faecalis Ampicilina Posible error de especie
H. influenzae Cefaclor Resistencia no mediada por beta
lactamasas
Neisseriae Acido nalidíxico Resistencia a quinolonas
gonorrhoeae
Klebsiella/E. coli Cefalosporinas de tercera genera- Posible beta lactamasa de espec-
ción con CIM mayor a 2 mcg/ml tro extendido
Enterobacterias Cefalosporina de segunda generación Beta lactamasa
Enterobacterias Ureidopenicilinas Alta expresión de penicilinasas
Enterobacterias Cualquier quinolonas Resistencia a todas las quinolonas
Acinetobacter Imipenem

Formas de predecir
mecanismos de resistencia
La lectura interpretativa del antibiograma, esta
directamente relacionada con los antibióticos pro-
bados, aunque no necesariamente en número.
Hoy en día se disponen de múltiples paneles de
susceptibilidad en los métodos automatizados,
pero la selección del panel apropiado para una
institución no está basada únicamente en el que
tenga mayor número de antibióticos sino en aquel
que tenga los indicadores o los antibióticos más
relevantes.
Por ejemplo, cuando se aísla una Klebsiella, y es re-
sistente a ceftazidime, pero sensible a cefotaxime
y ceftriaxona, se asume que ésta es una bacteria

129
 productora de beta-lactamasas de espectro exten-
dido (BLEE). En este caso se presume la resistencia
a todas las cefalosporinas, independientemente de
lo informado por el laboratorio. En muchas institu-
ciones se han instaurado mecanismos, conocidos
como la cascada de las beta-lactamasas, mediante
los cuales el antibiograma mostrará resistencia a
Interpretación de
algunos grupos de antibióticos
Beta-lactámicos
Los mejores indicadores para TEM y SHV derivados
de BLEE, son ceftazidime y cefpodoxime, aunque ce-
fotaxime lo es para el grupo de enzimas CTX-M, que
prevalece en Suramérica. Estudios en Colombia han
demostrado que al menos la mitad de las cepas pro-
ductoras de este tipo de resistencia tienen más de
un tipo de beta- lactamasa. La resistencia a cualquier
cefalosporinas de tercera generación en ausencia de
resistencia de cefoxitin, es indicador de BLEE. Por
otro lado, la resistencia a cefoxitin en enterobacerias,
es indicador de producción de beta-lactamasas tipo
AmpC. La característica principal de AmpC, es que
es inducible y se ve típicamente en Enterobacter y
Citrobacter freundii que les da resistencia a cefoxitin
sin resistencia cruzada con las oximino cefalosprori-
nas (cefepime, cefotaxime, cefpirome, cefpodoxime,
ceftazidime y cefuroxime) y cuando AmpC esta supri-
mido, de un patrón de resistencia que incluye, aparte
de cefoxitin a ceftazidime y cefotaxime.
Así mismo es importante mirar la resistencia de
los beta-lactámicos con y sin los inhibidores de las
beta-latactamasas (clavulanato, sulbactam y tazo-
bactam), pues estos inhiben enzimas de clase A,
como TEM y SHV, pero no la mayoría de los feno-
tipos de AmpC, a excepción del tazobactam que
las inhibe en Morganella morganii. Por otro lado,
los aislamientos de Klebsiella oxytoca que tienen
hiperproducción de la beta-lactamasa K1, tienen
un fenotipo falso de BLEE y se reconocen, porque
son altamente resistentes a aztreonam y cefuroxi-
me, pero no a ceftazidime o cefotaxime. Además
son típicamente resistentes a las combinaciones
con inhibidores de las beta-latactamsas. En el caso
de los carbapenémicos es importante tener en
cuenta que el meropenem, pero no el imipenem,
es afectado principalmente por las bombas de
expulsión (MexAB-OprM) que tienen una expre-
sión alta por parte de Pseudomonas aeruginosa,
mientras el imipenem es afectado por la perdida
de los poros gracias a la mutación del gen OprD,
130
todas las cefalosporinas si encuentra una sospe-
cha de BLEE, independiente del resultado indivi-
dual de cada antibiótico probado. De esta forma
se evita que el lector inexperto del antibiograma
escoja un antibiótico con alto riesgo de resistencia
basado simplemente en la errónea interpretación
del resultado in vitro.
que son canales específicos de los carbapenémi-
cos en la membrana externa.
En el caso de Staphylococcus aureus meticilina re-
sistente (SAMR), el gen implicado es mecA, que
confiere resistencia a todos los beta-lactámicos.
Además es un indicativo de cambios de las pro-
teínas de unión de penicilina (PBP). Estos cambios
generalmente confieren resistencia a penicilina,
cefotaxime, ceftriaxona y meropenem.
Aminoglucósidos
A diferencia de los beta-lactamasas, las enzimas mo-
dificadas de aminoglucósidos, modifican sus subs-
tratos en varias posiciones con varias acetilaciones,
amino fosforilación o de grupos hidroxi. Existen di-
ferentes formas de algunas enzimas modificadas en
los substratos. Klebsiella sp.
Serratia y Providencia sp. toca analizarlas por se-
parado, pues presentan mecanismos que no se
cumplen en el resto de las enterobacterias, meca-
nismos que pueden aparecer en el antibiograma
como sensibles a aminoglucósidos, pero cuando
tienen una hiperproducción, son resistentes.
Las enzimas modificadas de aminoglucósidos de las
bacterias gram-positivas son diferentes a las de las
gram-negativas. La enzima bifuncional AAC(6´)/APH(2´)
es la más importante y frecuente, dando resistencia a
todos los aminoglucósidos excepto a estreptomicina.
En general los enterococos tienen baja resistencia a
este grupo de antibióticos, pero la detección de altos
niveles de resistencia con concentraciones mínimas
inhibitorias (CIM) mayores a 1000 mg/l, contraindica
su uso como sinergístas con antibióticos activos con-
tra la pared bacteriana. La resistencia a estreptomicina
no es cruzada excepto cuando es por impermeabili-
dad, y cuando se presenta no se transfiere al resto de
los aminoglucósidos. En general es más frecuen-
te encontrar la resistencia en el siguiente orden:

tobramicina, gentamicina y amikacina. Como se
mencionó en los párrafos anteriores, la resistencia
a amikacina no necesariamente implica resistencia
a los otros aminoglucósidos.
Quinolonas
Aunque las quinolonas presentan diferentes
mecanismos de acción en diferentes bacterias
(gram-positivos y gram-negativos), con diferentes
formas de penetrar, con la evasión de bombas
de flujo y la unión a diferentes topoisomerasas,
cuando hay resistencia a una quinolona, ésta se
transfiere al resto del grupo, lo cual se manifiesta
con baja susceptibilidad o resistencia. Ésta es la
razón por la cual este grupo de antibióticos no
tiene mucha interpretación que hacer, sin embar-
go hay que tener en cuenta ciertos aspectos.
Primero: Qué quinolona es más activa para cada
uno de los grupos de bacterias. Enterobacterias
y no fermentadores: ciprofloxacina; neumococo:
moxifloxacina; enterococos: hay una muy alta pro-
babilidad de resistencia a todas las quinolonas.
Segundo: La diferencia en la actividad entre cipro-
floxacina, norfloxacina, levofloxacina y moxifloxacina
contra enterobacterias es muy pequeña, con una
variación del CIM de 4 veces, por lo que si hay resis-
tencia a cualquiera de estos, la susceptibilidad de los
otros no se debe tener en cuenta, a menos que sea
la única opción terapéutica. Así mismo si se reporta
una alta resistencia a cualquier quinolona y una alta
sensibilidad a otra, hay un error en la prueba.
Tercero: Los no fermentadotes y los cocos gram-
positivos tienen una menor susceptibilidad a las
quinolonas que las enterobacterias, así que algu-
nas quinolonas pueden ser sensibles y otras resis-
Conclusión
Este tipo de lectura determina los fenotipos de
resistencia a cada grupo de antibióticos, pero no
puede determinar diferentes mecanismos de resis-
tencia a un mismo grupo. Por lo que debe ser una
herramienta para tomar decisiones terapéuticas,
sin dejar de lado el estudio molecular de cada uno
de estos mecanismos, pues de esta forma no se
Bibliografía
1. Livermore DM, Winstanley TG, Shannon KP. Interpretative
reading: recognizin the unusual and inferring resistance
mechanisms from resistance pehnotypes. J Antimicrob
Chemother 2001; 48 (supp S1):87-102.
Clase 2.
tentes. En caso de elegir la quinolona con mayor Interpretación
susceptibilidad, ser corre el riesgo de que igual del antibiograma
se desarrolle resistencia. El ácido nalidíxico como
indicador de baja sensibilidad o resistencia de las
fluoroquinolonas en las bacterias gram-negativas
fastidiosas, tiene que enfatizarse.
Antibióticos MLSB (macrólidos,
lincosaminas y estreptogramina B)
Lo más importante en el mecanismo de resisten-
cia del sistema MLSB, producido por la mutación
del gen erm, ya que ésta puede ser una resisten-
cia constitutiva o inducida. La inducción puede ser
por expresión de diferentes secuencias de este
gen, que varia según el mecanismo prevalente en
cada una de las especies.
En los estafilococos, los macrólidos funcionan como
inductores de la expresión de este gen de resisten-
cia, mientras que la resistencia a clindamicina sólo
se observa en las cepas con resistencia constitutiva.
En estreptococos, los macrólidos y la clindamicina
funcionan, ambos, como inductores.
Otros antibióticos
En el caso de las tetraciclinas, no todos los antibió-
ticos de este grupo se afectan en la misma medida
por las mismas bombas, el problema es que casi
nunca se prueban todos los antibióticos, por lo que
no se puede hacer una lectura interpretativa en
estos casos. Hasta el momento, la resistencia a las
tetraciclinas no predice resistencia a la tigeciclina.
Con el resto de antibióticos (cloranfenicol, fosfo-
micina, nitrofurantoína y trimetoprim), debido a
que cada uno pertenece a grupos de antibióticos,
la interpretación que debe hacerse es conocer si
tienen resistencia innata o no.
pueden identificar nuevos mecanismos de resis-
tencia.
En P. aeruginosa, por ejemplo, pueden coexistir
varios mecanismos de resistencia, lo que hace par-
ticularmente difícil su interpretación y la selección
de antibióticos.
2. Rossi F, Andreazzi DB. Resistencia bacteriana. Interpre-
tando el antibiograma. San Pablo, Editorial Atheneu;
2006:95-9.
131
 Clase 3: Uso apropiado de antimicrobianos
Gustavo Roncancio, MD

Objetivos:

• Establecer las bases para el desarrollo de una • Distinguir los distintos agentes profesionales
política de control de antibióticos apropiada. comprometidos en esta tarea.
• Conocer puntualmente los distintos pasos que
deben seguirse para instituir un uso apropiado
de antimicrobianos.

Introducción
“La cuestión no es si hay que controlar el uso de antibióticos, sino cómo hacerlo.”

Debe dejarse en claro, ante todo, que la elec-
ción adecuada desde el inicio del tratamiento es
vital tanto para el éxito terapéutico como para la
contención de la resistencia, pero resaltando que
ninguna política de control de antibióticos debe
poner en riesgo al paciente y su objetivo primor-
dial debe ser que la mayor proporción posible de
pacientes con infecciones reciba una terapia anti-
biótica empírica y etiológica adecuada.
En la tabla ubicada a continuación se presentan
varias medidas que han ayudado a modificar las
prácticas de prescripción de antimicrobianos en el
medio hospitalario, con el objeto de reducir su con-
sumo global y modificar su uso en favor de regíme-
nes que tengan menos posibilidades de fomentar la
aparición de cepas resistentes, teniendo en cuenta
que la mayoría son complementarias e idealmente
se deben implementar de forma integral.

Medidas para asegurar el uso racional de antibióticos en hospitales

Paso 1: vigile Vigile la resistencia Laboratorio de microbiología

Comité de infecciones
Vigile el consumo de antibióticos Comité de farmacia
Comité de infecciones
Paso 2: Conformación de comités terapéuti- Comité de farmacia
cos hospitalarios Comité de infecciones y antibióticos
controle

Formulario de antibióticos Medidas impositivas vs. no impositivas

Guías de práctica clínica Rotación de antibióticos
y política de antibióticos

Paso 3: Retroalimentación hacia prescriptores

eduque

Paso 1: vigile
Vigilancia de la resistencia antimicrobiana

La vigilancia es un factor crítico para contener el
problema de la resistencia a los antimicrobianos y
requiere un seguimiento a lo largo del tiempo tanto
de la magnitud como de las tendencias de la re-
sistencia a los antimicrobianos, así como del uso
de estos medicamentos y la utilización de datos
para planificar las intervenciones y determinar su
impacto. La vigilancia de la resistencia tiene como
elemento básico la información aportada por el la-
boratorio de microbiología.
La resistencia varía en gran medida según la locali-
zación geográfica, el tipo de comunidad y la cate-
goría de la institución. Los usuarios inmediatos de
esa información son los clínicos, que aprovechan
los datos para orientar el tratamiento individual de

132

sus pacientes. Sin embargo, esta valiosa informa-
ción también provee la base para el desarrollo de
guías de práctica clínica, permite la evaluación de
las intervenciones locales y medidas educativas en
antibióticos y favorece la detección, monitorización
y contención de cepas resistentes en las institucio-
nes.
Se recomienda que cada institución desarrolle un
plan de monitoreo y vigilancia de la resistencia
que le permita extraer datos locales que colabo-
ren con el control del fenómeno a nivel local y
se obtengan consolidados uno o dos veces por
año.
Laboratorio de microbiología
El laboratorio de microbiología del hospital desem-
peña una función importante en cuanto a detectar
y vigilar la resistencia a los antimicrobianos, ya sea
en el hospital o en la comunidad. Según el tipo de
hospital, se debe favorecer la disponibilidad de ser-
vicios de laboratorio de microbiología con personal
capacitado en dicha área. Pero no sólo se trata de
“montar” un centro de diagnóstico. Al implantarlo
se debe velar por la eficacia y garantía de la calidad
de las pruebas de diagnóstico, determinación de
gérmenes y sensibilidad de los agentes patógenos.
Si esto no se realiza, se corre el riesgo de obtener
datos errados que llevan a la mala prescripción de
antibióticos en la clínica. Asímismo, se debe proce-
der a la estandarización de la metodología de los
ensayos de susceptibilidad antimicrobiana, junto
con el mantenimiento de una lista local de organis-
mos de alerta.
El laboratorio debe producir y difundir los datos de
la vigilancia local tanto de los agentes patógenos o
síndromes predominantes como de sus modalida-
des de resistencia a los antimicrobianos a los médi-
cos que prescriben antibióticos dentro del hospital
al menos una vez al año.
Vigilancia del consumo de
antibióticos en las instituciones de salud
Es importante que los comités de farmacia y an-
tibióticos señalen qué problemas son prioritarios
y realice las recomendaciones pertinentes. Si no
se investiga, mide y documenta el uso de medi-
camentos, es imposible evaluar la eficacia de las
medidas destinadas a fomentar el uso racional. Al
mejorar la vigilancia del uso de antimicrobianos un
hospital puede tomar decisiones racionales sobre
Clase 3.
el manejo de los recursos destinados a optimizar el Uso
cuidado de los pacientes reduciendo las tasas de apropiado de
infección por cepas resistentes. antimicrobianos
Examen de los datos globales sobre
consumo de antimicrobianos
Los métodos basados en datos globales utilizan
datos que no se refieren a pacientes individuales y
pueden obtenerse con relativa facilidad. Incluyen
a métodos como el análisis ABC, análisis por ca-
tegorías terapéuticas, análisis VEN y la técnica de
la dosis diaria definida (DDD), usada para detectar
problemas generales en el uso de medicamentos.
Los datos necesarios para estos análisis salen de nu-
merosas fuentes como registros de adquisiciones,
registros de almacenes de medicamentos, regis-
tros de existencias y de dispensación de la farma-
cia, registros de errores de medicación y registros
de reacciones adversas a los medicamento (RAM).
La ventaja principal del examen de datos globales
en relación con el uso de antimicrobianos se da al
brindar las bases para responder a estos cuestiona-
mientos:
Costo de los fármacos utilizados, por fármacos
individuales y por categorías de fármacos:
¿Qué antibióticos son los más costosos?
¿Qué porcentaje del presupuesto se destina a de-
terminados fármacos?
Cantidades (en unidades; por ejemplo, comprimi-
dos) de antimicrobianos utilizados:
¿Qué antibióticos se usan con mayor frecuencia y
cuáles se utilizan menos?
¿El consumo real de antimicrobianos corresponde
con el consumo previsible según los registros de
morbilidad?
• Uso por paciente y prescriptor de determinados
productos.
• Uso relativo de productos sustituibles por equi-
valentes terapéuticos.
• Incidencia de reacciones adversas a los medica-
mentos y de errores en la formulación.
Estos datos se pueden dividir según las unidades
del hospital y brindan una visión clara de la situa-
ción existente tanto a nivel institucional como a ni-
vel de cada grupo de prescriptores. Es de anotar
que no se trata solo de medir. La verdadera utili-
dad de estos cálculos está dada con los cambios
133
 que aparezcan secundarios al uso de esta informa-
ción.
Dosis diaria definida (DDD)
La DDD es la dosis de mantenimiento diaria prome-
dio prevista para la indicación principal del medica-
mento. Las DDD de cada medicamento son defini-
das internacionalmente por el Centro Colaborador
de la OMS en Metodología Estadística de los Medi-
camentos en Oslo, Noruega (http://www.whocc.no).
El análisis del consumo de medicamentos medido
en términos de número de unidades puede ayudar
a determinar qué medicamentos individuales o gru-
pos terapéuticos se consumen en exceso o en can-
tidades inferiores a las oportunas. El uso de la DDD
permite comparar los datos de consumo de medica-
mentos entre instituciones o servicios de una institu-
ción, a lo largo del tiempo, independientemente de
Ecuación Paso
Numerador 1. Averiguar la cantidad de
medicamentos comprados
por la farmacia en un año:
número de unidades
(comprimidos, cápsulas,
inyecciones) y forma farma-
céutica (mg, g, UI).
2. Calcular la cantidad consu-
mida en un año, expresada en
mg, g o UI, multiplicando el
número de unidades compri-
midos, cápsulas, inyecciones)
por la potencia.
3. Dividir la cantidad obtenida
por la DDD asignada al
medicamento (número DDD).
Denominador Número total de días-
estancia.
Número DDD
Ecuación de cefalotina
---------------------------- x 1000
Número total
de días-paciente
134
las diferencias de precios, así como las divergencias
que puedan existir en la disponibilidad de los fár-
macos. Se estableció con el propósito de hacer es-
timaciones crudas del número de personas (adultos)
expuestas a un fármaco.
Las unidades de DDD pueden usarse para comparar
los consumos de medicamentos con igual espectro
antimicrobiano. Pueden analizarse la evolución del
uso de medicamentos, para fines de seguimiento
y para medir el efecto de las medidas establecidas
por los comités de antibióticos. También puede
compararse mediante este método el consumo en
diferentes zonas geográficas u hospitales. Las DDD
pueden ser variables con el tiempo e incluso pueden
diferir dependiendo del hospital o área geográfica,
por lo que deberían ser validadas periódicamente.
La siguiente tabla muestra la forma en que se calcu-
la el número de DDD y su aplicación.
Ejemplo Práctica
Cantidad de cefalotina 5000 ampollas de
comprada cefalotina de 1 g
5000 ampollas x
1 g = 5000 g
Consumo anual de
cefalotina
Número DDD = Consu- 5000 g / 4
mo anual de cefalotina/ = 1.250 DDD
DDD cefalotina
Número de camas (300) 300 x 0,80
x x 365
Porcentaje de ocupación
= 87.600
(0,80)
x
Número de días (365)
DDD = 14,26
1.250
-------- -------------- x 1000 DDD/1000
87.600
días-estancia

En el ámbito hospitalario se usa la tasa DDD/1000
días-estancia recomendada por la National No-
socomial Infections Surveillance (NNIS). La OMS
sugiere la tasa DDD/100 días-estancia. Lo impor-
tante es siempre usar la misma tasa y hacer las
comparaciones con esta. En el ámbito extrahos-
pitalario la tasa utilizada es DDD/1000 habitan-
tes. Una forma de cuantificar la prescripción an-
tibiótica es hacerlo en términos económicos, lo
que permite detectar variaciones significativas
en los costos entre las “unidades prescriptoras”
comparadas.
Medidas de resultado
Número de infecciones debidas a aislamien-
tos con cepas de bacterias resistentes a
antibióticos usados para terapia empírica
-----------------------------------------
Número de pacientes a los que se les
administra el medicamento
Número de pacientes infectados y/o coloni-
zados con cepas de bacterias resistentes a
antibióticos usados para terapia empírica
------------------------------------------
Número de pacientes a los que se les
administra el medicamento
Número de efectos adversos
de terapia empírica
----------------------------------
Número de pacientes a los que
se les administra el medicamento
Costo o cantidad de antimicrobianos
empíricos administrados
en un periodo dado
Clase 3.
Otra forma de comparar las tasas globales de pres- Uso
cripción antibiótica es usar índices como la tasa de apropiado de
utilización antimicrobiana (número de días-antibió- antimicrobianos
tico dividido por el número de días de hospitali-
zación) y la incidencia de uso antimicrobiano (nú-
mero de tratamientos antimicrobianos iniciados en
un período de tiempo dividido por el número de
días de hospitalización en esa unidad de tiempo x
1.000). En la siguiente tabla se encuentran algunas
medidas adicionales que se usan frecuentemente
en el hospital para monitorizar las tendencias de
consumo de antimicrobianos y resistencia.
Medidas de proceso
Número de regímenes empíricos inapropia-
dos
-------------------------------------
Número de pacientes a los que se
da terapia empírica
Número de pacientes con regímenes
empíricos sin pruebas microbiológicas
------------------------------------------
Número de pacientes a los que se
da terapia empírica
Media del tiempo entre el inicio de terapia
empírica y el diagnóstico microbiológico
Número de pacientes con diagnóstico
microbiológico que tienen regímenes
empíricos inapropiados
------------------------------------------
Número de pacientes a los que se da terapia
empírica
Media de la duración de terapia empírica
135
 Paso 2: controle
Comités de antibióticos
La existencia de un comité de antibióticos eficaz se
considera un elemento fundamental del control del
uso de antimicrobianos en los hospitales. En institu-
ciones grandes se puede tener un subcomité a partir
del comité de farmacia, infecciones o medicamentos
que sólo se dedique al uso de antibióticos mientras
que en instituciones de segundo nivel puede ser el
mismo comité de infecciones o comité de farmacia
pero con funciones y tiempos claramente estableci-
dos, que permitan una verdadera operatividad. Se
debe incluir a farmacéuticos, médicos, microbiólogos
y administradores con el fin de encontrar un equili-
brio entre la necesidad de satisfacer la demanda de
una atención de salud de calidad y las limitaciones
financieras.
Funciones del comité de antibióticos
Como actividades importantes que debe desem-
peñar un comité terapéutico de antibióticos se en-
cuentran:
Promover el buen uso de los antimicrobianos me-
diante la elaboración de políticas escritas y guías
de práctica clínica para el uso apropiado de los
antimicrobianos en el hospital, teniendo en cuenta
los datos de la vigilancia de la resistencia local. Las
políticas deben ser de carácter local, reuniendo el
consenso de los médicos y microbiólogos.
Establecer la lista de antimicrobianos de distribu-
ción controlada y las modalidades para su control.
Establecer la lista de antimicrobianos admitidos en la
institución, así como su actualización, de acuerdo con
las condiciones clínicas atendidas localmente y tenien-
do en cuenta los perfiles de resistencia locales y los
cambios epidemiológicos que ocurren en el interior
de la institución y en su población de influencia.
Definir un programa de análisis del uso de antimi-
crobianos que pueda auditar y dar retroalimentación
periódicamente a los proveedores de atención.
Promover la vigilancia activa acerca del consumo
de antibióticos y su relación con la resistencia bac-
teriana e indicaciones terapéuticas.
Definir los mecanismos de detección de reacciones
adversas a medicamentos y errores en la formulación
136
de antimicrobianos, con el fin de identificarlos y co-
rregirlos.
Informar a los proveedores de salud sobre la infor-
mación derivada de sus actividades, decisiones y
recomendaciones. Asímismo, debe brindar meca-
nismos que permitan obtener retroalimentación so-
bre el impacto y utilidad de las decisiones tomadas
y re-direccionamiento de las guías y protocolos ba-
sados en los cambios de los perfiles de resistencia
bacteriana local y regional.
Promover la investigación en el interior de la ins-
titución en relación con temas vinculados al buen
uso de antimicrobianos.
Organización del comité de antibióticos
Debe contar con un enfoque multidisciplinario y
transparente, con la respectiva competencia técni-
ca. Su éxito dependerá de que cuente con un apo-
yo decidido y visible de los máximos responsables
de la administración del hospital. Es frecuente que
estos comités tengan que mediar en los conflictos
que surgen entre los médicos y la farmacia o la ad-
ministración por las restricciones en la prescripción
que se imponen. Estos conflictos pueden reducir-
se si el personal está convencido de la necesidad y
ventajas del sistema a utilizar, y si además se permi-
te la participación de gran parte de los actores in-
volucrados en la prescripción de antimicrobianos.
Una opción que favorece el compromiso de los
trabajadores del sistema de salud es la presencia
de una representación amplia, y que las decisiones
adoptadas para corregir los problemas de uso de
medicamentos se documenten y difundan. Si no
existe la difusión adecuada de la información, dis-
minuirá su credibilidad.
También es importante que este comité actúe
con total transparencia en todas sus decisiones
y evite los conflictos de intereses. Los miembros
no deben tener relación con empresas farmacéu-
ticas, o deben declarar abiertamente las relacio-
nes existentes, con el fin de evitar los conflictos de
intereses. Debería exigirse a todos los miembros
del comité que firmen una “declaración de inte-
reses”. Como base de trabajo, las decisiones del
comité de antibióticos deben fundamentarse en
principios científicos sólidos y, en la medida de lo

posible, en hechos comprobados, después de la
revisión adecuada de la literatura. Sólo se puede
involucrar a las empresas farmacéuticas cuando se
necesite garantizar el flujo de información sobre
sus productos farmacéuticos.
Miembros del comité
Deben intervenir profesionales de la salud de espe-
cialidades diferentes. Los miembros deberían selec-
cionarse atendiendo a sus cargos y responsabilida-
des y deberían tener funciones definidas. El comité
puede estar compuesto por:
Un médico representante de cada una de las prin-
cipales especialidades, si existen dentro del hospi-
tal, que incluyen:
Enfermedades infecciosas.
Cirugía.
Obstetricia y ginecología.
Medicina interna.
Pediatría.
Cuidado intensivo.
Medicina general y urgencias.
Una enfermera, habitualmente la responsable de
control de infecciones o, en ocasiones, la coordina-
dora del departamento de enfermería.
Un farmacéutico (habitualmente el director o sub-
director de la farmacia), o un auxiliar de farmacia
cuando no hay farmacéutico.
Un representante del laboratorio clínico, preferi-
blemente la persona encargada del área de micro-
biología
Por parte del grupo administrativo del hospital, se
deben incluir representantes del departamento
administrativo (director del hospital o subdirector
científico) y financiero del hospital (subdirector fi-
nanciero o gerente).
Pueden incluirse también otros miembros con re-
conocimiento profesional como un especialista
en farmacología, un especialista en garantía de la
calidad o auditoria médica o un representante de
los consumidores. Si la institución no cuenta con un
especialista en enfermedades infecciosas puede
solicitarse apoyo a una entidad universitaria con la
que tenga convenio docente asistencial, a las so-
ciedades científicas afines, o invitar a personas al
interior de la institución que tenga reconocimiento
académico y liderazgo en el buen uso de los anti-
microbianos.
Clase 3.
Papel del servicio de farmacia Uso
apropiado de
La farmacia, junto con la administración del hospi- antimicrobianos
tal, debe:
Garantizar la disponibilidad y compra de los an-
timicrobianos e insumos básicos para el control
de infección. Deben existir permanentemente los
antibióticos definidos como indispensables y velar
por la continuidad de los tratamientos antibióticos
instaurados en los pacientes.
Asegurar que el despacho de los antimicrobianos se
instituya de acuerdo a las normas establecidas por
el comité con respecto al uso controlado de ciertas
moléculas e indicaciones clínicas establecidas.
Mantener actualizada la información sobre necesi-
dades de compra de antibióticos, así como la lista
de los disponibles, costos y consumos.
Establecer y mantener estrategias de fármaco-vigi-
lancia con respecto al uso de antimicrobianos.
Papel de los servicios clínicos
Elaborar recomendaciones adaptadas a las situa-
ciones clínicas más frecuentes o para el uso de
aquellos antibióticos que se consideren de impor-
tancia (basados en su espectro, perfil de resisten-
cia, costos, etc.). Se prefiere que dichas recomen-
daciones sean escritas como protocolos, los cuales
deben ser previamente aprobados por el comité.
Analizar la información suministrada por la farmacia
y el laboratorio de microbiología y difundir la infor-
mación relevante en el interior de sus servicios.
Contribuir al desarrollo de fármaco-vigilancia en
el interior de cada unos de los servicios.
Promover la capacitación y actualización.
Operatividad del comité
Debe reunirse al menos cada trimestre y preferi-
blemente cada mes. La periodicidad puede variar
en función de las necesidades y pueden convocar-
se reuniones especiales cuando sea necesario.
El secretario debe elaborar y distribuir a los miem-
bros, con la antelación suficiente, el orden del día,
los documentos complementarios y las actas de la
137
 reunión anterior para que éstos puedan examinar-
los antes de cada reunión. Estos documentos de-
ben distribuirse a los jefes o directores de todos los
departamentos médicos.
Todas las recomendaciones deben documentarse
y distribuirse al personal médico y a otras partes y
autoridades interesadas del hospital.
Es importante reconocer las dificultades implícitas
en la recolección de los datos locales de suscepti-
bilidad antimicrobiana. No obstante, es indispensa-
ble contar con información exacta sobre el uso de
antimicrobianos para tomar decisiones racionales al
respecto y para interpretar los datos sobre la resis-
tencia. Para esto se requiere del fortalecimiento de
la unidad de epidemiología del hospital que, bajo
la tutoría de un médico, cuente con una enferme-
ra epidemióloga o auxiliares de investigación que
recojan los datos de prescripción, el análisis de la
utilización de antimicrobianos (o auditoria), que
permitan la retroalimentación sobre el desempeño,
a quienes prescriben y al comité de infecciones.
La autocrítica y evaluación del comité son muy im-
portantes para mejorar su actuación e impacto. Es
importante que se utilicen indicadores en la eva-
luación del impacto del grupo, de modo que se
pueda comprobar si se están alcanzando las metas
y objetivos propuestos.
Formulario de antibióticos
La premisa de que cualquier clínico debe poder
usar el fármaco antimicrobiano que considere ne-
cesario sin ningún tipo de validación por sus pa-
res no es, por lo general, congruente con el uso
óptimo de los antimicrobianos. Todos los clínicos
deberían poder justificar la forma en que utilizan
estos medicamentos.
Los formularios sirven para evitar el mantener exis-
tencias innecesarias de muchos antimicrobianos
cuyo espectro se duplica y para reforzar la impor-
tancia de que el personal clínico tenga un buen
conocimiento de un número apropiado de fárma-
cos antimicrobianos, mejoramiento de la posolo-
gía y duración de tratamiento y para la restricción
de ciertos antibióticos (ya sea por la exclusión de
forma selectiva de algunos de ellos o por limitar su
uso a ciertas indicaciones o personas). El impac-
to sobre el consumo en términos de dosis diaria
definida (DDD) es discreto, aunque sí se obtienen
sustanciales beneficios sobre el gasto sin afectar
138
negativamente a los resultados clínicos. La eficacia
específica de contar con un formulario para reducir
la generación de resistencia a los antimicrobianos
no se conoce claramente.
Guías de práctica clínica
Las guías para la práctica clínica (GPC) pueden
mejorar las decisiones que se tomen y, como con-
secuencia, la atención del paciente. Se ha demos-
trado su eficacia a la hora de fomentar el uso racio-
nal de medicamentos siempre que:
Se elaboren de forma participativa, en colabora-
ción con los usuarios finales (prescriptores del sis-
tema de salud).
Su lectura sea fácil y no estén obsoletas.
Su introducción se haga mediante un lanzamiento
oficial, se proporcione la formación y supervisión
pertinentes y tengan una difusión amplia.
En la misma línea, es importante considerar ade-
más que:
Deben elaborarse en el ámbito institucional y lo-
cal e incluir aportes de varios autores, reflejar con-
senso y utilizar información de la vigilancia local, es
donde es posible.
Los programas que utilizan guías clínicas dan me-
jores resultados cuando se llevan a cabo con otras
intervenciones, como la educación y la evaluación
por pares, que cuando se aplican por sí solos
Asimismo, las guías son una referencia para eva-
luar regímenes de tratamiento óptimos para el se-
guimiento y auditoria del uso de medicamentos.
Las guías de práctica clínica no son perfectas. En
diversos estudios se ha notado una disminución
en un tipo de resistencia al aplicar controles so-
bre ciertos agentes antimicrobianos; sin embargo,
puede haber aumento de la resistencia a otros
antimicrobianos sobre los cuales no se había im-
puesto ningún control. Encontramos además que
lo que muchas veces se presentan como guías de
práctica clínica basadas en evidencia clínica no lo
son y tan sólo representan una revisión a veces no
sistemática de la literatura con el sesgo del autor.
Las guías que muestran recomendaciones basa-
das en evidencia clínica tienen mayor cumplimien-
to que las basadas en consensos.

Otro problema que surge cuando existen guías de
práctica clínica radica en la adherencia de los mé-
dicos a estas. Los opositores a la aplicación de las
guías alegan pérdida de autonomía para el médico,
rigidez en las recomendaciones e irrelevancia para
su aplicación en el paciente individual. En el otro ex-
tremo se encuentran los médicos que únicamente
se rigen por las guías y no individualizan el cuidado
de sus pacientes, muchas veces buscando un am-
paro legal o académico. En estos casos se puede
correr el riesgo de descuidar las circunstancias es-
pecíficas de cada paciente y fallar en la terapéutica.
A continuación, la primera tabla resume los puntos
que la Asociación Americana de Pediatría considera
como necesarios para el desarrollo e implantación
de una GPC, mientras que en la segunda tabla, se
señalan las principales barreras existentes para la
aplicación de las GPC y las posibles intervenciones
que pueden ayudar a mejorar su cumplimiento. Aún
así, las guías de tratamiento son un instrumento
útil, especialmente en los países de escasos recur-
sos, donde sirven para simplificar los protocolos de
tratamiento y limitar la variedad de antimicrobianos
que las farmacias tienen en existencias. Es necesario
que las guías de tratamiento se elaboren con base
en evidencia clínica y patrones de vigilancia local de
la resistencia bacteriana. Su aplicación y adherencia
debe revisarse periódicamente, así como sus con-
ceptos, ya que el beneficio que proveen depende
de que los datos de la vigilancia de la resistencia
sean exactos y estén actualizados, al igual que la in-
formación sobre el resultado de los tratamientos. Se
ha propuesto que se revisen cada 6 meses a 1 año.
Política de antibióticos
El conjunto de directrices y estrategias encamina-
das a controlar y mejorar el uso de antimicrobianos
en el hospital es lo que se ha denominado clási-
camente con el término “política de antibióticos”.
Incluye tanto la selección de los antimicrobianos
disponibles en el formulario del centro hospitala-
rio, el grado de disponibilidad o las condiciones
para emplear cada uno de ellos, elaboración de
guías de práctica clínica, formación continuada
de los prescriptores, estudio de la evolución del
consumo y de las resistencias y, finalmente, la im-
plementación de intervenciones específicas enca-
minadas a modificar la prescripción.
En los hospitales, es necesario desarrollar sistemas
que permitan optimizar el uso de antibióticos, redu-
cir la presencia de infecciones nosocomiales y unir
las decisiones administrativas junto con los proce-
Clase 3.
sos terapéuticos y las órdenes de suministro de la Uso
farmacia de la institución. Esto requiere asignación apropiado de
de recursos en la capacitación del personal, vigilan- antimicrobianos
cia de la intrahospitalaria y planes de apoyo tera-
péutico que, si se compara con los costes asociados
a la mala prescripción, no sólo económicos sino de
salud pública, probablemente son mucho menores.
Sólo en las instituciones en las cuales hay un apoyo
directo institucional para el funcionamiento de este
programa se obtiene un resultado exitoso, dado
que, además de asignar los recursos, la limitación
en la prescripción de antibióticos puede generar
malestar en el personal médico.
Las estrategias para el control antimicrobiano pue-
den categorizarse como medidas impositivas o no
impositivas. Las primeras se basan en la restricción
del formulario de antibióticos y la necesidad de
aprobación previa de la prescripción de determi-
nados antibióticos por parte de especialistas en
enfermedades infecciosas. Estas estrategias son
más eficaces a corto plazo y sus resultados más fá-
ciles de medir, pero en general son mal aceptadas
por los médicos a los que se les impone la restric-
ción y carecen de una acción formativa. Las estra-
tegias de restricción de antibióticos en ocasiones
son percibidas como coercitivas, lo que provoca
rechazo entre los médicos, que las ven como una
imposición por parte de especialistas que a veces
no están en contacto directo con el paciente; para
evitar este efecto, es aconsejable complementar-
las con medidas de tipo informativo y educativo
basadas en evidencia clínica que demuestre la
necesidad de las medidas. En una revisión siste-
mática de la literatura avalada por la Colaboración
Cochrane se encuentra que las intervenciones res-
trictivas tienen mayor repercusión inmediata que
las intervenciones persuasivas. Revisiones anterio-
res no habían encontrado diferencias entre estos
tipos de intervención.
Los antimicrobianos de uso no restringido por ningún
prescriptor son “inocuos”, eficaces y de un precio ra-
zonable, como es el caso de la amoxicilina; pueden
ser prescritos sin la aprobación de los prescriptores
de mayor jerarquía o de los subcomités de control
de la infección o de antimicrobianos. Es de aclarar
que el calificativo de “inocuos” desde el punto de
vista de la resistencia bacteriana no es directamente
proporcional al costo, el uso clínico y su antigüedad.
Los antimicrobianos de uso restringido pueden
ser más caros o tener un espectro de acción más
amplio o ser inductores de resistencia, como en
139
 el caso de la ceftazidima o la vancomicina. Estos
antimicrobianos sólo deben utilizarse para, en
primer lugar, combatir infecciones específicas de
sensibilidad comprobada al antimicrobiano en
cuestión (tras el cultivo y el antibiograma), o bien,
en segundo lugar, como tratamiento provisional
de urgencia de infecciones sospechosamente
graves o potencialmente mortales mientras se
aguardan los resultados del cultivo y del antibio-
grama. El uso de estos antimicrobianos necesita-
rá la autorización adicional de un médico de ma-
yor categoría que tenga la formación debida en
el manejo de enfermedades infecciosas.
Los antimicrobianos de uso muy restringido son
aquellos, como el linezolide o los carbapenémicos,
que convendría reservar para el tratamiento de in-
fecciones potencialmente mortales en las que el
Paso 3: eduque
Retroalimentación a prescriptores
Los métodos educativos se justifican si tenemos en
cuenta la indudable existencia de deficiencias en el
conocimiento del uso de los antibióticos por parte
de los médicos. Las causas de dichos vacíos están
bien reseñadas en la literatura e incluyen:
• Inadecuado entrenamiento de los profesionales
de salud en el uso (y no uso) racional de antibió-
ticos.
• Mercadeo agresivo de antibióticos por parte de la
industria farmacéutica que brinda información clí-
nica sesgada hacia médicos prescriptores.
• Educación médica continua inexistente o inade-
cuada con relación al control de la infección y
uso de antibióticos.
• Mínimo o ausente entrenamiento en todos los
niveles sobre hábitos de salud (ej.: lavado de ma-
nos).
140
cultivo y el antibiograma hayan indicado resistencia
a otros antimicrobianos eficaces y menos costosos.
La selección de qué moléculas se deben consi-
derar en cada categoría dependerá de las condi-
ciones propias de cada institución, los perfiles de
resistencia, cuadros clínicos que maneja, tipo de
pacientes, etc.
Las medidas no impositivas gozan de mejor acepta-
ción por parte de los médicos prescriptores y por lo
tanto de una mayor función educativa a largo plazo,
aunque sus resultados son más difícilmente mensura-
bles. Es claro sin embargo que dentro de las políti-
cas de control antimicrobiano se recomienda reservar
antibióticos cruciales (por ejemplo, carbapenémicos,
glucopéptidos, cefalosporinas de cuarta generación y
oxazolidinonas).
Se deben poner en marcha programas educativos,
tanto institucionales como independientes, desti-
nados a mejorar el conocimiento del diagnóstico
de las enfermedades infecciosas y del manejo de
los antibióticos.
No todas las estrategias funcionan en todas las
instituciones ni a todos los niveles. Para el éxito
de una medida se requiere en gran parte el com-
promiso institucional, el liderazgo de los provee-
dores de salud y la aceptación por parte de la co-
munidad hospitalaria, la cual a veces constituye la
barrera más grande para el cumplimiento de los
objetivos propuestos. Se han ensayado diferentes
modalidades, desde los programas de educación
médica continua, hasta la discusión de casos clí-
nicos en ateneos. Estudios estadounidenses pa-
recen demostrar que el mayor impacto se logra
con la educación personalizada, lo que sin duda es
costoso en tiempo y esfuerzo.

Estrategias educativas
que han probado ser efectivas
Las estrategias destinadas a limitar el uso de an-
tibióticos, incluidos los formularios normalizados
para las hojas de pedidos de antimicrobianos, las
restricciones en el formulario de medicamentos y
los sistemas de aprobación, pueden tener éxito so-
lamente si se emplean recursos para asegurarse de
que haya supervisión y respuesta.
La sustitución automática en la farmacia de un
medicamento por otro similar o de una vía de ad-
ministración por otra (por ejemplo, de la vía intra-
venosa por la oral) puede tener mucho éxito para
reducir los costos, pero no siempre es aceptable
para los médicos.
La evaluación multidisciplinaria de la utilización de
medicamentos es un método usado en institucio-
nes que han logrado con éxito la participación de
profesionales apropiados en el proceso, pero exige
que los recursos iniciales de personal tengan máxi-
ma eficacia en función del costo.
La educación interactiva de los proveedores de
atención de salud también es un método exitoso
cada vez más aceptado a medida que se adquiere
experiencia.
Conclusión
En relación con el uso apropiado de antimicrobia-
nos, debe considerarse que la elección adecuada,
desde el inicio del tratamiento, es vital tanto para
el éxito terapéutico como para la contención de la
resistencia, pero resaltando que ninguna política de
control de antibióticos debe poner en riesgo al pa-
ciente y su objetivo primordial debe ser que la ma-
yor cantidad posible de pacientes con infecciones
reciba una terapia antibiótica empírica y etiológica
adecuada.
El uso apropiado de antimicrobianos requiere el
seguimiento de tres pasos fundamentales, a saber:
vigilar, controlar y educar.
Así, por un lado, la “vigilancia” constituye un factor
crítico para contener el problema de la resistencia
a los antimicrobianos y requiere un seguimiento a
lo largo del tiempo, tanto de la magnitud como de
las tendencias de la resistencia a los antimicrobia-
nos, así como del uso de estos medicamentos y
la utilización de datos para planificar las interven-
Clase 3.
Uso
apropiado de
antimicrobianos
La retroalimentación sobre el desempeño puede
ser un poderoso instrumento para mejorar los pa-
trones de receta de antimicrobianos. Ese método
tiene más probabilidades de aceptarse cuando se
compara la utilización en una unidad con el tiempo
o con un valor de referencia; la retroalimentación
sobre el desempeño específico de determinados
proveedores puede realizarse con éxito si se supera
la resistencia inicial..
El sistema electrónico de apoyo para adopción
de decisiones puede ser el método más apropia-
do para mejorar el uso de antimicrobianos a largo
plazo.
También habrá que considerar la interacción con la
industria farmacéutica, incluso el control apropiado
del acceso de los representantes de dicha industria
al personal clínico y el monitoreo de los programas
educacionales auspiciados por la industria para los
proveedores de atención de la salud. Las políticas
de control del uso de antimicrobianos aplicadas en
combinación con prácticas de higiene y educación
han servido para reducir la resistencia a dichos fár-
macos en algunas instituciones.
ciones y determinar su impacto. La vigilancia de
la resistencia tiene como elemento básico la infor-
mación aportada por el laboratorio de microbiolo-
gía. La resistencia varía en gran medida según la
localización geográfica, el tipo de comunidad y la
categoría de la institución. Por ello, se recomienda
que cada institución desarrolle un plan de moni-
toreo y vigilancia de la resistencia que le permita
extraer datos locales que colaboren con el control
del fenómeno a nivel local y se obtengan consoli-
dados uno o dos veces por año.
Por otro lado, en cuanto a la necesidad de “con-
trol” del uso de antimicrobianos en los hospi-
tales, la existencia de un comité de antibióticos
eficaz es un elemento fundamental para llevarlo
a cabo. Este comité debe contar con un enfoque
multidisciplinario y transparente, con la respecti-
va competencia técnica; su éxito dependerá de
que cuente con un apoyo decidido y visible de
los máximos responsables de la administración
del hospital. Otras herramientas importantes del
141
 control del uso de antimicrobianos son los for-
mularios y las guías para la práctica clínica. En
este marco, corresponde pensar en una política
de antibióticos, definida como un conjunto de
directrices y estrategias encaminadas a controlar
y mejorar el uso de antimicrobianos en la insti-
tución de salud. En los hospitales, es necesario
desarrollar sistemas que permitan optimizar el
uso de antibióticos, reducir la presencia de in-
fecciones nosocomiales y unir las decisiones ad-
ministrativas junto con los procesos terapéuticos
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Clase 4: Uso apropiado de antibióticos en pediatría
Dra. Martha Isabel Alvarez-Olmos
Objetivos:
• Descubrir las consideraciones especiales so-
bre la utilización de antibacterianos y antimi-
cóticos en los niños.
• Conocer los procesos infecciosos más frecuen-
tes y agentes etiológicos más probables.
Introducción
Los niños constituyen una población alta-
mente vulnerable a los procesos infecciosos,
los cuales varían de acuerdo al grupo etáreo,
maduración o alteraciones de su sistema inmu-
nológico y condición de las funciones orgánicas
renales o hepáticas, entre otras. La selección de
142
y las órdenes de suministro de la farmacia de la
institución.
Finalmente, la “educación” constituye un instru-
mento fundamental. Así, se deben poner en marcha
programas educativos, tanto institucionales como in-
dependientes, destinados a mejorar el conocimien-
to del diagnóstico de las enfermedades infecciosas
y del manejo de los antibióticos. Se debe recordar,
entonces, que: “la cuestión no es si hay que controlar
el uso de antibióticos, sino cómo hacerlo”.
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update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library,
2006 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
11. Torrecilla M, Lama C, Gonzalez M. Estrategias de inter-
vención para el uso racional de antimicrobianos. Atenc
primaria 2003; 31 (6): 372-6
• Saber cuáles son los antimicrobianos de pri-
mera elección en terapia empírica inicial, así
como, en las dosis y duración recomendadas
de los antimicrobianos más utilizados en pe-
diatría.
la terapia antimicrobiana se convierte en un reto
para el pediatra, no siendo suficiente conocer
los patógenos probablemente responsables de
la infección y los antibióticos que han sido exi-
tosos en el pasado, sino conocer los patrones
de resistencia del paciente y su entorno.

Impacto del uso de
antimicrobianos en resistencia en Pediatría
El uso inadecuado de antibióticos para infecciones
respiratorias altas de etiología viral se ha asociado
con mayores tasas de resistencia. El uso profilácti-
co y frecuente de antimicrobianos para otitis me-
dia aguda recurrente ha revelado un aumento en
la colonización respiratoria de los niños lactantes
y preescolares con microorganismos usuales pero
multiresistentes.
Muchos estudios realizados en los años ´90 demos-
traron la asociación entre exposición reciente a anti-
microbianos y la colonización e infección con cepas
de S. pneumoniae multiresistente en niños. La pre-
sión selectiva de la exposición a antimicrobianos es
la principal responsable del aumento y diseminación
Observaciones en antimicrobianos selectivos en pediatría
β-Lactámicos
Forman parte del armamento del pediatra contra
infecciones pediátricas siendo los agentes mejor
tolerados, seguros y eficaces contra la mayoría de
patógenos que afectan a los niños.
Los lineamientos para su uso siguen las de los adul-
tos excepto en la dosificación por peso y severidad
del proceso infeccioso.
Las penicilinas naturales siguen siendo de utilidad
para infecciones por Streptococcus pyogenes,
Streptococcus agalactiae, Listeria monocytogenes
y sífilis.
Las aminopenicilinas orales como la amoxicilina son
la primera línea en otitis media o sinusitis en niños con
dosificación modificada para cubrir las cepas -lacta-
masasß de neumococo resistente de la comunidad o
combinada con inhibidores de para cubrir los pató-
genos respiratorios como Haemophilus influenza no
tipo b o Moraxella catarrhalis así como en infecciones
por mordeduras de animales y humanas. Su espectro
para enterobacterias es cada vez más limitado por la
emergencia de resistencia a ellas. Todavía se consi-
dera activa contra E. faecalis pero es resistente para
E. faecium, esta última menos frecuente en pediatría
comparada con los adultos.
Las penicilinas semisintéticas son efectivas en el
manejo de infecciones por A. aureus sensible a la
meticilina/oxacilina; sin embargo, el surgimiento
Clase 4.
Uso apropiado
de antibióticos
en pediatría
de la resistencia conllevando a dificultades para la
terapia, aumento en los costos de atención y mayor
probabilidad de falla terapéutica. Evitar esta presión
selectiva es la principal estrategia de salud pública
para controlar el aumento de la resistencia antimicro-
biana.
La Academia Americana de Pediatría (AAP) ha for-
mulado algunos principios para el uso juicioso de
agentes antimicrobianos en infecciones respiratorias
altas evitando su uso si no hay confirmación clíni-
ca (ejemplo, otitis media aguda versus otitis media
con efusión), comprobación de etiología bacteriana
(ejemplo faringoamigdalitis estreptocócicas versus
viral) o si hay resfriado común.
de cepas resistentes de origen en la comunidad
es preocupante y cierra la posibilidad a estos y
otros agentes ß-lactámicos con actividad antiesta-
filocóccica como las cefalosporinas de primera y
segunda generación o combinaciones con inhibi-
dores de ß-lactamasas.
El grupo de carboxipenicilinas como la carbenici-
lina y ticarcilina (no disponibles en Colombia) y el
grupo de ureidopenicilinas como la piperacilina
(única disponible en Colombia), azlocilina, mezloci-
cina tienen papel en infecciones causadas por bac-
terias Gram-negativas principalmente por Pseudo-
monas aeruginosa. El segundo grupo tiene mejor
actividad contra enterococo y cuando se adiciona
un inhibidor de ß-lactamasa, como en la piperaci-
lina-Tazobactam, el espectro para otras bacterias
Gram-positivas incluyendo S. aureus sensible a la
meticilina y anaerobios es una opción aprobada
como monoterapia empírica inicial en niños con
neutropenia febril, infecciones polimicrobianas de
origen intraabdominal o pulmonar e infecciones
de adquisición intrahospitalaria.
Cefalosporinas
En cuanto a las cefalosporinas de primera genera-
ción, orales o de uso endovenoso, se aplican los
mismos principios de indicaciones y seguridad que
para su uso en adultos excepto en dosificación por
peso en los niños.
143

Las cefalosporinas de tercera generación son am-
pliamente utilizadas en infecciones pediátricas es-
pecialmente la ceftriaxona y la cefotaxima por su
actividad conocida para meningitis por S. pneumo-
niae, Haemophilus infuenzae tipo b, N. meningitidis
en niños mayores de 2 meses y para enterobacte-
rias y N. gonorrhoae en neonatos.
Dentro de las indicaciones adicionales aceptadas
para uso de ceftriaxone están la otitis media o si-
nusitis refractaria a la terapia convencional de pri-
mera y segunda línea por sospecha de S. pneumo-
niae resistente a penicilina y terapia para infección
gonocóccica del adolescente.
La ceftazidima tiene muy buena acción antipseu-
domonal pero junto a la ceftriaxona y cefotaxima
se han asociado al aumento en la emergencia de
resistencia de bacterias Gram-negativas por in-
ducción de ß-lactamasas de espectro extendido
(BLEE/ SCBL) o inductoras de ß-lactamasas tipo
Amp-Cs. Este fenómeno iniciado en los hospitales
ya se está observando en las infecciones de comu-
nidad especialmente infecciones urinarias tanto en
los adultos como en los niños con la dificultad en
su manejo apropiado sino se conocen los mecanis-
mos de resistencia y las mejores alternativas.
El cefixime, considerada cefalosporina de tercera
generación oral, es útil en el manejo ambulato-
rio de adolescentes con infecciones gonocócicas
y en el manejo ambulatorio de niños mayores de
3 meses con infecciones urinarias. Finalmente, las
cefalosporinas de cuarta generación como el cefe-
pime, también con paso a sistema nervioso central
como las cefalosporinas de tercera generación,
presenta espectro para bacterias Gram-positivas
incluyendo S. pneumoniae sensible o resistente a
penicilina, S. aureus sensible a meticilina así como
a bacterias Gram-negativas de origen principal-
mente hospitalario. Este agente presenta mayor
estabilidad al efecto de algunas BLEE y su uso se
debe restringir al medio hospitalario para conser-
var su utilidad siendo la neutropenia febril una in-
dicación frecuente. Aunque su uso está aprobado
en niños mayores de 2 meses de edad.
Monobactámicos
El prototipo es el aztreonam con espectro para in-
fecciones causadas por bacterias Gram-negativas
incluyendo cepas de Pseudomonas aeruginosa
con uso cada vez más limitado por su inducción
144
de BLEE o Amp-Cs. Puede ser útil en infecciones
que requieran manejo parenteral debidas a Gram-
negativos relativamente sensibles en pacientes
con disfunción renal. Su uso está contraindicado
en neonatos por hipoglicemia inducida por argini-
na presente en su formulación.
Carbapenémicos
Pertenecientes al grupo de ß-lactámicos, presenta
el mayor especto de actividad antimicrobiana in-
cluyendo para bacterias Gram-positivas excepto S.
aureus resistente a meticilina y S. faecium, Gram-
negativas multiresistentes incluyendo especies
de Pseudomonas y enterobacterias inductoras de
BLEEs o Amp-Cs pero no para Stenotrophomonas
maltophilia y para anaerobios.
No se recomienda el uso de imipenem en neona-
tos, lactantes y en pacientes de cualquier edad con
insuficiencia renal por mayor probabilidad de indu-
cir crisis convulsiva al compararse con meropenem.
El uso de carbapenémicos debe estar restringido al
manejo de infecciones severas tipo sepsis, meningi-
tis, neutropenia febril, infecciones intraabdominales,
neumonía e infecciones de piel y tejidos blandos con
bacteremia por bacterias Gram-negativas producto-
ras de ß-lactamasas de espectro extendido (BLEEs/
ESBL), inductores de ß-lactamasas tipo Amp-Cs o
multiresistentes de origen principalmente intrahos-
pitalario.
Aminoglucósidos
Su actividad es eminentemente para infecciones por
enterobacterias y otras bacterias Gram-negativas
tipo sepsis neonatal, infecciones urinarias compli-
cadas, intraabdominales, pulmonares en pacientes
con fibrosis quística así como uso en sinergismo an-
tes anotado para algunas infecciones por bacterias
Gram-positivas y Gram-negativas. Tienen poca o mí-
nima unión a las proteínas plasmáticas y el volumen
de distribución está aumentado en neonatos y en
lactantes así como en niños con fibrosis quística.
Es importante vigilar los niveles “valle” en prema-
turos y en pacientes con disfunción renal para ajus-
tar los intervalos en forma apropiada mientras los
niveles “pico” reflejan su actividad bactericida.
La dosis única y no las múltiples dosis es la tenden-
cia actual por su patrón “dependiente de concen-
tración” y mejor perfil de seguridad. Seguimiento

para evaluar ototoxicidad es recomendado en ni-
ños con cursos prolongados de aminoglucósidos.
La amikacina debe ser reservada para infecciones
de origen hospitalario y puede ser activa contra al-
gunas micobacterias. La tobramicina aerosolizada
es de utilidad en el manejo de recaídas respirato-
rias en pacientes con fibrosis quística pero su costo
es elevado.
Glicopéptidos
El prototipo es la vancomicina cuyo uso debe li-
mitarse para disminuir la emergencia de resisten-
cia de bacterias Gram-positivas. Es relativamente
bien tolerada y sus efectos adversos son similares
en niños y adultos. Se recomienda reservarla para
condiciones tales como:
1. Tratamiento de infecciones severas incluyendo
compromiso del sistema nervioso central o aso-
ciadas a dispositivos o catéteres por bacterias
Gram-positivas multiresistentes o en pacientes
con alergia severa a b-lactámicos.
2. Colitis asociada a terapia antimicrobiana que no
responde a metronidazol o colitis muy severa y
potencialmente fatal.
3. Profilaxis quirúrgica en procedimientos mayores en
pacientes con historia de anafilaxis a ß-lactámicos o
en instituciones con altas tasas de infecciones por S.
aureus resistente a meticilina.
Debe evitarse en situaciones tales como:
• Profilaxis rutinaria en cirugía o en pacientes en
diálisis peritoneal ambulatoria o en hemodiálisis
o para prevenir colonización de catéteres centra-
les.
• Terapia empírica en neutropénicos febriles.
• Manejo de un solo hemocultivo positivo para
Staphylococcus coagulasa negativo.
• Recontaminación selectiva del colon.
• Erradicación de S. aureus resistente a la metici-
lina.
• Tratamiento de primera línea de colitis asociada
a medicamentos.
• Irrigación o aplicación tópica.
Macrólidos
Eritromicina, claritromicina y azitromicina son los
prototipos de esta clase de antibióticos que se
utilizan en adultos y niños. El aumento de resis-
tencia de S. pneumoniae asociado con el uso de
macrólidos ha llamado la atención sobre su uso en
infecciones respiratorias altas en pediatría. La eri-
Clase 4.
Uso apropiado
tromicina ha sido la primera línea para infecciones
de antibióticos
por B. pertussis, M. pneumoniae, Chlamydia tra-
en pediatría
chomatis y Chlamydia pneumoniae.
Sin embargo, en neonatos se advierte la asocia-
ción con hipertrofia pilórica considerándose el uso
de azitromicina por su vida media prolongada, pe-
netración intracelular y menos días de terapia. Las
ventajas de la claritromicina y la azitromicina con
respecto a la eritromicina son relacionadas con
menor frecuencia y duración, mejor tolerancia oral
pero el costo es la principal desventaja. Reciente-
mente se ha indicado la utilidad de azitromicina en
el manejo de infecciones causadas por cepas de
Shigella y Salmonella multiresistentes.
El uso de macrólidos se debe restringir a sus indica-
ciones anotadas y a pacientes con infecciones por
bacterias Gram-positivas alérgicos a penicilina.
Lincosamidas
La clindamicina con su espectro para bacterias
Gram-positivas y anaerobios ha surgido como una
alternativa en el manejo de infecciones pediátri-
cas por cepas de S. aureus resistentes a meticilina/
oxacilina de origen comunitario siempre y cuando
no evidencien resistencia intrínseca o inducible.
Su buena penetración a hueso la hace útil en el
manejo ambulatorio de infecciones osteoarticula-
res. Debe vigilarse la posibilidad de diarrea asocia-
da y menos frecuente colitis pseudomembranosa.
Fluoroquinolonas
Son agentes bactericidas derivados del ácido
nadilíxico. El espectro de acción es amplio inclu-
yendo bacterias Gram-positivas, Gram-negativas
especialmente Pseudomonas aeruginosa y en mi-
croorganismos atípicos como Chlamydia y Legio-
nella. Su uso en pediatría está generalmente con-
traindicado en menores de 18 años de acuerdo a
rotulación del producto aprobado por la FDA.
Esta restricción es debida a estudios en animales de-
mostrando daño del cartílago de crecimiento.
Sin embargo, basado en experiencia limitada en
niños, la ciprofloxacina y la levofloxacina parecen
ser bien toleradas, no han mostrado causar artro-
patía y son una alternativa oral para el manejo de
niños con infecciones que de otra manera requeri-
rían terapia parenteral.
145
 Las siguientes son las circunstancias consideradas
por la AAP para el uso de fluoroquinolonas en la
edad pediátrica:
1. Imposibilidad de terapia parenteral y no dispo-
nibilidad de otro agente oral efectivo I
2. Infecciones causadas por bacterias multiresis-
tentes especialmente por Pseudomonas y mico-
bacterias para las cuales no hay otra alternativa
oral posible.
Las únicas indicaciones aprobadas por la FDA en
menores de 18 años incluyen:
1. Infecciones urinarias complicadas o pielonefritis
causadas por Pseudomonas sp. u otros Gram-
negativos multiresistentes.
2. Post-exposición a inhalación de ántrax.
Es importante recordar que su uso en adultos se ha
asociado a aumento de resistencia bacteriana y, por lo
tanto, su uso debe ser juicioso para preservar su efica-
cia como agentes de amplio espectro en pediatría.
Tetraciclinas
Su uso ha sido restringido en menores de 8 años
de edad por su asociación con decoloración dental
permanente y retardo reversible en la tasa de creci-
miento óseo. El grado de manchado depende de la
dosis y duración de la terapia siendo el factor más
importante la dosis total recibida. Existen situacio-
nes en las cuales el beneficio sobrepasa los riesgos
para su uso en menores de esta edad tales como en
infecciones severas por ricketsias, erlichias, cólera y
ántrax. La doxiciclina es el agente de elección en ni-
ños con estas infecciones dado su menor riesgo de
tinción dental comparado con otros productos.
Nuevos agentes tipo oxazolidinonas
y estreptograminas
El linezolid es el prototipo único de las oxazolidino-
nas con actividad contra bacterias Gram-positivas
multiresistentes especialmente S. aureus resistente
a meticilina, S. pneumoniae resistente a penicilina,
enterococo resistente a vancomicina y Staphylo-
coccus coagulasa negativo. Con biodisponibilidad
oral y parenteral, está aprobado su uso en pedia-
tría con estudios de seguridad en lactantes y niños
mayores. Manifestaciones gastrointestinales son
los efectos adversos más frecuentes en la edad pe-
diátrica pero debe vigilarse leucopenia reversible
después de 2 semanas de uso.
146
En cuanto a las estreptograminas, dalfopristin-
quinupristin está aprobada en mayores de 16 años
para infecciones por los mismos Gram-positivos
multiresistentes mencionados para Linezolid pero
no está disponible en nuestro medio. No tiene
actividad contra S. faecalis y solo se dispone de
presentación parenteral. Estos agentes deben ser
reservados para tratar infecciones por microorga-
nismos Gram-positivos multiresistentes en quienes
está contraindicado el uso de vancomicina.
Antifúngicos tipo azoles
En la actualidad se dispone de importantes avan-
ces en seguridad, tolerabilidad y farmacocinética
de terapia antifúngica en pediatría. Sin embargo,
los estudios son aún limitados y la mayor experien-
cia es derivada de los adultos. En cuanto a los azo-
les, es importante conocer las interacciones con
otros medicamentos, efectos en disfunción hepá-
tica y su menor actividad contra cepas de especies
diferentes a Candida albicans siendo la C. krusei
inherentemente resistente. La farmacocinética del
fluconazol difiere entre adultos y niños.
En estudios de seguridad, tolerancia y farmacociné-
tica se encontró que la vida media plasmática del
fluconazol era casi la mitad de la de adultos con una
depuración más rápida indicándose la necesidad
de dosis más altas en niños. La dosis recomenda-
da en infecciones fúngicas en población pediátrica
es de 6-12 mg/Kg/día sin necesidad de administrar
carga ni disminuir para mantenimiento.
El volumen de distribución es mayor en neonatos
que en lactantes y niños mayores y su eliminación
más lenta siendo necesario utilizar las dosis más
altas (10-12 mg/Kg/día) y con intervalo de hasta 72
horas durante las 2 primeras semanas de vida. La
respuesta clínica y micológica es muy favorable en
neonatos con candidiasis sistémica con C. albicans
o cepas sensibles. No hay acuerdo definitivo en
cuanto a su uso en profilaxis en UCIN en prematu-
ros con peso inferior a 1000 gr. El itraconazol está
aprobado por la FDA en histoplasmosis, blasto-
micosis y en aspergilosis o neutropénicos febriles
intolerantes a anfotericina B.
Antifúngicos tipo polienos
En cuanto a las indicaciones y precauciones con la
anfotericina B, éstas no difieren de las de adultos
siendo el antifúngico de elección inicial para infec-

ciones diseminadas o severas por levaduras y hon-
gos dimórficos o endémicos. Una precaución con
su administración es asegurar niveles normales de
potasio sérico en lo posible por encima de 3 mEq/L
para evitar la nefrotoxicidad mediada por pérdida
urinaria de potasio.
Antifúngicos tipo equinocandinas
La caspofungina, micafungina y anidulafungina
han sido aprobadas por la FDA en adultos pero
los estudios clínicos de seguridad en pediatría son
limitados.
Uso de terapia antimicrobiana en pediatría
Antes de considerar el inicio de terapia antimi-
crobiana es importante responder una serie de
preguntas que nos pueden orientar sobre la me-
jor elección empírica inicial y la terapia definitiva
posterior. A continuación, nos basaremos en las
respuestas a cada una de estas preguntas para de-
terminar el uso de antimicrobianos en el paciente
pediátrico.
1. ¿Cuáles son las consideraciones especiales rela-
cionadas con el niño infectado?
El paciente en edad pediátrica representa un reto
y debe evaluarse teniendo en cuenta varias consi-
deraciones, entre otras:
Edad
Las infecciones más serias se presentan en los ex-
tremos de la vida de cualquier individuo y, por lo
tanto, los menores de 12 meses y, especialmente
los neonatos y lactantes menores de 3 meses, re-
presentan grupos de muy alto riesgo de infeccio-
nes severas.
La inmadurez y/o alteración del sistema inmune
tanto a nivel celular como humoral los hace sus-
ceptibles a microorganismos intracelulares oportu-
nistas y extracelulares, respectivamente. A menor
edad, la inmadurez de las funciones renales y he-
páticas así como el mayor volumen de distribución
por el mayor contenido de agua deben orientar-
nos en la selección y dosificación de los agentes
antimicrobianos.
De esta forma, la dosis por kilogramo de peso en
neonatos para ciertos antibióticos puede ser ma-
Clase 4.
Uso apropiado
La caspofungina está aprobada para el manejo
de antibióticos
de candidiasis invasiva, candidiasis esofágica y
en pediatría
aspergilosis severa o refractaria a otros agen-
tes.
La micafungina, es otra nueva equinocandina con
futuro promisorio derivado de estudios fase I en
niños inmunocomprometidos y neonatos con in-
fecciones fúngicas refractarias.
La anidulafungina se encuentra en fase I/II de esca-
lamiento de dosis en un estudio multicéntrico con
resultados a seguir.
yor para compensar el mayor volumen de distribu-
ción pero la frecuencia menor para compensar la
excreción renal retardada en ellos. En esta misma
población están contraindicados antimicrobianos
tales como el cloranfenicol, ceftriaxona, sulfas o
derivados debido a la inmadurez del metabolismo
hepático.
Las tetraciclinas se deben evitar en menores de 7
años por su tropismo sobre el esmalte dental aun-
que en algunas circunstancias y por períodos cor-
tos tales como en infecciones serias por ricketsias,
su uso está permitido.
Las quinolonas ameritan una revisión posterior
debido a que aunque no están consideradas den-
tro del armamento de primera línea en el niño, su
papel es aceptado en algunas circunstancias es-
peciales ya anotadas anteriormente tales como
en pacientes con fibrosis quística infectados con
Pseudomonas sp.
Condición inmunológica
El desarrollo del sistema inmune es secuencial y
representa un marco de referencia muy importan-
te para orientar las posibilidades etiológicas en
pacientes infectados. Los prematuros extremos
menores de 30 semanas son altamente suscepti-
bles a infecciones bacterianas serias por el paso
transplacentario deficiente de IgG materna.
Cuando el sistema inmune está alterado ya sea de
origen congénito o adquirido, la susceptibilidad a
los microorganismos dependerá del defecto inmune
mientras que la necesidad de terapia antimicrobiana
agresiva dependerá de la severidad del defecto in-
147
 munológico y del posible agente etiológico. Los pa-
cientes con defectos de anticuerpos, complemento
o con asplenia, por ejemplo, tienen alta probabilidad
de infecciones serias por bacterias encapsuladas tipo
s. pneumoniae, H. influenza, N. meningitidis mien-
tras aquellos con defectos en la línea fagocítica tipo
enfermedad granulomatosa crónica o con cáncer y
neutropenia febril, desarrollan infecciones por bac-
terias catalasa positivas tales como S. aureus, Pseu-
domonas aeruginosa, Serratia marcescens y por
hongos tipo Aspergillus sp.
No hay que olvidar que medicamentos inmunosu-
presores pueden condicionar el desarrollo de in-
fecciones intracelulares severas o reactivación de
procesos subclínicos como tuberculosis, varicela,
CMV, etc. Los nuevos agentes biológicos para en-
fermedades autoinmunes son utilizados con mayor
frecuencia en pediatría especialmente en adoles-
centes siendo responsables de reactivaciones de
tuberculosis. Esto implica la necesidad de investigar
tuberculosis latente o activa para asumir un manejo
apropiado antes de iniciar estas nuevas estrategias
terapéuticas.
Disfunción renal o hepática
Las dosis usuales de antimicrobianos asumen fun-
ciones renal y hepática normales.
Los niños como los adultos con alteración de estas
funciones pueden requerir reducción de las dosis
en antimicrobianos metabolizados o eliminados
por estos órganos. El ajuste de dosificación es es-
pecialmente importante para antimicrobianos con
relación toxicidad-efecto terapéutico muy peque-
ño como en aminoglucósidos así como en pacien-
tes que reciben otros medicamentos nefrotóxicos
o con enfermedad renal de base.
Los niveles séricos pueden servir de guía en la re-
dosificación e intervalos en aminoglucósidos y van-
comicina.
Para antimicrobianos eliminados por vía renal, no se
requiere modificar la dosis inicial pero el intervalo
puede ser modificado de acuerdo al grado de insufi-
ciencia renal. Usualmente no hay necesidad de cam-
bio en disfunción hepática leve o moderada pero sí
para antimicrobianos con metabolismo hepático si
hay falla hepática severa.
148
Para fines prácticos, si hay una alternativa tera-
péutica razonable para el control de la infección
con vía de eliminación diferente a la disfunción
presente debe intentarse en primera instancia.
En caso de disfunción renal y hepática, no exis-
ten buenas guías en dosificación de los antimi-
crobianos.
Se prefiere que si la alteración renal es más pro-
minente que la hepática, se administren antimi-
crobianos de eliminación hepática a la mitad de
la dosis diaria. Si la insuficiencia hepática es más
prominente, los antimicrobianos de eliminación
renal deben ser dosificados de acuerdo al grado
de alteración renal.
Factores genéticos
Pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato
deshidrogenada puede desarrollar hemólisis con
el uso de antimicrobianos como la nitrofurantoína,
sulfas, trimetoprim, ácido nalidíxico, isoniazida,
cloroquina y primaquina; por lo tanto todos están
contraindicados en estos pacientes. Si la insufi-
ciencia hepática es más prominente, los antimicro-
bianos de eliminación renal deben ser dosificados
de acuerdo al grado de alteración renal.
Presencia de catéteres o dispositivos
El concepto de invasión en pacientes de cualquier
edad, a nivel ambulatorio u hospitalario, orienta
El concepto de invasión en pacientes de cualquier
edad, a nivel ambulatorio u hospitalario, orienta
en la selección del agente antimicrobiano por la
sospecha de los microorganismos potenciales
en caso de infecciones asociadas. Las bacterias
Gram-positivas tipo estafilococo son responsa-
bles de infecciones asociadas a catéteres vascu-
lares y derivaciones de sistema nervioso central.
En estas últimas, las enterobacterias, además de
las bacterias Gram-positivas, deben ser conside-
radas si hay compromiso intraabdominal.
En infecciones peritoneales por catéter de diálisis
peritoneal, la administración de antimicrobianos
en la cavidad peritoneal es una estrategia muy
utilizada para evitar el retiro del catéter existiendo
tablas de guía para la dosificación en el dializado.
Si no se logra el control o en caso de infecciones
fúngicas, el retiro del catéter se hace obligatorio.

Historia de reacciones medicamentosas
Este es un aspecto importante en la selección del
antimicrobiano debido a que la severidad de la
reacción puede limitar el uso de una clase com-
pleta de antimicrobianos. Es importante definir si
hay historia de una reacción alérgica severa o leve
o si el efecto adverso fue dependiente de dosis
o idiosincrásico. Si la reacción alérgica o de hi-
persensibilidad medicamentosa fue seria se debe
evitar su utilización para siempre. Si fue tardía y
discreta puede intentarse la administración oral
2. ¿Está indicada o es apropiada
una combinación antimicrobiana en niños?
La monoterapia es preferida a la terapia combinada
en las infecciones leves o de manejo ambulatorio y en
terapia definitiva de infecciones severas con patrón
muy bien definido de sensibilidad. La monoterapia
disminuye el riesgo de interacciones medicamento-
sas, efectos secundarios o adversos y suele ser menos
costosa. Existen indicaciones para utilizar combinacio-
nes de antimicrobianos que dependen, en gran par-
te, del contexto clínico del paciente. Las indicaciones
para utilizar estas combinaciones incluyen:
Terapia empírica e infección polimicrobiana
La terapia empírica e infección polimicrobiana debe
ser considerada en situaciones de severidad clínica
en la que se quiere cubrir el espectro etiológico hasta
la identificación del microorganismo como por ejem-
plo en meningitis bacteriana.
La monoterapia empírica inicial en pacientes con
neutropenia febril ha reemplazado en gran parte
la terapia combinada con excepción de los casos
de neutropenia severa con sospecha de infección
seria asociada a catéter implantable. Condiciones
infecciosas de etiología polimicrobiana como abs-
cesos cerebrales o pulmonares, apendicitis com-
plicada con peritonitis, enfermedad inflamatoria
intestinal requieren usualmente terapia combina-
da para cubrir los microorganismos implicados.
Prevención de emergencia de resistencia
Algunas combinaciones de antimicrobianos son uti-
lizadas para disminuir o retardar la emergencia de
Clase 4.
Uso apropiado
de antibióticos
en pediatría
de agentes de segunda línea de la misma familia
antimicrobiana. Si no hay seguridad del tipo de
reacción y se hace necesaria la utilización del an-
timicrobiano, es mejor solicitar la evaluación del
alergólogo o buscar una alternativa segura. En
caso de reacción alérgica severa y no opciones
alternas para una infección seria, la desensibili-
zación puede ser necesaria. El interrogatorio es
el mejor aliado para definir la importancia de la
reacción medicamentosa.
subpoblaciones resistentes del patógeno. El mejor
ejemplo es el manejo de tuberculosis. En infecciones
por Pseudomonas la terapia combinada ha demos-
trado reducir la resistencia a cualquiera de los com-
ponentes del esquema instaurado. La rifampicina es
un antimicrobiano que nunca debe ser utilizado solo
para tratamiento de infecciones debido al rápido de-
sarrollo de resistencia.
Su uso individual está reservado exclusivamente
para profilaxis de contactos en meningitis por H.
influenza tipo b o por N. meningitidis. La combina-
ción de rifampicina con vancomicina en infecciones
de derivación ventrículo-peritoneal o endocarditis
por cepas estafilocóccicas coagulasa negativas o
con oxacilina en infecciones por S. aureus disminu-
ye la emergencia de resistencia.
Sinergismo
Esta acción puede ser el resultado de varios meca-
nismos incluyendo, alteración de la farmacociné-
tica por co-administración o combinación fija de
drogas sin actividad antimicrobiana (probenecid
y penicilina; cilastina con imipenem); inhibición
de ß-lactamasas en combinaciones establecidas
como por ejemplo, amoxicilina-ácido clavulánico,
ampicilina-sulbactam, piperacilina-tazobactam
protegiendo al antimicrobiano acompañante de
la hidrólisis; combinación de aminoglucósido con
ß-lactámico para infecciones severas por entero-
coco o por Pseudomonas aeruginosa; Strepto-
coccus viridans, Streptococcus agalactiae, Liste-
ria monocytogenes, etc.
149
 3. ¿Cuál es la mejor ruta y dosificación del antimicro-
biano en el contexto del paciente pediátrico?
La mejor ruta de administración depende principal-
mente de la severidad del proceso infeccioso y de
las presentaciones del antimicrobiano disponibles
en el mercado. Las infecciones leves o moderadas
deben siempre manejarse con agentes de admi-
nistración oral. Si no hay buena tolerancia oral o no
se cuenta con ruta enteral alterna, se puede reque-
rir un agente antimicrobiano de vida media pro-
longada y administración parenteral para terapia
en casa si la condición del paciente lo requiere.
Las infecciones severas exigen la vía parenteral a
las dosis e intervalos apropiados a las circunstancias
del paciente. Un aspecto muy importante en la vía
parenteral es conocer la estabilidad de la prepara-
ción antimicrobiana, su concentración en soluciones
compatibles y la duración de la infusión.
Los antimicrobianos con patrón farmacocinética-
farmacodinámico “tiempo dependiente” pueden
administrarse en infusión prolongada o continua en
infecciones de difícil control con sensibilidad de-
mostrada del patógeno aislado.
La terapia antimicrobiana ambulatoria es una opción
cada día más utilizada para continuación de terapia
iniciada en el hospital en pacientes con infecciones
serias pero estables y que requieren duración pro-
logada como en casos de osteomielitis o endocar-
ditis infecciosa. Existe la opción de cambiar de vía
parenteral a vía oral siempre y cuando la penetra-
ción del antimicrobiano en el sitio de la infección al
administrarse por vía oral sea adecuada. Esta vía es
una opción de continuación de terapia parenteral
inicial una vez la severidad se haya controlado.
La selección de cefalosporinas de primera ge-
neración para el manejo de infecciones osteoar-
ticulares por S. aureus sensible a meticilina es
de gran utilidad, tendiendo en cuenta que la
dosis oral debe ser por lo menos el doble de la
dosis usualmente recomendada en otros proce-
sos infecciosos y, con duración prolongada de
acuerdo a la respuesta clínica y paraclínica. La
clindamicina tiene una excelente penetración a
hueso y puede ser utilizada en casos de infec-
ciones osteoarticulares por S. aureus resistente
a meticilina de origen comunitario con sensibili-
dad demostrada a ella.
150
Las dosis dependen de la severidad del proce-
so infeccioso, las concentraciones que se de-
sean en el sitio de la infección y el antimicro-
biano utilizado. Existen tablas con dosificación
para neonatos de acuerdo a edad gestacional y
postnatal y tablas para niños mayores de 1 mes
de edad calculado en mg/Kg. de peso por dosis
con frecuencia según la vida media o por mg/
Kg./día en dosis divididas. Las dosis en niños
con sobrepeso deben regirse por las dosis ba-
sadas en superficie corporal y las dosis en ado-
lescentes con peso similar a los adultos se si-
guen las dosis recomendadas para la población
adulta. Los niños con fibrosis quística tienen un
mayor volumen de distribución y requieren do-
sis máximas de los antimicrobianos. Los pacien-
tes inmunosuprimidos también requieren de la
máxima dosis para el control de las infecciones
dada la limitación de su sistema inmunológico.
Consulta al especialista
en enfermedades infecciosas
Es un recurso que puede ser utilizado, si hay dispo-
nibilidad, en situaciones relacionadas con uso de
antimicrobianos de pacientes con:
• Infecciones severas o que requieran manejo en
unidades de cuidado intensivo.
• Infecciones por microorganismos multiresisten-
tes de origen en la comunidad.
• Infecciones en inmunocomprometidos.
• Infecciones de adquisición intrahospitalaria.
• Disfunciones orgánicas importantes.
• Difícil interpretación de estudios de sensibilidad
antimicrobiana.
• Dificultades diagnósticas de etiología infecciosa
versus no infecciosa.
• Historia de reacciones adversas e interacciones
medicamentosas.
Conclusión
Los pediatras son los responsables de enseñar a
la comunidad de pacientes y colegas sobre la uti-
lización apropiada de agentes antimicrobianos y,
de esta forma, convertirse en líderes de la campa-
ña mundial de control de la resistencia a los ellos,
contribuyendo en la mejorar de la atención de los
niños.

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