>> © @ FARMACOLOGIA | m Unidad! / = Qi 1B Farmacos Cardiopatia squémica Farmacos Cardiopatia isquémica Adda Header tem @ View Shared Article * RECUENTO FISIOPATOLOGICO ‘* CARDIOPATIA ISQUEMICA J + Es una alteracién de la fibra miocérdica debido a un desequlibrio entre Ia irrigacién (perfusién) y la demanda cardiaca de sangre oxigenada, Le principal manifestacién clinica de esta patologia 5 LA ANGINA DE PECHO. + FISIOPATOLOGIA 4 ‘* En condiciones basales, el corazén extrae gran parte (65-75 %) del oxigeno contenido en la sangre coronaria que lo irriga. Cuando existe un aumento del trabajo cardiaco, se incrementan los requerimientos miocérdicos de oxigeno (Aumento del consumo de 02). Estos mayores requerimientos no pueden satisfacerse exclusivamente por una extraccién adicional del oxigeno sanguineo, por lo que es preciso aumentar el riego coronario. En un individue normal, el flujo sanguineo coronario puede incrementarse de 4 a 6 veces si es necesario; por ello, tanto en condiciones basales como cuando hay un aumento de trabajo cardiaco, existe un perfecto equilibrio entre la demanda de oxigeno por el miocardio y el aporte de este gas por la circulacién coronaria, ‘* En el ataque anginoso se produce una isquemia miocérdica transitoria como consecuencia de tun desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxigeno cardiacos (Esto generalmente bajo determinadas circunstancias como el hacer ejercicio). Este desequilbrio se debe fundamentalmente a una disminucién patolégica de Ia oferta, como consecuencia de alteraciones graves en la circulacién coronaria, (Perfusién coronaria insuficiente en relacién con la demanda), siendo la causa mas fte de la disminucién del flujo sanguineo coronario la arteroesclerosis. ‘+ Un factor etiopatogénico adicional en los pacientes con angina inestable es la trombosis, coronaria que disminuye el aporte de sangre y, por lo tanto, de oxigeno al miocardio. ‘= Durante la ANGINA DE PECHO se da lugar a la activacién de una serie de mecanismos compensatorios para tratar de revertir la disminucién de la perfusién coronaria, estos son * Vasodilatacién * Formacién de vasos colaterales. asec rere | {Oe ff ® CREO a sauce caoxrca| ‘+ CLASIFICACION DE LA ANGINA DE PECHO (Sociedad Espafiola de Cardiologia) ‘= Angina de esfuerzo > Se desencadena con el ejercicio u otra circunstancia que demande 02, %Suele deberse a la Aterosclerosis Coronaria oclusiva. ‘= Angina de reposo -> Ocurre de forma espontanea, se deben a vasoespasmos coronarios que reducen el aporte de 02. Ej La Angina variante 0 de Prinzmetal y se caracteriza por una elevacién transitoria del ST en el EKG (es le mas infrecuente) ‘+ Angina mixta > Coexistencia de la angina de esfuerzo y de la de reposo sin predominio claro de ninguna de ellas. '* CLASIFIACION CLINICA SEGUN SU FORMA EVOLUTIVA | + Angina estable (Tipica) » Cuyas caracteristicas clinicas no han variado en el ultimo mes, suele tratarse de una angina de esfuerzo de larga evolucién (menor de 20 min). + Angina inestable (Progresiva) > Ha aparecido o empeorado considerablemente en los titimos 30 dias, se presenta en repose y tiene una duracién pralongada (20 min 0 mas), suele ser por empeoramiento agudo de la irigacién. Angina de Nova(<3 meses) de gran intensidad, o que esta incrementéndose. Todo px. con IM agudo revascularizado o no. + NOTA: ,Qué es la angina? ¥ * Dolor secundario a un evento isquémico * 1.Dolor retroesternalirradiado a mandibula 0 a miembros + 2.Desencadenado pore! ejercicio 0 el stress emocional * Y se alvia con el reposo o nitratos en pocos minutos ‘+ NOTA2: Criterios de angina tipica J 1. Dolor retroesternalirradiado a mandibula o a miembros 2, Desencadenado por el ejercicio o el stress emocional 3. se alivia con el reposo o nitratos en pocos minutos * Causas de angina ¥ 1. (PRINCIPAL) Arteroesclerosis con un 90% de Fela, 2.Alteraciones de la microcirculacién coronaria 3. Espasmos coronarios 4,Embolias coronarias 5. Aumento de la demanda por la hipertrofia miocérdica 6 Hipoxemia ‘* CLASIFICACION DEL SINDROME CORONARIO 4 ‘+ Angina inestable * Infarto Agudo del Miocardio con elevacién del ST (STEMI) * Infarto Agudo del miocardio sin elevacién del ST (NSTEMI) + INFARTO AL MIOCARDIO ¥ ‘+ Aumento 0 caida de los niveles de troponina o por lo menos un valor por encima del P99 que se acompafie de J * Sintomatologia tipica de isquemia * Nuevos Cambios EKG de isquemia * Cambios crénicos sucesivos de isquemia como desarrollo de ondas Q patolégicas * Imagen con perdida de la viabilidad del miocardio Ecocardiograma con hipoauinesia o que se evidencie de trombo o en una angiografia o en una necropsia si el paciente se murié ‘+ Un px con solo aumento de las troponinas se traduce a lesién miocérdica aguda o injuria miocérdica aguda ‘+ Un paciente con solo una troponina ultrasensible levemente aumentada o normal pero con sintomatologia se le debe indicar un control en 1h y si este tiene un cambio significativo del 20% en relacién a la inicial se hace el Dx.‘+ NOTA: Pensar en presentacién atipica en Ancianos, mujeres DM, revascularizados. En la ultima guia. Se anexa la Enf. Renal Crénica (ERC) y la demencia + Tipos de IM J * Tipo «> Ruptura de la placa ateromatosa * Tipo 2 € Desbalance entre aporte y demanda. Por Ej: En la anemia, en la sepsis, etc. * Tipo 3 <> Muerte subita + Tipo 4 ¢ + Angloplastia = Troponina 5> Pa + Trombosis del Stem + Troponina 5> P99 + Re-estenosis del Stem * Tipo 5 <> Bypass *Trponina 10>P99 + Equivatentes anginosos * Son equivalentes anginosos nauseas, véritos, la fatiga, epiastralgla, Alt, del Estado de Conciencia ‘+ MECANISMOS FUNDAMENTALES DE LA ACCION ANTIANGINOSA DE LOS FARMACOS ¥ * Los farmacos antianginosos carecen de actividad antidlgica propiamente dicha, pero suprimen el dolor anginoso ya establecido y previenen la aparicién de las crisis anginosas porque restablecen «el equilibrio entre la demanda y la oferta de oxigeno en el miocardio. Ello es posible gracias a la capacidad de estos férmacos de modificar alguno o varios de los. factores que controlan dicho equilibrio. La demanda de oxigeno miocérdica es directamente proporcional ala frecuencia cardiaca, la contractilidad del miocardio y Ia tensién de la pared ventricular durante la sistole. A su vez, los valores de estas variables dependen de factores neuronumorales (principalmente, el tono simpatico cardiaco) y de la cuantia del retorno venoso y de la presién arterial, Por Io tanto, los fatmacos que reduzcan los valores de frecuencia y contractilidad cardiacas, el retorno venoso y la presién arterial podrén disminuir la demanda de oxigeno por el miocardio y ejercer un efecto antianginoso. La oferta de oxigeno al miocardio depende del contenido arterial de oxigeno, de su capacidad para disociarse de la hemoglobina y de flujo sanguineo coronario Este citimo esté determinado fundamentalmente por el calibre coronario, la viscosidad sanguinea, el tiempo de perfusién cendocardica (que depende de la frecuencia cardiaca y, en particular, de la duracién de la didstole ya que la compresién de los vasos intramurales y del plexo subendocérdico durante la sistole reduce el iyo transmural coronario)y el gradiente de perfusién coronario (determinado por la diferencia entre la presién telediastélica del ventriculo izquierdo y la presién diastélica aértica). Los {érmacos antianginosos podrén aumentar la oferta de oxigeno al miocardio al inhibir el vasospasmo ccoronario, incrementar la duracién de la diéstole yio reducir Ia presién telediastolica ventricular, con I consiguiente aumento del gradiente de perfusin + Efectos de los principales férmacos antianginosos 4 «© [cota pancomusronacos mun Aang [ran dee ‘pede DRA (Re [cme ocr | ——— ap [eas [=P e |=aea) singe diye zee | nner sanets [Ranta [= |= [Danna [Dongen eoiye | na dene éeieye sont [caiewiagsia |-amane = [amet |= ane) ie dsonge |= | aoe mie deneFARMACOS UTILIZADOS EN LA PREVENCION DE LA CARDIOPATIA ISQUEMICA ¥ + Hipotipemiantes ¥ ‘+ NEMOTECNIA: Fibratos DEBE * Derivados del dcido fibrico (fibratos) * Estatinas + Benftuorex (Etiminada) + Ezetimiba * Antiplaqutarios 1 + NEMOTECNIA: Cloro Al Dia * Clopidogrel, ASA, Dipiridamol * Anticoagulantes ¥ '* Heparina NO fraccionada (HNF) + Antitrombético ¥ + Heparinas Fraccionadas. ‘* Férmacos antianginosos + HIPOLIPEMIANTES ‘+ NOTA: LA COMPACTINA fue la Primera Estatina estudiada en humano, que posteriormente se ‘cambio MEVASTATINA siendo TOXICA. Sin embargo, la lovastatina y la mevastatina, productos naturales, se obtuvieron a partir del Asperigilus terreus, * .Cusles son? y + Metabélicos de Hongos J + NEMOTECNIA: Prada SIN Lova + Pravastatina (Derivado de la Lovastatina) + Sinvastatina (Derivado de la Lovastatina) * Lovastatina Sintéticos ¥ + NEMOTECNIA: Fluyen TOROS + Fluvastatina + Atorvastatina + Rosuvastatina ‘= Tenemos entonces: ‘+ Bloqueadores de la absorcién del colesterol <> Ezetimiba Inh. De HMG-CoA reductasa <> Estatinas. ‘= Derivados del 4 10 fibrico o fibratos * Algunas propiedades quimicas de Lovastatina - Recuento * Elhigado es el sitio principal de sintesis de lipoproteinas y del catabolismo de las LDL; més de tres cuartas partes de! depésito total de colesterol es de origen endégeno y de él se producen en el higado dos tercios, a partir de la HMG-CoA que se convierte en acido mevalénico (Mevalonato)por accién de la enzima HMG-CoA-reductasa, Esta reaccién constituye el paso limitante en la sintesis de colesterol * Por la analogia de la lovastatina y sus congéneres con la HMG-CoA, se convierten en eficaces Inhibidores competitivos y reversibles de la enzima. De hecho, la afinidad de la lovastatina y la simvastatina por la HMGCoA- reductasa in vitro es 6.250 y 13.000 veces mayor, respectivamente, que la de su sustrato natural. En consecuencia, reducen la biosintesis, intracelular hepética del colesterol y disminuyen su depésito celular= a a mma enn foresee Ras tao CET ws tn cdinsny [snes oxomno NEES venourrcon J roa CELLAR, race roses ‘* NOTA: Lovastatina y simvastatina SON PROFARMACOS. Los demas son farmacos activos. ‘= Mecanismo de accion (Efecto hipolipemiante) J ‘+ Recordemos que La 3-hidroxi-Smetil-glutarilCoA reductasa es la enzima que controla la velocidad de la via metabélica que produce colesterol y otros isoprenoides. ‘+ Inhibicién competitiva - Reversible de la HMG-CoA-reductasa ¢ Inhibe la sintesis del Colesterol Intracelular 1 ‘+ Estimula la sintesis > De Receptores LDLc y su expresién en la superficie del hepatocito. ‘* Inhibe > La degradacién del receptor + Los inhibidores de la HMG-CoA-reductasa por un mecanismo indirecto, aumenta el catabolismo de las VLDL y sus remanentes, y reduce, por consiguiente, el ndmero de moléculas que deberfan convertirse en LDL. * La accién sobre las VLDL explica, la reduccién de menor grado y més inconstante que las estatinas producen en los triglicéridos * Efecto farmacolégico ¥ ‘+ Disminucién de idle. ‘+ Aumenta catabolismo vid! ‘+ Aumento discreto de hdl = Farmacocinética 1 Iusonoon 38 awh NaSencima (Este ultimo sale en la clase grabada pero no en la diapositiva. El primero sale en la diapo pero no en el video) + Efecto plei * Consecuencia beneficiosa + Mojoria dela distuncién endotelial y * Lista de efectos que llevan a fa mencionada Consecuencia benficiosa’ + Aumento de la sintesis de ON + Inhibicién de laliberacién de radicales libres + Reduccién de la sintesis de endotelina 1 * Inhibicién de la oxidacién cotesterol LOL + Regulacién al alza de las célules madres entoeliales + Consecuencia beneficiosa » Reduccién de la respuesta inflamatoria J * Lista de efectos que llevan a la mencionada Consecuencia benficiosa: * Reduccién en el nlimero y actividad de las células inflamatorias + Reduccién del nivel de proteina C-reactiva = Consecuencia beneficiosa » Estabiliza n de las placas arteroescleréticas J * Lista de efectos que llevan a fa mencionada Consecuencia benficiosa: Redu * cin de la acumulacién de colesterol en los macréfagos * Reduccién de la produccién de las metaloproteinas + Consecuencia beneficiosa + Reduccién de la respuesta trombégena * Lista de efectos que levan a la mencionada Consecuencia benficiosa, + Inhibicidn de la adherencialagregacién plaquetaria + Reduccién de la concentracién de fibrinégeno + Reduccién de la viscosidad sanguinea ‘+ NOTA: Los efectos pleiotrépicos de las estatinas Involucran sus propiedades anti-inflamatorias y antiagregantes y su capacidad para normalizar la funcién endotelial. Ademés, estos férmacos pueden generar actividad antiarritmica, mejorar la sensibilidad a la insulina y contrarrestar la hipertensién y la obesidad. * Efectos sobre los componente de la placa de ateroma + Disminuye la expresién de las moléculas de Adhesién (Intercelular: ICAM-1, (Monocitos), vascular: VICAM-1), + Disminuye la entrada de monocitos al subendotelio + Disminuye ta acumulacién de esteres de colesterol en macréfagos de la placa * Disminuye crecimiento de células musculares fisas vasculares + Disminuye expresién por los macréfagos de metaloproteinas 1 8 + Lo que trae como resultado ESTABILIZACION DE LA PLACA DE ATEROMA Y PREVIENE SUROTURA, + Efectos de las estatinas sobre el proceso inflamatorio 1 * Inniben la expresién de citocinas (IL-6) * Innibe las moleculas de adhesién, y moléculas de superficie (INTEGRINA CDIIB / CD18). Necesrias para la adhesién de monocitos en endotelio ‘+ Reduce niveles plasmaticos de PCR. (marcador de riesgo cardiovascular). (devarai s, rogers). 2007) «= Inhiben et complejo mayor de histocompatibilidac tipo Il (MHC-2) se ‘comportan como inhibidores de la activacién de linfocites T. * Efecto sobre la Proliferacién, migracién y apoptosis de células musculares lisas vasculares | * Con excepcién de la pravastatina, ‘+ Todas DISMINUYEN la proliferacién y AUMENTAN la apoptosis de las células musculres lisas vasculares. ‘+ En modelos animales, retrasan la hipertrofia e hiperplasia vascular, + Y la proliferacién de la neointima * Efectos antitromb icos de las estatinas J ‘+ Inhiben la agregacién plaquetaria + Inhiben produccién de tromboxano a2 por las plaquetas. + Potencia la accién antiagregante del dxido nitro. * Disminuye los niveles de fibrinégeno y la expresién del factor tisular ‘+ Aumenta la fibrinélisis, porque reduce la expresién del pai-1 y aumenta la expresién del t las células endoteliales. * Efectos adversos de las estatinas ‘= Hepatotoxicidad. Vigilar: Antecedentes, enfermedades de base. ‘+ Miopatia y rabdomiolisis. Control de la enzima creatinfosfocinasa(Ck CPX) * Cuidado con las interacciones. (inhibicién de! metabolismo} es muy poco frecuente (0.1%). Se cree que es por induccién de apoptosis en la miofibras. * Deficit de eoenzima a. ‘+ Neuropatia periférica * Aplicaciones terapéuticas ‘+ Reducen de manera constante las concentraciones plasméticas del colesterol total y del colesterol LDL en proporcién a la dosis utilizada ‘= Es menor y menos constante la reduccién de los triglicéridos; pueden aumentar ligeramente el colesterol HDL ‘+ Reduce la morbimortalidad cardiovascular, Reduce la hipercolesterolemia secundaria asociada a DM, enfermedad renal, HTAc ‘+ Se suelen dar por las noches. ‘+ DERIVADOS DEL ACIDO FIBRICO 0 FIBRATOS IFIBROZIL, CLOFIBRATO, BEZAFIBRATO ‘+ Mecanismo de accién ¥ + eCudles son? > * AGONISTAS DE LOS RECEPTORES NUCLEARES ACTIVADOS POR PROLIFERACION DE PEROXISOMAS (PPAR) * Actuan como ligandos para el regulador de transcripcién nuclear del receptor alfa-PPARa lo{ue provoca un aumento de la lipoprotein-lipasa(LPL) la cual se encarga del metabolismo de Al actuar sobre las enzimas implicadas en la beta oxidacién de los acidos grasos, disminuyendo su actividad, dan lugar a una disminucién de la sinstesis y secrecién de triglicéridos, con disminucién hepatica de VLDL, aumento de la expresién de LPL endotelial y APO A, produciendo adicionalmente una disminucién de la expresién de APO-CIl. = Efecto farmacolégico 1 ‘Aumentan niveles de hdl Reducen niveles plaméticos de vil y triglioéridos (20-50%) Efecto hipolipemiante maximo se alcanza 2-4 semanas. + Farmacicnética 1 Absorcién > Oral cuando se administran con alimentos. Distribucién ¥ © Alta unién a proteinas * Atraviesan BHE y placenta (buena distribucién) Metabolismo -> Se glucoconjugan en higado. Etiminacién -> Rifion (60-90%) > Precaucién en la Insuficiencia hepética y Renal ‘* Reacciones adversas de los fibratos ‘Aumentan exerecién biliar de colesterol Digestivas > Nauseas, vémitos diarreas, dolor abdominal Hematolégicas > Anemia, leucopenia Neurolégicas > Cefalea, visién borrosa Disminucién de libido, impotencia. NOTA IMPORTANTE: Los fibratos, pueden desplazar a otros férmacos de su unién con la albumina: anticoagulantes orales e hipoglucemiantes oral ‘+ REDUCTORES DE LA ABSORCION DE LOS TRIGLICERIDOS: BENFLUOREX * Derivado de la flenfuramina, * Disminuye el apetito (accién central similar a los derivados anfetaminicos) * Ya no se utlliza mucho. ** Acciones farmacolégicas 1 Acciones hipolipemiantes: Reduce la absorcién de los triglicéridos a nivel intestinal. (Por inhibicién de la lipasa pancrestica y la lipoproteinlipasa). Reduce la sintesis de colesterol, riglicéridos y dcidos grasos. (hepatico) Otras acciones: Accién hipoglucemiante, mejorando Ia asimilacién de Ia glucosa por las células musculares. ‘Aumenta la tolerancia a los carbohidratos mejorando la sensibilidad de los receptores insutinicos a la insulinaForfttanmcisétoral ‘+ Semi-vida plasmética es de unas 15 horas ‘+ No se conoce bien el metabolismo ‘* Reacciones adversas 4 += Gastrointestinales ‘+ Snc: astenia, somnolencia. ‘* Contraindicaciones 4 '* Px pancreatitis crénica '* Durante los primeros 3 meses de embarazo ‘© Durante la lactancia eis Sadigenlin rat tafe w = 7 8 2 ‘este 050 fete a -_8 a em ‘+ BLOQUEADORES DE LA ABSORCION DEL COLESTEROL (EZETIMIBA) 1 ‘+ Es el hipolipemiante MAS NUEVO. ‘+ Mecanismo de accién + En.un 54% inhibe la absorcién de colesterol biliar y dela dieta, Por inhibicién del mecanismo de transporte en la células intestinales. terfiere con la absorcién de triglicéridos, vitaminas. + Le inhibicién es selectiva, porque no liposolubles A y D, dcidos grasos y dcidos biliares. ++ Es insoluble en agua y soluble en disolventes de las grasas que bloquea la absorcién de colesterol en los enterocitos del yeyuno al inhibir el transportador NPCILI + No inhibe la sintesis de colesterol en el higado ni la esteroidogénesis. ++ Eleva las transaminasas especialmente al administrar junto a las Estatinas, DOS FUENTES DE COLESTEROL Blosintesishepaics ‘sera al ee iso cenwwsspatico Cr icin elect dole basal de closers (Ezemox®)Curdtaiiéticacifarmacucinéticas Y * Metabolismo 4 ‘= Experimenta glucoronidacién y se acumula en el borde en cepillo de las microvellosidades. * Su matebolito también inhibe la absorcién de colesterol ‘= Recorre varias veces el circuito enterhepatico * Tiempo de vida media > 22 horas. (Prolongado) > OD * Eliminacién -> Heces (Principal) * Asociacién con estatinas + Efectos adversos 4 * Gastrointestinales * Fatiga, mialgias * Su administracién NO se relaciona con Rabdomiélisis ‘+ Contraindicaciones | * Contraindicado durante la lactancia. * ANTIHEMOSTATICOS ° Ramonesaoer || to + ANTIPLAQUETARIOS 4 inhi jores COX-1 -> Aspirina (Acido acetilsaliclico) y triflusal ‘+ Interfieren ta funcién de! complejo GP lib/ila: * Por inhibicién de mecanismos dependientes de ADP J * Ticlopigina, clopidogrel y prasugrel ‘+ NEMOTECNIA: TicloPra * Antagonistas del complejo ‘+ Moduian mecanismos relacionados con el AMPc y el GMPc J. * Por modulacién de las ciclasas > Prostaciclina (PGI) y derivados: loprost. * Por inhibicién de fosfodiesterasas ~ Di + NEMOTECNIA: Te Die! Cielo + ACIDO ACETILSALICICO (ASA) - ASPIRINA® y iridamol y Cilostazol * Es un (AINE) Es antiagregante plaquetario. ‘+ Mecanismo de accién J * Inhibe 1a agg iduncide por ADP y Colageno* Ighibe de manera irreversible las COX por acetilacién de ambas isoformas (COX1 A BAJAS DOSIS..G0X%2 ROSIS-ALTAd esta accién es especifica del AAS. + Inhibe la sintesis de tromboxano A2(TxA#) generada a partir del écido araquidénico con lo que reduce su accién potenciadora de la agregacién, ‘Esta inhibicién hace un descenso en la sintesis tanto de TxA” plaquetario y PG? del endotelio vascular ‘+ Farmacocinética + * Absorcién -> Se absorbe facilmente por via digestiva. * Vida media > Oscila entre 30 min. Su accién inhibidora de la COX1 es muy prolongada, una sola dosis al dia y su efecto se mantiene aproximadamente 10 dias (Dura el ticempo de vida de la plaqueta). '* Beneficio que aporta el AAS 1 * Apacientes con patologia coronaria, cardiologia intervencionista, accidentes cerebrovasculares 0 enfermedad vascular periférica, + Reacciones adversas 1 * El principal efecto adverso es la hemorragia, sobre todo gastrointestinal * Se ha descrito le lamada resistencia al AAS. + DIPIRIDAMOL ‘+ Mecanismo de accién 4 + Inhibe en forma moderade le agregacién inducida por adp + Reduce la fase de liberacién de la plaqueta « Inhibicién de la fosfodiesterasa plaquetaria ‘+ Aumento de AMPe intraplaquetario + Potencia la accién de la POI2 + Potencia la accién de otros antiagregantes + No modifica el tiempo de hemoragia + Farmacocinética y ‘= Administracién > Buena absorcién oral, se elimina con rapidéz. Hay que administrar 3-4 vec es al dia, ‘+ CLOPIDOGREL v * Derivado tienopi nico. ‘+ Mecanismo de accién v * Inhibe la agregacién plaquetaria inducida por ADP * Inhibe la agregacién inducida ingirectamente por: écido araquidénico, colageno, trombina * Se une al receptor plaquetario GP lib/lla impidiendo la unién del fibrinégeno a las plaquetas activadas por ADP. ‘+ Farmacocinética + ‘+ Administracién > Buena absorcién oral * Menos trombocitopenia y leucopenia * Efecto antiagregante comienza a partir de las 48horas + HEPARINAS 4 * Inhiben la fase plasmatica de la coagulacién[D-GLUCOSAMINA SULFATADA + ACIDO D.GLUCURONICO HEPARNA FRACCIONADAHEEM * Clasificacién de las Heparinas J 1. Heparinas no fraccionadas -> (HNF), PM: 16 Ka. 2, Heparinas fracionadas: (HF) 0 de bajo peso molecular (bpm): 3.600 a 6,500 daltons ¥ A.Dalteparina B. Enoxaparina (Clexane) .Nadroparina ‘= NEMOTECNIA: DEN 3, Pentasacéridos. (Sintetizado Fondaparinux) + Cascada de la coagulacién ¥ * Teoria antigua: ‘+ Mecanismo de accién + * La heparina inhibe 12 coagulacién sanguinea en vivo y en vite. * Inhibe la formacién de nuevos codgulos, pero no actila sobre los que ya existen. * Inhibe la coagulacién al unirse a la antitrambina Il, cambiando y aumentando 1000 veces la velocidad con que inactiva varias enzimas de la cascada (INHIBIDOR NATURAL DE LOS FACTORES lla, Xa, IXa, Xla, Y Xlla) * Actividad inhibitoria equivalente frente a la trombina y factor X * Accién complejo heparina 1 ‘© HNF > Heparinas ATIII+ Trombina > Inactivan IXa, Xa, Xia y Xila = efecto anticoagulante ‘+ HF > Heparina+ ATIII+ Xa = Inactivan Factor Xa = efecto antitrombotico * La fibrina del codgulo protege Ia trombina de la accién del complejo heparina- AT Il. * HBPM Aumentan los efectos Antitrombina Ill sobre el factor X pero no su accién sobre la trombina, No se fja a plaqueta y no inhiben Ia agregacién, + No acta sobre el colégeno + Acciones farmacolégicas 4 + Anticoagulante + Antitrombética + Fibrinolitica * Lipolitica:libera lipoproteinlipasa endotelial* Efecto sobre olaauetas NOACTOA, SOBRE EL COAGULO ‘= Farmacocinética J * Administracién > Via intravenosa y subcutanea para todas las formas. HNF (IV) Y HBPM. Heparina de Bajo Peso Molecular (SC). NO SE ABSORBEN POR VO © Ser ida > De 30 minutos a 2h, segin a via liminiacién J * Bajas dosis, eliminacién saturable cinética de orden (0). Unién a células endoteliales * Dosis altas no saturable, cinética de orden 1 eliminacién renal prineipalmente. * HBPM difieren con las hnf en J 1. Mejor absorcién del tejido subcutaneo 2. Biodisponibilidad 98% 3, Eliminacién renal mas lenta, ‘+ Indicaciones terapéuticas 4 * Prevencién y tto de la trombosis venosa profunda. * Prevencién y tto del tromboembolismo pulmonar. * Accidentes coronarios agudos, angina inestable * Efectos adversos 4 * Hemorragias * Trombocitopenia (HNF) se fijan mayor % a las plaquetas * Osteoporosis * Necrosis dérmica + Antagonista de la heparina > SULFATO DE PROTAMINA: PEPTIDO RICO EN GRUPOS BASICOS, QUE NEUTRALIZA LOS GRUPOS ACIDOS DE LA HEPARINA ‘* Control de la dosificacién en la heparina | 1. Tiempo parcial de tromboplastina (ptt) 2. Expresado como la relacién paciente /control 3, ES SENSIBLE AL EFECTO INHIBIDOR DE LA HEPARINA SOBRE LOS FACTORES TROMBINA (la), Xa y Ika. + ANTIANGINOSOS (Propiamente dichos) ) + Nitroglicerina * Dinitrato de isosorbida + 5-mononitrato de isosorbida + Efectos farmacolégicos 4 + Efectos vasculares + La vasodilatacién es el efecto més importante de los nitritos y nitratos. Los nitratos dilatan venas, arterias y arteriolas de un modo desigual: ‘+ A dosis pequefias dilatan sector venosos (, causan intensa redistribucién del flujo sanguineo: de pulmén y corazén a piernas y drea esplicnica * Disminuye retorno venoso, volumen de ambos ventriculos y por ende precarga. + A dosis altas dilatan arterias. Dosis de nitratos ligeramente mayores causan un aumento en eldiémetro y la conductancia arterial, que permite al ventriculo izquierdo una eyeccién sanguinea mas eficiente, ‘+ No aumentan’el flujo coronario, pero redistribuyen el flujo sanguineo cardiaco. ‘+ NOTA: Grandes dosis pueden provocar tal grado de disminucién de la presién arterial diastélica que la taquicardia y el aumento de contractilidad cardiaca compensatorias agraven o incluso desencadenen el ataque de angina. ‘* Mecanismo de accién delos nitratos 4 + En la actualidad, se considera que los nitratos, los nitritos y otras sustancias que contienen 6xido de nitrSgeno en su molécula (como el vasodilatador nitroprusiato); ejercen su efecto relajante de la musculatura lisa vascular mediante la estimulacién de una enzima, ta guanililciclasa soluble o citosélica, gracias a que estos proférmacos producen NO. + Tal estimulacién favorece la formacién de GMPe intracelular, el cual activa una protein-cinasa que fosforila diversas proteinas, entre ellas produce la desfosforiiacién de la Cadena ligera de Miosina, el resultado final consiste en una reduccién en la concentracién de calcio citasélico, dando lugar a la relajacin de la eélula del musculo liso vascylar dependiente de NO y una consecuente vasodilatacién. ‘= DISMINUYEN PRE Y POSCARGA EN LA ANGINA TIPICA 0 DE ESFUERZO > La intensa venodilatacién que originan los nitratos produce una reduccién del retorno venoso y de la presion y del volumen telediastélicos ventriculares, con la consiguiente disminucién de la precarga. Ademés, la vasodilatacién arterial disminuye la tensién sistélica de la pared ventricular y, como consecuencia, la poscarga. ‘* Farmacocinética ‘+ NITROGLICERINA J * Absorcién: sublingual, subcutanea, via IV. * Répido aciaramiento por el higado (Metabolismo hepatico) + Semivida es de 2 a 3 minutos. * Ellminaclén renal ‘+ DINITRATO DEISOSORBIDA J * De 5 mg (isordil®) via sublingual y sub cutanea. lguales caracteristicas que la nitroglicerina * De 10 mg para absorcién oral, semivida de 4 a 6 horas, ‘+ 5- MONONITRATO DE ISOSORBIDA J * Metabolite activo del Dinitrato de Isosorbida * vo * Indicaciones 4 ‘Angina de esfuerzo + Tera eleccién > NITROGLICERINA SL ‘* Prevencién del ataque anginoso ‘+ Angina de reposo > tera eleccién > CA ANTAGONISTAS * Efectos adversos 1 + La mayoria de los efectos indeseables causados por los nitratos se deben a su capacidad vasodilatadora > Cefelea, hipotensién ortostética (Esta tiltima puede ocasionar debilidad, mareos, taquicardia compensadora y reacciones sincopales de intensidad variable) ‘+ Puede llegar a ocurrir un fendmeno de Toleracién con menor estimulacién de la Guaniliciclasa + BLOQUEANTES DE LOS CANALES DE CALCIO* Mecanismo de accion v ‘+ La accién antianginosa esté directamente relacionada con su capacidad para bloquear la entrada de calcio (a través de los canales de calcio dependientes del voltaje) a las células cardiacas y las de la musculatura lisa vascular coronaria y sistémica. Ejercen una accién vasodilatadora que afecta en mayor medida las arterias que las venas, por lo que NO aumentan la capacitancia venosa ni reducen el retorno cardiaco. En cambio, producen una vasodilatacién arterial coronaria, en particular si existe un vasospasmo esponténeo o desencadenado por diversos factores, y favorecen la redistribucién del flujo hacia las zonas isquémicas. Todos estos efectos permiten un mayor aporte de oxigeno al miocardio, ‘= Asimismo, los antagonistas del calcio producen, en mayor o menor grado, dependiendo de! férmaco considerado, una vasodilatacién de arterias y arteriolas periféricas (lo que reduce la poscarga) y una reduccién de la frecuencia y, en menor medida, de la contractllidad cardiacas, (lo que disminuye el trabajo cardiaco y aumenta el tiempo de perfusién coronaria). * La reduccién de la poscarga y del trabajo cardiaco disminuye la demanda de oxigeno por el miocardio. ‘= NOTA: No todos los antagonistas del calcio afectan por igual la funcién cardiaca y vascular. + [Todo el texto anterior fue extraido del Libro Farmacologia de Flores} ‘DILTIAZEM y VERAPAMILO ‘+ Mecanismo de accién J * Vasodilatacién arterial coronaria » Mas acentuada si hay vasoespasmo. * Favorece redistribucién del flujo hacia zonas isquémicas. * Mayor aporte de 02 al corazén. * Inhiben lipélisis producida por catecolaminas, y la captacién de dcidos grasos por el miocardio, que aumenta el consumo de ATP. * Ejercen accién estabilizadora de membranas de los miocardiocitos, evitando arritmias. * Inhiben la apoptosis cardiaca. * Inhiben agregacién plaquetaria. ‘= Efectos farmacolégicos 1 * Disminuyen postcarga ‘+ Uso terapéutico + De .cclén en la profilaxis a largo plazo de la angina de reposo (Angina variente). + Contraindicaciones | * No usar cuando haya bloqueos delns o nav ‘+ NOTA: Los nitratos reducen FUNDAMENTALMENTE la precarga y los antagonistas del calcio la poscarga. ‘+ VERAPAMILO ‘+ Mecanismo de accion J * El verapamilo y e! ditiazem presentan una alta afinidad por los estados activo y/o inactivo, y prolongan la reactivacién del canal de Ca2+, por lo que el bloqueo de la ICa aumenta con la frecuencia de estimulacién (en estas condiciones, los canales estan més tiempo en estado inactivo y disminuye el intervalo diastélico). Esto explica por qué a concentraciones terapéuticas estos farmacos apenas modifican la conduccién AV en ritmo sinusal, pero la deprimen si existen taquicardias supraventriculareso por reentrada intranodal. * No modifican la excitabilidad, la velocidad de conduccién (intervalo QRS del ECG) o el periodo refractario auricular o ventricular, ya que en estos tejidos se generan potenciales de accién Na+-dependientes.* Ala altura de los nodos SA y AV, que generan potenciales Ca2+-dependientes, aplanan la inclinacién de la fase 4 de lenta despolarizacién diastélica, disminuyen Ia frecuencia sinusal y suprimen el automatismo de la unién AV. + NOTA: A las dosis habituales, verapamilo y diltiazem no alteran, o disminuyen muy poco, la frecuencia sinusal en pacientes hipertensos o anginosos, ya que su accién depresora directa sobre el nodo SA es contrarrestada por su potente accién vasodilatadora que aumenta por via refleja el tono simpatico cardiaco. Sin embargo, a dosis allas o en pacientes con disfuncién sinusal previa, ambos férmacos pueden producir bradicardia e incluso asistolia. * En el nodo AY, prolongan el periodo refractario y disminuyen la conduccién a través de él (rolongan el intervalo PR), siendo el verapamilo mas potente a este respecto que el diltiazem, + Reacciones adversas 4 * Bradicarcia + Aumentan la digoxinemia + Usos terapéuticos + * Feo de eleccién en el tto de Taquicardias supraventriculares por reentrada en el nodo a-v y para controlar la frecuencia ventricular en pacientes con fhiter o fibrilacién auriculares * No usar en SWPW: El verapamilo no se utilizar en pacientes con fliter o fibrilacién auriculares asociado a sindrame de WPW con conduccién anterégrade por el nodo AV ya que puede acelerar la conduccién retrégrada a través de la via accesoria y aumentar de forma peligrosa la frecuencia ventricular. + BETA BLOQUEANTES EN ANGINA DE ESFUERZO ‘+ Mecanismo de la accién antianginosa ‘+ Elefecto beneficioso de los b-bloqueantes en la angina de esfuerzo deriva fundamentalmente de su capacidad para reducir la demanda de oxigeno por el miocardio, al disminuir la estimulacion simpatica caracteristica de las situaciones desencadenantes del ataque, * Como resultado, disminuyen la Frecuencia y contractilidad cardiaca durante el ejercicio. + Disminuye la fuerza contractil que comprime los vasos coronarios durante la sistole. (prolonga la didstole), produciendo Aumento del tiempo de perfusién coronaria efectiva y por consiguiente aumento del flujo coronario subendocérdico * Otras acciones de los betabloqueantes J. * Inhiben lipétisis producida por catecolaminas, y la captacién de dcidos grasos por el miocardio, que aumenta el consumo de atp. ‘= Ejercen accién estabilizadora de membranas sobre los miocardiocites, evitando arritmias. ‘= Inhiben ta apoptosis cardiaca * Inniben agregacién plaquetaria, * Uso terapéutico 1 ‘+ Son eficaces en el tratamiento preventivo a largo plazo de le angina de esfuerzo y muchos autores los consideran los agentes de eleccién para esta indicacién, especialmente si el paciente ha sufrido un infarto de miocardio con anterioridad o si presenta una angina de esfuerzo grave (grados Ill 0 IV) ** Hype / for options + Utilidad de los BB en angina de esfuerzo 4 * Son superiores a los nit tos+ ALRERRERIR SSIES ‘+ Reducen incidencias de arritmias. + Reducen la dosis diaria de nitroglicerina ‘+ No son itiles en angina de reposo + No suspender su uso bruscamente + Administracién 4 ‘+ Por via IV en las primeras 6 horas de evolucién del infarto al miocardio: + Disminuyen el dolor + Disminuyen el érea de necrosis + Disminuyen la incidencia de fibrlacién ventricular ‘+ Reducen el reinfarto y la mortalidad sibita, * Contraindicaciones 4 ‘Los b-bloqueantes no son uitles en la angina de repose, ni en pacientes en los que el ‘componente vasospastico desempefia un papel etioligico importante en la angina,