€ > ™ Fisiopatologia > 8 Cardiovascular > Tema Il: Enfermedad Coronaria * ZQué es la enfermedad coronaria? + * Se entiende como enfermedad coronaria a cualquier alteracién estructural 0 funcional de dichas arterias, independientemente de que se comprometa el flujo coronario y se produzca alteracién estructural cardiaca. * Cuando existe solamente compromiso del flujo coronario > Isquemia cardiaca * Cuando la isquemia coronaria produce alteracién en el parénquima cardiaco > Cardiopatia isquémica. + EPIDEMIOLOGIA DE LA ENFERMEDAD CORONARIA J * La cardiopatia isuémica ocupa el lugar principal en cuanto a morbilidad y mortalidad en Vzla. OEE oer eee won . FACTORES DE RIESGO V . Modificables JAumento del Colesterol LDL Disminucién del colesterol HDL Aumento de los TG Tabaquismo HTA DM Sedentarismo Sx metabélico Estrés Depresién * Nomodificables 4 Edad ‘Sexo (M>F) Historia familiar (De enfermedad arterial coronaria prematura) * Nuevos factores v Proteina C reactiva FNT alfa IL-1 y IL-6 Homocisteina Fibrinégeno LDL (Pequefias y densas) Lipoproteina (a) Chlamydia, CMV, HP * FISIOPATOLOGIA Y * El endotelio es altamente impermeable, al ocurrir una disfuncién endotelial por las causas ya mencionadas, dicha permeabilidad cae y se hace permeable a particulas LDL, mientras més pequefias, mas rapido ingresan.éCémo empieza todo esto?: El colesterol oxidado, es decir el LDL, ingresa al subendotelio, lo cual hace que el endotelio llame a las. células de defensa (monocitos que estén en sangre). Para esto, desde el endotelio, se expresan en la superficie moléculas de adhesién, (VCAM-1) - (ICAM) que permiten la adhesién de! monocito al endotelio y ya no circule, sino que rueda en la superficie (‘rolling’). Seguidamente, el monocito ingresa al espacio subendotelial, transformandose en macréfago. En el momento en el cual ingresa al subendotelio como macréfago, expresa sustancias que atraen a otros monocitos, es decir quemoquinas, expresando receptores para las mismas (CCR). También se genera la Proteina Atrayente de Monocitos (MCP). El colesterol LDL oxidado, no ingresa de primera intencién por el monocito, sino que son presentadas por células presentadoras de antigenos (CPA), estas son células dendriticas, quienes presentan el antigeno (sustancia fordnea o extrafia) al LDL. Es alli cuando el macréfago lo recluta y lo reconoce a través de un receptor llamado Scavenger o receptor de basura. Después que es reconocido el LDL y fagocitado, el macréfago se va llenando de LDL y va a liberar muchas ms sustancias inflamatorias, factor tisular, factor 3, ERO (ROS), citoquinas y metaloproteinasas (Estas ultimas 2 dafian el endotelio).* Alfinal, este macréfago, lleno de LDL, involuciona, muere y se rompe, quedando de nuevo todo el material de inflamacién y necrosis, este ciclo se genera una y otra vez. anes Rommnac i weneaLwocaeMstR enon seven ar * Gracias a la expresién de ingreso de LDL a la célula, las sustancias proinflamatorias (Factor de crecimiento derivado de las proteinas, andlogo de la insulina, factor de crecimiento epidérmico) van a promover que las células musculares de la capa media migren al subendotelio, lo cual distorsiona atin més la arquitectura del lumen interno arterial y del subendotelio.+ Aunadamente, esos monocitos, van a traer por la via de las citoquinas inflamatorias mas monocitos. Esta accién repetitiva del macréfago (muere una y otra vez) causa el engrosamiento del subendotelio y ese engrosamiento se hace hacia el lumen por lo tanto el lumen arterial va creciendo, lo que denominamos una placa de ateroma. * Debido a que la placa de ateroma va creciendo, el endotelio se va erosionando, y se van adhiriendo plaquetas a medida que va erosionando el endotelio de la superficie. Es decir, Si el LDL sigue adentrandose en grandes cantidades, la capa intima del vaso aumenta de tamafio, formandose placas de ateroma que van ocluyendo la luz del vaso. La placa de ateroma erosiona las células endoteliales, lo que produce que las plaquetas se agreguen al endotelio, para tratar de cubrir la lesién, esto por supuesto ocluye més el vaso.« Cabe destacar que En la placa de ateroma, tenemos muchas plaquetas y detritos celulares muertos (también el LDL) una vez que esto crece y se sigue irrumpiendo, el lumen arterial, por lo que si el colégeno o el factor tisular (Factor 3) llega a tener contacto con la sangre, y se activa la cascada de coagulacién formando un trombo. * EILDL penetra en la capa subintima de las paredes arteriales, donde son atrapados por proteoglicanos. Factores como la inflamacién, el estrés oxidativo y la activacién de los macréfagos, hacen que el LDL se comience a oxidar. EI LDL oxidado es toxico para las células del endotelio y causan la proliferacién del musculo liso.« El fendmeno de la enfermedad coronaria, es netamente inflamatorio, es decir, inmunolégico y es orquestado por las células T, ellas van a interactuar con el resto de las células (T Helper, CD8, TH1), las cuales van a orquestar toda la cascada inflamatoria; es decir, particularmente la TH1 va a dar lugar a la transformacién del monocito en macréfago, es quien promueve que la célula dendritica sea quien presente el ag y va hacer que los linfocitos B expresen elementos inflamatorios. Panes ENFERMEDAD CORONARIA: FISIOPATOLOGIA« Este proceso inflamatorio, conlleva a que en las células musculares haya migracién, desde la capa media muscular hacia el subendotelio y va a distorsionar la arquitectura del vaso en su interior, ademas el macréfago produce sustancias nocivas (ERO (ROS), mediadores inflamatorios, factor Ill procoagulante, citoquinas, Interleuquina 6) [ENFERMEDAD CORONARIA: FISIOPATOLOGIA LUbby and Hansson, JACC 74; No * EQué ocurre en el miocito?: * Recordemos que la nutricién del miocito depende de AG, que en condiciones de aerobiosis (Un AG tiene una cadena muy larga de carbono que necesita mucho consumo de 02 para que ocurra la beta oxidacidn). Cuando hay isquémia, el miocito tiene que cambiar de AG a glucosa por via anaerébica, lo que hace que el producto de la glicolisis sean solo 2 ATP (En vez de 32) y muchos radicales dcidos (Hidrogeniones)« Debido a que los Hidrogeniones disminuyen el pH intracelular, es necesario deshacerse de ellos, para esto se vale del intercambiador Na+/H+, esto permite la salida del H+, pero en su salida ingresa Na+, lo que da lugar a una despolarizacién del musculo, lo cual es nocivo para el miocito; por lo que se activa la bomba sodio potasio, sin embargo, como esta depende de ATP, y hay condiciones de deplecién de ATP, en algtin momento se desactiva esta bomba, porque no tiene energia para funcionar. En virtud de eso, se activa el intercambiador sodio-calcio, pero este mecanismo tiene saturacién, por lo que esta célula estard con un potencial elevado, en contriccién, en condiciones de anaerobiosis y con un actimulo importante de calcio. * Si existe reperfusién, ocurre un lavado de los protones en el LEC, se intetaran reestablecer las condiciones de aerobiosis; sin embargo, esto es un proceso bastante lento, por lo que la célula no puede deshacerse de las cargas de sodio y de calcio de manera importante, lo que genera dafio intracelular, este dafio se conoce como "Dajio por reperfusion’; este dafio es muy pequefio a expensas de que la mayoria del tejido quede sano. ISQUEMIA nel cree = HY cat TH 1 1 Nat 0” 3 Nat st 1 heats 4 ¥ TH, Na"), lca), w meow 2K, fins Dip i Nat REPERFUSION [ Gaiaepconra | [7 int ctr ¥ 3Nat Nat ce 1 ve ¥ MH, gUNa'l, gic”), For Aaa he sane LAP ae 3Nat Hitp:i ww medicinabuenosaires. convrevistas'vol60-00.8-2'v60_n §_2_p709_721.pdi . ISQUEMIA y REPERFUSION J« Si observamos de manera microscépica el fenémeno de la isquemia, cuando hay un estimulo apoptético, a nivel de los microsomas en las mitocondrias, la fosforilacién oxidativa va a disminuir y se va a inactivar. Esto es muy importante, ya que los poros mitocondriales que tienen a su cargo el ingreso de calcio se. van a inhibir, por lo que, al pararse la fosforilacién oxidativa, el ATP NO se forma, quedando la célula muscular privada de energia, se forma un apoptosoma que activa a la caspasa y se produce la apoptosis celular. La activacién de la caspasa de la apoptosis, por otro lado estimula la necrosis de la mitocondria, lo que genera su inflamacién y posterior necrosis. Apoptotic stimun Necrotic str + —— = Primary patnways tor apoptosis and necrosis —--™ Connections between apoptosis and necrosis * En cudnto a la reperfusién, el ciclo de krebs, en condiciones de isquemia, genera una gran cantidad de succinato, que no puede seguir la cadena del ciclo de Krebs por la falta de ATP; por lo tanto ese succinato es tratado de metabolizar por la succinato deshidrogenasa, esto genera ERO (ROS) que tratan de dafiar la célula, en muchos casos la mitocondria no suele sobrevivir.. ATP HSIOPAIOLUGIA 4 ie: p oF ‘ Fase de Acrasteise xekina Basan ior Smee sissies x Ne catmito prose trvee SV + Aveta de Pm J Sines CONKS 4NO — Muerte celular pi ee () PARP) AIF EVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA/ VOLE N° ENERO-FEBRERO 2010 Por otro lado, el poco ATP que se pueda llegar a formar, rapidamente es degradado en su forma mds simple en la fase isquémica (Inosina, luego hipoxantina y luego xantina). La xantina se utiliza para formar dcido trico (Ya esto en la fase de reperfusidn), esta formacién de acido Uric en condiciones de anaerobiosis es a expensas de ERO; lo que genera una cascada inflamatoria bien importante, con activacién del NFKB y TNF-a, que estimula la ON sintetasa inducible )INOS, el cual a partir del ON forma un radical llamado peroxonitrilo, el cual es un radical bastante oxidativo y va a dafiar la membrana celular. Este conjunto de fenomenos lleva a la MUERTE CELULAR POR APOPTOSIS Y NECROSIS, que da lugar al DANO AL MIOCARDICO: DISFUNCION VENTRICULAR. * ZONAS DE AFECTACION PROGRESIVA J * Cuando hay obstruccién de un vaso, desde lo mas cercano a lo mas lejano, hay tres tipos de zonas afectadas:« Isquemia (Zona més cercana al vaso, ultima en recibir 02, es la que tiene el menor dafio)> Lesién (Zona Criticamente sin oxigeno, que sino se reperfunde va a morir, es decir, tiene MAYOR RIESGO) > Necrosis (Zona mas distal al vaso, la que va a morir primero) fey LESION —> fav see era > S * Estas afectaciones anatémicas generan cambios eléctricos que se reflejan en el EKG nos dan indicios de dafio al miocardio + . EKG normal con segmento sp | concordante con lina de base. * Zona de Isquemia > Onda T negativa simétrica * Zona dela lesion > Supradesnivel del ST« Zona dela necrosis > Onda Q mayor del 25% de la onda R/Un tercio mayor que la onda R * Podemos tener dos eventualidades electrocardiograficas 1 * Infradesnivel del segmento ST > Sx coronario agudo SIN elevacién del segmento ST > Angina inestable. SCASS' GINA INESTABLE * Supradesnivel del segmento ST > Sx coronario agudo CON elevacién del segmento ST. > Infarto de miocardio | | | | SCAST: INFARTO DE MIOCARDIO | * Desde el punto de vista bioquimico solicitamos J * Troponina | « Troponina T« Cualquier otro marcador no aporta informacién ttil ni tienen relevancia. * CLASIFICACION DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO v * TIPO | > Causado por trombosis coronaria * TIPO Il > Generado por disbalance entre la oferta y la demanda de oxigeno. * TIPO III > Infarto asociado a algiin trastorno eléctrico que no permite ver ni supradesnivel ni infradesnivel patolégico, porque el ritmo de base ya es patoldgico (Bloqueo de rama izquierda) + TPOWS * Dafio por reprefusién ocasionado por intervencionismo Y * IVA. Hemodinamia * IV B. Cirugia de revascularizacién miocardica * CONSECUENCIAS POR ViA DEL INFARTO. * Consecuencias mecanicas * En condiciones fisiolégicas una pared ventricular, por fuerza de contraccién, se encuentra con la otra con la finalidad de expulsar el volumen latido.« Ante una necrosis, la pared necrosada no se va a contraer, por lo que no va a ser gran promotora del volumen latido, mientras la otra pared si se contrae todo lo que puede, por lo que, consecuentemente, el volumen latido expulsado es muchisimo menor, por Io tanto disminuye el GC y aumento de la presién diastdlica final del ventriculo. i Vom Va Coles led iat * Cuando se contrae el ventriculo, el aumento de la presién puede hacer que se dilate la zona de fibrosis y se generen aneurisma y pseduoaneurisma, > <= Oy Clas 60 cc Er, * Enel peor de los casos, la zona de necrosis puede no resistir, la fuerza de contraccién y la presién intraventricular y simplemente se rompe y se escapa el contenido, es decir, hay una ruptura de la pared libre del ventriculo, del septum 0 de alguna estructura que muchas veces genera un shock cardiogénico severo e incluso la muerte . Consecuencias hemodindmicas 4« Fisiolégicamente, para que haya paso de sangre de una cavidad a otra, siempre una cavidad tiene que tener mayor presién que la siguiente. * Encondiciones donde no se elimina la totalidad del volumen latido, se genera un aumento del volumen ventricular, por lo que la auricula, para poder pasar la sangre al ventriculo, tiene que aumentar su presién; pero, las auriculas reciben su flujo sanguineo de las venas pulmonares, por lo que en este caso también tendrian que aumentar su presién, pero los capilares pulmonares no tienen capa muscular, y no soportan la presién retrégrada que se esta generando, por lo que dejan escapar el fluido interno. * Por lo tanto se genera, hipertensién venocapilar pulmonar, que genera edema intersticial en el intersticio del alveolo; este liquido luego pasa al alveolo y se genra edema alveolar, genrando distrés respiratorio al pte. * COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD CORONARIA V * Mecénicas ¥ * Rotura de la pared libre ventircular / Musculo papilar * Rotura del septum interventricular * Formacién de anuerismas / pseugoaneurismas * Eléctricas J « Taquiarritmias > Extrasistoles (Supra y ventriculares)« Taquicardia ventricular/Fibrilacién (Atrial y ventricular) © Bradiarritmias > Bloqueo A-V (III grado) y de rama / Bradicardia sinusal extrema / asistolia * Hemodinamicas 1 * Insuficiencia cardiaca aguda * Edema agudo pulmonar * Shock cardiogénico * Otros ¥ * Pericarditis aguda * Tromboembolismo pulmonar © Ictus © Br. Maria Elisa Moreno 3er Afio de Medicina