€ 9 ™ Fisiopatologia > 8 Cardiovascular > Tema lll: Insuficiencia cardiaca * Concepto 4 1. Incapacidad que tiene el corazén para mantener el gasto cardiaco 2. Sindrome clinico caracterizado por sintomas tipicos como dificultad para respirar, hinchazén de los tobillos y fatiga que puede acompafiarse de signos como presién yugular elevada, crepitantes pulmonares y edema periférico, causado por una anormalidad cardiaca estructural 0 funcional lo que se expresa en un gasto cardiaco reducir © incremento en las presiones intracardiacas en reposo o durante el ejercicio. * LaIC NO es una enfermedad como la HTA, es un sindrome. * Clasificacién dada a través del ecocardiograma Y se deben considerar algunos puntos como fraccién de eyeccién * Ecocardiografia > Estudio o herramienta importante, usada por los cardi‘ologos para evaluar la funcién contractil del corazén. Los criterios de IC van de acuerdo a como este relacionado el eco cardiaco. * eQué es la Fraccién de eyeccién? > Fuerza de contraccién * eQué implica? > La eficacia del corazén como bomba. Es decir, cuanto volumen sistélico aporta el corazén cuando se contrae. Si tiene buena contractilidad, la FE es muy alta. * Sociedad europea Jfe {Toble 21 Dette thea ite with preserel(HF)EF)mi-ange (HF) and reed econ acon 1 roses ipe ress § ewan ores basa eT Beall rep God orc z acto pata cme * ‘dna svc dee (9H ade LAR, | nbc nun ene diame (0H arr LA, Nile deen IR | Muse corde) Insuficiencia cardiaca segun la fraccién de eyeccién ropa Hor Jaen 201972129200 Menor del 40% Lo usual es que el paciente que va a consulta, se encuentra en uno de los de las dos primeras condiciones de insuficiencia cardiaca, es decir, (como fraccién de eyeccién reducida como fraccién de inyeccién limite. Lo dificil en la préctica clinica es evaluar al paciente con insuficiencia cardiaca, con fraccién de inyeccién conservada. * Fraccién de eyeccién normal ~ Se debe considerar que la fraccién de eyeccién normal esta entre el 50 y 75% menor a eso indica insuficiencia * Forma M > Doppler pulsado, continuo y tisular * Forma B > Evaltia el didmetro de la cavidad (Son varias ideas que se toman para introducir una férmula y calcular la freaccién de eyeccién) * Clasificacién de la IC con una fraccién de eyeccién (Ala cual se le suman unos criterios) 4 * Reducida Limite« Conservada > Cuando hablamos de insuficiencia cardiaca con fraccién de eyeccién conservada indica que el corazén esta trabajando bien pero hay otro criterio que esta causéndole insuficiencia cardiaca y eso lo podemos diagnosticar a través de los sintomas, sin embargo es una de las més dificiles de tratar en cardiologia, porque a pesar de qué el corazén esté dictando bien hay otra causa que esté provocando la insuficiencia. * eCémo calcular la fraccién de eyeccién? 1 * Recordemos que el corazon es un cono en ecocardiografia (hay que denotar las cavidades que se reflejan en la imagen de los ventriculos) * ModoB Jv * Cuando el corazén se contrae, expulsa el volumen y queda un volumen residual. De arriba hacia abajo, a la izquierda, el de 91.000 litros quedé en 32 y a la derecha, de 82 mililitros, quedé en 35, Eso generé la fraccién de inyeccién que es la EF, estimada en 59. Entonces, este paciente tiene una funcién cardiaca conservada * ModoM v« De manera lineal, estaria el ventriculo izquierdo cortado transversalmente, se evalua la distancia en diastole y sistole, y con una férmula se estima la fraccién de divisién, que para el caso reflejado de este paciente seria 77,1%. (conservado) Titi Cee ee um sstole err een eee * IC con fraccién de eyeccién limite > Se indica una serie de condiciones para evaluar (SCORE) > Sumatoria de sintomas en el tablon, ayuda para el diagnéstico de un paciente con insuficiencia cardiaca v * H2 > Significa que el paciente tenga obesidad, (Heavy) con indice masa corporal de 30 o més. Lo cual le genera dos puntos de riesgo Puntos de riesgo V« Que el paciente tenga enfermedad vascular hipertensiva * Que use dos o mas medicamentos. F > La presencia de una arritmia importante como es la fibrilacion trial: fibrilacién auricular paroxistica o persistente P > Incremento en la presién pulmonar, lo cual genera hipertensién pulmonar, entendiéndose por una presién més alld de 35, milimetros. E + Una edad mayor a 60 afios y que haya desde el punto de vista ecocardiografia. F > Presion de llenado: un incremento en las presiones de llenado, lo cual implicaria que haya aumento en la presion intraventricular izquierda en diastole. H, Hoary Body mass index 30 gin? Hrowonsive 2.0 mor anthypertensive meicines ‘vai Fsiaton Proxy er Peesstent Puinenany Hyperencion Eider Fung Pressure Doppler Eeracanorapnic Ee» @ [Mayo cunic_H2FPEF score wairots — § FF Proabay of HEpEF En la medida que existan mayor cantidad de puntos, es mayor riesgo para que el paciente sea catalogado con Insufiencia Cardiaca Con Fraccion De Eyeccion conservada, * Clasificacion funcional de laIC \ * ACC/AHA (Poco mas actualizada) \ * Estadio A © Pacientes asintomaticos con alto riesgo de desarrollar IC, sin anomalia estructural o funcional identificada. * Estadio B <> Ptes asintomaticos con enfermedad cardiaca estructural claramente relacionada con IC.« Estadio C <> Ptes con IC sintomatica asociada a enfermedad estructural subyacente * Estadio D < Ptes con enfermedad cardiaca estructural avanzada y sintomas acusados de insuficiencia cardiaca en reposo a pesar de tto médico maximo. *NVHA Vv * Clase! <> Ptes sin limitiacion de la actividad fisica normal. * Clase Il © Ptes con ligera limitacién de la actividad fisica * Clase Ill <> Ptes con acusada limitacién de la actividad fisic cualquier actividad fisica provoca la aparicién de los sintomas * Clase IV < Ptes con sintomas de IC en reposo Estadio Fact stones con ato reg de dearolar i Case seca cari, sn rola echral ofncoal ier. Pacers sin ita de acd fica rar EstaioB Pacts asin con evfemadad cara enc sel Paces co iguana each tual duane laoneds cninutcenca aac, fea. Estadio (sel Paces con aad iain de acti Pacers coninaicence cardia stoma wi de fa; cule avid fa prvecala a efemedad eruca bacerte be EstadiD Pact con ead cada eran Clase Faeries con stmas de acre yitoravesadadenséercacrdac eng: cxdacien ec ea de etait mio ino * Criterios de diagnéstico para IC izq (Escala de Franingham es el mas, utilizado) +* TABLA 1, Criterios de Framingham (modificados) para el diagnéstico de insuficiencia cardiaca izquierda Gritrios mayores _Dismeaparoxitica noctura u ortopnea Crepitantes Galope-tercertono Cardiomegala en la placa de trax Signos radiolgicas de congestiin pulmonar Criterios menores _Disnea de esfuerzo Tos nocturna Taguicardia > 120 lamin Derrame pleural en laradiogratia de torax Pérdida > 45 kg con el tratamiento diurético * Para el dx deben existir 2 criterios mayores en el pte o 1 criterio mayor acompafiado de 2 criterios menores. Los criterios menores NO * NOTA: 2A qué se debe el 3erruido? J * Para que exista un 3er ruido, la sangre del llenado pasivo auricular choca contra las paredes de un ventriculo dilatado (Tiene que existir una cardiopatia) * NOTA2: Signos radioldgicos de congestion pulmonar enIC v * El corazén en un corte radiolégico tiene forma de zapato, correspondiendo el talon ala Auricula derecha (AD), y la planta al ventriculo Derecho (VD); el sitio dénde van las trenzas corresponde al Ventriculo Izquierdo (VI) y el sitio del nudo de las trenzas a la auricula izquierda (Al)« Para saber si existe crecimiento del corazon se utiliza una medida radiolégica denominada “indice cardiotoracio" sat indice Cardiotordcico cre Cc * En radiologia todo lo que implique liquido o tejido se ve blanco y eso se conoce en radiologia como "Radio opaco"; lo negro, que representa el aire, se denomina "Radio luicido", Siendo los pulmones radio llicidos y el corazén radio opaco en condiciones fisiolégicas * Ante un crecimiento cardiaco gCémo podemos determinar qué cavidad esté aumentada? 1« Si se elonga el VD, el eje de la planta del zapato se elonga y el eje del VI se mantiene, por lo tanto el Apex se levanta (Corazén en morfologia de Sueco) "El pte exhibe cardiomegalia a predominio de cavidades derechas" * Si se elonga el VI, el eje de las trenzas se elonga y el eje del VD se mantiene, por lo tanto el dpex se pierde y la seccién de las trenzas se encuentra redondeada y abultada. “Cardiomegalia a predominio de cavidades izquierdas"« Por otro lado, entre otros signos encontrados son: - La congesién de los hilios pulmonares - Hay redistribucién de flujo por lo que La trama broncovascualar (Que usualmente no debe exceder el 1/3 externo de los campos pulmonares ni el apex pulmonar [Nosotros respiramos con los 2/3 inferiores]) supera los limites fisiol6gicos.- Se observa la arteria descendente mayor derecha gruesa (>14 mm) - Acumulacién de Iiquidos en las cisuras pulmonares * Causas que provocan la IC Y * Enfermedad isquémica cardiaca a a a I Tero [ermine i cere aa pg ieeianiceee tte ieee cone Verein [pt | pas om RE zetrmeJrestmanan lee ese x de mins [scenery ena ent Vas [ia [rene dren Raion pecan nia Ree Enfermedades mitrales, aérticas, tricuspides y de las valvulas pulmonares. * PATOLOGIAS PERICARDICAS Y ENDOMIOCARDICAS > pericarditis constrictiva y derrame pericardico (Pericdrdico) y fibroelastosis endocdrdica (Endomiocardico) * ESTADOS DE ALTA SALIDA > anemia severa, sepsis, tirotoxicosis, fistula arteriovenosa, embarazo. * SOBRECARGA DE VOLUMEN - falla renal, sobrecarga de liquido iatrogénico. * ARRITMIAS J © TAQUIARRITMIAS ~ Atrial, arritmias ventriculares. * BRADIARRITMIAS ~ Disfunciones del nédulo sinusal, trastornos de la conducta. * LAS ARRITMIAS ESTAN DERIVADAS POR LA HIPERTENSION O LA EAC (ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA) * Sobrevida del Pte con IC v * Es importante llevar control de los ptes con IC debido a que sino, estos tendran una sobrevida disminuida. * En la medida que el pte tiene una descompensacién de la IC la sobrevida y la clase funcional va disminuyendo Cuidado habitual« Desde el inicio de los sintomas de la falla cardiaca avanzada en cada episodio el corazén pierde fuerza hasta que llega un momento en que se consigue una falla irreversible de las bombas el corazén lo que causa la muerte, Sin embargo si se tiene un correcto control y cuidado del paciente esto puede evitarse * Hemodindmia para la IC y fisiopatologia ¥ * En condiciones normales, el corazén posee presiones suficientes como para que la auricula pueda pasar la sangre al ventriculo, pero si estas presiones no se encuentran equilibradas, el ventriculo no tendria la fuerza para enviar la sangre hacia la Aorta, lo cual generaria una disfuncién de la hemodinamia cardiaca, por lo que el volumen latido estaria disminuido; Esto indica que el gasto cardiaco también estaria disminuido con TA baja. A esto se le conoceria como Insuficiencia Cardiaca Por Disfuncién Sistélica. * En el caso de qué hubiese una rigidez de las paredes en que el ventriculo no pudiera expandirse o relajarse cuando entrar a la sangre en el, estariamos hablando de una Insuficiencia Cardiaca Por Disfuncién Diastélica, en la cual la presién del ventriculo diastdlica es mas alta que la de la auricula y por lo tanto la auricula no puede vaciar la sangre en el ventriculo. * Se debe recordar que el vaciado pasivo son 2/3 de la diastole y el vaciado activo es 1/3 de la diastole con contraccién auricular. En un Ecocardiograma podemos evaluar el vaciado pasivo que corresponde a la onda e (Mas grande) y el llenado activo corresponde a la onda a (Mas pequefia)+ Como en el vaciado pasivo no ocurre, habria que hacer toda la didstole con contraccién auricular, aumentando la onda A de la sistole auricular por encima de la onda E del llenado pasivo (Insuficiencia Cardiaca Por * Este fenémeno provocaria también aumento en la auricula izquierda para poder vaciar la sangre, lo que ocasionar un aumento de la presién dentro de la auricula, por lo que, para que las venas pulmonares puedan pasar la sangre a la auricula, tendrian que aumentar su presién y para que esto pueda suceder también los capilares pulmonares deben aumentar su presién, lo que provocaria una hipertensién venocapilar pulmonar que a su vez provocaria edema. * Entonces, se recuerda que a nivel del endotelio se encuentran dos fuerzas: LA FUERZA HIDROSTATICA Y LA FUERZA COLOIDOSMOTICA U ONCOTICA, lo normal es que la presién coloidosmética esté por encima que la presién hidrostatica, para mantener los fluidos 0 el agua dentro del capilar, pero cuando aumenta la presién, aumenta con eso la presién hidrostatica por encima de la coloidosmética, motivo por el cual el agua sale de los capilares al intersticio generando edema intersticial. * Si esta condicién contintia el liquido que se encuentra en el intersticio es decir el edema, pasaria a entrar hacia los alveolos pulmonares, por lo que se convertirfa en un edema alveolar.+ Enel caso de la Hipertensién Venocapilar Pulmonar, se deben recordar las Bases de Starling. Los capilares sdlo tienen un endotelio y una membrana (es delgado, para que ocurra el intercambio gaseoso), y No tiene musculatura como para hacerle frente a un aumento de presién. Inicialmente, cuando el corazon comienza a dilatar las paredes de sus ventriculos, NO necesariamente disminuye la fuerza de contraccion (Fraccion De Eyeccion) (normalmente, deberia disminuir la fuerza, pero al inicio, no lo hace) ¢Por qué? Por la Ley de Frank y Starling. Qué dice esta ley? Dentro de limites fisiologicos, a mayor dilatacion de las fibras, habra una contraccion proporcionada. Cuando la fibra se elonga mas de lo normal (Despues de limites fisiologicos, disminuye la fuerza de contraccion) Ejemplo: En el miocito, tenemos la miosina y la actina, entonces, a mayor dilatacion, mayor porcentaje de contraccion... Si tenemos una cabeza de miosina, y se estira mas de lo normal {Qué ocurre? Se dilata y se tienen mas puntos de contraccion. Si esto sobrepasa los limites fisiologicos, la fibra no se contrae (pierde el sitio de encaje) y una fibra que no se contrae, se hace apoptotica, muere y genera fibrosis. + Es importante recordar que ese edema alveolar no contiene proteinas porque esto se debe es a un fenémeno de trasudado. Todo esto se considera cuando hay una insuficiencia del lado izquierdo. * Pero cuando la insuficiencia es del lado derecho Cardiaco, ocurrira el mismo proceso, pero va a implicar toda la ergonomia sistémica es decir tendremos edema también en miembros inferiores, abdominal (ascitis) hepatomegalia congestiva, etc... (Semiologia de Edema Cardiaco Retrogrado y Anterogrado) (Signos sistemicos por aumento de la presion de lado derecho) * IMPORTANTE: TODAS las insuficiencias generan edema. * Recordar: Si el paciente tiene dos criterios mayores, el paciente tiene el dx de Insuficiencia cardiaca. Si tiene uno solo mayor, debe tener por lo menos dos criterios menores (ESCALA DE FRANINGHAM) * Mecanismo compensatorio frente a IC > Existen metabolitos con los cuales en conjunto con los sintomas nos pueden referur IC ¥4 TVOLUMEN SISTOLICO | | EDEMA PERIFERICO ¥ PULMONAR * Nota: La saturacién tambien esta baja * Nota2: Sila auricula tiene que aumentar la presién intracavitaria, genera "Estrés parietal", dicha distensién de la pared promueve la secrecién del péptido atrial natriurético (importante en el Dx de IC MARCADOR IMPORTANTE). * PAPEL QUE JUEGA EL PNA J * Funcién >Tiene la funcién de disminuir el nivel de agua sodio y grasa. * Entonces, en el caso de una Insuficiencia Cardiaca que esté generando edema y aumento de las presiones del volumen sanguineo, lo que a su vez provoca una dilatacién miocdrdica; es decir, agrandamiento del tejido, se le daré lugar a un AUMENTO DE LAS PRESIONES INTRACAVITARIAS * Ante dicho Estrés parietal, libera PNA lo que AUMENTA LA DIURESIS. Si existen alteraciones desde el punto de vista de Perfusion Renal, se tendrd liberacion de Renina con el sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona. El Peptido Atrial Natriretico solo ayuda a eliminar liquido, es decir, sodio y agua (por ello se le llama natriuretico). Asi, al eliminar el sodio, disminuye las presiones intracavitarias (Auriculares)+ Nota3: Cuando la presién baja mucho se trata de preservar los organos vitales que son: CORAZON, CEREBRO Y PULMON, por lo que el flujo sanguineo hacia otros tejidos disminuye; por ejemplo en la piel, el rifion, produciendo disminucién de la diuresis. * Uno de los més nuevos, es la Cistatina C, (el ms usado actualmente) metabolito que a medida que se incrementa su concentracién en sangre, aproxima al diagnostico de Sindrome Cardiorenal (Afectacién renal consecuente al dafio cardiaco). * PARA EVALUAR LA PRESION PARIETAL, tanto ventricular como auricular, se tienen los Peptidos Atrial Natiureticos tipo A 0B, y los Pro peptidos de ellas respectivamente. * PARA EVALUAR EL GRADO DE REMODELACION CARDIACA (Después de la necrosis, la cual produce fibrosis, es decir, rigidez)se esté usando mucho la Galectina 3 y otros como propeptidos, metaloproteinasas, colageno etc. * PARA EVALUAR DANIO CARDIACO NO se usa Creatinquinasa, en su lugar se una TROPONINA DE ALTA SENSIBILIDAD (No es la troponina normal, que se usa en venezuela) * PARA EVALUAR INFLAMACION, se utiliza la Proteina C Reactiva De Alta Sensibilidad. (es distinta a la normal) * PARA EL SISTEMA VASCULAR, se necesitan Proteinas (mas pequefia)s de Adhesion: VCAM, ICAM. * LAHOMOCISTEINA (Metabolito toxico producto por errores del metabolismo en relacién a la metionina [CONGENITO}) promueve EXPONENCIALMENTE la formacién de Placas de Ateroma Intravasculares, lo cual provoca que si un paciente de 15 afios, nace con un problema congénito, se le obstruird alguna arteria.« Desde el punto de vista hormonal, se utilizar el Sistema Renina- Angiotensiona- Aldosterona. Nota: Existe una relacién directa entre la Galectina 3 y la liberacion de Aldosterona (aumenta la produccién de fibras colagenas) ane? an -{_— ——si doe +« El dajio en IC, tanto izq como derecha, es GLOBAL, ya que las fibras del VD estén ancladas en el Vly este VI en su contraccién “Jala” al VD, por lo que la afectacién de uno genera afectacién del otro. * En la emergencia el pte llega con predominio de signos izq, pero en consulta llega con predominio de signos derechos + EINALMENTE: * Fenotipos > Cuando se habla de fenotipos, son las presentaciones del paciente con Insuficiencia Cardiaca. * MAXIMO GRADO DE LA INSUFICIENCIA > ES EL SHOCK CARDIOGENICO (Cuando el paciente tiene una causa que genera una presion sistolica <90 mmHg una diastolica <60 mmHg y FC >5 (que no mejora con causas naturales) * ~COMO MANEJAR A UN PACIENTE CON SOSPECHA DE INSUFICIENCIA CARDAICA?« Paso para su diagnéstico: Se necesita un Eco cardiaco, para saber la Fraccion de Eyeccion; porque si no tenemos la FE no es posible clasificar al paciente. European Hears journal 016) 37, 2129-2200 Assessment ‘of natriuretic peptides not routinely done in nical practice |LHE confirmed (based on all arabe data): . LAMINAS DEMOSTRATIVAS.© Br. Maria Elisa Moreno 3er afio de Medicina Bie de Uso etude, misma no pretend susttur les conociintos que se pueden adquirir ann bro o asistion