> © >» PEDIATRIAL = sinpromes 1 PLANES DE REHIDRATACION PLANES DE REHIDRATACION * TERAPIA DE REHIDRATACION ORAL (TRO) 4 ‘* Util para tratar la deshidratacién en recién nacidos y hasta ancianos. Dependiendo del nivel de deshidratacién del paciente se le aplicard el plan que le corresponde, Dichos planes se dividen en 3: Plan A, Plan B y Plan C. * Para saber cul plan aplicar, es necesario evaluar al paciente y saber su nivel de deshidratacién HOS Dienidtndo Dedede madeado,_Deshdatade Edo gene | lets | — Inlet. triabe | neon oan Texts | Norma Ths Muy huni om | Nemaks Hndios uy hinds loccantayims| __rocaslgines | _Uoasiniiines Taney tds tesptacin | nomat | nips oqvione) | (UPA Totnes = ae Fale Nome! — | Taguifgnisice | Béla Tite Te | yggn | Peeve esac con] peu se esace sil ett ieee no enadocopiar | cag 3595 >i TON Gass Fan apmarmetsal LANA Ceon Pizarro Plan Con Finger 609 (poet + NOTA: Para emplear plan 8 debes tener dos de los signos anteriores. = NOTA, las primeras 48 horas, + Elementos clav jaluar La fontanela anterior se cierra entre los 12 y 18 meses. La fontanela posterior se cierra en. * Estado de consciencia (sensorio o estado de alerta). * Tensién arterial * Llenado capilar + Diuresis + Conceptos a tomaren cuenta ¥ + Shock jevolémico + Es la disminucién del volumen efectivo circulante que genera una incapacidad cardiovascular para mantener la perfusién y oxigenacién de los tejidos, que causa colapso gradual y progresivo de los érganos vitales. + Signos de shock + 1. Hipotensién 2.Letargo, inconsciencia 3.Llenado capilar >5 seg 4, Anuria u ofguria 5.Pulsofilforme 6. Gasto cardiaco elevado al principio y después disminuido (primero taquicardia y luego bradicardia). *PLANA Y * Plan de prevencién para evitar la deshidratacién del paciente. ‘Es la hidratacién en el hogar, capacitando al responsable del paciente con diarrea para continuar su tratamiento en el hoger y para iniciarlo en futuros episodios de diarrea. Se aplica al paciente quehha perdido liquido, pero que no tiene signos ni sintomas de deshidratacién. Es ambulatorio. = ABC Y ‘+ Alimentacién continua (prevenir la desnutricién y mantener la nutricién) ¥- * Se debe mantener la lactancia en menores de < 6 meses. * NO interrumpir la alimentacién habitual, mas bien hacerla acorde a una dieta adecuada (dieta antidiarreica) * Administrar alimentos con mayor frecuencia a la acostumbrada pero en pocas cantidades para compensar hiporexia. * Sino recibe lactancia, dar formula de costumbre sin modificar la dilucin. * Probiéticos cada 8-12 horas x 1 semana + Bebidas abundantes (Prevenir la deshidratacién) J + Dar mas liquido de lo usual para prevenir la deshidratacién, * La cantidad de suero oral es indiferente (porque la sed es el principal mecanismo homeostatico en este caso, y evitaré el consumo excesivo de liquidos, entonces mientras mayor sea la reposicién, menor seré la sed}. * Evitar formulas comerciales no aprabadas por la OMS, liquidos azucarados porque agrava la dlarrea y condiciona a hipernatremia. * Permitido: lactancia materna, soluciones lécteas caseras, bebidas con cereales (agua de arroz), caldos y atoles. * PROHIBIDAS las infusiones de plantas. ‘+ Consulta oportuna (Para evitar complicaciones) + © Capacitar al familiar responsable para continuar el tratamiento en casa, que incluye, capacitar para reconocer signos de deshidratacién o de alarma, * Traslado inmediato ante complicaciones o administracién de SRO o Sol. EV segtn sea el caso. * Prohibidos los antihemeticos, antiespasmédicos, los antibisticos, ya que estos barren la flora intestinal (claro, dependiendo de la clinica del paciente, pero generalmente el paciente en Plan A no lo va a necesitar) ‘+ SIGNOS DE ALARMA | * Vémitos incoercibles: >4 vémitos/hors. * Evacuaciones con sangre. * Fiebre elevada, * Gasto fecal elevado: 2 0 més evacuaciones /hora, o mas de 10 griKg/nora © ORDENES y ‘+ SRO (calcular dosis) 0 a tolerancia y POSTERIOR A CADA evacuacién y vomi ‘+ Indicar como preparar (sobre grande para 1 Ly el pequefio para 250 mL). + Probioticos c/ 8-12 horas x 1 semana + Dieta antidiarreica sin restringir alimentacién. Lactancia materna permitida al igual que formula habitual. PROHIBIDO dar infusiones, tés, uarapos, gaseosas, gatorade, bebidas azucaradas. ete. ‘+ DIETA RECOMENDADA y ‘+ Si recibe solidos se permiten cereales (arroz, fideos, maicena), pan tostado, zanahoria, pollo, carne, que se les debe agregar una pequefia cantidad de aceite vegetal (al pollo, si se le deja un pedazo de la piel, no es necesario agregar aceite). Las frutas recomendadas son: guayaba, manzana, patilla, cambur. Se recomienda dar plétano para reponer el sodio. Ejemplo: + DIETAANTIDIARREICA J ‘+ Sopa de Verdura: (ocumo, apio, plétano verde, flame) con pechuga de pollo (sin piel), pimentén, alifitos verdes, aji dulce, céleri. Al licuar las verduras al final agregar 1 cucharadita de aceite de maiz, girasol, oliva 0 soya, + Pollo al horno, al vapor o desmenuzado, puré de verduras (no papas), Batatas, arroz blanco,‘quayaba, a Sse SbramUReS Um aL ae galletas de soda, tostones hechos en casa, plétano sancochado w horneado, carne bien molida, arepa asada con pollo, queso. + Tiigos oBompotds Natirates (SiN AZU ‘cambur manzano. rina, fazno, pera, manzana verde o amarilla, ‘+ PROHIBIDAS LAS BEBIDAS GASEOSAS-GATORADE-AGUA DE COCO. + PLANTEAMIENTO DE LA DIETA 1. ‘= Desayuno: corazén de arepa + queso blanco rallado con mantequllla, Merienda: jugo de quayaba o manzana en trocitos. Cena: puré de papa o platano al horno. ‘+ SUEROS DE REHIDRATACION ORAL \ Otros: pasta fina con mantequilla, gelatina, galleta de soda. Almuerzo: sopa de plétano verde y/o zanaharia + carne de pollo. Merienda: jugo de manzana o compota casera sin azicar (no Gerber ni otra comercial), ‘Cuadro 2 Composicién de las SRO-S y de Osmolaridad Reducida (SAO-OR) UNICEF/OMS COMPONENTE CONCENTRAGION CONCENTRACION SROS-SROOR—-SROS SROOR (23975 (g) 2002 (meg/ty3975 —_mmoy/j2002 Clorure de sodio| 35 26 0 5 Clorur de potasio 15 1s 20 2 Cluato wisddicodihidratado © 2.9 29 10 10 Bleabonato de Sodio 25 Glucose 200 135 pry % Cloruros 0 cs ‘Osmotaridad(mOsm/t) an 245 Peso total le) 9 205 Fuente: Adaptado de Clinical concerns about reduced-osmolarity oral rehydration solution. Nalin y col. 2004(9) ‘+ NOTA: ,Cémo se absorbe el Nay la Glu? J * Son X osmolares. La absorcién de la glucosa en el epitelio intestinal implica el co-transporte de Nat por el SGLT+1 y el mantenimiento del gradiente de Na+ gracias a la bomba de‘+ PREPARACION DEL SUERO ORAL J. ‘+ En Venezuela hay dos presentaciones: ‘+ 1 sobre grande para preparar en 1 L de agua potable hervida * 1 sobre pequefio para preparar en 250 mL de agua potable hervida. ‘+ PASOS PARA PREPARAR EL SRO J 1. Lavarse las manos y los utensilios. 2. Hervir agua (un poco mas de la cantidad exacta porque una parte se evapora) por 15-20 minutos después de empezar a ebullir 3. Apagar el fuego, dejar enfriar y cuando el agua este a temperatura ambiente aftadir SRO. 4, NO AGREGAR NADA EXTRA (ni aztcar, sal, hiervas) 5. Reftigerado puede durar hasta 24 horas, en temperatura ambiente hasta 12 horas. * DOSIS DEL SRO 4 * Lo ideal seria a tolerancia, sin obligar (cuando no esta deshidratado) y dar en cucharaditas para evitar e! reflejo nauseoso que puede dar el biberén. ‘© ACOTACION: 1 onza 30 ce 0 30 ml - Cantidad exacta = Peso x 10. ** Sihay vémitos esperar 10 minutos y dar con lentitud. * Dar en cucharadas c/1-2 minutos en menores a 2 afios, en nifios mayores dar tragos frecuentes. * ECUANDO ADMINISTRAR? J ‘+ Después de cada vomito 0 evacuacién | * <2 atios = 50-100 mL (1/2 taza), + 2.26 afios = 100 - 200 ml (1 taza) * >6 afios = a tolerancia * Volumen aproximado a usar en 24 horas | (00 mL diay 1000 mL dia 2000 mt Dia ‘= PLANTEAMIENTO DEL PLAN A * <2ahos + 2-6 afos #6 alos ‘+ @Diarrea sin signos de deshidratacién? > Aplicar plan A. ‘+ Desaparece la diarrea > suspender plan A. ‘+ gPersiste la diarrea sin deshidratacién? > Plan A hasta superar la diarrea, ‘+ Aparecen signos de deshidratacién > Traslado a centro de salud, SIN suspender liquidos (reevaluar paciente) * PLANB y ‘ Plan aplicado en un px con deshidratacion moderada, donde se usa la via oral igual que en el Plan A, pero mediante tolerancia o gastroclisis, utlizado para recuperar pérdidas pasadas, * Presencia de dos 0 més signos de deshidratacién, pero ninguno de gravedad* Conducta para tratar la deshidratacién moderada por VO y bajo supervisién médica. ‘* CARACTERISTICAS J ‘= Hay deshidratacién: al menos 2 signos de deshidratacién, ‘= No hay signos de hipoperfusion tisular. ‘= Se utiliza para restaurar perdidas pasadas, ‘+ Se debe pesar al paciente cada hora, ‘+ Se administra con taza y cuchara para evitar el reflejo nauseoso. ‘+ Se usan los mismo SRO del plan A. + Dosis y ‘+ 100 ml x KgP en un total de 4 horas lo que equivale a 25 ml x KgPeso en 1 hora hasta completar las cuatro dosis. ‘+ Elresultado Se fracciona en 8 tomas en 4 horas (Es decir, para ofrecer cada media hora). Para calcularlo en onzas: el total a pasar en 4 horas / 8 (nro de tomas) / 30 (1 onza). ‘+ PLANTEAMIENTO DEL PLAN B J ‘+ SRO a calcular en 100 cc xKg en 4 horas (25 cc x Kg peso en 1 hora) con cucharada o tasa, + Sisehidrata > ces pasar a plan A. ‘+ Sicontinua deshidratado > Repetir plan 8. ‘+ Siaparecen vémitos o se incrementan los vémitos, en cantidad abundante y en numero mayor de dos porhora y * Se suspende la via oral durante diez minutos y después se reinicia a dosis de 0.Smi/kg cada cinco minutos. Siel paciente no vomita durante veinte minutos, se aumenta la cantidad de suero, hasta alcanzar la dosis inicial + Sielpx vuelve a tener una perdida NUEVA 4 * Se puede adelantar la costs. * ‘Sin embargo si tiene otra perdida adicional se debe establecer un plan A dentro del plan 8. + Sie! paciente continia con vémitos, rechaza el suero oral o presenta gasto fecal elevado ¥ * Se debe indicar TRO por sonda nasogéstrice (SNG) para cumplr una GASTROCLISIS + Aparecen signos de hipoperfusién 0 no tolera VO -> pasar a plan C + Recomendaciones J * NO OMITIR VIA ORAL, reevaluar al paciente terminada la dosis (cada cuatro horas). * Siel paciente continua deshidratado, y se ha pasado 2 veces el plan B, hay que continuar plan C (el plan C solo se puede repetir una sola vez). * GASTROCLISIS y ‘+ Procedimiento que consiste en introducir alimento 0 liquido en la cavidad gastrica a través de una sonda, ‘* Indicaciones. 4 * Vémitos incoercibles (mas de 4 vémitos en menos de una hora) que no ceden ante plan B, * Gasto fecal elevado, o el gasto fecal supera a la ingesta, oN lera VO y hay poca ingesta de suero.‘+ Contraindicado 4 * Distensién abdominal * lieo paraitico + Shock hipovolémico. * Lesién bucal, crisis asmatica, labio leporino, obstruccién intestinal * NOTA: Estas son contraindicaciones para la GASTROCLISIS, sin embargo, la mayoria suelen ser indicaciones para el uso de sonda nasogastrica (Es decir, sin pasarle nada por la sonda) + Dosis y conducta de Gastroclisis 1 * Se inicia infusién a § a 10 gotas/Kg/minuto con una dosis maxima de 40 gota/kg/minuto. * Esperar 15 minutos, y reevaluar (recordar medir la citcunferencia abdominal CADA HORA). * Se sube a la dosis a 10 gotas/kg si responde bien, sino, disminuir hasta tolerar. + gAumenté el P. Abdominal? > Bajar Ia dosis y ver tolerancia. Se aumenta con respecto a tolerancia y mejoria * gEspero y mejoré? > Entones esperar hasta llegar ala dosis maxima (40 gotas/kg) o hasta hidratar. * gHidratado? > Entonces probar V.0. (con lactancia por ejemplo). * Sitolera V.0. > Puedo pasar a plan A. * Sihay aumento del perimetro abdominal en la gastroclisis, >3 cm e a plan C, donde voy a pasar Pizarro a 100 cc/kg en 4 horas. \ces omito VO y paso *PLANC ¥ Restablecer el volumen circulatorio y el défictt ‘Tratamiento hospitalario de le deshidratacién por VEV hasta corregirla * Hay signos de deshidratacién grave y/o shock hipovolémico (signos de hipoperfusién) donde hay una perdida de 10 a 15% del peso. * Se presenta en dos situaciones en donde se utilizan soluciones diferentes: + Paciente con deshidratacién moderada, sin signos de shock pero que ne tolera VO ni gastroclisis J ‘+ Se administra Solucion Pizarro o Polielectrolitica por VEV la siguiente dosis: ‘+ 100 miyKgPeso a pasar en 4 horas (generalmente se pasa la mitad en 2 horas y la otra en las 2 horas siguientes) 0 25 cc/kg a 1 hora ‘+ Dela formula anterior preparar: 1, 80% de Sol. 0,9 y el otro 50% de Dextrosa al 5% (mitad y mitad) * NOTA: Esto porque generalmente los envases son de 500 mly no aleanzan para prepararla toda en uno solo. 2. Bicarbonato de Sodio al 5% = 2 ce x KgPeso (OO: relacién cc-meq = 0,8 meq~1 cc, Es decir, el frasco viene a 0,6 meqil). 3, Cloruro de Potasio (KCl) al 7,5% = 2 meq x KgPeso (relacién 1 mEq/L > 1c) ‘+ Se mezcia todo, y se pasa la mitad en 2 horas y la otra mitad en dos horas. + Para calcular el goteo puedo utlizar "Gotas/Min = mL / nro de horas x 3" (EI nimero 3 es una constante) ‘+ PUEDO REPETIR ESTE PROCEDIMIENTO UNA VEZ. ‘= EJEMPLO: Paciente masculino, peso 8 kgs. Preparar solucién Pizarro 1. Formula = 100 ml x kg = 100 x 8 = 800 mi 2. Preparar 400 mi de Sol. 0,9 y 400 ml de Dextrosa al 5% (mitad y mitad del total) 3.Anadir 4 ‘A Bicarbonato de Sodio al 5% = 2cc x KgPeso = 2 cc x 8Kg = 16 cc.B.KCI al 7.5% = 2 mEq/L x KgPeso = 2 cc x 8 Kg = 16 co, 4, Sumar todo lo anterior: 800 mi de Sol, 09 y Dextrasa en iotal + 16 cc de Kcl + 16 ce de Bicarbonato = 832 mien total 5. Pasar 400 ml en 2 horas y otros 400 ml en las otras 2 horas, 6. Para calcular el goteo puedo utilizar "Gotas/Min = mL. / nro de horas x 3". Entonces seria: 400 cc 123 + = 66,6 gotas/minuto, + Paciente con deshidratacién grave y/o signos de shock (hipoperfusién) 1 ‘+ Se.usa soluciones expansoras, es decir > Sol. 0,9% o Ringer Lactato (Hartmann). NUNCA expandir con GLUCOSADA. También, en algunos casos se puede expandir con plasma, sangre total, alumina o solucel ‘+ Debe mejorar los signos de hipoperfusién del px. Se administra en 3 hores y se debe evaluar al px cada hora, TOTAL DE TRES EXPANSIONES. + Se pasa de la siguiente forma * ‘ra hora (mejora la deshidratacién y deberia sacarlo del shock). > 50 ml/kg * 2ra hora (sigue mejorando) > 25 mL/kg * 3ra hora (debe quedar en deshidratacién moderada) > 25 mL/kg * Calcular goteo * Siel paciente llego a la dosis méxima a pasar en 3 horas, sigue grave y/o en shock, yno ha podido completarse el traslado al centro de salud mas cercano, se puede hacer una microexpansién de 10 cc/kg x hora durante el traslado, ‘= EJEMPLO 2: Paciente masculino, 8 Kgs. Calcular solucién de expansién VEV con 0,9 0 Ringer Lactacto 4 1. Pasar 100 mi/Kg y administrar en 3 horas. 2. El calculo seré + 2. lahora. 50 ce x 8 Kg = 400 cc a razén de 133 gotas/minuto (las gotas fueron calculadas con los 400c¢/1 hora x 3: 13,3) ‘= b. 2a Hora, 25 cc x B Kg = 200 cc a razén de 66 gotas/minuto. = c. 3a Hora. 25 co x 8 Kg = 200 ce a razén de 66 gota por minuto. 3. Reevaluar cada hora, y al final la expansién. * Plan de tratamiento C ¥ ‘= Paciente con deshidratacién moderada sin gastroclisis > Pasar Polielectrolitica o Pizarro para descansar intestino (en este caso ha fallado la gastrociisis, porque el intestino esta isquémico). Si el paciente mejora, puedo pasar a plan 8, de seguir mejoria con nuevas perdidas, puedo pasar a plan A, nos de shock, que NO tolera VO ni ++ Paciente con deshidratacién grave y/o signos de shock > Expandir (con Ringer Lactato o con Sol. 0,9) y siel paciente mejora, pasar a Pizarro. Si hay perdidas nuevas puedo pesar el pafial y el resultado se coloca en mide Sol. 0,9% y se administra. Sila perdida no se puede cvantificar, se pasa en ml de Sol, 0,9% el Peso del paciente x 10. ‘+ EJEMPLO TIPO EXAMEN: Paciente lactante masculino con Dx de Diarrea Aguda Infantil (DAI), deshidratacién grave con signos de shock y posible desequilibrio acido-base (Pesa 8kg). J * PRIMERO, el TTO es 1 * Pro biéticos + expansién. + Plan C de expansién * VEV Con Ringer Lactato 0 Sol 0.9 © 1° Hora: 50cc x kg = 400cc a pasar en 133 gotas x min (Mejora signos de hipoperfusién) * 2° Hora: 25ce x kg= 200ce a pasar en 66 gotas x min (mejora un poco més) + 3° Hora: 25ce x kg= 200ce a pasar en 66 gotas x min (mejora hasta quedar en deshidratado moderado) ‘+ Ahora el paciente esta en deshidratacién moderada por lo que puedo pasar ay. * A Plan C con Pizarro (polielectrolitica)« WER LONes keen eras = 800cc en 4 horas * Soluctén 0.9: 400 ce * Dextrosa 5%: 400ce + Bicarbonato de sodio 5% (HCO3Na al 5%): 2cc x k 16 ce + KCL 7,5% : 2mEg/L x kg= 16mEq/L= 16cc * Total: 832cc, pero puedo redondear @ 800 cc. 400 cc @ pasar en dos horas a razon de 67 gotas/min, luego el resto (400 cc) en dos horas, a la misma razén de gotas por minuto. * Divido el total en dos partes para pasar cada parte en dos horas, al terminar reevaluo al paciente * Sihay perdidas nuevas debo pesar el pafial y ese peso colocarlo en ce de Sol 0.9, SIla pérdida no es cuantificable paso en cc de 0.9 el peso del nfo por 10. * Nota: siel px viene de shock debo elegir Pizarro sobre plan B para dejar que descanse la via digestiva, * B.PlanB y * VO 100cc x kg en 4 horas = 800cc en 4 horas * Calculo dosis en onzas: Cantidad total/ 8 /30 * Dar una dosis de 3 onzas cada media hora. * Sihay perdidas nuevas complementar con Plan A 0 adelantar una dosis del Plan B * Ahora el Paciente deberia estar hidratado, indico Plan A ambulatorio y regresar en 48 horas 0 si presenta signos de alarma, = Probisti sy * Proflor (sobres y capsulas). Estuche de 6 a 12 sobres, y estuche de 10 capsulas 1 * Dosis de ataque > 2 sobres 0 capsulas 2vidia, * Dosis de mantenimiento > 1 sobre 2v/dia. * Liolactil (capsulas y sobres) * Sobres: 1-2 sobres 2 vidia. + Capsulas: 1-2 capsulas 2v/dia * Enterogermina. | * Suspensién oral (nifios mayores a 3 meses). 1 ~ 2 frascosidia VO (no inyectar). * Osteoclisis > Solo puedo colocar Sol. 0,9 y Ringer (NADA DE GLUCOSADA). (Leerse el procedimiento del consenso de Diarrea de la Sociedad Venezolana de Pediatria). Basicamente se canaliza una via intraosea tres centimetros por debajo de la tuberosidad tibial o tres centimetros por encima del maléolo interno, se colocan soluciones expansoras A CHORRO. + Paraclinicos que pudo solicitar ¥ + Homatologia completa, + Heces, + Proteinas plasmaticas. * Glicemia * Rx simple de abdomen (por la distensién). * Br. Maria Elisa Moreno Ato afio de Medicina