€ 9 &™ Fisiopatologia > @ Digestive > Tema VI Malabsorcion intestinal Malabsorcién <> Defecto de absorcién que afecta el transporte de los nutrientes desde el borde apical del enterocito hasta su incorporacién a la linfa o al torrente sanguineo. * Mala digestién <> Defecto que se produce por una disminucién de los procesos digestivos necesarios para transformar los alimentos ingeridos en nutrientes capaces de ser absorbidos en el intestino, * Distincién de malabsorcién y mala digestion J * Aunque esta distincién puede ser titil en el mbito fisiopatoldgico, la presentacién y manifestaciones clinicas son parecidas. * En ambos casos la consecuencia final serd un serio trastorno nutricional. * Elementos o nutrientes absorbidos en el ID proximal J * Lipidos * Carbohidratos * Péptidos y aas * Hierro, calcio y Félico * Agua y electrolitos * Elementos o nutrientes absorbidos en el|D medio 4 * Carbohidratos * Péptidos y aas * Calcio . Agua y electrolitos, « Elementos o nutrientes absorbidos en el ID distal V« Acidos biliares * Vitamina B12, * Agua y electrolitos * Elementos o nutrientes absorbidos enelcolon 4 * Agua y electrolitos * Tg de cadena corta y media * Aas * Calcio * Fases de la digestion y absorcién V + Fase luminal v * Las secreciones biliares y pancréaticas hidrolizan las grasas, las proteinas y los hidratos de carbono. (ID) * Fasemucosa J * Durante esta se completa la hidrélisis de los principios inmediatos, los cuales son captados por el enterocito y se preparan para su transporte posterior. * Fase de transporte * Incluye la incorporacién de los nutrientes a la circulacién sanguinea © linfatica a través de diferntes mecanismos. * Causas de malabsorcién * Postgastrectomia * Enfermedades del pancras > Pancreatitis crénica, cancer de pancreas, fibrosis quistica Reduccién de concnetracién de sales biliares > Enfermedades hepaticas, enfermedades de las vias biliares Inactivacién de enzimas + Gastrinoma Sobrecrecimiento bacteriano . Farmacos« Fase mucosa © Superficie absortiva inadecuada > Sindrome de intestino corto * Alteracién de la mucosa intestinal > Enfermedad celiaca, enfermedad inflamatoria, linfoma, enteritis por radiacién, gastroenteritis eosinofilica, amiloidosis, esiclerodermia, déficit de disacaridasas. + Fase de transporte Y * Vascular > Pericarditis constructiva, insuficiencia cardiaca congestiva, vasculitis, insuficiencia vascular mesentérica infatica > Linfangectasia intestinal, enfermedad de Whipple, linfoma * Malabsorcién de lipides * Digestion y absorcién * Absorcién de lipides en condiciones normales > En condiciones fisiolégicas, la mayor parte de la absorcién de los lipidos se lleva a cabo en el yeyuno proximal y medio. * Digestién, absorcién y transporte de los lipidos * La mayor parte de la grasas se encuentran en forma de triglicéridos y en el estémago, bajo la accién de la lipasa gastrica, inicia la hidrdlisis y al llegar al duodeno se estimula la liberacién de colecistoquinina y secretina que provoca la secrecién de jugo pancredtico y biliar a la luz duodenal. * Después de la digestién luminal de las grasas, los cidos grasos monoglicéridos resultantes se disuelven en la porcién lipidica de las micelas, y son transportados hasta la superficie de las células intestinales atravesando la membrana plasmatica mediante difusién pasiva. * Principales mecanismos fisiopatolégicos * Alterada la sintesis > Cirrosis hepatica. |, Alterada secrecién biliar > Colestasis« Desconjugacién de sales biliares > Sobrecrecimiento bacteriano * Aumento pérdidas > Enfermedades del fleon 0 reseccién>1 mt * Alteracién de las enzimas pancreéticas / * Deficiencia de enzimas + * Pancreatitis crénica (Alcohélica-Familiar) * Fibrosis quistica * Tumor pancredtico * Inactivacién de enzimas 4 * Hipersecrecién acida (S Zollinger Ellison) * Desincronia de la entrega de enzima 0 inadecuada mezcla v * Gastrectomia tipo Billroth II * Alteracién de la superficie absortiva Y * Inflamatorias / * Enfermedad celiaca * Enteritis Regional (E. de Crohn) * Enteritis actinica * Otras > Mastocitosis, enteritis eosinéfilica, yeyunolitis ulcerativa, alergia alimentaria, duodenitis péptica * Carencias y téxicas 1 * Desnutricién * Hipovitaminosis * Drogas (Colchicina, AINEs, neomicina, quimioterapia, colestiramina) * Alcohol * Infecciosas 1 « Giardia lanblia« Cryptosporidian Isospora spp © Tropheryma whippelii (Enfermedad de Whipple) © Strongyloides * Mycobacterium avium y TBC ° VIH Infiltrativas y tumorales J * Amiloidosis * Esclerodermia © Linfoma * Enteritis colgena * Inadecuada superficie absortiva * Reseccién intestinal o bypass * Bioquimica/genética (Raras) * Abetalipoproteinemia © Enfermedad de Hartnup © Cistinuria, ete. © Alteraciones en el flujo linfatico V * Linfangectasia intestinal primaria * Linfangectasia intestinal secundaria ¥ * Linfoma © Metastasis linfaticas © Trauma * Enfermedad de Whipple * TBC * Procesamiento postabsorcién . Alteraciones en la motilidad . Consecuencia fisiopatolégicas de la malabsorcién de lipidos 1Desnutricién calérica Malabsorcién de vitaminas liposolubles (ADEK) * Diarrea secretora colénica * (Deposicién estetorreica) * Malabsorcién de Hidratos de carbono . Almidén Amilasa pancredtica y salival i Celulosa = Ailsa pabo calles yisallval—— Qligg’o'disac Disacaridasas (ribete en cepillo) fi " SACARASA 5 Sacarosa Glucosa y fructosa DOO ASAPH ss LACTASA Eessisa Glucosa y galactosa — Maltosa MALTASA Glucosa y glucosa_ | Absorcién: activa acoplada a Na+ én: circulacién portal CNL cermmeenti a FEES Pregunta de examen. * Enzima que dregada el almidén a oligo 0 disacaridos > Amilasa pancréatica y salival. * Disacaridos v * Sacarosa * Lactosa * Maltosa * Enzima que degrada sacarosa a monosacaridos [Glucosa y fructosa] > Sacarasa * Enzima que degrada Lactosa a monosacaridos [Glucosa y Fructosa] > Lactasa Enzima que degrada sacarosa a monosacaridos [Glucosa y Glucosa] > Maltasa« Principales mecanismos hisiopatolégicos ¥ * Deficiencia de amilasa pancredtica Alteracién de disacaridasas en el intestino Alteracién de la superficie intestinal absortiva Alteracién de la circulacién portal y/o venosa central. Alteracién de disacaridasas en el intestino * Tipo * Congénito (1°) > Enzima ausente de forma congénita * Congenito de inicio tardio > Reducida actividad enzimatica desde juventud * Adquirido (2°) ¥ * Reducida actividad enzimatica por dafio difuso intestinal V * Giardiasis o rotavirus * E.Celiaca Sobrecrecimiento bacteriano Enfermedad de Crohn * Resercién intestinal * Enteritis actinica, etc * Disminucién de secrecién de enzimas pancreaticas 1 * Insuficiencia pancredtica exocrina (Formas graves) * Alteracién de la absorcién mucosa V * Déficit primario de lactasa (Causa mas fte) * Déficit congénito de disacaridasas * Afectacién difusa de la mucosa intestinal, disminucién de la superficie de absorcién , Consecuencias fisiopatoligicas de la malabsorcién de hidratos de carbono +« Diarrea osmética (malabsortiva) * Desnutricién calérica * Fermentacién por bacterias colénicas 1 * Formacién de cidos grasos de cadena corta (Disminucién del ph) * Formacién de metano y CO2 (meteorismo y ventosidades) |f Malebsorcién de proteings * Digestién y absorcién J * Los dcidos desnaturalizan las proteinas. * La pepsina se libera en forma de pepsinégeno y, una vez activada, comienza la lisis de las proteinas digeridas por las peptidasas secretadas por el pancreas (tripsina, quimotripsina y carboxipeptidasas), que dan lugar a péptidos (40 % aminodcidos y el resto oligopéptidos). * Principales mecanismos fisiopatolégicos 1 * Alteracién de secrecién de proteasas pancreatica * Alteracién de activacién de proteasa Alteracién de la superficie absortiva Alteracién de la circulacién portal y/o venosa central. * Disminucién 0 inactivacién de enzimas proteoliticas 4 * Gastrectomia total o parcial e hipoclorhidria * Déficit congénito de tripsindgeno o de enteroquinasa * Insuficiencia pancredtica exocrina Alteraciones de la absorcién mucosa * Déficit congénito de transportadores de péptidos (Hartnup) * Afectacién difusa de la mucosa intestinal, disminucién de la superficie de absorcién. Pérdida excesiva de protefinas a traves de la luz intestinal “Enteropatia por pérdida de proteinas" J* — Enfermedades que afectan de manera difitsa a la mucosa intestinal (infec~ ciones viricas y bacterianas, parasitosis, enfermedad celiaca, yeyunoileitis ulcerativa, gastroenteritis eosinofilica, esprué tropical, EICH, Whipple, amiloidosis primaria y secundaria, déficit de IgA, inmunodeficiencia comin variable y agammaglobulinemia). — Otras enfermedades que producen erosiones y ileeras a nivel gastroientesti- nal (gastritis y duodenitis erosiva, enteropatia por AINEs, colitis isquémica, neoplasias hematolégicas, IPSID, tumores s6lidos, Kaposi, sarcoidosis) ~ Enfermedad de Menettier. ~ SIBO. — Enfermedades que producen obstruccién 0 disminucién del drenaje linfi- tico (Linfangiectasia intestinal, fistulas y traumatismos, linfomas, tubercu- losis, sarcoidosis, fibrosis retroperitoneal, insuficiencia cardiaca derecha, trombosis venosa mesentérica, hipertensidn portal). * Consecuencias fisiopatolégicas de malabsorcién de proteinas 1 * Desnutricién proteica Y * Hipoalbuminemia * Edema * Linfopenia * Malabsorcién de vitaminas hidrosolubles, * Vitaminas hidrosolubles ¥- * Vitamina B12 > Cobalamina * Vitamina B > Folato/Acido félico * Digestion y absorcién 1 * Vitamina B12 4 * Los alimentos de donde obtenemos las vitaminas son convertidos en Vitamina B12 por accién de la pepsina en el estémago. * Luego la Vitamina B12 se una a la proteina R y se convierte en Complejo B12+proteina R.« Enel ID la tripsina proveniente del pancreas separa ala vitamina de la proteina R y la convierte en Vitamina B12 libre, la cual se une al Factor intrinseco producido por el estémago, formando el Complejo B12-Factor intrinseco y biaja de esta manera hasta el fleon terminal * Enel jleon terminal se une a los receptores especificos alli encontrados, se produce la absorcién de la misma en este segmento del intestino y viaja en sangre unida a la transcobalamina en forma de B12-transcobalamina y se dirige al higado para su almacenamiento ets Perna — 1 vain, Proms she) > | Compe 8, proton ‘Tripsina (pancreas) —— + tore fecerinsbseo{estinage) + 5 Conse, Fcorinieea secagores cpt nec tei 4 Aton enteral tranecbstanina [Almaceramientonbigndo = <— Sane, * Vitamina BS J * La vitamina B9-péptidos por accién de la desconjugasas fdlica se convierte en Vitamina B9 libre para su absorcién proximal ‘* Malabsorcién de calcio * gDénde se absorbe? > En duodeno y yeyuno proximar * Transporte Tiene un transportador de alta afinidad dependiente de vitamina D. * Alteracién de la absorcién . Alteracién de la digestion V« Sustancias que en el lumen pueden atrapar el calcio (Mg++, P, A grasos) * Alteracién a nivel de la mucosa / * Enf mucosa, déficit Vit D, Tiazidas, ete. ‘* Malabsorcién de hierro * Intestino delgado proximal v * Transporte activo * Absorcién de hierro organico (Hem) > Fe inorgénico 4 * Acidez gastrica > Aumento de la qulacién y absorcién de Fe inorgénico * Dismuncién de la absorcién V * Alteraciones de la mucosa intestinal * Ingestién de grandes cantidades de Fe * Fosfatos, carbonatos y fitatos * Transporte hacia la circulacién (Regulado)« CUADRO RESUMEN = Comunes a la malabsorcién de lipidos ~ Disminucién de la secrecién dcida gistrica y de pepsina (gastritis ernicaatrfica, u ee — Consumo (SIBO, infeccién por Diphylobothirum latum) panama haat ae el Gases o terete Dl peck Jund-Graesbeck). — Afectacion mucosa del intestino proximal (enfermedad celiaca, Whipple, etc.). = Alcoholismo crénico ~ Farmacos Senn. ~ Hipoclorhidria, gastrectomia. fen Afectacién difusa de la mucosa intestinal y disminucién de la superficie de absorci = Malabsorcién de lipidos (formacién de complejos insolubles con dcidos grasos de ga): IPE, deficit de écidos biliares, ete. ~ Deficit y malabsoreién de vitamina D. ~ Afectacin difisa de la mucosa intestinal y disminucién de la superficie de absoret ~ Hipoclorhidria y tratamiento crénico con IBPs. = Enfermedad renal crénica, hipoparatiroidismo, * Manifestaciones clinicas V * Triada clasica del sindrome de malabsorcién ¥ * Diarrea crénica * Distensién abdominal * Falla en el desarsrollo (Nifios)/Desnutricién * Perdida de peso > Secundaria a anorexia y a la malabsorcion de nutrientes. * Diarrea > Por alteracién de la absorcién de agua y electrolitos, acidos biliares y dcidos grasos no absorbidos. * Esteatorrea * Flatulencias > por fermentacién bacteriana de hidratos de carbono No absorbidos. * Glositis, queilitis y estomatitis > por déficit de hierro, vitamina B12,ac. Félico y vitamina A.Dolor abdominal > secundario a la distensién e inflamacién intestinal. Dolor 6seo > por déficit de calcio o vitamina D, carencia de proteinas y osteoporosis. Tetania, parestesias > por la malabsorcion de calcio y magnesio. Debilidad > secundaria a anemia e hipopotasemia. Nicturia > por retraso en la absorcién del agua. Hiperazoemia e hipotensién > por disminucién de Ifquidos y electrolitos. Amenorrea y disminucién de la libido > por déficit de proteinas y calorias. Anemia - por alteracién en la absorcién del hierro, vitamina B12 y ac. Félico. Hemorragias por déficit de vitamina K, hipoprotrombinemia. Ceguera nocturna > por déficit de vitamina A. Neuropatia periférica > por avitaminosis (B12, B1) Dermatitis > por déficit de vitamina A, cinc y dcidos grasos esenciales. CUADRO RESUMEN Lipidos Esteatorrea, hiperoxaluria y litiasis renal Proteinas Edema, ascitis, atrofia muscular, hipopituitarismo secundario, Carbohidratos Meteorismo y distensién, Diarrea dcida Hierro Anemia ferropénica, queilitis Vitamina B12 Anemia megaloblastica, glositis, degeneracién combinada subaguda de la médula espina Acido Fético Anemia megaloblistica Calcio Tetania, osteoporosis y osteomalacia Vitamina A Hemeralopia, xeroftalmia, hiperqueratosis, Vitamin D Raguitismo y osteomalacia Vitamina K, Dilitesis hemorrigica Vitaminas BI-B6 _Neuropatia perférica, encefalopatia de Wernicke« Diagnéstico ¥ * Anamnesis y examen fisico completos * Estudios analiticos > hemograma completo, proteinograma, tasa de protrombina, ferremia, ionograma completo, dosaje de vit.B12, colesterol, etc. * Pruebas diagnosticas especificas + * Determinacién cualitativa de grasas en materia fecal (tincién con Sudan I). * Determinacién cuantitativa de cantidad de grasas en las heces (prueba de Van de Kamer mayor a 6 gr. Por dia). * Prueba de Schilling: Se realiza para determinar la causa de malabsorcion de vitamina B12. * Prueba de la D-xilosa : Para determinar absorcidn de carbohidratos en intestino proximal. * ENFERMEDAD CELIACA * .Qué es? > Se define como una enteropatia autoinmune, de curso crénico, en la que la exposicion a un desencadenante ambiental (el gluten) produce una lesién inmunomediada del epitelio intestinal en individuos genéticamente predispuestos. * Desarrollo de la enfermedad celiaca > Requiere de la conjuncién de tres factores, un desencadenante ambiental (el gluten), la predisposicién genética y el establecimiento de una respuesta inmunolégica aberrante que tiene como final la lesién del epitelio intestinal * Alteraciones o predisposicién genética v * La mayoria de los pacientes con enfermedad celiaca (90%) presentan el heterodimero DQ2.5 y el 5-7% restante expresan DQ8 ola variante DQ2.2, que contiene la mitad del par que codifica para el DQ2. Presentar el heterodimero DQ2 en homocigosis es la mutacién que confiere un mayor riesgo de desarrollar EC y se relaciona con formas clasicas y més graves.« 2Qué es el Gluten? > El gluten es un término genérico utilizado para denominar a un complejo de proteinas, de determinados cereales insolubles en agua. * Fisiopatologla 1 * Estas proteinas (Gluten) resisten parcialmente la hidrélisis proteica en la luz intestinal, quedando péptidos de gran tamafio que pueden traspasar la mucosa intestinal por via transcelular o paracelular, y llegan a la lémina propia, donde son deaminadas, por la enzima transglutaminasa tisular (lo que aumenta su inmunogenicidad) y son presentadas a los linfocitos TCD4, por células presentadoras de antigeno que expresan HLA DQ2 0 DQ8 en su complejo mayor de histocompatibilidad de clase Il, iniciando una respuesta adaptativa, con un componente humoral, mediante la formacién de inmunoglobulinas frente a fracciones de la gliadina, y frente a la enzima antitransglutaminasa tisular, y celular, con la liberacién de sustancias proinflamatorias (IFN-y, TNF-a, etc.) que inducen el dafo celular. * Ademas de esta respuesta adaptativa en la lamina propi: produce una respuesta innata a nivel del epitelio, con activacién de linfocitos TCD8 citot6xicos a nivel intraepitelial y mediada fundamentalmente por IL15 y por factores locales liberados por los enterocitos. * Manifestaciones clinicas /© ©) tabla6. Manifestaciones clinicas de EC