€ > & Fisiopatologia >» @ Digestive > Tema V: Insuficienc @ Add Source @ Show Tags ia hepatica * Otros nombres ~ Falla hepatica aguda o insuficiencia hepatica fulminante (IHF). * ZQué es? > Es una hepatopatia aguda y potencialmente reversible, sobre un higado previamente sano. Se caracteriza por el desarrollo rapido de una disfuncién en la sintesis hepatica Blasociada a coagulopatia grave y al desarrollo de encefalopatia hepatica & dentro de las primeras OCHO SEMANAS * Causas V + Hepatitis virales > Virus de la hepatitis A (4%), B (7%), C, Dy E + Hepatitis debiada a otros tipos * Herpes virus 1,2y 6. * Adenovirus * Virus de Fiebre hemorragica * Citomegalovirus * Virus de Epstein Barr * Farmacos 4 * Abuso o sobredosis de acetaminofén (39%) * Reacciones idiosincrdticas a farmcaos (13%) * Toxinas v ., Amanita phalloides (Hongo de la muerte) . Solventes orgénicos« Fosfor * Metabélico Y * Higado graso agudo durante el embarazo * Sindrome de Reyes * Eventos vasculares | * Falla circulatoria aguda * Sindrome de Budd-Chiari (Obstruccién del flujo venoso del higado) [Pregunta de examen] * Enfermedad veno-oclusiva * Miscedneas ( Casos en los que su estado de salud va mas alld de los hallazgos fisicos y no se logra encontrar una causa orgénica) ¥ * Enfermedad de Wilson (Acumulacién de Cobre en el higado. RECESIVA) * Hepatitis autoinmune * Infiltracién masiva por utmor * Trasplante hepatico con disfuncién primaria del injerto * Causas indeterminadas (17%) * Fisiopatologia Y * En extensa relacién con la necrosis y apoptosis de los hepatocitos, producida por diferentes vias moleculares © Necrosis (Pregunta de Examen) 1 * Deplecién de ATP * Edema cerebral * Desporalizacién mitonodrial * Ruptura de membrana celular * Apoptosis (Pregunta de Examen) / * Preservacién del ATP con activacién de caspasas « Condensacién de cromatina« Degradacién del ADN * Reabsorcién de los componentes celulares * @Relacién de la insfuciencia hepatica aguda y la necrosis y apoptosis? / * La necrosis y la apoptosis de los hepatocitos activa a la células de Kupffer (Macréfagos especializados del higado); también activa la respuesta inmune innata, lo que desencadena una intensa RI sistémica a través de diferentes mediadores humorales y celulares, esto nos induce una disfuncién organica miiltiple * Organos y sistemas afectados por la IHA * Las alteraciones son hemodinamicas asociadas a + * Niveles elevados de interleucinas 6 y 8. * Insuficiencia suprarrenal * Lesion endotelial * Incremento en la sintesis de oxido nitrico * Disfuncién micro circulatoria © Estas alteraciones llevan a v * Hipotensién arterial con un estado hiperdindmico, caracterizado por 4 * Incremento del gasto cardiaco * Disminucién de las resistencias vasculares sistémicas * Vasodilatacién del lecho espldnico * 2Qué ocurre en la microcirculacién? > La microcirculacién se obstruye por micro trombos plaquetarios secundarios a la activacién y consumo de plaquetas y atrapamiento de leucocitos. © Renal / . Lainsuficiencia renal se presenta de 30 a 70% de los enfermos con IHA.ela IR es secundaria a Y Hipovolemia relativa Vasodilatacién Hipotension Sepsis Coagulacién intravascular diseminada Alteraciones micro circulatorias Nefrotéxicos Necrosis tubular aguda Sx hepatorrenal * Coagulacién v ela coagulopatia se caracteriza por 1 Disminucién en la sintesis hepatica de los factores II, V, VII yx Disminucién en los niveles de proteina C, S y antitrombina il Hipofibrinogenemia Consumo plaquetario * Estos pacientes desarrollan J Coagulacién intravascular diseminada Fibrindlisis primaria Procesos trombéticos * Marcadores mas sensible de disfuncién hepatica > Relacién del tiempo de tropombina y el INR, junto con la trombocitopenia. * Neurolégico v * Alteraciones fisiopatolégicas frecuentes en IHA > Encefalopatia hepatica y edema cerebral con hipertensién intracraneana« Fisiopatolégicamente, secundarias a Acumulacién de amonio Disfuncién de las vias glutaminérgica, serotoninérgica y noradrenérgica centrales Sintesis de falsos neurotransmisores Activacién y expresién de receptores de dcido gabaaminobutirico Alteraciones en la autoregulacién y flujo sanguineo cerebral Desbalance en el aporte y consumo cerebral de oxigeno e incremento en la glucdlisis y lactato cerebral © Todo esto esta asociado a V * Deplecién de ATP * Produccién de radicales libres de oxigeno Disfuncién mitocondrial Cambios osméticos neuronales * Inflamacion cerebral * Disfuncién de la barrera hematoencefélica * @Por qué ocurre la presién intracraneana? v * El actimulo de agua intersticial y el edema de los astrocitos en conjunto con alteraciones en el flujo sanguineo cerebral predisponen a incremento de la presi6n intracraneana que de no controlarse favorece la disminucién de la presién de perfusién cerebral. funcién inmune y sepsis. 4 * Secundarias a V * Funcién alterada de los neutréfilos y células de Kupffer * Hipocomplementemia « Alteraciones en la opsonizacién« Traslocacién bacteriana * Disfuncién inmunolégica * Alteracién en la respuesta de fase aguda * Estado de pardlisis inmunolégica * Podriamos decir que estos pacientes NO SON INMUNOCOMPETENTES. * Nutricional J * Estos pacientes presentan un estado hipercatabélico intenso caracterizado por deplecién de la reserva grasa y muscular. * eQué ocurre a nivel metabélico? J * Desde el punto de vista metabélico presentan una glicdlisis acelarada, disminucién en los depésitos de glucégeno y una disminucién en su capacidad de gluconeogénesis y glucogendlisis, lo que predispone al desarrollo de hipoglucemia * Hay un elevado recambio muscular debido a la necesidad de aminoacidos de cadena ramificada para mantener el consumo energético, proceso en el que estén involucrados una disminucién de la sintesis hepatica de factor de crecimiento 1 semejante a la insulina y un aumento de las hormonas catabdlicas. * 4A qué se asocian estas alteraciones metabélicas? ¥ * Estas alteraciones metabélico-nutricionales se asocian aun importante desequilibrio hidroelectrolitico caracterizado por hipofosfatemia, hipocalemia e hipomagnesemia. Son frecuentes los estados carenciales en especial la deficiencia de tiamina, niacina y alteraciones en el metabolismo de la vitamina K * Clasificacién« GEn qué se basa? ~ En el tiempo que transcurre la aparicin de encefalopatia después de que el paciente esté ictérico. Es alli cuando la clasificamos, es decir, el tiempo que transcurre entre la aparicién de ictericia a la aparicién de encefalopatia. * Clasificacién segun Gimson \ * Fulminante ~ 1 - 2 semanas. * Subfulminante > Si aparece entre 2 - 8 semanas. * De inicio tardio > Sila encefalopatia aparece despues de las 8 semanas. © Clasificacién seguin Bernau J * Fulminante ~ 1- 2 semanas ‘+ Subfulminante > Sia encefalopatia aparece después de las 2 semanas. * Clasificacién segtin O'Grady * Hiperaguda > La primera semana * Aguda > De la primera ala 4ta semana. * Subaguda > Mads de 4 semanas. olHA v + Encefalopatia > NO Ictericia (Dias) > - Edema cerebral > NO Tiempo de protrombina > - Factor V > Menor a 50% +B rubina > Alta * Prondéstico > Bueno * Clasifiacién de Bernau J * Fulminante J . Encefalopatia > siIctericia (Dias) > 0 - 15 Edema cerebral > SI Tiempo de protrombina > - Factor V > Menor a 50% Bilirrubina > Alta Pronéstico > Malo * Subfulminante J Encefalopatia > Si Ictericia (Dias) > 16 -190 d Edema cerebral > Si Tiempo de protrombina > Prolongado Factor V > - Bilirrubina > Alta Pronéstico > Muy malo * Clasificacion de O'Grady \ * Hiperaguda 1 Encefalopatia > Si Ictericia (Dias) > 0 - 7d Edema cerebral > SI Tiempo de protrombina > Prolongado Factor V > - Bilirrubina > Alta Pronéstico > Mejor * Aguda v Encefalopatia > Si Ictericia (Dias) > 8 - 28 d Edema cerebral > Si Tiempo de protrombina > Prolongado« Factor V > - © Bilirrubina > Alta * Pronéstico > Malo * Subaguda J * Encefalopatia > Si Ictericia (Dias) > 29 - 72 Edema cerebral > Infrecuente Tiempo de protrombina > - Factor V > - Bilirrubina > Alta Pronéstico > Muy malo * Cuadro clinico 1 Ictericia Encefalopatia hepatica Nauseas Malestar Infecciones bacterianas (80% de los px) 0 Infecciones por hongos (30% de los px) Choque séptico Falla renal (50%) Acidosis Hipoglucemia Elementos clinicos de la encefalopatia hepatica > Definido como un espectro amplio de alterciones neuropsquiatricas que van desde inaparentes cambios en la conducta hasta el estupor delirio y coma * Signos y sintomas segtin los grados de encefalopatia 1 * Grado 0 > No se detectan sintomas clinicos« Grado | > Confusién leve, apatia, agitacién, ansiedad, euforia, inquietua, alteraciones del suefio. Temblor fino, coordinacién més lenta, asterixis * Grado Il > Somnolencia, letargo, desorientacién, conducta inadecuada. Asterixis, disartria, reflejos primitivos, paratonia ataxica * Grado Ill > Somnolencia, confusién mental, conducta inadecuada. Hiperreflexia, signo de babinski, incontinencia, mioclonia, hiperventilacién * Grado IV > Coma. Rigidez de descerebracién, reflejo oculomotor rapido. Al inicio hay respuesta a estimulos dolorosos que répido. Al inicio hay respuesta a estimulos dolorosos que puede progresar ala flacidez y la ausencia de respuesta a estimulos * Diagnéstico v * Anamnesis * Exploracién clinica * Exploraciones complementarias 4 1. Analisis de sangre v * HC, plaquetas, glucosa, creatinina, urea, bilirrubina, albimina, lactato, amonio, Tiempos de coagulacién, concentracién plasmatica de sodio, potasio, cloruro, calcio, magnesio, fosfato, actividad de ALT, AST, ALP, GGTP, amilasa y lipasa. * Gasometria arterial * Concentracién de paracetamol en suero * Panel de cribado toxicolégico: pruebas de deteccién de infecciones virales (IgM anti-VHA, HBsAg, IgM anti-HBc, anti- VHC, IgM anti-VHD, opcionalmente anti-VHE) y test de embarazo en mujeres en edad reproductiva. 2. Pruebas de imagen |« El escéner facilita el diagnéstico diferencial con el sindrome de Budd-Chari, la esteatosis hepatica y con metastasis, neoplasicas en el higado. * El escdner craneal permite descartar otras causas de alteraciones neurolégicas 3.EEG J * Ondas trifdsicas (grado 1-3 de encefalopatia) y ondas delta (grado 4). 4. Biopsia hepatica + * Util para determinar la etiologia (enfermedad de Wilson, hepatitis autoinmune, esteatosis hepatica del embarazo, metéstasis neoplasicas). En caso de contraindicaciones para la biopsia percuténea (alteraciones de coagulacién) > biopsia transvenosa * EQué es? > Enfermedad hepatico crénica, progresiva e irreversibl definida antomo-patolégicamente como la presencia de nédulo de regeneracién, rodeados de fibrosis que alteran la intrahepatica. * Es un proceso irreversible que cursa con * Remisiones, reagudizaciones y descompensaciones que ponen en riesgo la vida del paciente. * Causas V * Causas principales + * Alcohol ¥ * Se ha estimado que un consumo superior a 60 g/dia 3 de alcohol en hombres y 30 g/dia Glen la mujer, puede causar dafio hepatico. * ¢Por qué en las mujeres se requiere menos alcohol para causar dafio? V« En las mujeres, es por tener un menor volumen de distribucién y segundo, la poca cantidad de alcohol deshidrogenasa en la mucosa géstrica de las mujeres, enzima primordial para el metabolismo del alcohol. * eCémo ocasiona dafio? > El alcohol produce un dafio. hepatico que se caracteriza por ser acumulativo, que sigue sumandose a un proceso fibroso, iniciado en la primera gran ingesta * Principales érganos de afeccién > SNC y el higado * Hepatitis crénica 4 * Es la enfermedad inflamatoria crénica no resulta en un periodo de 6 meses. * El virus de hepatitis C, en la mitad de los pacientes, mantiene las transaminas elevadas. Un gran porcentaje de estos desarrollan hepatitis crénica, con posterior aparicién de cirrosis * En el caso de virus de hepatitis B, solo un 10% presenta cronicidad * La autoinmune tiene mayor incidencia en mujeres jovenes y menopéusicas (75%) ©. Es debida a un defecto en las células supresoras T &, que conlleva a una reaccién autoinmune contra antigenos hepaticos. & * Trastornos metabdlicos (Hemocromatosis) J * eQué es? > Enfermedad genética caracterizada por un aumento crénico en la absorcién del hierro. * eQué ocurre? > Este aumento genera depdsitos no sdlo en el higado, sino también en pancreas, testiculos, hipéfisis y corazon, * Esteatohepatitis no alcohélica J * .Qué es? > Es una inflamacién grasa del higado que NO es debida a hdbito alcohélico. Se encuentra en un grupo de enfermedades denominado Enfermedad grasa No alcoholica.« éQuiénes se encuentran en el grupo de Enfermedad grasa no alcoholica? 4 * Esteatosis * Esteatohepatitis * Cirrosis esteatohepaticas * Es una de las causas fundamentales de + Cirrosis hepatica * Causas de esta enfermedad 4 * Obesidad * DM * Hiperlipidemia Enfermedad de Wilson (Pregunta de examen) J * {Qué es? > Es una enfermedad hereditaria autosémica recesiva, muy poco fte, que provoca acumulacién excesiva de cobre en los érganos. * Caracteristica fisiopatolégica > Presencia de cirrosis, degeneracién de los nticleos de la base del cerebro y presencia de anillos pigmentados café verdosos en la periferia de la cérnea (anillos de Kayser leischer). Déficit de a-1-antitrip: av * {Qué es la a-1-antitrpsina? > Es una enzima producida por el higado encergada de la inhibicién de la tripsina y otras proteasas, es por esto que en el déficit de esta, habrd a una accién continua de las proteasas. Fibrosis quisitica * .Qué es? > Enfermedad hereditaria que provoca la acumulacién de moco espeso y pegajoso en el higado, produciendo el dafio Trastornos biliares Y * Colangitis esclerosante ., Cirrosis biliar primaria Drogas hepatotéxica 4« Arsénicos * Vitamina A * Cloruro de vinilo (Los trabajodores de fabricas pueden estar expuestos a ellos y son causa de hipertensién portal no cirrotica con fibrosis de los tractos portdles) * Metotrexato (Puede inducir fibrosis y cirrosis. Las dosis superiores a los 2 g son las mas peligrosas) * Otras > Metildopa, Nitrofurantoina, Fenobribrato, sulfas, clotrimoxazol, Medicamentos (Amiodarona y paracetamol), tetracloruro de carbono, Dimetinitrosamina y Antitiroideos. * Trastornos vasculares J * Trombosis de la vena porta * Insuficiencia cardiaca derecha * Sindrome de Budd-Chiari * Sindrome veno-oclusivo * Miscelanea 4 * Sarcoidosis * Telangiectasia hemorragica hereditaria * Idiopatica ¥ * Cirrosis criptogénica * Cirrosis infantil de la India * Fisiopatologia v * Cualquier injuria persistente en el parénquima hepatico puede llevar a un dafio morfolégico y funcional del higado, esto conlleva a una inflamacién y necrosis que persiste en el tiempo y trae como consecuencia la fibrosis y regeneracin nodular (Cirrosis), que sobrepasa la capacidad de defensa y reparacién del érgano llevando a la generacién de un dafio hepatico crénico, manifestado por cambios tanto morfolégicos como funcionales.« El dafio hepatico crénico, anatomo-patolégicamente, se manifiesta como se mencioné como una cirrosis hepatica, la cual es un proceso final de alteracién del higado. * Seguin la clasificacién morfoldgica, dada por la cirrosis hepatica existe [Pregunta de examen] J * Cirrosis micro nodular (Menor a 3 mm &3) que se observa principaimente en el alcoho * Cirrosis macro nodular (Mayor a 3 mm EJ) que se observa en_ otras patologias como virus * Sea cual sea la causa de cirrosis las caracteristicas patolégicas consiste en la aparicién de fibrosis de un grado tal que se produce una distorsién estructural y se forman nédulos de regeneracién &. Esto da por resultado una disminucién de la masa hepatocelular y por tanto de la funcién, lo mismo que alteraciones en el flujo sanguineo © * Cudndo existe la estimulacién de la fibrosis? > La estimulacién de la fibrosis ocurre cuando se activan las células estrelladas hepaticas lo cual conlleva la formacién de mayor cantidad de colageno y otros compuestos de matriz extracelular. * Cuadro clinico ¥ * Ictericiahepatocelular * Hay elevacién de ambas bilirrubinas con predominio de la directa. * Hipoalbuminemia con edemas y ascitis 4 * Cuando alcanza cifras menores a 2.5 Disminuye la presién oncética del plasma por déficit de produccién de albumina en el higado, lo que conlleva a la produccién de edema * PRGUNTA 21: Diferencia entre la presién oncética y presién hidrostatica. * Presién oneética > Es ejercida por los coloides (Concentracién de proteinas) plasmdticos de gran peso molecular.« Presién hidrostatica > Es ejercida por los fluidos en reposo. * El descenso de la albumina provoca la pérdida de la Inula de las ufas. * Disminucién de los factores de coagulacién J * Los primeros en afectarse son los factores K dependientes & I-VI-DCX * En los estadios més severos se afectan también los otros factores de la coagulacién con prolongacién del KPTT (Tiempo de tromboplastina parcial activado) y descenso del fibrinégeno. * Aparicién de hematomas esponténeos y sangrados en las encias y la nariz. * Agrava notoriamente las hemorragias digestivas por hipertensién portal que presentan estos enfermos. * Disminucién de la capacidad para detoxificar a los estrégenos (Pregunta de examen) 4 * La acumulacién de estrégenos en el varon, consecuente a la disminucién de la capacidad para detoxificar los estrégenos, provoca Habito feminoide de Chvostek > ginecomastia,atrofia testicular con disminucién de la libido e impotencia, pueden presentar un vello pubiano de caracteristicas triangulares feminoide. * Spiders o arafias vasculares que se observan en la parte alta del tronco. * Zonas vasodilatadas de color rojo en las palmas (palmas hepaticas) * Disminucién de la uremia (< 20 mg) * Disminucién del colesterol * Disminucién de la capacidad de captacién bacteriana de las. células de Kuppffer > Esto provoca mayor suceptibilidad a infecciones bacterianas e infecciones con gérmenes que provienen del tracto digestivo. Hay mayor incidencia de neumonjas e infecciones urinarias. [Pregunta de examen]« Disminucién de la pseudocolinesterasa J * EQué es? > Sustancia es producida en el higado * Niveles normales > 5500 UI ‘* Descenso > Su descenso es paralelo al grado de insuficiencia hepatica. Cuando llega a niveles cercanos a 500 UI se produce la muerte por insuficiencia hepatica. * Hipoglucemia J * El descenso de los depésitos hepaticos de glucégeno predispone a la hipoglucemia. * Fetor hepaticus > Aliento peculiar producido por la insuficiencia hepatica * Vasodilatacién con tendencia ala hipotensién > Se produciria por una accién mas prolongada del éxido nitrico que no es detoxificado con eficacia. i * Anamnesis * Exploracién clinica Exploraciones complementarias ¥ 1. Andlisis de sangre« Les vamos a pedir -> HC, plaquetas, glucosa, creatinina, urea, bilirrubina, albimina, lactato, amonio, Tiempos de coagulacién, concentracién plasmatica de sodio, potasio, cloruro, calcio, magnesio, fosfato, actividad de ALT, AST, ALP, GGTP, amilasa y lipasa. * Podemos observar 1 * Trombocitopenia * Anemia * Leucopenia * Prolongacién del tiempo de protrombina * Hiperbilirrubinemia * Incremento de la fosfatasa alcalina * Aminotransferasas incrementadas * Hipoalbuminemia * Hiperglobulinemia 2. Ultrasonido doppler 3. Biopsia hepatica * Sin etiologia * Falta de dx de certeza de cirrosis hepatica por medio de los hallazgos clinicos y paraclinicos