Barceló, B.

(2011) "Terapia Miofuncional en bebés prematuros y/o de bajo peso" Actas del VIII Congreso Internacional
de la Asociación de Logopedas de España. Valencia.

TERAPIA MIOFUNCIONAL EN BEBÉS PREMATUROS Y/O DE BAJO PESO

Begoña Barceló Sarria

Logopeda del CDIAT Fuensocial

Indiscutiblemente, la Terapia Miofuncional en bebés prematuros y/o de bajo peso constituye un nuevo
desafío en el ámbito profesional de los logopedas. En otros países tales como Suecia, Holanda, Brasil o
Estados Unidos, se trabaja en esta línea obteniendo resultados excelentes, aunque aun queda mucho por
hacer. (1, 2, 14)

Al tratarse de un ámbito de actuación desconocido, pretendo ofrecer mi visión de lo que debiera constituir el
papel del logopeda en las unidades de cuidados intermedios neonatales y las ventajas que puede aportar
nuestra presencia en dichas unidades.

Quiero insistir, además, en la necesidad de una formación exhaustiva no sólo referida a motricidad orofacial
del prematuro, sino a las características del bebé de riesgo y la necesidad de considerarlo en su globalidad
para no ocasionar daños colaterales en su salud.

Asistimos a una época en la que los avances tecnológicos y la especialización profesional favorecen la
supervivencia de bebés nacidos con poca edad gestacional y muy bajo peso. La preocupación del personal
que atiende a estos pequeños ya no se queda en la supervivencia, sino que cada vez se concede más
relevancia a la calidad de vida del niño y su familia. En Internet hay disponibles documentos muy
interesantes sobre los Cuidados Centrados en el Desarrollo (CCD) y el Proyecto HERA.

Como apuntan Lau et al. (2006) la incapacidad para alimentarse por vía oral es una de las razones más
frecuentes para el retraso del alta hospitalaria de los recién nacidos prematuros. Y la relación entre la poca
edad gestacional y/o bajo peso con las dificultades para la alimentación por vía oral es incuestionable. Estas
limitaciones son más evidentes en niños con poca edad gestacional y/o bajo peso al nacer.

Hemos de decir que la mayoría de los casos se resuelven sin incidencias al tratarse de cuadros con
inmadurez global e inmadurez del sistema estomatognático, unido en muchas ocasiones a una serie de
condiciones clínicas más o menos adversas que repercuten en la calidad de los procesos de alimentación.
Éste puede ser un motivo por el que no hay demanda de logopedas en las unidades de neonatología, la
habilidad para alcanzar la alimentación por vía oral es cuestión de tiempo en los casos más leves.

Pero, cuando el criterio para la retirada de la sonda es puramente objetivo (normalmente se basa en que el
bebé alcance un determinado peso y una determinada edad gestacional), surge una duda inevitable:
¿estaremos atrasando la experiencia de succión a niños que ya están capacitados para ello? Y, por
consiguiente, ¿podríamos proporcionar altas hospitalarias precoces mediante sesiones de entrenamiento y
valoración miofuncional? Mi respuesta es contundente: sí, no hay duda.

En algunos hospitales se estimula la succión no nutritiva de los bebés prematuros mediante el dedo del
adulto o chupete. Pero desconozco si este procedimiento forma parte de un protocolo de actuación bien
fundamentado. (Que contemple una evaluación continua y exhaustiva de las habilidades del bebé y de sus
posibilidades, así como los requisitos individuales para iniciar la alimentación por vía oral).

De la misma forma que en cualquier ámbito de actuación logopédica partimos de una evaluación inicial
(recogida de datos, exploración anatómica y funcional e interpretación de resultados), a lo que sigue el
diseño de un plan de intervención acorde con las necesidades puntuales del paciente, contemplando
objetivos precisos, claros y cuantificables; la terapia miofuncional con los bebés prematuros de riesgo debe
seguir estas premisas.

Hay otro hecho a tener en cuenta: no todos los bebés con dificultades para alimentarse por vía oral
presentan sólo una disfunción, existe un grupo con dificultades muy evidentes (patrones disfuncionales,
siguiendo la terminología de Marjorie Palmer) (3). Estos bebés presentan movimientos tan anómalos de
mandíbula, lengua y labios que requieren intervención miofuncional antes de que las consecuencias se
agraven con el tiempo.

También debieran contemplarse las alteraciones clínicas con impacto en la alimentación, tales como la
displasia broncopulmonar, la enfermedad de reflujo gastroesofágico, anemia, entercolitis necrosante,
hemorragias intracraneanas...(9) Todas son patologías frecuentes en bebés de poca edad gestacional y/o
bajo peso e interfieren enormemente en los procesos de alimentación.

La terapia miofuncional con bebés prematuros y/o de bajo peso contempla como objetivo general alcanzar
una alimentación por vía oral funcional y segura favoreciendo el alta hospitalaria precoz. De manera
particular, los objetivos específicos se resumen en: (1, 2, 13, 21)
- Entrenar la función motora oral durante la alimentación parenteral / enteral.
- Hacer de la alimentación por vía oral una experiencia agradable y placentera.
- Establecer criterios individuales al iniciar la transición desde la alimentación por sonda a la vía oral.
- Detectar anomalías en patrones de succión y actuar en consecuencia.
- Determinar el método de alimentación adecuado para el bebé en cada momento.
- Asesorar al equipo y atender a las familias.

En la actualidad se están publicando numerosas investigaciones en cuanto a los criterios que debe reunir el
bebé para iniciar la terapia miofuncional, así como los procedimientos de intervención que favorecen el paso
a la vía oral exclusiva, tales como la estumulación sensoriomotora oral y la exposición a succión no nutritiva
en varios momentos durante el día. (6, 14)

En general, todos los autores concuerdan en que el bebé prematuro de riesgo debe reunir los siguientes
criterios para tratamiento logopédico: estabilidad clínica, haber alcanzado entre 1400 y 1500 gramos de
peso y que siga una línea creciente de peso, con una edad gestacional de entre 31 a 35 semanas, y lo más
importante respecto a ambos parámetros, debe haber una proporción adecuada entre edad y peso. (5, 8, 10,
15, 16, 19, 20, 24)

Mediante la estimulación de la succión no nutritiva se valoran las competencias del bebé sin alimento y se
decide cuándo introducir las primeras tomas por vía oral (22). Las observaciones más decisivas en este
sentido son: el grado de apertura de la mandíbula, la calidad de movimientos de la lengua durante la
succión, el cierre labial y la ausencia de signos de estrés.

Sin embargo no existe acuerdo en la literatura internacional especializada respecto al procedimiento más
adecuado para iniciar la vía oral una vez que el bebé presenta signos de madurez suficiente para ello (15).
Los métodos disponibles son muy variados y en cada hospital se contemplan unos pocos, generalmente los
mismos y no se someten a cuestionamiento.

No podemos esperar a que se editen publicaciones concretas con la presentación de métodos infalibles. Es
más, probablemente no exista un único procedimiento adecuado para todos los niños. Los logopedas
estamos en condiciones de valorar las ventajas e inconvenientes de cada método de alimentación, así como
de definir los requisitos que cada procedimiento de alimentación conlleva. Sólo con estos datos y con las
conclusiones obtenidas de la valoración del niño, podremos optar por métodos adaptados a sus
necesidades puntuales.

La mayoría de los bebés aprenden tan rápidamente que un mismo niño puede recibir la alimentación
mediante tres métodos diferentes en el plazo de dos semanas, pues, a medida que avanza en
competencias, se reajustan los procedimientos de alimentación.

A modo de conclusión, las aportaciones de la logopedia en las unidades de cuidado intermedio neonatales
se concretan en:
- Proporcionar una mayor calidad de vida a los niños y a sus familias.
- Favorecer un alta hospitalaria precoz con el consiguiente ahorro en la gestión sanitaria.
- Proporcionar orientaciones y compartir conocimientos con el resto del equipo sanitario.
- Abrir líneas de investigación. De hecho, los artículos más interesantes sobre estos temas están redactados
por logopedas de otros países.

Los retos más inminentes que se nos presentan en la actualidad parten de la profundización teórica
respecto a la situación clínica del bebé prematuro, sus límites y riesgos, la forma en que se organiza y se
autorregula, los signos de inmadurez global y de su sistema estomatognático, los patrones de succión
desorganizados versus disfuncionales y las estrategias de intervención adecuadas a cada caso. (4, 9,14, 15, 17,
18, 20, 23)

Establecer contacto con los profesionales que actúan en este ámbito es otro reto pendiente y la Asociación
de Logopedas de España podría servir de puente entre los logopedas y demás personal sanitario así como
instituciones hospitalarias para ofertar nuestra disponibilidad.
Y un último reto, no por ello menos importante es no perder la ilusión. Lógicamente, abrir nuevas líneas de
actuación supone un gran esfuerzo porque todos los conocimientos son nuevos, no hay apenas
precedentes e inicialmente no se tienen en cuenta nuestras propuestas. Pero la presencia de logopedas
especializados en las UCIs neonatales es cuestión de tiempo y esfuerzo. Existen precedentes en otros
países. No podemos abandonar antes de empezar.

Bibliografía:

1. American Speech-Language Hearing Association. (2004). Knowledge and Skills Needed by Speech-Language
Pathologists Providing Services to Infants and Families in the NICU Environment
2. American Speech-Language-Hearing Association. (2005). Roles and Responsibilities of Speech-Language
Pathologists in the Neonatal Intensive Care Unit: Guidelines.
3. Boccaccio, C.; Dinerstein, A.; Schapira, I.; González, M. A.; Escurra, G.:(2004) Aspectos relacionados con el
psiquismo y desarrollo del recién nacido. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 1994, XIII, Nº 2
4. Brazelton, T.B. y Nugent, J.K. (1997) Escala para la evaluación del comportamiento neonatal. Barcelona.
Editorial Paidós. Colección Evaluación Psicológica.
5. Caetano, L.C.; Fujinaga, C.I. & Scochi, C.G.S. (2003) Sucção Não Nutritiva em Bebês Prematuros: Estudo
Bibliográfico. En: Rev. Latino-Am. Enfermagem. Vol.11, n.2, pp. 232-236.
6. Campos-Montero, Z.I. (2009) Problemas de alimentación en lactantes. Primera parte: generalidades. In: Acta
pediátrica costarricense. Vol.21, N.1. p. 18-25.
7. Chan, J.; Chang, J, et al. (2009) Neonatal Oral Feeding Guideliness. EE UU Calgary Health Region.
8. Costa, C.N.; Lima, G.R. et al. (2007) Efectividades da intervenção fonoaudiológica no tempo de alta hospitalar
do recém-nascido pré-termo. Rev. CEFAC, São Paulo, v.9, n.1, 72-78, jan-mar, 2007.
9. Costa Rodrigues, V.L. (2000) Neonatos de Alto Risco. Monografia de conclusão do Curso de Especialização
em Motricidade Oral. Itajaí. CEFAC.
10. Dias Moreira, C. (2009) Influência da estimulação da sucção não nutritiva na transição alimentar da via gástrica
para via oral em recém-nascido prematuro de muito baixo peso. Monografia de conclusão do Curso de
Especialização em Motricidade Oral. Curitiba.
11. Evangelista, D. & Oliveira, A. (2009). Transição alimentar em recém-nascidos com displasia broncopulmonar.
In: Rev. CEFAC. 2009 Jan-Mar; 11 (1): 102 – 109.
12. Genna, C. W.; Fram, J.L.; Sandora: (2008) Neurológical Issues and Breastfeeding (Chapter 11) In: Supporting
sucking skills in breastfeeding infants. C. Watson Genna. Jones and Bartlett Publishers. London
13. Hernandez, A. M. (2001) Atuação fonoaudiológica com recém-nascidos e lactantes disfágicos. In: Hernandez &
Marchesan: Atuação Fonoaudiológica no Ambiente Hospitalar. Pág. 1-37. Río de Janeiro. Editorial Revinter.
14. Hernandez (2003) Atuação fonoaudiológica com e sistema estomatognático e a função de alimentação. In:
Cohecimentos Essenciais para atender bem O neonato. São Paulo. Editorial Pulso.
15. Jorge Reis, Carvalho, Miyagawa. (2004) A atuação fonoaudiológica em neonatologia: observação dos estados
de consciência como parâmetro de intervenção. Revista Fonoaudiologia Brasil. Decembro 2004; Vol.2 – Nº 6
16. Lau C, Smith EO, Schanler RJ. (2006) Coordination of suck-swallow and swallow respiration in preterm infants.
In: Acta Pædiatr 2006; 92: 721–727. Stockholm.
17. Maastrup,R. (2007) Optimizing Breastfeeding for Infants with Limited Physical Capacity. A quality development
project. [online]. Available from: http://www.rigshospitalet.dk (cited: 15/06/2010)
18. McInnes R.J. & Chambers, J. (2008) Infants admitted to neonatal units – interventions to improve breastfeeding
outcomes: a systematic review 1990–2007. In: Rev, Maternal & Child Nutrition. Volume 4, Issue 4, pages 235–
263, October 2008
19. Neiva, F. C. B. & Leone, C. R. (2006) Sucking in preterm newborns and the sucking stimulation. Pró-Fono Rev.
Atual. Cient. Vol.18, n.2, pages 141-150.
20. Pinelli J, Symington A. (2006) Succión no nutritiva para la promoción de la estabilidad fisiológica y la nutrición
en lactantes prematuros. En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Nº 2. Oxford
21. Tanigute, C. (1998) Desarrollo de las funciones estomatognáticas. En Fundamentos de fonoaudiología.
Aspectos clínicos de la motricidad oral. Buenos Aires, Argentina: Editorial Médica Panamericana.
22. Thoyre, Suzanne M.; Shaker, Catherine S.; Pridham, Karen F. (2005) The Early Feeding Skills Assessment for
Preterm Infants. Neonatal Network. Vol. 24, (3): 7–16. May–Jun 2005
23. Xavier, C. (1996) Atuação fonoaudiológica em berçário: aspectos teóricos e práticos da relação mãe-bebê.
In:ANDRADE, C.R.F. - Fonoaudiologia em Berçário Normal e de Risco. São Paulo, Lovise.
24. Yu M, Chen Y. (1999) The effects of nonnutritive sucking on behavioral state and feeding in premature infants
before feeding. Nursing Research (China) 1999;7:468-78