Alimentacin del Nio Sano en el Primer Ao de Vida

A) INTRODUCCIN

La alimentacin del nio en el primer ao de vida es un proceso natural de la especie humana para el que no se
necesita un aprendizaje especial, o especfico, que requiera una intervencin taxativa de la medicina. Sin embargo,
desde una perspectiva de salud pblica, las condiciones de pobreza de grandes sectores de la poblacin han
determinado que los planes de alimentacin materno-infantil sean una intervencin muy importante para
disminuir la morbimortalidad infantil. Este texto no se refiere a esos aspectos sino al rol del mdico (o de
cualquier otro integrante del personal de salud), en el consultorio de atencin ambulatoria, en cuanto a cmo
asesorar adecuadamente a los padres, y ayudarlos a resolver los problemas ms frecuentes relacionados con la
alimentacin de sus hijos durante el primer ao de vida. En ese sentido, nuestro criterio es que, en principio,
los padres sanos (y sobre todo la madre) conocen muy bien las necesidades de su beb; por lo que el rol del
mdico debera restringirse, simplemente, a utilizar sus conocimientos mdicos (cientficos y no cientficos)
para contenerlos, reasegurarlos, e indicarles las medidas ms adecuadas, siempre teniendo en cuenta los valores
y las costumbres de la familia y de su grupo social, e interviniendo para modificarlos slo cuando se pone en
riesgo la salud del nio.

La alimentacin del nio en el primer ao de vida es importante no slo desde el punto de vista
nutricional sino que es una expresin de cmo se cuida de ese nio y de cmo va a iniciarse su
socializacin y su vnculo con los padres. El rol del mdico ser ms activo o ms pasivo segn los
requerimientos de los padres; nuestra opinin es que este rol debera estar ms cerca del consejo
que de la indicacin y que el rol admonitorio debera restringirse slo a las situaciones en las que el
mdico detecta un riesgo importante para la salud del nio.

En este captulo, intentaremos desarrollar algunos aspectos de la alimentacin en el primer ao de vida para
que el mdico de familia intervenga adecuadamente, cuando corresponda, en el seguimiento y control de sus
pacientes. Es importante aclarar que este texto (y la ejercitacin) slo da cuenta del manejo y la conducta a
tomar con nios sanos, nacidos de trmino, que tienen un peso adecuado al nacer, cuyas madres no estn
severamente desnutridas y cuyas familias no tienen condiciones socioeconmicas o psicolgicas de extrema
gravedad. El manejo de este ltimo grupo de nios excede los objetivos de este captulo y, segn nuestra
perspectiva, exige la colaboracin del pediatra y/o de equipos interdisciplinarios (asistente social, psiclogo,
nutricionista, etc.).

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B)OBJETIVOS

1 Conocer las ventajas de la lactancia natural y su importancia en la alimentacin del lactante.

2 Conocer las caractersticas de las leches no maternas y su utilizacin adecuada.
3 Conocer las caractersticas de los alimentos semislidos, slidos y otros nutrientes para indicarlos
correctamente.
4 Identificar los elementos para asesorar a los padres en cuanto a cmo alimentar a sus hijos en el primer
ao de vida y los problemas ms habituales que se plantean en la consulta.

C) CONTENIDOS

1 Lactancia materna.
2 Lactancia con leche no materna.
3 Semislidos, slidos y otros nutrientes.
4 Manejo de situaciones habituales en la consulta.

1
L A C TA N C I A M AT E R N A

G e n e r al i d a d es

La leche materna (LM) es el mejor alimento que el nio puede recibir durante el primer ao de vida,
sobre todo en el primer semestre.

Segn datos proporcionados por la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), en el Informe sobre el
desarrollo mundial 1993: invertir en salud, se observ que la promocin de la lactancia materna se traduce en
una franca reduccin de la morbilidad de lactantes y nios por enfermedades infecciosas, siendo este efecto
ms evidente en las poblaciones de menores recursos. Entre 1992 y 1994, se realiz en Mxico, Honduras y
Brasil el Estudio de eficacia en funcin de los costos de la lactancia materna, que demostr que su promocin
mediante estrategias de atencin primaria, no slo da como resultado un aumento del perodo en el cual el
beb se alimenta exclusivamente con LM, sino que tambin es una de las intervenciones ms costo-efectivas
para mejorar la salud de los lactantes y de los nios.

La promocin de la lactancia materna es fundamental para lograr altos niveles de salud en los nios.

Desde un aspecto puramente nutricional, es importante destacar que la composicin de la LM es la ms

adecuada para el nio. Hay estudios que muestran que los nios alimentados con LM tienen, en relacin con
los nios que reciben leches no maternas, un mayor aumento de peso durante los primeros meses de vida,
independientemente de su situacin socioeconmica, raza, sexo, peso al nacer y tiempo de introduccin de los
slidos. Numerosos trabajos de investigacin muestran que la lactancia materna disminuye la incidencia de

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otitis media aguda, as como de otras infecciones respiratorias y gastrointestinales. Los nios alimentados a
pecho tienen una mayor resistencia a las infecciones debido a que la LM contiene: a) Anticuerpos
(principalmente IgA) contra bacterias como el Neumococo, H. influenzae, E. coli, Shigella, Salmonella y
Estreptococo, y virus como el Poliovirus, Influenza, Echo y Coxsackie, as como macrfagos, fagocitos y
linfocitos; b) Lipasa capaz de destruir los trofozotos de algunos parsitos, c) Lizosima con un efecto directo
bactericida que potencia indirectamente a los anticuerpos y d) Lactoferrina insaturada en alta concentracin
que inhibe la proliferacin de los microorganismos. Adems, la lactancia materna genera factores bfidos en la
flora intestinal del lactante que, por la fermentacin de los hidratos de carbono, reducen el pH de la materia
fecal, disminuyendo la incidencia de dermatitis del paal.

La LM en forma exclusiva es el alimento de eleccin durante los primeros seis meses de vida. En este
periodo, si el crecimiento y el desarrollo son adecuados, no es necesario agregar otros alimentos ni
aportar lquidos extras. Los principales factores positivos de la lactancia materna son que esta leche
es especfica de la especie humana, tiene ventajas nutricionales, y provee proteccin inmunolgica y
profilaxis alrgica. Por otra parte, la lactancia es un elemento importante para afianzar el vnculo
madre-hijo, retarda el retorno de la fertilidad (inhibiendo la ovulacin), permite una mayor recuperacin
fsica de la madre, disminuye la probabilidad de hemorragias puerperales y, segn estudios
retrospectivos y no controlados (con probables sesgos), sera un factor protector para el desarrollo
de osteoporosis y de carcinoma de mama, ovario y endometrio. Otra ventaja indiscutible es la
econmica.

En las poblaciones con mayor riesgo de desnutricin, tanto la OPS como la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) recomiendan prolongar la lactancia por lo menos hasta el ao. Mediante esta estrategia se han logrado
disminuir las tasas de desnutricin y, por ende, de morbimortalidad infantil. A pesar de los beneficios
ampliamente comprobados de la lactancia materna, en la Argentina slo el 42% de los nios reciben pecho
exclusivo durante el primer mes de vida, y slo el 30% lo contina hasta los cinco meses (datos de la encuesta
colaborativa de la subcomisin de LM de la Sociedad Argentina de Pediatra).

A continuacin, se detallan las recomendaciones de la OMS/UNICEF, de 1989, para lograr una lactancia
exitosa:

Las instituciones que brindan servicios de maternidad y neonatologa debern:

1 Contar con una norma escrita sobre lactancia materna que se comunique rutinariamente a todo el personal.
2 Capacitar a todo el personal sobre las aptitudes necesarias para implementar esta norma.
3 Informar a todas las embarazadas sobre los beneficios y el manejo de la lactancia materna.
4 Ayudar a las madres a iniciar la alimentacin a pecho dentro de los 30 minutos del nacimiento.
5 Ensear a las madres cmo dar el pecho y cmo continuar con la lactancia, aun si estn separadas de su
hijo.
6 Administrar a los recin nacidos slo LM, salvo que haya una indicacin mdica de proporcionar otro tipo
de alimento.
7 Practicar la internacin conjunta, permitiendo que las madres y los recin nacidos compartan las 24 horas
del da.
8 Fomentar la alimentacin con pecho a libre demanda en los primeros das luego del parto.
9 No ofrecer pezones de goma o chupetes a los nios alimentados a pecho.
10 Fomentar la organizacin de grupos de apoyo de la lactancia materna, y derivar las madres a stos despus
del alta.

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F i s i o l o g a d e l a p ro d u c ci n d e l e ch e

Para que el proceso de la lactancia natural pueda llevarse a cabo son necesarios dos componentes: un nio con
capacidad de succionar (excepto en los lactantes con trastornos neurolgicos o en los prematuros menores de
34 semanas de gestacin, la succin y la deglucin estn coordinadas) y un pecho productor de leche.

Las partes de la mama involucradas en la produccin lctea son: los alvolos, donde se produce la leche; los
conductos y senos lactferos, que llevan la leche al pezn; la arola, donde hay glndulas que protegen la piel
y secretan feromonas (hormonas perfumadas que el beb puede distinguir como especficas de su madre entre
varias mujeres) y el pezn y los poros del pezn, por donde pasa la leche al nio. Durante el embarazo, el
tejido glandular comienza a prepararse para la produccin lctea; sin embargo, en esta etapa no produce leche
sino slo una sustancia que se denomina calostro, rica en protenas pero pobre en hidratos de carbono, que
alimentar al beb durante los dos a cinco primeros das posteriores al nacimiento. Despus del parto, los
niveles de progesterona disminuyen, aumenta la secrecin de prolactina y ocitocina y, recin entre las 30 y las
40 horas posteriores, los pechos comienzan a producir grandes cantidades de leche capaces de saciar el hambre
del beb.

La produccin de leche no depende ni del tamao ni de la forma de los pechos de la madre sino de la
correcta interaccin entre la secrecin hormonal materna y la extraccin adecuada por parte del
beb.

La prolactina es una hormona hipofisaria cuya principal funcin es estimular la produccin de leche por los
alvolos; secundariamente, puede hacer que la madre se sienta somnolienta y relajada. Para que la prolactina
se mantenga elevada es preciso que el beb mame, y este estmulo es mayor por la noche. Es interesante
destacar que aun cuando el nivel de prolactina sea elevado, si la succin es ineficiente o el beb no extrae leche
de algunos sectores del pecho, esas partes dejarn de producir leche. La ocitocina es, tambin, una hormona
producida en la hipfisis cuya funcin es estimular la contraccin del tejido muscular que rodea los alvolos
para que la leche baje por los conductos hacia los senos lactferos. Este proceso se llama reflejo de eyeccin de
la leche o bajada de la leche. Inmediatamente despus del parto, la mujer puede sentir, junto con la bajada de
la leche, dolor en el bajo vientre debido a las contracciones uterinas producidas por la ocitocina (entuertos).
La secrecin de ocitocina tambin es estimulada por la succin del beb. Cuando baja la leche, es normal que
salga tambin leche del otro pecho. Durante las primeras mamadas es habitual que el beb se atragante por el
aumento brusco del flujo lcteo. La secrecin de ocitocina puede verse inhibida temporariamente por dolores
intensos (como el de un pezn agrietado), por la tensin emocional o por el efecto del cigarrillo o del alcohol.

Para que la secrecin hormonal de prolactina y ocitocina (las hormonas que garantizan la lactancia)
sea adecuada, el mdico debera recomendarle a la madre que en el periodo del amamantamiento
intente estar relajada, se ponga cmoda, y evite situaciones de disgusto o de tensin, as como fumar
o tomar alcohol.

T c n i ca d e l a l ac ta n ci a

Idealmente, el nio debe comenzar la lactancia lo antes posible despus del parto. Hay que tener en cuenta
que el recin nacido entra en un sueo profundo en los primeros 30 a 40 minutos, lo que a veces dificulta la
primer mamada. Durante el perodo en que la madre y el nio permanecen internados se recomienda la
alimentacin a libre demanda, tomando la precaucin, principalmente en las primeras 24 a 48 horas, de que las

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mamadas no se espacien ms de tres o cuatro horas para evitar la presentacin de hipoglucemias (los nios
nacidos luego de las 37 semanas de gestacin, por lo general cuentan con reservas de energa suficientes como
para que esto no suceda, a pesar de que transcurran ms de tres o cuatro horas sin lactar). Cuando el beb
comienza a estar ms vigil puede establecerse un ritmo de ocho a doce mamadas por da. Se considera que un
ritmo de mamadas con intervalos menores de dos horas, que se prolonga durante varios das, podra inhibir la
lactancia.

En los primeros das, para que el nio se prenda bien al pecho y evitar futuras complicaciones, se
debe poner nfasis en la tcnica de la lactancia (ver figura 1). Debe proveerse a la madre toda la ayuda
y asistencia necesarias para evitar que suspenda la lactancia debido a dificultades superables.

El mdico debe explicarle a los padres que durante los primeros das la leche es escasa (calostro), y que esto
favorece que el beb tome con mayor frecuencia; tambin hay que explicar que el beb recin recuperar el
peso que tuvo al nacer aproximadamente a los 10 das despus del parto (estos datos son importantes ya que
es muy frecuente que la madre crea que su leche no sirve para alimentar correctamente a su hijo). En los das
subsiguientes al alta, se recomienda continuar con el rgimen de libre demanda; es decir, el beb podr
alimentarse las veces que lo requiera. Por lo general, el neonato se despierta cuando tiene hambre, y se alimenta
mejor si se respetan sus horarios de sueo-vigilia que si se intenta despertarlo. Algunas situaciones en las que
estara indicado despertar a un beb para alimentarlo son las siguientes: a) Nios menores de un mes que
duermen ms de cuatro horas seguidas y que no toman ms de siete u ocho mamadas diarias (por el riesgo de
hipoglucemia) y b) Nios nacidos pretrmino o con bajo peso al nacer.

Durante el primer mes de vida es normal que el beb lacte frecuentemente durante la noche. La lactancia
nocturna es muy buena para mantener el estmulo para la produccin lctea, por lo que el mdico deber
promoverla (la madre puede dormir mientras da el pecho). A partir del mes y medio, las mamadas nocturnas
suelen disminuir. Pasados los primeros dos meses, una estrategia que puede utilizarse para reducir el nmero
de veces que la madre, o ambos padres, se despiertan por la noche para alimentar al beb, es tratar de llevar la
ltima mamada del da al horario ms tarde posible.

Algunas recomendaciones para mantener altos los niveles de prolactina son: colocar con la tcnica correcta al
nio, evitar el uso biberones, darle al nio el pecho cada vez que lo desee, alimentar al beb todo el tiempo que
desee y darle de mamar tambin de noche, cuando es mayor la secrecin de esta hormona. Hay que recomendarle
a la madre que intente que los pechos se vacen en cada mamada ya que si el pecho queda vaco producir un
30% ms de leche para la prxima, mientras que si queda lleno producir un 20% menos.

La lactancia no programada, es decir, a libre demanda, es la ms recomendada durante los primeros

das luego del nacimiento del beb.

La forma de administracin a libre demanda puede causar algunos inconvenientes, sobre todo en las familias
que no logran interpretar el llanto del beb, y consideran que todo llanto es secundario al hambre. Esto puede
llevar a la madre a una condicin de esclavitud, con el consiguiente costo y deterioro emocional, que puede
traducirse en hipogalactia y abandono de la lactancia materna. Una de las funciones del mdico es detectar
precozmente esta situacin, e indicar medidas para aliviarla (ver abajo).

En las primeras semanas, los bebs suelen necesitar alimentarse cada dos horas o menos; gradualmente, las
mamadas se van espaciando, y se establece, por lo menos, un perodo de sueo de cuatro horas. Cada nio va
adoptando una rutina horaria en forma espontnea, con lo que la madre puede establecer una suerte de
alimentacin a libre demanda organizada , distribuyendo las mamadas de manera de darse un margen de

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libertad para dedicarse a otras tareas, o bien para descansar. Es decir, la madre podr organizarse, poco a poco,
manteniendo algunos horarios fijos para dar el pecho, y otros no tanto. El tiempo no debe controlarse
rgidamente, pero tampoco conviene descuidarlo. Cada madre se adaptar, paulatinamente, a las seales de su
beb (por ejemplo, hay bebs que toman durante todo el da cada cuatro horas, pero que de las siete a las diez
de la noche toman cada media hora). Lo ideal es que el tiempo pueda manejarse con la flexibilidad suficiente
como para que la lactancia sea placentera, y no resulte una carga.

La indicacin ms efectiva en cuanto a cmo deben ser las mamadas es la de libre demanda
organizada, intentando que las mamadas sean cada dos a cuatro horas (los esquemas rgidos que
fijan intervalos de cuatro horas suelen resultar desastrosos). En cuanto al tiempo que debe durar
cada mamada, lo ideal es dejar que el beb suelte solo el primer pecho, y termine cuando desee; sin
embargo, se recomienda que en los primeros das las mamadas no tengan una duracin mayor a diez
o quince minutos en cada pecho ya que la succin excesiva puede irritar el pezn. La posicin de la
madre debe ser cmoda (con la espalda apoyada y los hombros relajados) y sta debe ayudar al beb
a que se prenda bien profundamente al pecho, abarcando tanto el pezn como la areola (ver figura 2).

Es frecuente que algunos lactantes (principalmente los ms pequeos) sacien su apetito luego de mamar en un
solo pecho, y que luego se queden dormidos. En estos casos, es importante que la mamada siguiente comience
por el otro pecho, de tal manera que siempre el beb tome de la mama ms cargada de leche, y as, evitar
complicaciones como la mastitis. En algunas mujeres, la leche tarda unos cinco minutos en comenzar a salir
(bajada lenta de la leche); en estas mujeres, para evitar que el nio llore, se torne irritable y rechace el pecho
materno, debe aconsejarse la preparacin manual del pecho antes de iniciar la succin (como si se lo exprimiera
hasta que salga leche). Muchos lactantes hacen algunas mamadas prolongadas (una hora), y algunos, sobre
todo al anochecer, hacen mamadas incluso ms largas (tres a cuatro horas). Estas mamadas son normales, y no
deben evitarse. La nica consideracin a mencionar es que durante los primeros das posteriores al parto la
piel del pezn es an muy sensible y, por lo tanto, se recomienda evitar las mamadas muy prolongadas hasta
que el pezn se fortalezca.

A medida que van pasando las semanas, cada nio y su madre van estableciendo un ritmo de mamadas
particular. Es importante dejar en claro que no existe una sola forma de amamantar a un beb, ni una
forma perfecta de hacerlo. Consideramos que los padres sanos son los que ms saben acerca de
las necesidades del beb, y que el mdico debera respetar sus opiniones y costumbres, limitndose
a aconsejarlos cuando ellos tengan dudas, e interviniendo activamente slo cuando se requiera prevenir
alguna disfuncin o se detecte algn problema.

As como la lactancia materna implica una fuente de gran satisfaccin para la madre, tambin representa una
sobrecarga muy grande, tanto fsica como psicolgicamente. El mdico debera tener en cuenta esta situacin
y ayudar a la familia a movilizar los recursos necesarios para aliviar a la madre. Se debe ser muy prudente y
flexible en las recomendaciones que se imparten, sabiendo que, muchas veces, se van a producir situaciones
que pueden interpretarse errneamente como patolgicas (ej. colecho transitorio por agotamiento materno).

En cuanto a la alimentacin de la madre durante la lactancia, se recomienda que sta sea variada, adecuada, rica
en protenas, hierro y calcio, y que haya una ingestin abundante de lquidos. Las madres desnutridas que
reciben una alimentacin adecuada durante el perodo de lactancia tienen leche de calidad suficiente como
para alimentar al beb. No hay ningn alimento que deba prohibirse, aunque se sugiere evitar ciertos productos
como el ajo o la coliflor, que pueden cambiar el sabor de la leche y, a veces, producir rechazo en el nio. El
consumo excesivo de cafena y matena por la madre produce trastornos del sueo en el lactante. No est
demostrado que el consumo de bebidas carbonatadas provoque meteorismo o clicos en los lactantes.

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Una consulta muy habitual es si, adems de la leche, se le puede ofrecer otros lquidos al beb. El lactante
alimentado a pecho exclusivo no necesita agua, ni agua con azcar. Estos suplementos tienden a disminuir el
apetito por el pecho. Adems, los lactantes que reciben agua pierden ms peso y lo recuperan ms lentamente
que los otros.

La figura 1 muestra las posiciones recomendadas del lactante con respecto al pecho. Es importante que la
madre conozca las tres posiciones bsicas: A) Posicin sentada clsica o panza con panza: el beb se
coloca delante de la mam, con la cabeza apoyada en el ngulo del codo, y apoyando su cuerpo sobre el
vientre y el antebrazo de la madre. La mam apoya la espalda sobre un respaldo; B) Posicin sentada de
sanda o inversa o panza-costillas: la mujer deber sentarse en una silla o un silln, o en la cama, en
posicin cmoda. El cuerpo del beb pasa debajo de la axila materna, apoyando la panza sobre las costillas de
la mam, y con los pies hacia atrs. La madre sostiene la cabeza del beb con la mano del mismo lado que el
pecho, enfrentndola al mismo; C) Acostada : la madre se recuesta de perfil y ofrece el pecho al beb, que est
acostado con el vientre contra la madre (panza-panza), de modo que ambos tienen contacto visual. sta es una
posicin muy cmoda para la hora de la siesta, o para la noche. La madre, incluso, puede dormir durante el
amamantamiento.

Figura 1

Respetar las posiciones para dar el pecho es importante para el xito de la lactancia y puede evitar la formacin
de grietas en el pezn. Lo ideal es que la madre vare las posiciones durante el da para, de esta forma, evitar el
desarrollo de dolor mamario, grietas y mastitis. Otro consejo para darle a la madre es que cuando d el pecho
sus hombros estn cmodos y relajados. La figura 2 muestra cmo preparar el pecho para la lactancia y cmo
poner al beb al pecho.

Figura 2

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Preparacin para la lactancia (A y B) : masajear suavemente el pecho para estimular la bajada de la leche.
Primero en crculos (A) y luego de arriba hacia abajo (B). Masajear los pezones con los dedos y palpando
alrededor de la arola para sentir los conductos llenos de leche.

Cmo poner al beb al pecho (C ): la madre toma el pecho con toda la mano (o con los dedos ndice y pulgar
en forma de C), y acerca el pezn a los labios del beb. El nio abre la boca y pone la lengua por debajo del
pezn, arrastrndolo hacia adentro de la boca. Todo el pezn, y buena parte de la arola, quedan dentro de la
boca del beb (los labios deben estar evertidos), y el mentn del nio queda tocando el pecho de la madre. Los
msculos de la mandbula trabajan rtmicamente, y esta accin llega hasta las orejas. Si, como se ve en D
(succin incorrecta), el pezn y la arola no entran bien en la boca del beb, habr una succin defectuosa, con
mayor riesgo de lesiones del pezn. Si duele cuando el beb chupa, hay que sacarlo del pecho y empezar
nuevamente. Para sacar al beb del pecho se recomienda meter el dedo en la comisura que forman los labios
del beb y entre las encas, y empujar hacia abajo hasta que el beb se separe completamente del pezn.

S e mi o l o g a

La lactancia materna es un proceso natural para el que la madre no requiere ningn tipo de aprendizaje formal,
por lo que si sta no plantea dudas, y el crecimiento del nio es normal, no es imprescindible que el mdico
realice un abordaje semiolgico especfico.

Mientras el nio tenga un adecuado crecimiento y desarrollo, y los padres no tengan dudas en cuanto
a la lactancia, no es particularmente necesario que el mdico tome una actitud activa definida. En
estos casos, quiz, su mayor preocupacin debera estar relacionada con respetar el funcionamiento
familiar.

Ms all de la premisa enunciada arriba, existen algunos indicadores clnicos que son de utilidad para evaluar
la calidad de la alimentacin a pecho en el primer trimestre de vida:

Signos del lactante relacionados con una buena tcnica alimentaria : a) Que aumente entre 20 y 30 gramos de
peso por da durante el primer trimestre; b) Que se cumplan ocho a doce mamadas diarias; c) Que luego del
tercer da de vida moje entre cuatro y seis paales por da (algunos empapados); d) Que durante el primer mes
haga entre cuatro y seis deposiciones diarias, de color amarillento dorado, de consistencia blanda, que pueden
presentar un halo lquido y ser explosivas. (El lactante alimentado con LM suele defecar despus de cada
mamada como consecuencia de un reflejo gastroclico vivo; sin embargo, corresponde aclarar que algunos
lactantes alimentados a pecho exclusivo pueden evacuar, ocasionalmente, cada dos o tres das, considerndose
normal si la consistencia y el color corresponden a las caractersticas mencionadas arriba); e) Que tenga un
aspecto saludable, est activo y vigoroso, y que luego de alimentarse (tiempo variable para cada nio) quede
satisfecho y tranquilo; f) Que eructe fcilmente; g) Que lamadre reconozca episodios intermitentes y audibles
de succin y deglucin durante las mamadas.

Signos del lactante que deberan despertar alerta en cuanto a que podra existir una mala tcnica alimentaria :
a) Que luego de la bajada de la leche el aumento de peso diario sea menor a 15 gramos diarios; b) Que
realice menos de seis mamadas por da; c) Que moje menos de cuatro paales por da; d) Que las deposiciones
sean oscuras (luego de haber eliminado completamente el meconio), poco frecuentes y de pequeo volumen
(durante el primer mes de vida, el lactante debe evacuar como mnimo dos veces al da; pasado el primer mes,
las deposiciones pueden ser menos frecuentes, incluso cada varios das); e) Que est aptico, lloroso, que el
tono corporal sea inadecuado para la edad, o que luego de alimentarse se quede con hambre, irritable y/o
insatisfecho; f) Que no llore nunca, o que duerma ms de cuatro a seis horas seguidas durante el primer mes de
vida; g) Que no haya recuperado el peso de nacimiento pasados los diez das del parto; h) Que la madre relate

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que la leche an no ha bajado luego del quinto da de vida; i) Que la madre tenga los pezones lastimados y
dolorosos.

C u i d a d o d e l o s p ez o n e s

Un aspecto muy importante para garantizar la lactancia es el adecuado cuidado de los pezones, ya que las
mamadas dolorosas y las grietas del pezn son una de las causas que con mayor frecuencia atentan contra la
continuidad de la lactancia materna. Se recomienda que el cuidado de los pezones comience durante el embarazo,
ya sea exponiendo los pechos al sol quince minutos por da, o levantando las tapas del corpio para que la
ropa, en contacto con el pezn y la arola, suministre una abrasin suave y delicada. Es til que el mdico de
familia revise las mamas durante los controles ya que si la madre tiene pezones planos o umbilicados conviene
indicarle ejercicios manuales para estimular al pezn, as como el uso de pezoneras de plstico dentro del
corpio para evertir el pezn, desde el sptimo al noveno mes de embarazo y en el postparto inmediato entre
las mamadas (hasta que la lactancia est bien establecida).

Una vez iniciada la lactancia se recomienda higienizar el pezn slo con agua, antes y despus de cada mamada,
para prevenir la maceracin de la piel y la consiguiente aparicin de heridas. Es bueno aconsejar que la zona se
mantenga seca, si es posible con buena aireacin, e incluso, a veces, exponerla cuidadosamente al sol para
fortalecer la piel. En algunas pacientes se aconseja el uso de escudos plsticos para proteger el pezn del
rozamiento con la ropa, y mantenerlo aireado.

Dado que casi el 80% de la ingesta del nio se produce en los primeros cinco minutos de cada mamada,
es aconsejable que, durante los primeros das luego del parto, la succin no dure ms de quince
minutos por pecho para evitar la formacin de grietas en el pezn.

C o n t r a i n d i c ac i o n es d e l a l a ct an c i a m a te r n a

Si bien son pocas las situaciones en las que la lactancia materna est formalmente contraindicada, existen
situaciones precisas que es necesario conocer: a) Psicosis puerperal, b) Tuberculosis activa, c) Infeccin por el
virus de la inmunodeficiencia humana (HIV), d) Lesiones activas de herpes en la mama (suspensin transitoria
de la lactancia), e) Enfermedades infecciosas (enfermedades eruptivas virales, fiebre tifoidea, sarampin,
parotiditis, hepatitis B), f) Drogadiccin y alcoholismo, g) Uso de ciertos frmacos (ver abajo).

L a c ta n c i a m at er n a y u s o d e f r m ac o s

En el contexto de la atencin mdica primaria se utilizan mltiples medicamentos. Algunos de ellos estn
claramente contraindicados durante la lactancia, otros han demostrado ser seguros y, con muchos de ellos, se
desconoce cules podran ser los posibles riesgos. La mayora de las drogas, durante su fase experimental, son
probadas en animales de investigacin, obtenindose informacin acerca de su pasaje a la leche. Por el contrario,
dado el impedimento tico para realizar este tipo de estudios en humanos, son muy pocas las drogas en las
cuales est realmente demostrado un efecto clnico especfico sobre el lactante, por lo que las recomendaciones
en cuanto a la seguridad o inseguridad para administrar cierta droga durante la lactancia se basan en la presencia
y concentracin del frmaco en la leche, sus potenciales efectos adversos, los reportes de casos y los estudios
realizados en animales de experimentacin. Siempre que se prescriba una droga a una mujer que est dando de
mamar hay que evaluar el riesgo de administrarla en relacin con los beneficios obtenidos. En ciertas situaciones
clnicas, en el caso de estar contraindicada o de no contarse con suficiente experiencia clnica o bibliogrfica,
se deber evitar la droga. En otras situaciones, se deber decidir la interrupcin de la lactancia en forma

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165
temporaria o definitiva.

Drogas de uso ms frecuente, clasificadas de acuerdo asu riesgo potencial al serusadas durante la lactancia

Contraindicadas: amantadina, antineoplsicos, anticonceptivos orales con estrgenos, amiodarona,

cloranfenicol, cocana, herona, dicumarol, warfarina, metronidazol, radiofrmacos, sales de oro, yodo.

Potencialmente riesgosas: acebutolol, atenolol, benzodiacepinas, cimetidina, clindamicina, clonidina, doxepina,

ergotamina, etosuximida, estrgenos, indometacina, lindano, litio, loperamida, metimazol, nitrofurantona,
piroxicam, quinolonas, ranitidina, reserpina, sotalol, tiazidas (altas dosis).

Probablemente seguras: antiinflamatorios no esteroides, anticolinrgicos, anticonvulsivantes, antidepresivos

tricclicos, antihistamnicos, antituberculosos, azatioprima, butirofenonas, descongestivos nasales,
difenilhidantona, fenobarbital, enalapril, espironolactona, fenotiazinas, fluconazol, metoclopramida,
meperidina, morfina, propiltiouracilo, opioides, quinidina, tetraciclinas, tiazidas (bajas dosis), verapamilo.

Seguras: anticidos, broncodilatadores, cafena, cefalosporinas, clotrimazol, corticoides, digoxina, eritromicina,

heparina, insulina, labetalol, laxantes de fibras, levotiroxina, lidocana, magnesio, metildopa, miconazol tpico,
nistatina, paracetamol, penicilinas, progestgenos, propranolol, teofilina, vancomicina, vitaminas.

E j e rc i t a c i n
Indicar la/s opcin/es correcta/s (una, varias,
todas, o ninguna pueden ser correctas).
E
1 a) Hay estudios prospectivos y controlados que
demostraron que la lactancia materna es un factor
protector para el desarrollo de osteoporosis, y de cncer
de mama y endometrio.
b) La lactancia materna disminuye la incidencia de
dermatitis del paal debido a que reduce el pH de la
materia fecal.
c) La produccin de leche depende del tamao de los
pechos de la madre.
d) El calostro tiene una composicin pobre en protenas,
pero rica en hidratos de carbono.

Indicar la/s opcin/es correcta/s (una, varias,
todas, o ninguna pueden ser correctas).
2 a) El tabaquismo materno afecta a la lactancia, incluso
si la madre no fuma en la presencia del nio.
b) Es de esperar que el peso del lactante sea similar al
nacer que a los diez das de nacido.
c) En ninguna circunstancia hay que despertar a los
bebs para ofrecerles el pecho.
d) Durante las mamadas nocturnas la madre debe cuidar
de no quedarse dormida.

]
166
Indicar la/s opcin/es correcta/s (una, varias,
todas, o ninguna pueden ser correctas).
Cul/es de los siguientes hechos debera
tomarse como una seal de alerta en un beb
de diez das? (una, varias, todas, o ninguna de
las opciones pueden ser correctas).
Indicar la/s opcin/es correcta/s (una, varias,
todas, o ninguna pueden ser correctas).
Indicar la/s opcin/es correcta/s (una, varias,
todas, o ninguna pueden ser correctas).
3 a) Dar el pecho utilizando un esquema de libre demanda
pura en un beb de dos meses puede causar
inconvenientes para el mantenimiento de la lactancia.
b) Se recomienda dar de mamar unos diez a quince
minutos de cada pecho, y comenzar cada mamada por
el ltimo pecho que se us en la anterior.
c) No es recomendable indicar esquemas en los que se
ofrece el pecho en forma fija cada cuatro horas.
d) La madre no debera preocuparse si el beb se queda
reiteradamente dormido luego de tomar de un solo pecho.
4 a) El beb se prende al pecho, chupa unos diez minutos,
y se duerme.
b) El beb pesa lo mismo que cuando naci.
c) El beb duerme casi todo el da, y toma cinco mamadas
por da.
d) El beb llora, ocasionalmente, despus de una hora
de tomar la teta.
5 a) Las pezoneras de siliconas no deben utilizarse en
ningn caso porque perjudican la continuidad de la
lactancia.
b) En una madre que est tomando cefalexina debido a
una infeccin urinaria debera indicarse suspender la
lactancia hasta terminar el tratamiento.
c) El mdico debera evitar explicar a los padres los
beneficios de la lactancia materna para no despertar en
ellos sentimientos de culpa.
d) Los nios alimentados a pecho exclusivo suelen
necesitar, en los das de mucho calor, un aporte extra de
agua para mantener una hidratacin adecuada.
6 a) Las principales ventajas de la lactancia materna estn
relacionadas con el aspecto nutricional.
b) La libre demanda pura es un esquema que no debera
recomendarse en ninguna circunstancia.
c) Es imprescindible que, para garantizar la continuidad
de la lactancia, el mdico explique a la madre cmo dar
el pecho correctamente.
d) La nica forma de evaluar que la lactancia de un nio
de un mes y medio es adecuada es calculando el
aumento ponderal diario promedio.
]
167
2
L A C TA N C I A C O N L E C H E N O M AT E R N A

G e n e r al i d a d es

Si bien, como ya hemos explicado, la LM es muy ventajosa, existen numerosas situaciones en las que
se debe recurrir al uso de otras leches para complementar, suplementar o reemplazar la LM.

En este contenido, intentaremos describir las caractersticas y la forma de preparacin de distintas leches no
maternas y, en el contenido 4, describiremos las situaciones habituales con las que se enfrenta el mdico para
recomendar, indicar y asesorar a la familia en cuanto al uso de las mismas. Dado que las cuestiones relacionadas
con la lactancia no materna implican aspectos econmicos, culturales y familiares que siempre deben tenerse
en cuenta, no nos cansaremos de recalcar que todos los temas relacionados con la alimentacin en el primer
ao de vida (y con la alimentacin del nio en general) deberan tomarse en el marco de decisiones consensuadas
entre el mdico y la familia. El mdico de familia debera estar atento a estas circunstancias de la vida cotidiana
y ayudar a buscar la mejor solucin para todos sus pacientes.

P re p a r a ci n d e l b i b er n

Si no se ofrece el pecho, el bibern (o mamadera) es la forma ms cmoda y frecuente de proveer de leche a los
nios menores de un ao. En la alimentacin con bibern el nio est ms expuesto a adquirir infecciones (ej.
diarreas) cuya frecuencia est estrechamente relacionada con las deficiencias en la preparacin del mismo.
Para que este riesgo sea lo ms bajo posible debe contarse con un equipo mnimo, y ser sumamente cuidadoso
con las normas de higiene.

Equipo mnimo

1 Tres a cuatro biberones de boca ancha.

2 Tetinas de goma o de siliconas con el orificio de un tamao tal que la leche pueda salir libremente, gota a
gota. Se recomiendan las tetinas de tres agujeros para disminuir la cantidad de aire que ingiere el nio.
3 Recipiente grande para hervir los biberones.
4 Cepillo para limpiar las mamaderas (que slo deber usarse para ese fin). En su defecto, puede utilizarse un
trozo de tela enrollado en una varilla (tambin de uso exclusivo).
5 Pinza plstica o de madera, correctamente higienizada, para sacar del agua hervida los biberones. Tambin
puede usarse cualquier otro elemento similar; lo importante es que sea de uso exclusivo para sacar los
biberones del agua.

Procedimiento

1 Los biberones deben lavarse bien, con agua y detergente, quitando, con la ayuda del cepillo, todo resto de
leche de su interior, y enjuagndolos bien.
2 El bibern completo, incluyendo tetina y tapas (que deben estar separadas) se coloca en un recipiente con
agua hirviendo durante 15 minutos: esto se conoce como esterilizacin . Es prctico esterilizar juntos
todos los biberones que van a usarse en el da.

]
168
3 Con las manos lavadas, y mediante la ayuda de una pinza, deben retirarse los biberones del recipiente,
tratando de no tocar las tetinas. Luego, deben conservarse en la heladera, tapados y vacos (sin agua ni
leche), hasta utilizarse. Los biberones pueden conservarse de este modo hasta 72 hs en la heladera, y hasta
un mes en el freezer (envueltos en bolsitas).
4 Antes de llenar el bibern con leche hay que lavarse bien las manos.
5 El tamao de la racin se calcula, salvo en casos especiales, en 15 a 20 ml de leche por kilo de peso del
lactante (este volumen corresponde a la capacidad gstrica del lactante).

Una causa muy frecuente de diarrea en los nios pequeos es la mala tcnica en la preparacin del
bibern.

Existen mltiples tipos y marcas de leches que pueden utilizarse. La forma de preparacin de las diferentes
leches vara segn se trate de leches fluidas o en polvo (ver abajo). Una vez que el nio utiliz un bibern
deber descartarse el sobrante de leche.

El esterilizado de las mamaderas es una medida de higiene muy eficaz para la prevencin de diarreas y de otras
infecciones. Sin embargo, una vez que el beb ha comenzado a ingerir semislidos, a gatear, y a llevarse
objetos del piso a la boca, entra en contacto con los grmenes ms habituales, y desarrolla defensas. Esto
determina que en los nios mayores de siete a ocho meses la esterilizacin estricta ya no sea tan necesaria, con
lo que podra aceptarse el solo lavado y enjuagado del bibern con agua y jabn o detergente. Ahora bien,
siempre que un beb presente diarreas frecuentes deber insistirse en la correcta esterilizacin de las mamaderas,
independientemente de la edad del nio.

L e c h e e n t er a d e v ac a ( L E V )

La leche entera de vaca (LEV) es una excelente fuente alimentaria para el hombre y para el nio en crecimiento.
Como su composicin difiere de la LM es muy importante que el mdico de atencin primaria conozca estas
diferencias para indicarla correctamente, sobre todo en los primeros meses de vida.

Cuadro comparativo entre la composicin qumica de la leche materna y la leche entera de vaca (cada 100
ml)

Leche materna (LM) Leche entera de vaca (LEV)

Caloras 70 a 75 66
Protenas 0.9 a 1.2 g 3.5 g
Grasas 3.8 g 3.7 g
Hidratos de carbono 7g 4.9 g
Sodio 0.5 mg 2.2 mg
Calcio 34 mg 117 mg
Hierro 0.5 mg 0.05 mg

Hay dos datos del cuadro de arriba que son importantes para el manejo prctico: a) Como la LEV tiene una
mayor carga proteica y de sodio que la LM, y como el rin del lactante menor de cuatro meses no est
preparado para manejar una osmolaridad tan alta (sobre todo en caso de deshidratacin por fiebre o por
diarrea), siempre que se indique LEV en un lactante menor de cuatro meses habr que diluirla. Obviamente,
al diluir la LEV disminuye su valor calrico y su contenido relativo de hidratos de carbono, motivo por el cual
a la leche diluida siempre hay que agregarle azcar (ver abajo); b) En cuanto al hierro, la LM no slo tiene una
mayor concentracin de este mineral sino que, adems, el hierro de la LM es de alta absorcin (49%) mientras

]
169
que la absorcin del hierro de la LEV es mucho menor (10%). Esto determina que si el nio no toma LM
deber recibir suplementos de hierro.

La LEV pasteurizada (leche comn) es una muy buena herramienta para complementar o reemplazar
a la LM. Como tiene caractersticas que la diferencian de la misma, es importante conocerlas para
utilizarla correctamente, sobre todo si se indica en los primeros tres meses de vida (ver abajo). No se
recomienda usar LEV en los primeros meses en los nios prematuros, con bajo peso al nacer o que
tienen enfermedades cardacas, renales o diabetes inspida.

La LEV puede presentarse en forma fluida o en polvo. Cada una tiene ventajas, desventajas y particularidades
en cuanto a su conservacin que son importantes conocer para asesorar correctamente a los pacientes.

LEV fluida

La LEV fluida puede presentarse en distintas tipos de envases: sachets, cartn o tetrabrik, botella, etc.
Bsicamente, existen dos formas de presentacin: a) La leche comn, que exige el mantenimiento de la cadena
de fro, y cuyo tiempo de conservacin en la heladera vara segn el tipo de envase (fecha de vencimiento) y b)
La larga vida o de larga duracin, que puede mantenerse en un lugar fresco hasta el momento en que se abre,
y cuya fecha de vencimiento es bastante alejada del momento de la compra (aunque es bueno recordarle a los
padres que una vez abierto el envase debe conservarse en la heladera).

La LEV fluida es un excelente caldo de cultivo para el crecimiento de bacterias que pueden provocar
diarrea e intoxicaciones alimentarias. Los padres deben conocer muy bien cmo preparar el bibern
(ver arriba) y cmo utilizarla correctamente (ver abajo). El personal de salud, al indicarla, debe tener
en cuenta las caractersticas de cada familia (grado de comprensin de las indicaciones, higiene,
existencia de heladera, etc.).

Se recomienda hervir siempre la LEV fluida que va a consumir el beb. Sin embargo, este precepto puede no
ser tan estricto: a) En principio, si la leche se consume no bien se abre el envase no es necesario hervirla antes
de utilizarla, sobre todo en el caso de la leche larga vida (algunas autoridades recomiendan hervir siempre la
leche de sachet); b) Si el nio que usar la leche es menor de tres meses se recomienda hervir siempre la leche
que no va a utilizarse enseguida; c) En los nios de entre tres y seis meses puede evitarse hervirla, siempre y
cuando se utilice pasadas pocas horas (hasta seis) de abierto el envase y d) En los nios mayores de siete u
ocho meses, que ya han incorporado otros alimentos, puede no hervirse la leche con tanta rigurosidad, aunque
se considera que el consumo de cualquier tipo de envase de LEV fluida que ha permanecido abierto y guardado
en la heladera sin hervir ya no es seguro si pasaron ms de 24 horas.

Para utilizar LEV fluida para alimentar al beb es imprescindible contar con algn medio de refrigeracin
(heladera, hielo, etc.) para conservarla. Una forma prctica de usar LEV fluida para lactantes pequeos
es hervir todos los das, durante cinco a diez minutos, la cantidad a utilizar durante todo el da; dejarla
enfriar aproximadamente diez a quince minutos, y guardarla directamente en los biberones esterilizados
previamente (ver arriba), que debern conservarse cerrados en la heladera. Cuando se utiliza LEV
fluida para nios ms grandes, que consumen ms de un litro de leche por da, es ms cmodo usar
envases de cartn (no es imprescindible hervir esta leche), y llenar la mamadera antes de cada mamada.
Para entibiar la leche que est en el bibern puede usarse el bao Mara o el horno a microondas (en
este caso, deber destaparse el bibern y calentarse sin la tetina). Siempre hay que fijarse muy bien
que la leche est a una temperatura adecuada (alrededor de los 37 C).

]
170
No se recomienda mantener el bibern preparado con LEV mucho tiempo fuera de la heladera. Por lo general,
en climas templados, se recomienda que este tiempo no exceda las cuatro horas; si el clima es ms clido el
lapso se reduce dado que hay mayor proliferacin bacteriana. Nunca debe guardarse la leche fluida en termos
ya que son un excelente medio de cultivo para el desarrollo de bacterias. Una opcin muy prctica para
cuando el cuidador tiene que salir con el nio y alimentarlo fuera de la casa es utilizar las nuevas presentaciones
de leches fluidas que vienen en envases tipo tetrabrik de 250 ml, y que pueden transportarse cerradas, sin
heladera. Estas leches son muy cmodas y ya estn endulzadas, pero su precio relativo es elevado.

Para mantener las condiciones ms rigurosas de higiene lo ideal es alimentar al beb en el mismo
sitio donde est guardada la LEV y el bibern estril, es decir, donde est la heladera. Si el bibern se
prepara en otro sitio siempre habr mayor riesgo de contaminacin. Esta premisa es ms importante
en los lactantes pequeos ya que a medida que los nios crecen aumentan sus defensas ante los
grmenes comunes.

LEV en polvo

La LEV en polvo para reconstituir es una alternativa econmica y cmoda para alimentar al beb. Su rendimiento
en precio es similar al de las leches fluidas y tiene la ventaja de que no necesita fro para su mantenimiento y
transporte. Cada leche en polvo tiene una forma de preparacin particular que, en general, est bien explicada
en el envase y, adems, viene facilitada con una cucharita que sirve de medida, y que en toda leche en polvo es
igual a 5 g (una medida es el equivalente a una cucharada sopera al ras de polvo). La forma de preparacin y
dilucin de las diferentes leches depende del tipo de la misma y de la edad del nio (ver abajo).

La LEV en polvo se prepara, a partir del cuarto mes de vida, al 12.5%; es decir, una medida cada 40 ml
de agua hervida, o dos medidas y media (12.5 g de polvo) cada 100 ml. A esta preparacin hay que
agregarle azcar al 5% (una cucharadita cada 100 ml de leche preparada). Una opcin prctica para
utilizar la LEV en polvo es hervir agua durante 10 a 15 minutos en un recipiente, y distribuirla en los
biberones previamente esterilizados que se usarn en el da. stos deben guardarse cerrados en la
heladera y entibiarlos a bao Mara o en el horno a microondas cuando el nio deba alimentarse,
agregndose el polvo y el azcar recin en ese momento.

Otra ventaja que tiene la LEV en polvo es que el agua hervida y entibiada puede transportarse en un termo, y
el bibern puede prepararse cuando se lo necesite.

Dilucin de la LEV para utilizarla en nios menores de cuatro meses

Para alimentar al beb con LEV puede usarse cualquier tipo de presentacin de leche, siempre y cuando se
halle adecuadamente conservada y se la administre con la dilucin necesaria, segn la edad del nio.

Dilucin de la LEV durante el primer mes de vida: a) La leche fluida se diluye al medio (mitad de LEV
y mitad de agua hervida); b) La leche en polvo se prepara al 6%; es decir, una medida de leche (5 g)
por cada 80 ml de agua hervida. A estas dos preparaciones hay que agregarles azcar al 5% (una
cucharadita cada 100 ml).

]
171
 Dilucin de la LEV entre el segundo y el cuarto mes de vida: a) La leche fluida se diluye a los dos
tercios (dos tercios de LEV y un tercio de agua hervida); b) La leche en polvo se prepara al 10%; es
decir, una medida de leche (5 g) por cada 50 ml de agua hervida. A estas dos preparaciones hay que
agregarles azcar al 5% (una cucharadita cada 100 ml).

Preparacin de la LEV despus del cuarto mes de vida: a) Puede usarse directamente la LEV; b) La
leche en polvo se prepara al 12.5%; es decir, una medida cada 40 ml de agua hervida, o dos cucharadas
y media soperas al ras (12.5 g de polvo) cada 100 ml. A estas dos preparaciones habra que agregarles
azcar al 5% (una cucharadita de t colmada cada 100 ml); sin embargo, en la prctica, a medida que
los nios incorporan otros hidratos de carbono a partir de la introduccin de semislidos (sexto mes
en adelante) el agregado de azcar ya no es tan importante, y puede obviarse.

Las leches modificadas o maternizadas (ver abajo) se preparan, en general, usando una medida por cada 30 ml
de agua. Al tratarse de leches adaptadas para bebs de cualquier edad, no es necesario diluirlas en concentraciones
menores durante los primeros meses de vida.

L e c h e s a r t i f i c i al es

Hemos visto que la LEV, tanto en su forma fluida como en polvo, puede utilizarse, con la dilucin adecuada,
sin ningn problema desde el nacimiento en todo nio sano, nacido a trmino, con peso adecuado y que no
tenga enfermedades cardacas, renales o diabetes inspida. Asimismo, se han desarrollado leches artificiales
que intentan copiar las caractersticas de la LM; estas leches se conocen como leches de frmula, y son
fabricadas industrialmente.

Dentro de las leches artificiales existen leches de inicio, leches de continuacin y leches especiales.

a) Leches de inicio

Las leches artificiales de inicio son aquellas que, en su frmula, tratan de parecerse lo ms posible a la LM en
cuanto a su aporte calrico y a su carga de solutos. La leche de inicio ms conocida es la leche maternizada ,
que se denomina as porque es la ms parecida a la LM.

La leche maternizada es una leche artificial de inicio que tiene un contenido de protenas, hidratos de
carbono, grasas, caloras, hierro y vitaminas muy similar al de la LM. Las nicas indicaciones absolutas
para utilizarla son: nios prematuros, nios de bajo peso al nacer, y nios con cardiopatas,
enfermedades renales o diabetes inspida.

La mayora de las leches maternizadas se presentan en polvo, y se preparan al 15%; es decir: tres medidas en
100 ml (cada medida tiene 5 g o, ms o menos, el equivalente a una cucharada sopera al ras). La preparacin de
las mamaderas es la misma que la descripta arriba (hervir el agua, y luego preparar la mamadera). Los nombres
comerciales ms conocidos de leches maternizadas son: NAN, S26, APTAMIL, BONALACy SANCOR
BEBE. Esta ltima marca tiene una presentacin que viene en forma fluida en un envase tetra brick de
250 ml (el contenido exacto de una mamadera) que es muy til, aunque cara ($1), para alimentar al beb fuera
de la casa ya que no es necesario hervirla, y puede consumirse inmediatamente luego de abrirse el envase.

]
172
Existen otras leches de inicio que no se denominan maternizadas sino modificadas ya que no son tan
parecidas a la LM; las diferencias son sutiles: por ejemplo, las protenas de la LM y maternizada estn
compuestas por un 40% de casena y un 60% de protenas del suero mientras que en las leches modificadas la
proporcin de casena es del 80% y la de las protenas sricas del 20%. Las leches modificadas (ej. NIDINA)
slo deben ser consumidas por nios sanos nacidos a trmino.

b) Leches de continuacin

Las leches de continuacin son leches artificiales que pueden utilizarse recin a partir de los seis meses de vida.
Por lo general, son ms econmicas que las maternizadas ya que no es necesario que su frmula sea tan similar
a la de la LM, debido a que a esta edad el rin del beb ya se ha adaptado para recibir distintas cargas de
solutos. Los nombres comerciales de las leches de continuacin que se usan ms frecuentemente son: SANCOR
INFANTIL, NAN IIy NIDO CRECIMIENTO. Estas leches tienen, adems, la ventaja de estar fortificadas
con vitaminas y minerales.

c) Leches especiales

Las leches especiales son productos que se utilizan en situaciones particulares para reemplazar a la leche
vacuna (ej. intolerancia a la lactosa). Por lo general, el uso de estas leches est relacionado con alteraciones en
los hbitos defecatorios (constipacin, diarrea, etc.) o por trastornos nutricionales (desnutricin). Por ejemplo,
en los nios con alergia a la leche de vaca se usan leches en base a soja (NURSOY, ISOMIL, PROSOBEE), en
los nios con diarreas prolongadas con intolerancias mltiples se usan leches con protenas hidrolizadas
(KAS1000, NAN H-A) y, en aquellos con intolerancia a la lactosa, leches deslactosadas (NAN SIN LACTOSA,
LK, etc.).

Principales aspectos nutricionales de las distintas leches (las concentraciones de los diferentes nutrientes
estn expresadas cada 100 ml)

]
173
C o m e n t ar i o a ce rc a d e q u t i p o d e l e c h e el e g i r

El tema de qu leche usar (LEV o leche artificial) cuando hay que sustituir o complementar la lactancia materna
es bastante controvertido. Por lo general, la mayora de los mdicos coinciden en que despus de los seis
meses la LEV es una eleccin adecuada. Las opiniones difieren con respecto a qu leche indicar en los nios
menores de esa edad.

Las opiniones a favor de usar leches maternizadas consideran los siguientes puntos: a) La leche maternizada
es mucho ms parecida a la LM que la LEV; b) Segn algunos estudios, la LEV utilizada en los primeros meses
de vida podra originar alergias alimentarias, lesiones en la mucosa digestiva y hemorragias digestivas; c) La
leche maternizada es ms fcil de preparar ya que no requiere dilucin ni agregado de azcar; esto determina
que su uso sea ms cmodo, tanto para el hogar como para transportarla (recordar el envase en tetra brick) y
prepararla fuera del mismo; d) La leche maternizada, muchas veces, est provista en forma gratuita por las
Obras Sociales; e) La leche maternizada (como la LM) tiene un mayor aporte calrico (70 caloras por 100 ml)
que la LEV diluida ms azcar (al medio 38 cal% y a los dos tercios 49 cal%).

Las opiniones a favor de usar LEV no intentan convencer de no usar leche maternizada, ya que reconocen
que sta es un muy buen alimento, sino que intentan reasegurar a los padres y a los mdicos en cuanto a que
la LEV, correctamente utilizada, es un alimento muy bueno, muy seguro, y mucho ms econmico que las
leches artificiales. Los autores que defienden su uso consideran que los efectos adversos atribuidos a la LEV
(punto b de arriba), si bien han sido descriptos, no tienen importancia epidemiolgica y su incidencia es
notoriamente baja en nios sanos nacidos a trmino. Por otra parte, con respecto al punto d de arriba, consideran
que el Estado y las Obras Sociales podran ahorrar mucho dinero entregando LEV y no maternizada, que es
mucho ms cara (ante este punto, los defensores del uso de la leche de frmula opinan que si se entrega LEV
sta puede usarse para otro fin que no sea la alimentacin del lactante). En cuanto al punto e, la diferencia en
caloras por mililitro no demostr ser un problema para el crecimiento de los bebs alimentados con LEV ya
que estos nios toman ms cantidad de leche para asegurarse los requerimientos calricos que necesitan.

Desde una perspectiva prctica, el mdico de atencin primaria debera tener claro los siguientes
puntos cuando debe indicar una leche no materna: a) Las leches maternizadas son la eleccin en los
siguientes casos: recin nacidos con bajo peso al nacer, prematuros y lactantes con enfermedades
cardacas, renales o metablicas; en estos casos, parecera que la LEV, aunque ofrecida en forma
diluida, puede ser nociva; b) En los nios menores de seis meses, sanos, y nacidos de trmino, puede
usarse tanto LEV, adecuadamente diluida segn la edad, o leche maternizada; la eleccin depender
del juicio clnico y de las circunstancias particulares del paciente, de su cobertura de salud y de su
medio social. No sera adecuado manejarse con el criterio de que la leche maternizada es mejor y que
si el paciente puede comprarla habra que indicarla ya que no hay evidencia que demuestre este
concepto; c) En los nios mayores de seis meses la LEV es un muy buen alimento. Las leches de
continuacin son una opcin ms cara, que no han demostrado grandes diferencias con la LEV para
la salud de los nios.

En cuanto a si recomendar LEV fluida o en polvo para la alimentacin del lactante, las dos son muy parecidas,
y su costo similar. Habr que tener en cuenta los siguientes aspectos y discutirlos con el paciente: a) La leche
fluida es ms prctica para prepararla ya que requiere menos manipulacin (medidas, mezclar, etc.) y b) La
leche en polvo es ms difcil que se contamine, no requiere refrigeracin, y es ms fcil de transportar.

]
174
 Tanto la LEV fluida como en polvo son muy buenas opciones para alimentar al beb. La indicacin y
el uso de una u otra depender, probablemente, de la que la madre est ms acostumbrada a utilizar
en su vida cotidiana.

Precios promedio de distintas leches (el precio indicado es por mes, considerando un consumo de un litro de
leche por da).

Leches fluidas enteras (sachets o cartones de 1 litro): LA SERENSIMA $20, SANCOR MAX $17,
LECHELITA LARGAVIDA $18, PARMALAT LARGA VIDA$20.

Leches en polvo (cartones de 500g 800 g): LA SERENSIMA $22, NIDO $21, NIDO CRECER $24,
SANCOR INFANTIL$35.

Leches maternizadas (en latas de 450 g 1000 g): S 26 $100, BONALAC$104, NAN I$90, SANCOR BEB
(en envase tetrabrick de 250 ml) $117, SERENISIMA CRECER (en envase tetrabrick de 250ml) $118.

Leches de continuacin (en latas de 450 g 1000 g): NIDINA $33, NAN II $41, VITAL INFANTIL II $85;
SANCOR INFANTIL(en envase tetrabrick de 250 ml) $89.

Como puede observarse, el precio de la LEV, tanto es su forma fluida (comn en sachet, cartn,
botella o larga vida en botella o cartn) como en polvo (en lata o cartn) es similar y muy econmico
mientras que, en promedio, las leches de inicio son cinco veces ms caras y las de continuacin dos
a cuatro veces ms caras.

E j e rc i t a c i n
Indicar la/s opcin/es correcta/s (una, varias,
todas, o ninguna pueden ser correctas).
E
7 a) La incidencia de diarreas en nios alimentados con
bibern depende, casi exclusivamente, del tipo de leche
que se utiliza.
b) Es imprescindible esterilizar los biberones durante todo
el primer ao de vida del nio.
c) La LEV debe diluirse para que el procentaje relativo
de hidratos de carbono sea ms parecido al de la LM.
d) La principal ventaja de usar LEV fluida, comparada
con la LEV en polvo, es su ms bajo costo.

Indicar la/s opcin/es correcta/s (una, varias,
todas, o ninguna pueden ser correctas).
8 a) No debera utilizarse leche de vaca descremada para
la alimentacin de nios sanos.
b) El procentaje de absorcin del hierro de la LM es del
49%, mientras que el de la LEV es del 10%.
c) Las leches modificadas son aptas para cualquier recin
nacido.
d) Si va a usarse una leche no materna en un nio sano,
hay evidencia suficiente para recomendar, en lo posible,
la leche maternizada.

]
175
Indicar la/s opcin/es correcta/s (una, varias,
todas, o ninguna pueden ser correctas).
Indicar la/s opcin/es correcta/s (una, varias,
todas, o ninguna pueden ser correctas).
El padre de un beb de siete meses planea
hacer un paseo de unas cinco horas por el
bosque en un soleado da de octubre llevando
a su hijo en una mochila para bebs. En el
trayecto hay un arroyo con agua limpia y
potable. Llama a su mdico para que lo asesore
acerca de cmo transportar la leche. Cul/es
de las recomendaciones del mdico le parecen
correcta/s? (una, varias, todas, o ninguna
pueden ser correctas).
Qu cantidad de polvo se debe agregar a
250 ml de agua hervida para preparar una
mamadera llena (250 ml) de leche? (una, varias,
todas, o ninguna pueden ser correctas).
Indicar la/s opcin/es correcta/s (una, varias,
todas, o ninguna pueden ser correctas).
9 a) La LEV fluida no requiere el agregado de azcar.
b) La esterilizacin no es otra cosa que lavar bien y hervir
el bibern.
c) La LEV diluida y azucarada es un alimento adecuado
para un beb sano de un mes de vida.
d) La gran ventaja de la LEV larga vida es que puede
mantenerse fuera de la heladera una vez abierto el
envase.
10 a) Lo ideal es hervir siempre la LEV fluida que va a
consumirse.
b) Hay circunstancias que permiten darle a un nio LEV
fluida, sin hervirla antes.
c) No se recomienda entibiar la LEV en el horno a
microondas porque pierde sus propiedades.
d) La LEV en polvo es ms prctica que la fluida para
alimentar a los nios.
11 a) Que prepare dos o tres biberones con leche fluida
antes de salir, y los envuelva en papel de aluminio.
b) Que lleve dos o tres cartones de 250 ml de leche larga
vida, y un bibern limpio.
c) Que lleve leche en polvo, agua hervida en un termo, y
un bibern limpio.
d) Que lleve un termo con leche, y un bibern limpio.
12 a) Para un beb de cinco meses, cinco medidas de LEV
en polvo y dos cucharaditas y media de azcar.
b) Para un beb de tres meses, tres cucharadas y media
soperas al ras de LEV en polvo y tres cucharaditas de
azcar.
c) Para un beb de tres meses, siete medidas y media
de leche maternizada en polvo.
d) Para un beb de ocho meses, seis cucharadas y un
cuarto soperas al ras de LEV en polvo.
13 a) Las leches maternizadas slo deben indicarse en nios
prematuros, de bajo peso al nacer, o con ciertas
enfermedades.
b) Los tetrabricks de leche maternizada son muy
cmodos para usar en bebs chiquitos fuera de la casa.
c) Las leches de continuacin son una opcin excelente
si los padres pueden pagarlas.
d) Si hay que usar leche no materna en un beb de dos
meses, y los padres pueden pagar, es mejor sugerirles
que usen leches maternizadas.
]
176
3
SEMISLIDOS, SLIDOS Y OTROS NUTRIENTES

G e n e r al i d a d es

Desde el punto de vista nutricional, la LM, as como las distintas leches no maternas, cumplen con casi todos
los requerimientos para el desarrollo del nio en el primer ao de vida. Los primeros alimentos que se ofrecen
al beb son los semislidos (papillas, purs, etc.) que, al principio, slo cumplen una funcin ms educativa
que alimentaria, dado que es escaso el aporte calrico y de nutrientes que brindan, siendo an la leche el
principal alimento.

El objetivo principal de la introduccin de semislidos es el de aportar alimentos de distinto sabor y

textura que la leche, constituyendo una etapa de transicin hacia una alimentacin variada y completa
y hacia la socializacin del nio.

Para que el nio pueda incorporar nuevos alimentos es preciso que haya alcanzado un grado de desarrollo
psicomotriz adecuado (sostn ceflico), as como una madurez tal del tubo digestivo que le permita tener una
buena motilidad y tolerancia con los nuevos alimentos. Por lo general, se aconseja comenzar a ofrecerle papillas
al beb alrededor del quinto o sexto mes. Algunos autores recomiendan comenzar a incorporar las papillas y
purs a partir del cuarto mes en los nios alimentados con leches no maternas; sin embargo, en algunos
estudios se observ que la incorporacin temprana de los semislidos se asocia con una alteracin de la
maduracin de la funcin gastrointestinal (dficit de amilasa, etc.), alteraciones de la inmunidad intestinal,
sobrecarga de solutos al rin y un incremento inadecuado de la grasa corporal.

Como en la mayora de los aspectos relacionados con la alimentacin en el primer ao de vida, no

podemos ser taxativos en cuanto a cmo y cundo incorporar los semislidos. Cada familia y cada
cultura tendr su forma de hacerlo y sus distintas creencias en cuanto a cul es la mejor alimentacin
para el nio. Por otra parte, el mdico, seguramente, detectar padres que estn presionados por
parientes o vecinos para incorporar los semislidos, cosa que, en muchos casos, es un abierto boicot
a la lactancia (ves que se est poniendo flaco, la leche ya no le alcanza). Quiz, el principal rol del
mdico sea el de explicar a los padres los siguientes conceptos: a) Es normal que al cuarto mes el
beb disminuya su velocidad de crecimiento, y que luego la retome; b) Las papillas no representan la
fuente principal de nutrientes; por lo tanto, una vez iniciada la alimentacin con semislidos no debe
suspenderse la alimentacin con leche (materna o no); c) Al principio, la alimentacin con semislidos
es como un juego para el beb, por lo que no debera constituirse en una exigencia alimentaria, y slo
debera comenzar a ofrecerse cuando el nio tiene un desarrollo psicomotriz adecuado para jugar.

Para que la alimentacin con papillas sea adecuada es conveniente que el nio est semisentado, con adecuado
sostn ceflico, de manera que pueda ver todo lo que sucede, aclarndole a los padres que, al principio, es
normal que escupa y rechace los alimentos hasta que los conozca, por lo que debern armarse de paciencia, y
no preocuparse si esto ocurre, no insistirle para que coma, y esperar un tiempo para ofrecrselos nuevamente.
En este perodo, es fundamental que la ansiedad no sea un factor que entorpezca la relacin del nio con la
comida.

]
177
Para comenzar a incorporar los purs, se aconseja utilizar una cucharita llena slo en la punta, que podr
acercarse a los labios del nio sin introducirla en la boca, dejando que ste la explore con la lengua y los labios,
y que sea l quien establezca los tiempos de comienzo y de fin. El ansia de exploracin es una caracterstica
fundamental en esta etapa; los nios no slo quieren saborear la comida, sino tambin tocarla con sus manos,
tomarla con sus utensilios y, sobre todo, jugar. Tambin es normal que tiren al piso la cuchara o rechacen los
utensilios. Estos puntos deben ser aclarados especialmente a aquellos padres que no toleran que su beb se
ensucie, o ensucie la casa. En cuanto al horario de la alimentacin, deber ser aquel en que se disponga de ms
tiempo para dedicarle a esta tarea (almuerzo o cena) y, para empezar, basta con que sea una sola vez al da. El
momento de agregar la segunda comida est dado por la aceptacin del beb y por los requerimientos del
mismo. Se acepta que pasados dos meses de haber comenzado la alimentacin con los semislidos ya puede
organizarse el da con dos comidas, ms el pecho o bibern, lo que suele darse a los ocho meses,
aproximadamente.

La incorporacin de semislidos es un proceso que debera iniciarse alrededor del quinto o sexto
mes (recomendacin de la OMS), y nunca antes de los cuatro meses. Estos alimentos no reemplazan
a la leche y, durante la primer etapa (alrededor de dos meses), sta deber ofrecerse con la misma
regularidad con la que se ofreca antes ya que es la que provee los nutrientes necesarios para el
crecimiento del nio. Se recomienda que los padres no ejerzan un control excesivo sobre el proceso
de alimentacin ya que esta actitud podra predisponer al desarrollo de trastornos de la alimentacin
(obesidad, etc.), y que dispongan de tiempo y paciencia para alimentar a sus hijos.

E l e c ci n d e l t i p o d e al i m en t a ci n

El tipo de alimento que se le ofrece al beb debe adecuarse a las posibilidades econmicas de la familia y a sus
hbitos alimentarios. Los nios alimentados a pecho aceptan ms fcilmente la incorporacin de nuevos
alimentos que los que reciben slo bibern.

La alimentacin con semislidos puede comenzarse con: a) Papillas (a base a cereales) preparadas
con media taza de leche y una cucharada sopera de harina de maz (polenta), fcula de maz (Maizena)
o arroz; b) Purs de papa, batata, zapallo y/o zanahoria a los que, para aumentar su valor calrico, se
les puede agregar un poco de aceite (preferentemente de maz o de uva, o manteca, o margarina) y
leche fluida o en polvo; c) Purs de frutas preparados con manzana, pera o banana, pisadas con un
poco de azcar. La leche que se agrega a las papillas y purs de verdura puede ser LEV o LM (tambin
puede usarse un queso suave). El alimento ideal para comenzar la alimentacin es aquel que los
padres prefieran; lo ideal es ofrecerles muchas variedades para que puedan elegir libremente.

Al principio, la consistencia de las preparaciones debe ser suave y chirle, volvindose progresivamente ms
espesa y fragmentada con el correr de los das. El agregado de leche o derivados (crema, yogurt, queso crema)
a las papillas y purs tiene dos objetivos: a) Que el gusto del alimento sea, inicialmente, similar al que el nio
est acostumbrado y b) Que el alimento sea rico en caloras. Lo ideal es que la preparacin del alimento sea en
el mismo momento en que va a utilizarse. De no ser as, puede guardarse en la heladera durante no ms de 24
horas. Se recomienda usar muy poca sal, o casi no usarla (es til recordar que la sal no es necesaria para el
organismo, que el ser humano la consume slo porque los alimentos salados son ms sabrosos, y que los
requerimientos de sodio estn cubiertos por el contenido propio de los alimentos).

]
178
 En la medida que el nio vaya aceptando los diferentes tipos de alimentos, se irn agregando otros,
siempre de a uno, en forma progresiva y experimental, evitando que la incorporacin de cada uno de
ellos represente una exigencia o una carga de ansiedad.

Cuando el nio ya tiene un ao de vida, la alimentacin puede ser casi la misma que la del resto de la familia
y, preferentemente, en el mismo horario. En esta etapa, una vez que el alimento variado ha sido incorporado
de lleno al almuerzo y a la cena, las comidas comienzan a tomar un rol protagnico en cuanto al aporte
nutricional y a la organizacin familiar, y la leche pasa, paulatinamente, a un segundo plano.

C a r a ct e r s t i c as d e ci e r t o s t i p o s d e al i m en t o s

Cereales y harinas (arroz, pan, pastas, galletas, mandioca, tapioca, Maizena, fideos, cereales en copos, granola,
etc.): son alimentos ricos en almidn e hidratos de carbono y, proporcionalmente, tienen bajas cantidades de
protenas, vitaminas, grasas y minerales. Pueden utilizarse en distintos grados de molienda o en grano entero
(slo cuando el nio pueda masticar). Deben tener siempre la coccin adecuada para cada tipo, de manera que
se hidrolicen lo suficiente por las enzimas del tubo digestivo. Algunos autores recomiendan no introducirlos
antes de los seis meses dado que podran predisponer a algunas alergias alimentarias o a la enfermedad celaca.

Carnes: aportan, fundamentalmente, protenas y hierro. En la Argentina, se utiliza habitualmente la carne de

vaca y de pollo, pudindose tambin utilizar otros tipos de carne (de cerdo, pescado, etc.). La carne siempre
debe estar bien cocida para evitar enfermedades que pueden transmitirse con el consumo de carne cruda. Es
conveniente que cuando se incorpora este alimento se use carne molida o picada, hasta que la dentadura y la
musculatura masticatoria estn lo suficientemente maduras como para una adecuada masticacin.

Frutas: son una fuente importante de almidn, glcidos y vitaminas, sobre todo A, B y C (mayormente los
ctricos). El aporte de vitaminas disminuye al cocinarse o quitarse la cscara. Poseen, adems, un alto contenido
celulsico, por lo que tienen cierto poder laxante. Las frutas pueden ofrecerse solas o como parte de una
comida, trozadas, en pur, en jugos, ralladas, crudas o cocidas, segn la edad del nio, su gusto y los patrones
culturales de la familia.

Verduras: aportan celulosa, vitaminas, hidratos de carbono y fibra. Muchas familias utilizan, para incorporar
los semislidos, el clsico pur amarillo (batata, zapallo o zanahoria). Posteriormente, pueden adicionarse
vegetales de hoja, como la espinaca o la acelga. Siempre deben estar adecuadamente cocidas, de manera de que
se facilite su digestin.

Productos lcteos: son derivados de la leche con distinto grado de elaboracin. Conviene utilizar slo las
marcas que garanticen adecuadas condiciones de conservacin. Aportan protenas, hidratos de carbono y
grasas. Algunos vienen fortificados con calcio, hierro y vitaminas. Salvo en circunstancias especiales, como la
obesidad, no es recomendable utilizar los productos lcteos descremados en los nios.

Composicin de los productos lcteos de uso ms frecuente (en gramos %)

Protenas Grasas Hidratos de carbono

Yogur 3.1 2 5.3
Yogur frutado 2.8 2 11.5
Postres de leche 2.8 2.4 20.3
Queso crema 5 25 2.6
Ricotta 12 11 2.6
Quesos frescos 20 21 1.7
Quesos duros 32 29 1.3
Dulce de leche 5.5 6 52

]
179
Preparados comerciales: existe una gran variedad de productos que cambian su composicin y preparacin
segn la etapa de la alimentacin del nio. Hay papillas y picados preparados a partir de frutas, vegetales y
carnes. Son opciones muy cmodas para darle rpidamente al nio ya que se calienta el frasco directamente al
bao Mara o en el horno a microondas (teniendo la precaucin de quitarle la tapa metlica). Antes de ofrecer
el contenido al nio siempre hay que mezclarlo y cerciorarse de que no est muy caliente; una vez abierto el
frasco, el contenido restante puede guardarse en la heladera slo por poco tiempo. El principal inconveniente
de estos productos es su elevado precio; por ejemplo, un frasco de 130 g de NESTUM de pollo con verdura
cuesta $1.40 y el de 215 g de hgado con vegetales, $2.

Alimentos que deberan evitarse durante los primeros meses de vida : como precepto general, se recomienda
evitar los siguientes alimentos en todos los nios: a) Carnes crudas: por el alto riesgo de transmisin de
enfermedades parasitarias, etc.; b) Comidas muy picantes: pueden producir alergias e incluso lesiones de la
mucosa; c) Comidas muy saladas: sobrecargan al rin y pueden inducir cuadros de deshidratacin; d)
Embutidos: tienen muy alto contenido de grasas y sodio, contienen conservantes, pueden estar crudos y
contener toxinas, picantes, etc.; e) Golosinas: su alto contenido de azcar favorece la aparicin de caries.
Adems, suelen saciar rpidamente el apetito y dificultar la alimentacin adecuada; f) Infusiones: el t, caf y
mate son excitantes del sistema nervioso central e interfieren con la absorcin de hierro. Es preferible evitarlos,
o dar muy poca cantidad, y siempre alejados de las comidas.

Un alimento con el que hay bastante controversia en cuanto a su uso en los nios es el huevo . En general, se
recomienda no utilizarlo en forma temprana debido al riesgo de que el nio desarrolle alergias a las protenas
de la clara; por otra parte, la yema tiene un alto contenido de colesterol. En trminos prcticos, se recomienda
no darle huevo a los nios antes del sptimo mes y, luego, no darles ms de dos o tres huevos por semana hasta
el ao de vida. En cuanto al uso de chocolate, frutillas y tomate , algunos autores tambin desaconsejan su
uso antes de los nueve a diez meses por ser conocidos como potencialmente alergnicos. La miel se desaconseja
en los primeros meses de vida; ms adelante puede usarse, siempre y cuando est bien conservada (debido al
riesgo de botulismo).

R e s u m e n e s q u em t i c o d e l a i n c o r p o r a ci n d e l o s al i m e n to s

El siguiente esquema es orientativo, general, y no debera seguirse en forma taxativa. Es poco probable que los
padres exijan tanta meticulosidad por parte del mdico, y que ellos solos vayan incorporando los distintos
alimentos sobre la base de lo que hay en la casa y lo que le va gustando al beb.

Hasta el quinto o sexto mes: pecho exclusivo o, en su defecto, alimentacin con leche no materna.

Quinto al sexto mes (una comida diaria): yogur, gelatinas de fruta, postres de leche, pur de zapallo y
zanahoria (pur amarillo), harina de maz (polenta), harina de maz o fcula de trigo preparadas con leche,
arroz, pur de manzana rallada o banana pisada, jugo de naranja.

Sptimo mes: fideos cabello de ngel, queso ricotta y mantecoso, carne vacuna o de pollo (picada), yema de
huevo, salsa blanca, pur de papa o batata, durazno, pera, flan casero.

Octavo y noveno mes (dos comidas diarias): pan, galletitas tipo bizcochos, acelga, espinaca, remolacha cocida
y rallada.

Dcimo y undcimo mes (tres comidas diarias): huevo entero, pastas rellenas, quesos duros suaves (tipo
Mar del Plata), tomate, zapallito, choclo rallado o pisado.

Al ao (cuatro comidas diarias): pescado sin espinas. A partir del ao la alimentacin tiene que ser similar a
la que come la familia y, preferentemente, en los mismos horarios (recomendamos evitar preparar comida

]
180
especial para el nio ya que esto predispone a la inapetencia selectiva). Deben evitarse los embutidos, las
carnes crudas, las comidas picantes, muy saladas o muy fritas, y las golosinas.

S u p l e me n t o s y mi c ro n u t r i e n t es

En los nios sanos, nacidos de trmino, que se alimentan a pecho, y cuyas madres estn bien nutridas,
el nico micronutriente que debe indicarse es el flor.

En la prctica mdica cotidiana de la Argentina es frecuente que se indiquen suplementos de hierro, vitaminas
y flor a todos los lactantes, prcticamente desde el nacimiento. Sin embargo, salvo para el flor, existe escasa
evidencia cientfica que avale esta prctica en los nios sanos alimentados con LM.

Si bien habitualmente se les indica vitaminas A, D y C y flor a partir del primer mes, y hierro a partir
del cuarto o quinto mes, a todos los nios sanos, nacidos a trmino y alimentados a pecho; es til
que el mdico prctico conozca que no hay evidencia probada que avale esta prctica (salvo para el
flor) y que acte segn su criterio clnico, teniendo en cuenta el riesgo nutricional de cada uno de
sus pacientes (ver abajo).

Flor

El aporte diario de flor como suplemento a partir de la segunda semana de vida, y durante los primeros
aos de vida, mejora significativamente la salud dental del individuo, siendo, de todos los suplementos dietarios,
el nico para el que existe evidencia clara en cuanto a que su uso disminuye la incidencia de caries
(recomendacin de tipo A). La fluoracin de las aguas usadas para el consumo brinda el aporte necesario y es
la medida ms costo-efectiva para obtener los requerimientos diarios de este elemento. Lamentablemente, el
90% de la Argentina no cuenta con aguas fluoradas, debindose, por lo tanto, indicar suplementos de flor en
la gran mayora de los nios (salvo en aquellos alimentados a pecho por madres que consumen agua mineral,
o en los nios que reciben biberones preparados con agua mineral).

La dosis de flor recomendada entre las dos semanas y los dos aos es de 0.25 mg por da, entre los
dos y los tres aos, de 0.5 mg por da y, entre los tres y los diecisis aos, de 1 mg por da. El nombre
comercial ms utilizado es FLUORDENT gotas (10 gotas = 0.5 mg), envase por 30 ml, $7. Es til tener
en cuenta que cuando los nios ya se cepillan los dientes reciben un aporte importante de flor en la
pasta dental.

Hierro

La lactancia materna de una madre bien alimentada y que no ha sufrido anemia suele evitar el dficit
de hierro en el nio durante los primeros seis meses de vida. Luego, la incorporacin de alimentos
que contienen hierro (especialmente la carne, el hgado y el rin) generalmente provee los
requerimientos necesarios para un crecimiento adecuado (10 mg de hierro por da hasta los seis
meses y 15 mg hasta los tres aos).

]
181
La anemia materna durante el embarazo, el destete temprano, la presencia de parsitos intestinales y la
desnutricin son factores que pueden deplecionar las reservas hepticas de hierro del lactante, y predisponerlo
a sufrir anemia que, cuando es severa, puede traducirse en trastornos del crecimiento y del desarrollo y en la
alteracin de numerosas funciones metablicas e inmunolgicas.

La decisin de indicar hierro en forma profilctica a todos los nios es bastante controvertida. En
principio, podemos resumir la conducta a seguir de esta forma:

a) Los nios bien nutridos, nacidos de trmino, que se alimentan a pecho por lo menos seis meses,
que luego no tienen problemas con la incorporacin de otros alimentos y que pertenecen a clases
sociales con adecuados recursos econmicos no necesitan recibir suplementos de hierro en forma
rutinaria. Sin embargo, la mayora de las autoridades argentinas recomiendan que estos nios reciban,
igualmente, 1mg/kg/da de hierro en forma profilctica, desde los 4 a los 12 meses de vida. La decisin
de darle hierro o no a estos pacientes depender, entonces, del juicio clnico. Lo importante es
reconocer que los nios con las caractersticas mencionadas arriba tienen un riesgo muy bajo de
desarrollar anemia ferropnica y que, en ellos, el aporte exgeno de hierro no parece ser necesario.

b) Por el contrario, hay acuerdo general en cuanto a que los nios con factores de riesgo para el
desarrollo de anemia ferropnica (bajo nivel socioeconmico, lactancia con leche no materna antes
de los 6 meses de vida, prematurez, bajo peso al nacer, desnutricin, parto con hemorragias
importantes, anemia materna, embarazo gemelar) deben recibir 2 mg/kg/da de hierro en forma
profilctica desde los 2 a los 12 meses (mximo 15 mg/da)

c) Se recomienda continuar con 1mg/kg/da de hierro en los nios de 1 a 2 aos que presentan
inapetencia, o una dieta pobre en hierro.

La mejor forma de evitar la anemia infantil es estimulando la lactancia materna, por lo menos hasta el quinto
o sexto mes. Todos los nios que no recibieron LM exclusiva hasta los seis meses deben recibir hierro exgeno.
Las leches maternizadas, de continuacin y las fortificadas con hierro, si bien tienen un contenido mayor de
hierro que la LEV comn, no cubren los requerimientos necesarios ya que su absorcin es baja, por lo que los
nios alimentados con estas leches tambin deben recibir hierro exgeno.

Con respecto a la administracin del hierro en los nios, es mejor indicarlo alejado de las comidas porque se
absorbe ms (hay que darlo alejado de la leche porque sta acta como quelante, impidiendo su absorcin).
Algunos mdicos indican el hierro junto con jugo de naranja (vitamina C) para mejorar su absorcin, pero no
hay evidencia publicada a favor o en contra de esta conducta. Una medida prctica es dar el hierro cuando el
beb est desnudo (en el momento de cambiarlo o baarlo) porque mancha la ropa. Tambin hay que recordar
avisarle a los padres que el hierro oscurece la materia fecal y puede ocasionar vmitos en algunos bebs. Los
preparados comerciales de hierro para uso en los nios son: SIDERBLUT SOLUCIN PEDITRICA ,
envase con 20 ml de sulfato ferroso, cada gota contiene 2.3 mg de hierro elemental, $12; FERRANIN JARABE,
envase con 15 ml de sulfato ferroso, cada mililitro (20 gotas) contiene 50 mg de hierro elemental, $13; FER IN
SOL JARABE, envase con 20ml de sulfato ferroso, 0.6 ml (equivalente a un gotero) contiene 15 mg de hierro
elemental, $13.

Vitamina A

El requerimiento de vitamina A en los lactantes es de 600 UI por da. La concentracin de esta vitamina en la
LM es de 1900 UI por litro y en la LEV de 1025 UI, por lo que una adecuada alimentacin lctea provee la

]
182
cantidad requerida. El dficit de aporte de alimentos ricos en vitamina A, como leche, huevo, hgado, verduras
y alimentos grasos en las madres que dan el pecho y en los nios, as como la infestacin con parsitos intestinales
y las diarreas, pueden causar una disminucin en los niveles esta vitamina. Desde el punto de vista clnico este
dficit puede ocasionar una disminucin en la respuesta inmunolgica y xeroftalmia.

No hay evidencia que demuestre que sea necesario indicar vitamina A en forma rutinaria a los nios
que reciben una alimentacin adecuada. Sin embargo, en la prctica cotidiana se suele suplementar
con esta vitamina, principalmente a los nios alimentados con LEV. La decisin de indicarla depender
del juicio clnico. Es importante tener en cuenta que, actualmente, la mayora de las marcas de LEV
estn enriquecidas con vitamina A.

Vitamina D

La vitamina D se obtiene mediante la conversin en la piel de provitamina D a vitamina D por accin de los
rayos ultravioleta de la luz solar. Por lo general, los nios sanos que se exponen normalmente a la luz solar no
requieren aportes exgenos. El tiempo recomendado de exposicin solar es de una hora por da; en la prctica,
suele ser suficiente con que el beb tenga la cara y las piernas descubiertas durante un da soleado, al aire libre.
En los primeros seis meses de vida no debe exponerse al nio al sol directo, y debe evitarse que se exponga en
los horarios centrales del da (10 a 16 horas). Algunas autoridades recomiendan ignorar la fuente solar hasta el
ao e indicar un aporte de 400 UI/da, por lo menos durante los primeros seis meses de vida (si el nio tiene
baja exposicin al sol, es prematuro o nacido de un embarazo gemelar se recomienda continuar con el
suplemento hasta el ao).

Vitamina C

La vitamina C participa en numerosos procesos inmunolgicos y en la absorcin del hierro. Su dficit puede
causar escorbuto. El aporte diario aconsejado de vitamina C en los lactantes es de 40 a 50 mg por da. La LM
aporta dichos requerimientos, siempre y cuando la madre no est desnutrida. Por el contrario, los nios
alimentados con LEV deben recibir suplementos ya que esta leche no provee suficiente vitamina C. En este
caso, puede indicarse un aporte farmacolgico diario de 50 mg, o 25 ml de jugo de limn, 50 ml de jugo de
naranja o pomelo o 100 ml de jugo de tomate. Como esta vitamina es muy foto y termosensible, debe tenerse
la precaucin de ofrecer los jugos recin exprimidos.

En los lactantes alimentados con LM no es necesario el aporte exgeno de vitamina C. En aquellos

que reciben LEV se recomienda suplementar con 50 mg por da o con jugos recin exprimidos.

E n re s u m e n

En los nios sanos, nacidos a trmino, que se exponen al sol, se alimentan a pecho y cuyas madres
estn bien nutridas, no sera necesario indicar suplementos vitamnicos a la alimentacin. Pese a que
no hay clara evidencia, si el nio no cumple cualquiera de estos requisitos es mejor indicarlos.

De hecho, las vitaminas son tan baratas e inocuas que es parte de la prctica cotidiana indicar suplementos
vitamnicos a todos los nios durante los primeros seis meses de vida. Existe una preparacin comercial que
trae, en forma combinada, flor y vitaminas A, D y C. En los menores de un ao se administra una dosis de

]
183
0.6 ml por da (medio gotero), que aporta 5000 UI de vitamina A, 1000 UI de vitamina D, 50 mg de vitamina
C y 0.5 mg de flor (TRI-VI-FLUOR, envase de 30 ml, $14).

Vitaminas del grupo B

Las fuentes de vitamina B de la dieta son la carne, la leche, los cereales integrales y las verduras de hoja.
Durante la preparacin de los alimentos se pierden cantidades importantes de vitaminas, siendo los alimentos
ms refinados los que pierden la mayor proporcin. Estas vitaminas participan en el metabolismo energtico,
en la sntesis de protenas y nucletidos y en la hematopoiesis. Las deficiencias pueden provocar anemia,
deterioro del desarrollo neurolgico y psicomotor, dficit inmunitario, as como determinar un mayor riesgo
de enfermedades congnitas.

Los nios con alimentacin adecuada tienen cubiertos sus requerimientos diarios de vitamina B, y no
requieren suplementos. La suplementacin farmacolgica slo est indicada en los nios con
alimentacin vegetariana o ante ciertas condiciones especiales como diarreas prolongadas,
malabsorcin, diabetes y sndrome febril prolongado.

Yodo

El dficit de yodo es un trastorno endmico que se observa en regiones donde los suelos carecen de este
mineral (en general, zonas alejadas del mar). Algunos vegetales como la mandioca pueden interferir con su
absorcin. Los pacientes con dficit de yodo pueden sufrir desde bocio asintomtico hasta alteraciones en el
crecimiento fetal, retraso madurativo y disminucin significativa del desarrollo cognitivo. Existe una ley nacional
que obliga a que los alimentos envasados (inclusive la sal de mesa) tengan yodo adicionado para prevenir el
dficit de este elemento. No es necesario indicar suplementos a los nios.

E j e rc i t a c i n
Indicar la/s opcin/es correcta/s (una, varias,
todas, o ninguna pueden ser correctas).
E
14 a) En un nio de 5 meses, alimentado con LEV diluida a
los 2/3 ms azcar, es necesario incorporar los
semislidos para compensar el dficit de hidratos de
carbono.
b) Los nios alimentados con pecho exclusivo que se
exponen al sol no necesitan aporte exgeno de vitaminas
A, B, C ni D.
c) Un nio de 6 meses, alimentado con LEV fortificada
con hierro desde los 2 meses debe, igualmente, recibir
profilaxis con hierro exgeno.
d) No se recomienda darle carne al nio hasta que no
tenga desarrollado completamente el aparato
masticatorio y sepa masticar bien.

]
184
Indicar la/s opcin/es correcta/s (una, varias,
todas, o ninguna pueden ser correctas).
Indicar la/s opcin/es correcta/s (una, varias,
todas, o ninguna pueden ser correctas).
Indicar la/s opcin/es correcta/s (una, varias,
todas, o ninguna pueden ser correctas).
Qu est aceptado indicarle a un lactante de
3 meses, que vive en el conurbano bonaerense,
sano, alimentado con pecho exclusivo, que se
expone frecuentemente al sol, cuya madre es
sana y que viene creciendo en percentilo 50 de
peso y talla? (una, varias, todas, o ninguna
pueden ser correctas).
Un nio sano, de 4 meses de edad, viene
creciendo en el percentilo 25 de peso y talla,
alimentado con pecho exclusivo. La madre
consulta preocupada porque el beb escupe la
papilla de maizena que intenta darle. El mdico
le sugiere que pruebe con una papilla de arroz
con leche y azcar. Est Ud. de acuerdo con
la conducta tomada por el mdico?
15 a) El huevo es un alimento prohibido en los nios menores
de un ao.
b) Los nios alimentados con pecho exclusivo no
necesitan aporte exgeno de flor.
c) El mdico debe prohibir las papillas en los nios
menores de cuatro meses.
d) A los nueve meses, la mayora de los nios que ya
han dejado el pecho deberan alimentarse slo con
semislidos.
16 a) La preparacin ideal para comenzar con la
alimentacin semislida es la papilla a base de cereales.
b) Para la mayora de los padres y nios, la alimentacin
con semislidos es un momento de mucha exigencia.
c) El mdico puede indicar preparados comerciales como
una alternativa para alimentar a los nios.
d) Es mejor evitar la miel en los nios menores de cuatro
aos.
17 a) La acelga debera incorporarse recin al octavo o
noveno mes.
b) No es necesario darle hierro a los nios sin factores
de riesgo que reciben pecho exclusivo hasta los seis
meses.
c) No es correcto darle hierro a los nios sin factores de
riesgo que reciben pecho exclusivo hasta los seis meses.
d) Los nios alimentados con LEV requieren el aporte
exgeno de vitamina C.
18 a) Cinco gotas diarias de FLUORDENT.
b) Medio gotero diario de FERINSOL.
c) Medio gotero diario de TRIVIFLUOR y medio gotero
diario de FERINSOL.
d) Medio gotero diario de TRIVIFLUOR.
19 S NO
]
185
4
M A N E J O D E S I T UA C I O N E S H A B I T U A L E S E N L A C O N S U LTA

El mdico de familia puede comenzar a hablar con la madre, o los padres, acerca de la alimentacin del nio
durante los controles del embarazo; aunque, en muchos casos, el tema se plantear recin en las primeras
consultas de control del beb. La funcin del mdico es informar a los padres acerca de las ventajas
nutricionales, inmunolgicas, psicolgicas, anticonceptivas y econmicas de la lactancia materna exclusiva
por lo menos hasta los seis meses de edad, as como del mantenimiento de la misma hasta por lo menos el ao
(con incorporacin de semislidos a partir de los seis meses). Sin embargo, esta recomendacin debera hacerse
de manera tal que la madre no sienta que es una mala madre si tiene pensado no dar el pecho, o cortar en
forma precoz, parcial o totalmente, la lactancia exclusiva.

Al mdico y a la madre les debera quedar claro que amamantar o no debera ser una eleccin personal,
y no una necesidad prctica. La funcin del mdico de familia y del equipo de salud es promover y
proteger la lactancia materna en todos sus pacientes, informando a los padres acerca de sus ventajas
(ver contenido 1). Sin embargo, debemos ser muy cautos para no ser autoritarios y no inducir
sentimientos de culpa en aquellas madres que no desean (o no pueden) amamantar a sus nios,
ayudndolas, desprejuiciadamente, a solucionar su problema, e indicndoles la alimentacin adecuada
(ver abajo).

El seguimiento de los lactantes alimentados a pecho depender del contexto y de cada familia. Recordemos
que no hay acuerdo en cuanto a la periodicidad de los controles de salud en los nios sanos (ver en el
captulo Algunos aspectos del control del nio en el primer ao de vida en la entrega 2 de PROFAM). Es
importante recordar que pasados dos das del nacimiento el beb pierde normalmente un 10% del peso que
tena luego del parto (esto se debe a la eliminacin del meconio y de la orina, a la disminucin de lquido de
edemas y a la an escasa ingesta alimentaria), y que recin a partir del dcimo da recupera el peso que tena al
nacer. Teniendo en cuenta este dato, podra recomendarse, como norma prctica, citar al nio para su primer
control entre los 10 y 15 das de vida : si la leche ha sido suficiente, lo normal es que, en ese lapso, haya
recuperado el peso de nacimiento. A partir de esa fecha, es de esperar el siguiente incremento de peso: a) En el
primer trimestre: 20 a 30 g por da (aproximadamente, 900 g por mes); b) En el segundo trimestre: 20 a 25 g
por da (aproximadamente, 700 g por mes); c) En el tercer trimestre: 15 a 20 g por da (aproximadamente,
500 g por mes); d) En el cuarto trimestre: 10 a 15 g por da (aproximadamente, 300 g por mes). A partir del
segundo ao de vida, y hasta la pubertad, el aumento de peso oscila entre 2 y 3 kg por ao.

La mayora de los nios sanos crecen normalmente si son alimentados con pecho exclusivo. La
forma ms sencilla de evaluar que la alimentacin es suficiente es pesando al nio, y comprobando
que el aumento de peso es adecuado.

Una vez afianzada la lactancia de las madres que desean alimentar a su hijo con pecho exclusivo, el rol del
mdico en cuanto a las pautas alimentarias puede limitarse a controlar el peso y la altura, evacuar dudas y, a
partir de los seis meses, aconsejar sobre la incorporacin de semislidos y slidos. La transicin entre la
lactancia materna exclusiva y el uso de otros productos lcteos (LEV en mamadera o en vasito, yogur, etc.)
depender de las necesidades de cada familia (ver punto c de este contenido). Alrededor del ao de vida, la
lactancia deja de ser la instancia alimentaria ms importante y, de a poco o de un da para el otro, la madre o el
nio deciden dejarla.

]
186
a ) C o n s u l t a s re l a ci o n a d a s co n l a s e n s a ci n d e l a m a d re d e q u e e l p e ch o
e x c l u s i v o n o a l ca n z a p ar a al i m en t ar a d ec u a d am en t e a s u b eb

Probablemente, la consulta relacionada con la ineficacia de la lactancia materna para alimentar adecuadamente
al nio sea (explcitamente o no) una de las ms frecuentes en los primeros meses de vida.

La gran mayora de las madres produce suficiente cantidad de leche para alimentar a su beb; esto
suele lograrse a los 7 a 10 das del parto, aunque algunas lo logran recin a los 20 das. Sin embargo,
en la prctica diaria, es frecuente que algunas madres que estn dando el pecho concurran a la
consulta plantendole al mdico que su leche no es buena, o que no alcanza para alimentar
correctamente a su hijo, y que soliciten la indicacin de una leche no materna. En estos casos, la
medida ms eficaz para reasegurarlas es corroborar el adecuado aumento de peso del beb: a) Si la
leche es suficiente, el beb habr recuperado su peso de nacimiento a los 10 das del parto, y aumentar
de peso a un promedio de 20 a 30 g por da. Otras medidas para reasegurar a las madres estn
relacionadas con los puntos enunciados en el contenido uno con respecto a los datos del lactante
que determinan que existe una buena tcnica alimentaria (frecuencia de las deposiciones, micciones,
etc.). La gran mayora de los nios sanos alimentados con pecho exclusivo crecer adecuadamente;
b) Si la leche es insuficiente, el aumento de peso ser menor a 20 g por da. Esto se constata en slo
un pequeo porcentaje de lactantes (ver punto b).

Muchas madres consultan porque tienen dudas acerca de la suficiencia de su leche, pero desean, realmente,
dar el pecho; en estos casos, el reaseguro mdico ser muy til para reforzar su autoestima y mantener una
lactancia exitosa; tambin puede ser til citarlas peridicamente para pesar y evaluar al nio, disminuyendo,
as, su ansiedad. Algunas recomendaciones que se le pueden dar a la madre para tener ms y mejor leche
son las siguientes: ofrecer el pecho ms frecuentemente, controlar que la tcnica sea la adecuada y dejar que el
beb termine la mamada espontneamente, sin interrumpirlo para cambiar de pecho (esto permite que el beb
obtenga la leche que se encuentra al final de cada pecho, que es la ms rica en grasas).

Casi todas las madres tienen leche suficiente para alimentar a su beb si desean amamantarlo y
mantienen la confianza en la lactancia. En las primeras semanas, es normal que la madre crea que
siempre que el beb llora o succiona lo hace por hambre, y considere, entonces, que su leche es
mala. Slo ms adelante llegar la confianza; y as como la madre aprender a discriminar las causas
de cada tipo de llanto el beb aprender una nueva sensacin: la saciedad.

Sin embargo, pese a las explicaciones de arriba y del reaseguro mdico en cuanto a que el aumento de peso es
el adecuado, los mdicos nos encontramos con madres que siguen convencidas de que su leche no alimenta
bien a su beb y que ste se queda con hambre (ya sea porque llora mucho, porque est inquieto, porque no se
pone gordo y rozagante, porque no duerme bien, o por otras razones difciles de describir claramente), y
siguen solicitndonos suplementos con leches no maternas. Estas madres suelen despertar en nosotros
pensamientos del tipo: qu mala madre, no le quiere dar el pecho a su beb y, con o sin intencin, tendemos
a culpabilizarlas ya que, por lo general, los mdicos y el personal de salud, conscientes de las ventajas de la
lactancia materna para el nio, la reforzamos en forma universal y evitamos indicar suplementos cuando no es
necesario ya que sabemos que stos pueden ser el camino para un destete precoz.

]
187
 La mayora de las madres que consultan porque creen que su leche no alimenta bien a su beb en
realidad estn confundidas y angustiadas por el proceso de la lactancia y tienen dificultades tanto
para decodificar el llanto de su hijo (siempre llora por hambre) como para establecer un vnculo
adecuado con ste (problemas del vnculo). El reaseguro mdico, tal cual explicamos arriba, es muy
importante, pero, muchas veces, no basta. En estos casos, el mdico deber manejarse con mucha
cautela, usando su experiencia y su ojo clnico para, adems de evaluar correctamente al nio y
determinar si est creciendo bien, evaluar a la madre (y a los padres) para determinar cules son sus
verdaderos deseos (agenda), y ayudarlos, teniendo en cuenta tanto la salud del nio como la de los
padres y la de toda la familia. Hay que recordar que si bien la lactancia materna debe promoverse
como la forma ms natural y saludable para el beb y la relacin madre-hijo, de ninguna manera
debera culpabilizarse a aquellas madres que no desean, consciente o inconscientemente, dar el
pecho, y que solicitan ayuda para saber qu leche es la mejor para suplementar o reemplazar la
lactancia materna.

Lo enunciado arriba es importante para lograr una buena relacin mdico paciente: si lo que desea la madre es
conseguir a toda costa una leche no materna para su nio, y lo que intenta el mdico es convencerla de los
beneficios de la lactancia materna, no habr ninguna posibilidad de llegar a un acuerdo. Para la concepcin de
salud del mdico de familia, en toda consulta, aunque se trate de la alimentacin del nio en el primer ao de
vida, el paciente no es slo el nio sino toda la familia y, por lo tanto, es importante conocer, en la medida de
lo posible, cul es el deseo de los padres y qu dificultades tienen para continuar con la lactancia.

Para encarar correctamente la consulta relacionada con continuar o no con la lactancia, es til que el
mdico pueda indagar (si la paciente lo acepta) qu ocurre. Algunas lneas para investigar son las
siguientes: si la madre disfruta dando el pecho o no, a quines le gusta que d el pecho y a quines
no, qu pasa con la vida sexual de la pareja, qu fantasas hay con respecto a cmo van a quedar los
pechos luego de la lactancia, qu pasa con el trabajo, qu pasa con los otros hijos, etc. Slo si el
mdico, sinceramente, no toma una postura definida a favor de la preservacin a ultranza de la lactancia
materna, y logra escuchar sin prejuicios a la madre o a los padres, podr ayudarlos a tomar la decisin
ms correcta.

Es frecuente que el mdico considere que hay ciertos personajes que boicotean o envidian el pecho
(maridos celosos del pecho o que se oponen a la lactancia, suegras, madres o vecinas que no tuvieron lactancia
natural y que presionan con las virtudes de las mamaderas, los otros hijos que estn celosos del hermanito,
etc.) y que se ponga abiertamente en contra de ellos, nuevamente en defensa irrestricta de la lactancia materna.
Esta conducta tampoco es adecuada porque, con ella, se deja sola a la madre (el mdico no se va luego a vivir
a la casa de la paciente, y es ella quien debe convivir con los supuestos boicoteadores). Obviamente, todos
estos aspectos de la consulta no son sencillos, exceden los conocimientos mdicos tradicionales, y ponen en
juego los valores y la experiencia personal de cada mdico. No es fcil saber cul es la decisin ms correcta;
sin embargo, por lo general, aunque algunos aspectos podrn negociarse, la conducta a tomar debera estar
ms cerca de la agenda de la madre que de la del mdico (salvo cuando ste considere que las decisiones de
los padres se encuadran dentro del concepto de maltrato infantil).

]
188
 En lo posible, el mdico debera intentar reforzar la lactancia materna y slo dar suplementos lcteos
cuando la indicacin es precisa (ver abajo). Sin embargo, no es beneficioso para la familia que el
mdico tome una postura radical respecto de la lactancia materna exclusiva dado que lo nico que
lograr ser generar malestar y, probablemente, tampoco logre su objetivo. No sirve de nada forzar la
continuidad de la lactancia cuando sta no es vivida con placer por la madre. Hay muchos casos en
los que el mdico deber indicar suplementos o sustituir la LM, simplemente, porque sa es la
necesidad de la madre.

Uso del suplemento

La introduccin del suplemento (mamadera) repercute en la adaptacin del lactante a la succin, en

la capacidad de produccin de leche de la madre, y puede hacer vacilar la dada madre-hijo; sin
embargo, si es utilizado correctamente, su implementacin no implica, necesariamente, que la lactancia
materna vaya a terminarse, sobre todo cuando la madre desea preservarla, aunque sea parcialmente.

Las indicaciones estrictas para indicar suplemento en un beb nacido de trmino y con peso adecuado son
muy raras (contraindicaciones de la lactancia e hipogalactia ); sin embargo, tambin es correcto que el
mdico indique suplemento cuando detecta que la madre no quiere o no puede dar el pecho (sta es la
indicacin ms habitual y, por lo general, el pedido de la madre no es tan explcito sino que se plantea a partir
de la conviccin de que su hijo se queda con hambre con su leche).

- Si el objetivo del mdico es dar un suplemento para que la madre est ms tranquila, pero sin suspender la
lactancia , la forma ms adecuada de indicarlo es la siguiente: ofrecer una mamadera con la leche no materna
elegida (ver contenido 2) despus de la mamada , y en uno o varios horarios consensuados (sobre todo en
aquellos en los que la madre tiene menos paciencia para dar el pecho o siente que el beb se queda con hambre
luego del pecho). Esto es importante porque si el beb toma primero la mamadera tender a no aceptar el
pecho ya que la succin del pezn requiere una tcnica que implica un mayor esfuerzo que con la tetina, lo
que llevar al destete precoz. El volumen inicial a ofrecer es variable ya que no podemos saber exactamente
cunta leche extrajo el beb del pecho en la mamada. Se calcula que un beb toma, en cada comida,
aproximadamente 20 ml de leche por kilo de peso (este volumen corresponde a la capacidad gstrica del
beb), pero este clculo slo es til para ofrecer un bibern a un beb que no tom antes el pecho. Cuando se
ofrece el suplemento luego del pecho, cada madre debera ir tanteando, y ofrecer una cantidad de leche con la
que vea que su beb logra saciarse (por ejemplo, a un beb de 7 kg podra ofrecerle, despus del pecho, un
bibern preparado con 50 a 100 ml de leche, y drselo hasta que el beb no quiera ms). Si se quiere preservar
la lactancia, la brecha entre las mamadas no debera exceder las ocho horas .

- Si el nio recibe slo alimentacin con leche no materna (reemplazo) deber ofrecerse la leche a libre
demanda organizada, calculando un volumen a ofrecer en cada comida similar al de la capacidad gstrica.
Estos nios deben recibir, por lo menos, 100 a 150 ml de leche por kilo por da . Este volumen podr ser
menor si, adems, comen semislidos o tienen otros aportes lquidos (jugos, etc.)

b ) C o n s u l t a s re l ac i o n ad a s c o n u n b eb q u e re al m e n te n o c re ce b i e n co n
e l p ec h o e x cl u s i v o

En el apartado anterior hemos puesto como valor de corte para considerar como normal el aumento de 20 g
por da en el primer trimestre. Este valor debe considerarse en forma global, teniendo en cuenta el promedio
de varios das. La conducta del mdico cuando detecta un lactante que no progresa adecuadamente de peso

]
189
deber ser de suma alerta. Se recomienda evaluar al beb con mayor frecuencia (cada tres a seis das) para
pesarlo, revisar cmo se est realizando la lactancia (posicin, problemas en los pezones, etc.), repetir el examen
fsico en busca de patologas, e indicar medidas para tener ms leche (ver arriba). Si luego de 3 controles de
peso, separados por 3 4 das, en los que el aumento de peso es menor a 20 g por da, debera tomarse una
conducta activa y, por un lado, indicar suplementos (ver arriba) y, por el otro, determinar cul es la causa del
retardo de crecimiento.

La prevalencia de nios que no aumentan adecuadamente de peso y que no han tenido problemas
perinatales (prematurez, bajo peso, malformaciones, metabolopatas, infecciones neonatales), no tienen
graves problemas psicosociales en la familia, tienen examen fsico normal y estn alimentados a
pecho exclusivo por una madre que no est severamente desnutrida es muy baja en la prctica
ambulatoria. Si el mdico de familia se encuentra ante uno de estos bebs, debera considerar este
hallazgo como un signo de alarma, y pensar que est ante un cuadro de hipogalactia materna, o que
el nio tiene una patologa que ser preciso evaluar. Estos pacientes deberan consultarse con un
pediatra.

La hipogalactia materna es una entidad sumamente rara en la que la madre no produce suficiente cantidad
de leche para alimentar a su beb. Las madres con este raro trastorno refieren que sus mamas estn poco
turgentes antes de las mamadas, que no gotean cuando transcurren muchas horas entre cada mamada o que la
mama contralateral no gotea cuando el beb inicia la mamada. Estos datos debern correlacionarse con el
principal patrn de seguimiento de la calidad y cantidad de produccin de leche: el aumento de peso del nio.
De esta forma, hablamos de hipogalactia materna cuando, en los controles de seguimiento, se constatan los
siguientes signos: 1) Incremento de peso menor a 15 g por da, habiendo descartado previamente que no exista
una entidad patolgica en el lactante; es decir, que el examen fsico sea absolutamente normal; 2) Irritabilidad
marcada, asumida como secundaria a la insatisfaccin del lactante luego de cada mamada; 3) Constipacin:
este signo, (slo sumado a los anteriores), determina una fuerte sospecha de hipogalactia ya que, por lo general,
los nios alimentados con pecho exclusivo tienen varias deposiciones por da luego de cada mamada.

La hipogalactia materna representa una de las pocas indicaciones absolutas de alimentacin complementaria
(suplemento) con LEV o leche artificial a una madre de un nio sano que deseara darle el pecho exclusivo. En
estos raros casos en los que la LM realmente no alcanza se recomienda, si no quiere suspenderse la lactancia
natural del todo, agregar el suplemento despus de terminada la mamada (que deber ser breve ya que esa teta,
realmente, no tiene leche).

La sospecha de hipogalactia materna debera despertarse ante la presencia de un nio flaco, llorn y
constipado (nio hipoalimentado). Sin embargo, es muy importante recordar que esta entidad es muy
poco prevalente y que la gran mayora de madres que consultan porque creen que su leche no es
buena entrarn dentro del grupo descripto en el apartado de arriba (punto a).

Otra posibilidad que el mdico deber tener en cuenta es que el retardo de crecimiento se deba a una patologa
del nio. La evaluacin de estos pacientes ser desarrollada en un captulo posterior de PROFAM (Problemas
en el crecimiento y desarrollo en los nios). Igualmente, recomendamos que el mdico de familia evale a
estos pacientes en forma conjunta con el pediatra.

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190
c) Consultas relacionadas con la vuelta al trabajo de la madre y el mantenimiento
d e l a l ac ta n c i a ma t er n a

Volver a trabajar suele ser, para muchas madres, un momento de estrs y de duelo. Sin embargo, tambin
puede ser un momento importante para restablecer sus vnculos con otros aspectos de su vida. Idealmente,
para dar tiempo suficiente para que se establezca la lactancia, la madre no debera volver al trabajo hasta
pasado, por lo menos, un mes y medio del parto. En la Argentina, la legislacin laboral contempla: a) Licencia
por maternidad de 90 das en total, distribuyndose 45 das antes del parto y 45 das despus (muchas mujeres
comienzan su licencia lo ms tarde posible para extender por ms tiempo la lactancia exclusiva) y b) Una hora
total de la jornada laboral (horario de lactancia) protegida para la lactancia. Para poder sacar provecho de este
derecho, el nio tiene que estar cerca del trabajo (guarderas, cuidadores, etc.); sin embargo, en la prctica, la
mayora de las madres no logra ubicar al nio cerca de su lugar de trabajo.

Con la excepcin de las madres que trabajan en su casa, las que trabajan pocas horas, o las que
cuentan con guardera en el trabajo, es poco probable que pueda mantenerse la lactancia exclusiva
en las madres que trabajan en jornadas laborales de ocho o nueve horas.

Si la madre que vuelve al trabajo ha decidido terminar con la lactancia el mdico deber recomendarle hacer
un destete programado (ver punto d), e incorporar el suplemento o reemplazo (ver punto b), pero si la madre
pide ayuda para mantener la lactancia es preciso sugerir distintas alternativas, segn cada caso en particular. Si
bien, como veremos, no es imprescindible, una de las opciones podr ser que la madre se saque leche.
Desarrollaremos, primero, los aspectos tcnicos de la extraccin de la leche por la madre, para luego tratar
de describir las situaciones clnicas ms habituales.

Los mtodos de extraccin son: a) Manual : se extrae la leche con suavidad, desde la base de la mama hacia el
pezn; b) Sacaleche mecnico : es como una jeringa grande y ancha, de plstico que, mediante un mbolo,
ejerce una presin de succin sobre el pezn, extrayendo la leche en un bibern que forma parte del dispositivo.
El procedimiento suele ser doloroso, y puede causar grietas o fisuras en el pezn; c) Sacaleche elctrico :
funciona en forma similar al anterior, pero tiene una bomba de succin elctrica que facilita la tarea. Su costo
es mayor ($100, tambin puede alquilarse), y suele producir ms grietas y fisuras que los otros mtodos. Esta
leche puede conservarse hasta doce horas a temperatura ambiente (no > 26C), tres das en la heladera, un
mes en el congelador, y seis meses en el freezer. Para descongelarla, hay que pasarla el da anterior a la heladera,
y calentarla en un recipiente con agua tibia o caliente (lejos del fuego) o bajo la canilla de agua caliente (no
puede usarse el horno a microondas porque la LM pierde sus propiedades inmunolgicas), agitndola para
resuspender la grasa. No es necesario hervir la leche humana si se la ofrece a un nio sano.

La madre que puede ofrecerle el pecho a su hijo cada tres o cuatro horas

Algunas madres trabajan cerca de sus hijos, o tienen guarderas en el trabajo, y pueden ofrecerle el pecho cada
tres o cuatro horas. Esta situacin es la ideal ya que puede mantenerse la lactancia exclusiva sin ningn problema,
y no es necesario utilizar otra leche, ni sacarse. Igualmente, es bueno que el cuidador tenga una leche (materna
o no materna) a mano para ofrecer, en caso necesidad.

La madre que no puede ofrecer el pecho por cuatro, cinco, o hasta seis horas

Estos casos son fciles de resolver ya que el beb se saltea (o, ms bien, retrasa) slo una mamada. Si la madre
puede o desea sacarse leche, lo ideal es que lo haga despus de la ltima mamada, antes de irse (la LM puede
guardarse a temperatura ambiente en un recipiente bien limpio), y que el cuidador se la ofrezca al beb slo si

]
191
tiene hambre, idealmente con gotero o cucharita . Si la cantidad de leche no alcanza la madre tendr que
extraerse el da anterior y guardarla en la heladera. Si la madre no puede o no desea sacarse leche, puede
ofrecerse LEV con la dilucin adecuada o artificial (tambin idealmente con gotero o cucharita ). Una opcin
muy cmoda para bebs mayores de cuatro meses es darles yogur natural, sin azcar.

Si la madre trabaja pocas horas es fcil mantener la lactancia. En su ausencia, lo ideal es ofrecer la
leche con un gotero o una cucharita. Tambin puede usarse el bibern, pero su uso implica un mayor
riesgo de que el beb luego rechace el pecho.

La madre que no puede ofrecer el pecho por ms de seis horas

La situacin ms frecuente con la que el mdico se enfrenta en el consultorio es aquella madre que va a
comenzar a trabajar ocho o nueve horas, y cuyo beb tiene entre uno y cuatro meses (o sea, slo se alimenta
con leche). En este caso, debern reemplazarse dos o tres comidas y, como las nodrizas no son un recurso
habitual en nuestro medio, el beb deber alimentarse con bibern. Algunas madres que quieren preservar la
lactancia le tienen miedo al bibern porque consideran que cuando el beb se acostumbra a ste ya no quiere
ms la teta. Si bien esto es cierto, la madre confiada y motivada puede lograr que el beb se acostumbre a
tomar pecho y bibern . Es til recomendarle a la madre que vaya acostumbrando al nio (y a ella) a un
cambio paulatino, preferentemente desde una a dos semanas antes de volver a trabajar, y que sea ella quien le
d primero el bibern, que luego se lo d el cuidador delante de ella, y que recin entonces la madre se vaya
tranquila a su trabajo. Una recomendacin til es que la madre trate de ofrecerle una mamada al beb antes de
salir y que, de ser posible, coordine su horario de regreso con el horario habitual en que el nio se alimenta.

La opcin ms sencilla para ofrecerle al beb cuando la madre est ausente es LEV diluida segn la edad o
leche de frmula . Hasta que la madre se acostumbre al nuevo ritmo deber sacarse leche en el trabajo,
exprimiendo bien la mama para evitar la mastitis; luego, la glndula mamaria se va acostumbrando a producir
menos leche. Si bien esta opcin es la que tiene mayor riesgo de que la lactancia se corte, la madre podr, por
lo general, mantener una lactancia parcial, y ofrecer el pecho cuando est presente (siempre y cuando la brecha
entre cada mamada sea menor a ocho o nueve horas).

La opcin ms engorrosa , pero con grandes beneficios , ya que la LM es la mejor leche para alimentar al beb
es que la madre se saque leche . Para ello, conviene instruirla muy bien en el consultorio, o bien integrarla a
grupos educativos con personal capacitado. Lo ms habitual es que la madre se saque leche por la noche y por
la maana en su casa, despus de las mamadas del beb, y que la guarde o la lleve a la guardera para drsela al
cuidador en el horario en que ella no est. Tambin puede organizarse para extraerse la leche en el trabajo, y
conservarla en el refrigerador, aunque esto suele ser ms complicado. La cantidad a ofrecer al beb ser la
misma que cuando toma el pecho, es decir, a libre demanda organizada, calculando ofrecer en cada comida el
equivalente aproximado a la capacidad gstrica (20 ml por kilo de peso). Durante los fines de semana, conviene
reemplazar la extraccin por las mamadas.

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192
 La recomendacin ideal para las madres que trabajan largas horas es que se saquen leche. Para ello,
deben estar muy motivadas ya que el procedimiento es engorroso, en muchos casos doloroso, y
requiere que la madre, adems de dedicar tiempo al trabajo, a la casa, al beb, etc., dedique un tiempo
adicional a sacarse leche. La gran satisfaccin de esta empresa es que la madre logra, pese a trabajar
muchas horas lejos de su hijo, preservar la lactancia exclusiva por un largo perodo; sin embargo,
esta actividad es demasiado exigente y no debera recomendarse como la mejor opcin, sino como
una opcin ms. La forma ms simple de reemplazar el pecho mientras la madre trabaja largas horas
es con biberones de leche artificial o de LEV, adaptada segn la edad del lactante. Esta opcin suele
poner ms en riesgo el mantenimiento de la lactancia. El mdico deber explicarle a la madre las dos
opciones, y que sea ella quien elija libremente, segn su propia motivacin.

d ) C o n s u l t a s re l ac i o n ad a s co n e l f i n d e l a l ac t an c i a

El momento del destete debe ser elegido por cada madre. Las autoridades internacionales aconsejan mantener
la lactancia hasta los dos aos de vida, con el agregado de alimentos complementarios de alto valor nutricional
a partir de los seis meses. La recomendacin anterior est basada en evitar la desnutricin que se produce en
los nios de las regiones pobres en el segundo ao de vida. En las familias con recursos econmicos adecuados
para darle de comer a sus hijos el mdico podr introducir la pregunta de para cundo est pensado el destete
a partir del ao de vida, teniendo en cuenta que, en algunos casos, el mantenimiento de la lactancia en el
segundo ao de vida del beb puede ser un signo de dificultad en la etapa de despegue de la dada madre-
hijo.

El mdico debera acostumbrarse a testear cul es la idea preconcebida que tienen los padres con
respecto al tiempo ideal de la lactancia, y cul es el deseo de la madre en cuanto al momento en que
desea dejar el pecho. En los pacientes con alto riesgo de desnutricin se recomienda prolongar la
lactancia (no exclusiva) hasta los dos aos, mientras que en los que no tienen este riesgo, se
recomienda que el destete se inicie, progresivamente, a partir del ao, a medida que el nio crece y
erupcionan sus dientes. En estos casos, las mamadas se van espaciando lentamente hasta que la
madre se va quedando sin leche, y se termina definitivamente la lactancia.

Cuando la madre desea hacer un destete programado se recomienda ir disminuyendo progresivamente el

nmero de mamadas hasta que haya cada vez menos leche. Las ms difciles de eliminar son las nocturnas, la
primera de la maana y la de antes de dormir. En estos casos, hay que evitar exprimirse la mama ya que esto
genera mayor produccin lctea.

Una regla recomendada por la liga de la leche para aquellas madres que solicitan ayuda para destetar
a su beb es: no ofrezca el pecho, pero no lo niegue cuando el beb lo pida.

En los raros casos en los que hay que suspender la lactancia en forma brusca cuando todava la produccin de
leche es muy elevada (por ejemplo, cuando hay que indicarle dicumarnicos a una purpera que tiene una
trombosis venosa profunda), puede indicarse bromocriptina , 2.5 mg cada 12 horas por 14 das (PARLODEL,
envase con 30 comprimidos de 2.5 mg, $16) o cabergoline , 0.25 mg cada 12 horas por dos das (DOSTINEX,
envase por dos comprimidos de 0.5 mg, $25). Con este esquema se logra la supresin en algunos das (4 a 15).
Hasta completar este proceso, la madre debe extraerse volmenes pequeos de leche, en perodos espaciados,
para evitar el desarrollo de mastitis. Algunos autores recomiendan, adems, usar fajas compresivas para inhibir

]
193
an ms la produccin lctea, aunque no hay evidencia clara de su beneficio.

e ) C o n s u l t a s rel a ci o n a d a s c o n l a al i m en t a ci n d el b e b p o r l a n o ch e

Una consulta habitual es hasta cundo es normal que el beb se despierte por la noche para tomar el pecho, o
la mamadera. En los primeros dos meses de vida es normal que la mayora de los bebs se despierten en forma
reiterada para alimentarse, e incluso, como ya explicamos, haga mamadas prolongadas (de una a tres horas);
en esta etapa, es imprescindible que la madre le ofrezca siempre el pecho ya que generalmente el llanto del
beb ser por hambre (tambin es bueno recordarle que puede dormir mientras el beb mama). Pasados los
primeros dos meses de vida, la mayora de los nios logran, paulatinamente, dormir al menos entre cuatro y
siete horas seguidas por la noche (algunos duermen incluso ms); por otra parte, el nio ha aprendido a
mamar en forma ms efectiva, extrayendo ms leche de cada mamada, con lo que est ya preparado para
dormir ms tiempo, sin tener hambre. Esto es importante porque, a partir de esta etapa, se le puede explicar a
los padres que ya no es imprescindible ofrecerle el pecho al beb toda vez que llore por la noche, y que la causa
del llanto puede no ser el hambre, con lo que, muchas veces (sobre todo al principio) habr que dejarlo llorar
un rato, calmndolo, sin ofrecerle el pecho, para que se deshabite del mismo por la noche. Este aspecto es
complejo porque el pecho suele calmar el llanto, independientemente de que el beb est hambriento, con lo
que dejarlo llorar o no ser una decisin de cada familia.

Es normal que hasta los dos meses el beb se despierte varias veces para alimentarse. De los dos a
los cuatro meses los despertares deberan ir disminuyendo y, a partir del cuarto mes, la mayora de
los bebs deberan dormir, por lo menos, cinco horas seguidas. Los nios mayores de cuatro o cinco
meses que siguen despertndose varias veces por la noche, lloran, y la madre les ofrece el pecho o el
bibern deberan llamar la atencin del mdico; este cuadro se conoce como alimentacin nocturna
aprendida, y es una causa de llanto prolongado que debe clasificarse como una alteracin del sueo.
El manejo de estos pacientes no es sencillo y excede los objetivos de este captulo; estos casos
suelen reflejar problemas en el vnculo familiar (aunque hay nios que tienen dificultades innatas
para dormir). Lo importante es que quede muy claro que, pasados los cuatro meses, si el beb se
despierta y llora en forma reiterada por la noche, no se debe a que tiene hambre.

f ) C o n s u l t a s re l ac i o n ad a s co n p ro b l e m as en l a s m a ma s

Pezones dolorosos

El dolor al comienzo de la mamada , que cede despus de uno o dos minutos, es muy frecuente y se debe a
que el beb succiona en vaco ; puede mejorarse comprimiendo la mama antes de cada mamada para que salga
leche. La causa ms frecuente de dolor durante toda la mamada es la mala tcnica . En estos casos, deben
controlarse que se cumplan los siguientes puntos: posicin panza-panza o panza-costilla, cuerpo del beb
pegado al de la madre, pezn contra el paladar, extraccin de leche antes de mamar, cambio de posiciones para
mamar, tiempo de mamada en cada pecho no mayor a quince minutos, no usar jabn, alcohol o antispticos
sobre el pezn, airear los pezones despus de cada mamada, dar el pecho antes de que el beb est muy
hambriento, tratar la dermatitis del pezn (alrgica o por Cndida). Adems, puede indicarse: 500 mg cada 6
horas de paracetamol (PARACETAMOL RAFFOx 20 comp de 500 mg, $5), pasar hielo suavemente por el
pezn antes y despus de dar el pecho, ofrecer primero el pecho que menos duele y dejar la mama al sol. Si
aparece un dolor intenso y agudo en el pezn en una madre que vena dando el pecho sin problemas hay que
sospechar el diagnstico de candidiasis , que se caracteriza porque el pezn est inflamado y muy eritematoso,
y el beb tiene muguet. El tratamiento consiste en: crema con nistatina (CANDERMIL x 30 g, $7) o

]
194
ketoconazol (FITONALx 30 g, $10), una o dos veces por da, despus de la mamada, limpiar la piel con gasa
hmeda antes de la mamada, airear los pezones, tomar sol en la mama, limpiar la boca del beb despus de
mamar con una gasa impregnada en agua con bicarbonato (una cucharadita colmada de bicarbonato en un
vaso de agua) o topicarlo con una solucin de nistatina , 1 ml en cada lado de la boca, dos a tres veces por da
(MICOSTATIN, suspensin oral para lactantes x 60 ml, $11). Este tratamiento debe hacerse por 15 das.

Es importante preguntar si las mamadas son dolorosas ya que ste puede ser un motivo de desnimo
ante la lactancia. La deteccin y el tratamiento precoz del pezn doloroso es la mejor forma de evitar
la formacin de grietas en el pezn.

Grietas del pezn

Las grietas pueden ser muy dolorosas y sangrar. El tratamiento consiste en las medidas enunciadas arriba, a las
que puede agregarse: ablandar y descostrar la costra de la grieta con una gasa embebida en agua tibia, aplicar
leche en la grieta despus de cada mamada, ofrecer el pecho en posiciones que no impliquen que el beb
comprima la grieta cuando mama, y utilizar pezoneras de siliconas entre las mamadas. Con estas medidas, las
grietas generalmente se curan en una semana.

Mastitis

La mastitis es una inflamacin de la mama debida a la obstruccin de los conductos galactforos que lleva al
sobrecrecimiento del estafilococo de la flora normal de la piel. Se presenta con mayor frecuencia en el primer
mes postparto y, habitualmente, cursa con fiebre, dolores musculares y una dureza roja, hinchada y dolorosa,
en una o las dos mamas. La mejor forma de prevenir la mastitis es ofrecer el pecho con una correcta tcnica
alimentaria que consiste, bsicamente, en cambiar frecuentemente la posicin para prevenir el taponamiento
de los conductos.

El tratamiento de la mastitis consiste en tomar las siguientes medidas: reposo en cama hasta pasados
dos das de fiebre; antiinflamatorios; dejar la mama afectada bajo la ducha, con agua de tibia a caliente,
unos diez minutos, tres veces por da (tambin puede usarse un balde con agua si no hay ducha en la
casa); poner el beb al pecho frecuentemente (cada dos horas) y extraerse manualmente si,
eventualmente, la mama queda an tensa pese a las mamadas; tomar abundante lquido; indicar un
esquema completo (diez das) de antibiticos: amoxicilina 500 mg cada ocho horas (FULLCILINA x 30
comp de 500 mg, $23, OXIMAR x 21 comp de 500 mg, $8; TRIFAMOX x 21 comp de 500 mg, $13) o
cefalexina 500 mg cada seis horas (BELIAM 500 x 16 comp, $17, CEFALEXINA ARGENTIA 500 mg x 16
comp, $20). Con estas medidas, la mayora de las mastitis mejoran en las primeras 48 horas. En la
mayora de los casos de mastitis no es necesario interrumpir la lactancia. La nica excepcin es
cuando hay salida de pus por el pezn; en estos casos, se debe interrumpir temporariamente la
lactancia de la mama enferma.

]
195
E j e rc i t a c i n
Indicar la/s opcin/es correcta/s (una, varias,
todas, o ninguna pueden ser correctas).
Indicar la/s opcin/es correcta/s (una, varias,
todas, o ninguna pueden ser correctas).
Indicar la/s opcin/es correcta/s (una, varias,
todas, o ninguna pueden ser correctas).
Indicar la/s opcin/es correcta/s (una, varias,
todas, o ninguna pueden ser correctas).
Cul de las siguientes conductas es correcta
para usar el suplemento si se quiere preservar
la lactancia materna? (una, varias, todas, o
ninguna pueden ser correctas).
E
20 a) La ganancia de peso esperable para un beb en el
segundo trimestre de vida oscila entre 20 y 25 g por da.
b) La indicacin de biberones para suplementar la
lactancia materna no implica, necesariamente, que la
lactancia vaya a interrumpirse.
c) La mejor opcin para recomendarle a una madre que
debe volver a su trabajo (nueve horas diarias sin
guardera cerca) es la extraccin de LM.
d) Siempre que se diagnostique mastitis deber
suspenderse la lactancia del pecho afectado hasta que
se resuelva el proceso.
21 a) Una de las tareas del mdico en las primeras consultas
de control es velar por el mantenimiento de la lactancia,
y detectar a las madres con deseos de dejarla para
convencerlas de que no la abandonen.
b) Si una madre decide no dar el pecho, el mdico debera
intervenir de alguna manera.
c) Un beb que pes 3,600 kg al nacer, y pesa 9 kg en el
sptimo mes, seguramente se ha alimentado bien.
d) La gran mayora de los nios sanos alimentados con
pecho exclusivo crecer adecuadamente.
22 a) Existen algunas recomendaciones que puede dar el
mdico a la madre para tener mejor leche.
b) La sensacin de sacieded es parte del aprendizaje
normal del beb.
c) Algunas madres estn convencidas de que su leche
no es buena, pero no pueden definir por qu.
d) El suplemento puede, a veces, ser un factor que ayuda
a continuar con la lactancia.
23 a) En toda consulta en la que la madre solicita
suplemento, el mdico debera indicrselo.
b) Las nicas indicaciones estrictas para dar suplemento
a un beb nacido de trmino y con peso adecuado son
las contraindicaciones de la lactancia y la hipogalactia.
c) Una de las tareas del mdico es descubrir quines
son los personajes del contexto familiar que boicotean
la lactancia, y neutralizarlos.
d) Debe indicarse el suplemento a toda madre que lo
necesite.
24 a) Indicar primero el suplemento, y luego ofrecer el pecho.
b) Indicar el suplemento siempre que el beb llora.
c) Indicarle 120 ml de leche no materna en cada comida
a un beb de 6 kg.
d) Espaciar las mamadas por ms de ocho horas.
]
196
Indicar la/s opcin/es correcta/s (una, varias,
todas, o ninguna pueden ser correctas).
Indicar la/s opcin/es correcta/s (una, varias,
todas o ninguna pueden ser correctas).
Indicar la/s opcin/es correcta/s (una, varias,
todas, o ninguna pueden ser correctas).
Roberto es un nio sano, nacido de trmino
(peso al nacer: 3,600 kg), que pes 3,700 kg a
los 10 das de vida. En el control de los dos
meses (60 das de vida), pesa 4,450 kg. Se
alimenta con pecho exclusivo, el examen fsico
es normal, y no present ninguna intercurrencia.
El interrogatorio de la madre es normal y el
contexto familiar es ptimo. El mdico le explica
a la madre que el nio est creciendo bien y lo
cita a control en un mes. Est Ud. de acuerdo
con la conducta tomada por el mdico?
25 a) La constipacin en todo nio alimentado a pecho
determina una fuerte sospecha de hipogalactia.
b) Sacarse leche es un procedimiento que exige que la
madre est muy motivada.
c) El principal inconveniente de sacarse leche es la
dificultad para conservarla.
d) Si la madre de un beb de tres meses trabaja ms de
cuatro horas, la nica opcin para ofrecerle leche en su
ausencia es utilizando el bibern.
26 a) Cuando la madre debe estar separada de su hijo por
ms de seis horas diarias es imprescindible usar
biberones con LEV o de frmula.
b) Es habitual que en el destete progresivo se produzcan
mastitis porque la mama produce mucha leche que luego
no se utiliza.
c) La bromocriptina es la mejor opcin para ofrecerle a
una madre que tiene pensado dejar el pecho el mes que
viene.
d) Si un beb de cinco meses se despierta dos veces
por la noche reiteradamente para mamar el mdico debe
considerar que hay una alteracin severa en el vnculo
madre-hijo.
27 a) Una medida importante en el manejo de la mastitis es
que la madre siga ofreciendo el pecho a su beb.
b) El dolor durante toda la mamada es un fenmeno
normal durante el primer mes. La funcin del mdico es
reasegurar a la madre y explicarle que, poco a poco, el
dolor ir disminuyendo.
c) La candidiasis del pezn puede ocasionar dolor
mamario.
d) Todos los antibiticos que se utilizan en la mastitis
deben ser penicilinasa resistentes.
28 S NO
]
197
El mdico le indic a la madre de Roberto lo 29 S NO
que se explica en la respuesta de la pregunta
28, y el nio, a los 10 das, pesa 4,550 kg. El
mdico, entonces, decide consultar con un
pediatra, que ver al beb la semana siguiente,
y refuerza las medidas para que la madre le
ofrezca mejor el pecho. Est Ud. de acuerdo
con la conducta tomada por el mdico?

]
198
D ) AL G O R I T M O FI N AL RF

]
199
]
200
 E ) R E S P U E S TA S A L A E J E R C I TA C I N R
1 La opcin correcta es la b.
Los factores bfidos desarrollados en el intestino del lactante alimentado a pecho son los responsables de la disminucin
del pH de la materia fecal y, por lo tanto, de la incidencia de dermatitis del paal. Las otras opciones son incorrectas:
a) Los estudios que sostienen esta afirmacin son retrospectivos y no controlados, por lo que existe una mayor
probabilidad de sesgos que influyan en estos resultados; c) Mientras la glndula mamaria est desarrollada, no
importa ni el tamao ni la forma del pecho para lograr una adecuada produccin de leche; d) El calostro comienza a
formarse durante el embarazo, tiene un alto contenido proteico y un bajo contenido de hidratos de carbono.

2 Las opciones correctas son a y b.

a) Si bien el principal efecto nocivo del cigarrillo sobre el nio se produce cuando se fuma en su presencia (el
tabaquismo pasivo del nio aumenta el riesgo de desarrollar infecciones respiratorias y asma), la nicotina inhibe en
forma directa la produccin lctea al inhibir la secrecin de ocitocina y b) Durante los primeros das, debido a la
eliminacin del meconio, a la reabsorcin de edemas, etc., el beb baja hasta un 10% su peso de nacimiento, y lo
recupera progresivamente a partir del 4 5 da, hasta llegar, a los 10 das de vida, al mismo peso que tena al
nacer. Las otras opciones son incorrectas: c) Si bien, en general, los nios sanos tienen reservas suficientes para
que no se produzcan hipoglucemias, se recomienda despertar, slo durante el primer mes de vida, a los nios que
duermen ms de 4 horas seguidas, sobre todo si la cantidad de mamadas durante el resto del da es baja (menos de
6); d) Mientras la posicin sea correcta (ver figura 1C) la madre puede dormir durante las mamadas. Esto es muy
importante porque, de esta forma, aumenta el tiempo de descanso materno.

3 Todas las opciones son correctas.

a) La libre demanda pura, sobre todo despus del primer mes de vida, suele llevar a la madre a situaciones de virtual
esclavitud y de extrema dependencia del beb. Esta situacin puede deteriorar el progreso de la lactancia; b) Esta
modalidad es til durante las primeras semanas para evitar los problemas en el pezn y la mastitis. Siempre debe
comenzarse por el pecho contrario al que el beb utiliz la ltima vez, dado que est ms lleno; c) Los esquemas
fijos, con intervalos de 4 horas, no dan buenos resultados porque no se ajustan a las necesidades individuales de
cada nio. La opcin ms cmoda, y que permite que la madre disfrute ms de la lactancia, es la libre demanda
organizada, en la cual se fijan intervalos (de 2 a 4 horas), pero son altamente flexibles y se modifican da a da
segn las necesidades cambiantes del beb y de la madre; d) Esta situacin es frecuente, y no representa un
problema mientras el nio crezca bien y no existan otras manifestaciones patolgicas.

4 La opcin correcta es la c.
Si bien a los diez das los bebs se pasan la mayor parte del tiempo durmiendo, no es normal que mamen slo cinco
veces por da. Lo habitual es que lo hagan de ocho a doce veces. En estos nios hay que estar atentos ante algunos
estados metablicos como la hipoglucemia, el hipotiroidismo, etc. Las otras opciones son incorrectas: a) sta es una
situacin frecuente y no reviste importancia mientras no se afecte el crecimiento. Es de destacar que el beb obtiene
el 75% del alimento en los primeros cinco minutos de la mamada; b) El beb pierde hasta un 10% de su peso en los
primeros das, y lo recupera recin a los diez das; d) Los bebs lloran por distintos motivos, y no siempre por
hambre. En los primeros das puede que necesiten mamar ms seguido hasta que se establezca la bajada de la
leche.

5 Ninguna opcin es correcta.

a) Las pezoneras son muy tiles cuando la lactancia se torna dolorosa por hipersensibilidad de los pezones, grietas,
o si el beb muerde el pecho, por ejemplo, por aparicin temprana de los dientes. A veces, la resistencia de los
mdicos a su uso puede hacer peligrar la continuidad de la lactancia; b) Las cefalosporinas son drogas seguras
durante la lactancia; c) Explicar no es lo mismo que convencer. Si bien es cierto que intentar convencer a la madre
para que d el pecho puede ser perjudicial porque puede acarrear sentimientos de culpa, la correcta explicacin
acerca de las ventajas de la lactancia materna es un deber del mdico. De hecho, una madre que no dio el pecho y
no fue correctamente informada, tambin tendr sentimientos de culpa (a este grupo pertenecen muchas madres de

]
21
 clase media que tuvieron sus hijos en las dcadas del 60 y 70); d) La LM provee la cantidad de lquido que el beb
necesita. No es necesario darle agua a los nios alimentados a pecho, incluso en los das de mucho calor.

6 Ninguna opcin es correcta.

a) La lactancia materna tiene ventajas nutricionales, pero no son las principales. Podramos decir que todas las
ventajas tienen suficiente peso: las nutricionales, las inmunolgicas, las psicolgicas y las econmicas; b) La libre
demanda pura es el esquema ms recomendado durante el primer mes de vida. Luego, poco a poco, la madre ir
organizndose para llegar a un esquema de libre demanda organizada, que es ms cmodo para mantener la
lactancia ya que le permitir disponer mejor de su tiempo; c) La mayora de las madres sabe muy bien cmo
alimentar a sus hijos, por lo que no es imprescindible que el mdico intervenga, sobre todo cuando el beb crece
bien. Es importante tener en cuenta que la mayora de las consultas que se le hacen al mdico durante el primer ao
de vida del nio sano relacionadas con la alimentacin podra resolverlas una madre con experiencia, un agente
sanitario o un enfermero. De hecho, en algunos pases como Canad existen programas donde el control del nio
sano est exclusivamente en manos del personal de enfermera; d) El aumento ponderal diario (20 a 30 g) no es la
nica forma de evaluar que la lactancia es adecuada. Hay, adems, otros datos importantes que hay que tener en
cuenta, como la frecuencia diaria de las mamadas (8 a 12), de las deposiciones (4 a 6) y de los paales mojados (4
a 6). Por otra parte, un beb que toma bien el pecho se muestra saludable, activo y vigoroso.

7 Ninguna opcin es correcta.

a) La incidencia de diarreas con el uso del bibern depende, en mayor medida, de la mala tcnica en su preparacin.
En este sentido, las medidas higinicas, como la correcta esterilizacin, son crticas, sobre todo en los primeros
meses; b) A medida que el nio va madurando, adquiere mayor capacidad de defensa ante los grmenes ms
habituales. Se acepta que a partir de los siete u ocho meses la esterilizacin estricta de los biberones ya no es
imprescindible, y que podra alcanzar con una correcta higiene; c) La LEV tiene menos hidratos de carbono que la
materna. Lo que determina la necesidad de diluirla es su mayor concentracin de protenas y sales, predominantemente
sodio, lo que produce una sobrecarga renal que podra causar insuficiencia renal aguda en casos de deshidratacin
por fiebre o diarreas; d) No hay grandes diferencias en cuanto al costo de la LEV fluida y en polvo. La eleccin entre
una u otra se relaciona con factores como la costumbre familiar, la practicidad (la fluida es ms fcil de ofrecer y la
en polvo es ms fcil de transportar), etc.

8
Las opciones correctas son a y b.
a) En los lactantes sanos no deben usarse productos lcteos descremados, as como edulcorantes u otros productos
dietticos. Esto es un detalle a tener en cuenta, sobre todo en las ciudades, donde estos productos parecen estar de
moda bajo el ttulo de alimentos sanos; b) La LM no slo tiene un mayor contenido de hierro, sino que adems su
absorcin es mayor que el de la LEV. Las otras opciones son incorrectas: c) Las leches modificadas no tienen la
misma composicin que las maternizadas; por lo tanto, no pueden indicarse a los recin nacidos de bajo peso,
prematuros, o con patologas como insuficiencia cardaca, diabetes inspida, etc.; d) No hay estudios con suficiente
grado de evidencia que hayan podido demostrar que la leche maternizada sea mejor que la LEV (con la dilucin
adecuada) para la alimentacin de un nio sano.

9 Las opciones correctas son b y c.

b) Esterilizar suena difcil; sin embargo, es un procedimiento sencillo que consiste en lavar bien el bibern y dejarlo
15 minutos en agua hirviendo. Es imprescindible esterilizar bien los biberones cuando se alimenta a un nio menor
de 6 meses; c) La LEV diluida al medio ms azcar es un alimento adecuado para un nio de esta edad. Las otras
opciones son incorrectas: a) Para lograr una concentracin de hidratos de carbono similar a la de la LM, la LEV
requiere el agregado de azcar, tanto si se usa en polvo como fluida (una cucharadita cada 100 ml). Este agregado
debe mantenerse hasta que el nio incorpore otros alimentos; d) La LEV fluida larga vida puede guardarse en un
lugar fresco, pero una vez abierto el envase debe mantenerse en la heladera.

10
Las opciones correctas son a y b.
a) Siempre que se pueda es mejor hervir la LEV fluida que se va a usar; b) No es imprescindible hervir la LEV que
va a consumirse apenas se abre un envase de LEV larga vida, tampoco si el nio es mayor de siete u ocho meses
(salvo que la leche vaya a estar en la heladera ms de un da). Las otras opciones son incorrectas: c) La LEV puede
calentarse al microondas ya que no tiene anticuerpos protectores como la LM; d) Esto no es as. En principio, la LEV

]
22
 en polvo es ms prctica para alimentar a bebs pequeos (se hierve el agua, y no la leche), y para transportarla,
pero la leche fluida es mucho ms cmoda para ofrecerla a chicos ms grandes ya que puede llenarse directamente
el bibern con la leche, calentarlo al microondas y drselo al nio. La decisin de usar una u otra depender de las
costumbres de la familia.

11 Las opciones correctas son b y c.

b) Esta es la opcin ms prctica. Si bien estos cartones son un poco ms caros, son muy tiles para cuando hay
que trasladarse con el beb, y darle la leche. En este caso, el padre no podr entibiar la leche, pero esto no es un
problema; c) Esta opcin permite darle leche tibia al beb, pero es un poco ms incmoda porque hay que llevar el
termo y la lata o cartn de leche en polvo. Las otras opciones son incorrectas: a) NUNCA debe dejarse la leche fluida
ms de cuatro horas fuera de la heladera; d) NUNCA debe ponerse leche en un termo (salvo que se sirva en
seguida).

12 Las opciones correctas son c y d.

c) La leche maternizada se prepara al 15%. Siete medidas y media son 37.5 g, que en 250 ml representa esa
concentracin; d) Seis cucharadas y un cuarto soperas al ras de LEV en polvo son 31.25 g, que en 250 ml representa
una concentracin del 12.5%. Este beb ya come semislidos, por lo que ya no se necesita agregarle azcar a la
LEV. Las otras opciones son incorrectas: a) Cinco medidas son 25 g; la concentracin para 250 ml es del 10%. Esta
concentracin es baja para esta edad (debera ser del 12.5%). La cantidad de azcar es correcta; b) Entre el
segundo y el cuarto mes la dilucin correcta de la LEV en polvo es del 10%, o sea, 25 g para 250 ml (cinco cucharadas
o medidas). La cantidad de azcar tambin es incorrecta (deberan ser dos cucharaditas y media, una por cada
100ml, independientemente de la dilucin utilizada).

La opcin correcta es la b.
13 Los tetrabricks de leche maternizada son cmodos, pero extremadamente caros para usar en forma rutinaria. Las
otras opciones son incorrectas: a) sas son las indicaciones estrictas. La leche maternizada tambin puede indicarse
en nios sanos ya que es ms cmoda (no hay que diluirla ni agregarle azcar). Adems, muchas obras sociales
proveen esta leche (y no la LEV) en forma gratuita; c) La nica ventaja de las leches de continuacin es que tienen
vitaminas, pero no son una opcin particularmente recomendable; d) El objetivo de este texto es remarcar que la
decisin de qu leche usar no debera depender del poder adquisitivo de los padres. Si estuviera demostrado que la
leche maternizada es mejor para el nio que la LEV, no dudaramos en recomendarla, independientemente del
dinero disponible. Lo importante es que el mdico entienda que la principal ventaja de la leche maternizada es su
comodidad, y que la LEV tambin es un excelente alimento.

14 Las opciones correctas son b y c.

b) Los nios alimentados con pecho exclusivo que se exponen al sol no necesitan aporte exgeno de vitaminas A,
B, C ni D. En la prctica, suele indicrsele preparados con vitaminas A, C, D y flor a todos los nios durante los
primeros seis meses de vida debido a que es una medida inocua y barata; c) Si bien la LEV fortificada tiene un
contenido de hierro de 12 mg/l, el porcentaje de absorcin es bajo, por lo que, igualmente, hay que indicarle hierro
exgeno a los nios que se alimentan con esta leche. Las otras opciones son incorrectas: a) El objetivo de la
incorporacin de semislidos no es nutricional sino que est relacionado con el desarrollo del beb (comenzar a
probar otros sabores y texturas distintos a la leche); d) La carne puede incorporarse a partir del sptimo mes en
forma de carne picada. Luego, el nio ir desarrollando mejor su aparato masticatorio hasta que pueda recibir
porciones ms grandes.

15 Ninguna opcin es correcta.

a) Si bien ste es un aspecto controvertido, podra consumirse yema de huevo a partir del sptimo mes, e incorporar
la clara a partir del dcimo u onceavo mes; b) Salvo que la madre consuma agua mineral, o que viva en una regin
donde las aguas estn fluoradas, los lactantes requieren aporte exgeno de flor; c) No creemos que el mdico
deba prohibir, sino sugerir. Si bien es recomendable comenzar con las papillas recin a partir del quinto o sexto mes,
probablemente no ocurra nada grave si se ofrecen antes; d) La leche es el principal alimento del nio durante todo
el primer ao de vida, y no debera ser reemplazada totalmente por los semislidos.

]
23
16 La opcin correcta es la c.
Los preparados comerciales, si bien caros, son una opcin muy cmoda. Las otras opciones son incorrectas: a) El
alimento ideal para comenzar la alimentacin es aquel que los padres prefieran; lo ideal es ofrecerles muchas
variedades para que puedan elegir libremente; b) Por suerte, la mayora de los padres no consultan al mdico
acerca de todo lo que le dan de comer a sus hijos, y viven el proceso de alimentacin del nio como algo natural. As
debera ser; d) La miel debe evitarse slo en los nios muy pequeos.

17 Las opciones correctas son b y d.

b) Estos nios no necesitan hierro. Sin embargo, an se les sigue indicando a una dosis de 1mg/kg/da, desde el
cuarto mes al ao; d) Los nios alimentados con LEV requieren 50mg por da de vitamina C exgena. Las otras
opciones son incorrectas: a) Se trata slo de una recomendacin general. De ninguna manera puede hacerse una
lista taxativa para algo tan natural como la incorporacin de alimentos; c) No podemos decir que eso no es correcto,
solamente podemos decir que no hay evidencia que indique que esos nios requieran un aporte exgeno de hierro.

18 Las opciones correctas son a y d.

a) Este beb slo requiere flor, y la dosis indicada es correcta (0.25 mg por da); d) Desde el punto de vista
acadmico esta opcin es incorrecta ya que no es necesario indicar vitaminas A, C y D a este nio. Sin embargo, en
la prctica, como este producto tambin tiene flor (que es lo nico que requiere este nio), puede considerarse
correcta (es interesante aclarar que con medio gotero diario de TRIVIFLUOR el aporte de flor es de 0.5 mg por da,
el doble que el necesario). Las otras opciones son incorrectas ya que, incluso si el mdico decide dar hierro en forma
profilctica (no hay evidencia que indique que valga la pena hacerlo en un nio alimentado a pecho, y sin factores de
riesgo), el momento de indicarlo es recin a partir de los cuatro meses.

19 NO.
Es muy frecuente que, al principio, el beb rechace los semislidos, por encontrarlos extraos. Incluso, muchas
veces, puede producirse un reflejo de expulsin mediante el cual rechaza la comida. A los 4 meses, el beb est an
inmaduro para recibir semislidos y, por otra parte, stos no son necesarios. Cambiar de papilla no modificar la
situacin. La conducta ms adecuada es explicar todo esto a los padres y proponerles que posterguen la incorporacin
de estos alimentos hasta el sexto mes.

20 Las opciones correctas son a y b.

a) En el segundo trimestre, la ganancia de peso promedio por da es de 20 a 25 g. De todos modos, estos valores
siempre deben correlacionarse con los antecedentes y la clnica de cada nio; b) Si bien la introduccin del bibern
suele ser un factor de riesgo para el destete precoz, muchas madres logran alimentar a sus hijos con pecho y
bibern. Las otras opciones son incorrectas: c) La extraccin de leche para alimentar a un beb que va a estar lejos
de su madre por ms de ocho horas suele ser un mtodo muy engorroso. Si bien la LM es ms ventajosa para el
beb, y muchas madres se sienten muy satisfechas hacindolo, se trata slo de una opcin ms que debera ofrecer
el mdico y no de la mejor opcin; d) Nunca debe suspenderse la lactancia en las pacientes con mastitis, salvo en
el caso de que se constate supuracin por el pezn (muy raro).

21
Las opciones correctas son b, c y d.
b) Amamantar o no es una eleccin; sin embargo, intervenir no significa, necesariamente, querer cambiar la decisin
del paciente, tambin puede significar preguntar por qu, indagar las razones por las que dicha madre llega a esa
decisin y, en forma desprejuicida, ayudarla a tomar la decisin ms correcta; c) El beb ha crecido a un ritmo de
crecimiento adecuado; d) ste es un concepto que debe tener claro todo mdico de familia. Eso no significa que
haya muchas madres que se presenten a la consulta preocupadas porque creen que su leche no alcanza. La opcin
a) es incorrecta: Si bien la promocin de la lactancia es un aspecto importante de la tarea mdica, la opinin de los
docentes de este programa es que la funcin del mdico, en todos los mbitos de la salud, no es convencer a los
pacientes sino asesorarlos e informarlos adecuadamente.

22 Todas las opciones son correctas.

a) Ofrecer el pecho ms frecuentemente, controlar que la tcnica sea la adecuada, y dejar que el beb termine la
mamada espontneamente, son algunas recomendaciones simples y efectivas para aumentar la cantidad de leche;

]
24
 b) Cuando el beb aprende a reconocer la sensacin de saciedad, la madre se tranquiliza y el beb comienza a
llorar menos; para eso, hace falta paciencia y confianza; c) Es importante que el mdico reconozca que algunas
madres no encuentran un dato objetivo para demostrar que su leche no es buena, y que eso es motivo de angustia
porque si el profesional no es flexible, no podrn llegar a un acuerdo; d) El suplemento, indicado oportunamente,
puede, en ocasiones, ser un excelente placebo para calmar la ansiedad de los padres y, si la decisin de la madre no
es cortar la lactancia, puede, incluso, ayudar a mantenerla. En ocasiones, el agregado de biberones suplementarios
hace que la madre se sienta menos presionada y pueda sostener la lactancia por ms tiempo. El mdico debe estar
atento a estas situaciones y tratar de comprender bien la situacin que se plantea en cada familia.

23 Las opciones correctas son b y d.

b) sas son las nicas indicaciones estrictas para dar suplemento; d) ste es un concepto amplio, que permite que
el mdico se sienta cmodo en su accionar, y que pueda adaptarse a la agenda de los padres en forma flexible. Las
otras opciones son incorrectas: a) Muchas madres que solicitan suplementos estn confundidas y angustiadas por
el proceso de la lactancia, y tienen dificultades para decodificar el llanto de su hijo o para establecer un vnculo
adecuado con ste. No siempre el resultado de la consulta ser la indicacin de usar suplementos. Cada caso debe
tomarse como una situacin nica, en la que el mdico podr ayudar a elegir la conducta ms adecuada; c) Esta
conducta no es adecuada porque, con ella, se deja an ms sola a la madre. Por el contrario, la tarea (muy difcil) del
mdico es trabajar con estos personajes, e incorporarlos, en lo posible, a un cuidado ms positivo del beb.

24
Ninguna opcin es correcta.
a) Debera ser al revs, primero ofrecer el pecho, y luego el suplemento; b) Lo ideal es pautar los horarios del
suplemento, porque si se le ofrece siempre que llora, la glndula mamaria no tendr estmulo (la succin vigorosa
del beb) para seguir produciendo leche; c) se es el volumen (la capacidad gstrica) que se calcula para un beb
de ese peso, teniendo en cuenta que es el nico volumen que recibe por comida; se supone que para preservar la
lactancia la madre le ofreci antes el pecho, con lo que, seguramente, el volumen debera ser mucho menor; d) Para
preservar la lactancia, el lmite mximo entre mamadas debera ser, aproximadamente, de ocho horas.

25 La opcin correcta es la b.
Sacarse leche puede ser muy gratificante, pero exige que la madre est muy motivada y sea muy ordenada y
metdica. Las otras opciones son incorrectas: a) La constipacin es poco frecuente en los nios alimentados a
pecho y mucho ms frecuente en los nios alimentados con leches no maternas; sin embargo, la sospecha de
hipogalactia ante un nio constipado alimentado a pecho slo debera despertarse si, adems, el nio no aumenta
de peso y est irritable; c) Justamente, la leche humana es bastante ms fcil de conservar que la de vaca, aguanta
12 horas a temperatura ambiente y tres das en la heladera, y no es necesario hervirla; d) Si la madre est ausente
menos de seis horas puede obviarse el uso de bibern y ofrecerse la leche (de vaca o materna) con gotero o
cucharita. Una opcin sencilla para alimentar a bebs mayores de cuatro meses es darles yogur con cucharita.

26 Ninguna opcin es correcta.

a) En esos casos es imprescindible usar biberones ya que es imposible cubrir dos mamadas con gotero o cucharita;
pero no slo puede ofrecerse LEV o de frmula, tambin puede ofrecerse una opcin ms engorrosa, pero muy
gratificante: sacarse leche y dejarla para el beb; b) Lo habitual es que el destete sea lento. La produccin lctea
decrece por el menor estmulo, con lo que no suele haber riesgo de mastitis; c) La inhibicin farmaclogica de la
lactancia slo es necesaria cuando el cese debe ser brusco (e. g. mujer que est dando el pecho y tiene un accidente
automovilstico, etc.); en el caso de la opcin lo ideal es que la madre vaya ofreciendo el pecho cada vez menos
frecuentemente, que ofrezca suplemento y, lentamente, la produccin lctea ir agotndose; d) Este razonamiento
es un poco drstico y prejuicioso. Si bien es cierto que si un beb mayor de cuatro meses se despierta y llora en
forma reiterada por la noche, seguramente no se despierta por hambre, y que se trata de una alimentacin nocturna
aprendida que exige un abordaje complejo; esta situacin es habitual, y no necesariamente implica que exista un
trastorno severo en el vnculo madre-hijo, sino que suele reflejar problemas en el vnculo familiar (aunque hay nios
que tienen dificultades innatas para dormir).

27
Las opciones correctas son a y c.
a) El correcto drenaje mamario es una medida muy importante en el manejo de la mastitis. Slo debe interrumpirse
la lactancia si sale pus por el pezn (fenmeno extremadamente raro); c) La candidiasis del pezn puede ocasionar

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25
 dolor agudo en el pezn. Las otras opciones son incorrectas: b) La lactancia no debera ser un proceso doloroso. Si
hay dolor durante toda la mamada el mdico debe intervenir. La causa ms frecuente es la mala tcnica; d) La
amoxicilina (penicilinasa sensible) es el antibitico de eleccin para el tratamiento de la mastitis. Es interesante
destacar que algunos autores no recomiendan indicar antibiticos en esta afeccin, salvo cuando hay un absceso,
o sale pus por el pezn.

28 NO.
Si tomamos el perodo de los 10 a los 60 das de vida, este nio aument slo 15g por da. Este valor es ms bajo
del esperado para este trimestre (20 a 30g por da), por lo que no es correcto reasegurar a los padres y citar al nio
en un mes. Tampoco sera correcto tomar conductas activas en esa misma consulta, como la de estudiar al nio
(teniendo en cuenta que el interrogatorio y el examen fsico son normales) o indicarle suplementos. La conducta
ms prudente, en estos casos, es la de revisar muy bien cmo se le est ofreciendo el pecho: indicar mamadas ms
frecuentes y regladas (cada 3 horas), explicar bien la tcnica y la duracin; y citarlos cada tres a seis das para
verificar que el beb aumente, por lo menos, un promedio de 20g por da.

29 NO.
El nio slo aument 10g por da. Las opciones son tres: o la madre tiene hipogalactia, o el nio tiene un problema
de salud no detectado por el mdico, o la tcnica de la lactancia sigue sin ser correcta. Ms all de la necesidad de
la consulta con un pediatra (que depender de la formacin del mdico de familia para atender nios), e
independientemente de la causa, este beb necesita iniciar suplemento porque est desnutrindose.

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26
F ) E J E R C I TA C I N F I N A L EF
Ud. es el mdico de familia de una pareja sana, de clase media baja, en una ciudad de la provincia de Entre Ros. El
hombre es electricista y la mujer es secretaria en una compaa de seguros, donde trabaja de 9 a 12 hs y de 14 a
17.30 hs. ste es el primer embarazo, y Ud. lo ha controlado. El parto lo hizo un obstetra, la recepcin un pediatra
neonatlogo, y Ud. ha controlado al nio luego del nacimiento. El beb es un varn que pes al nacer 3,400 kg y que
se prendi fcilmente al pecho. El examen fsico es normal y se le da el alta hospitalaria.

1 Qu indicaciones debera darle en cuanto a la alimentacin, y cundo debera citarlos para el

primer control?

A los diez das, el beb pesa 3,500 kg, y todo marcha bien. La madre est cansada porque el beb toma reiteradamente
por la noche, y ella no puede dormir mientras l se alimenta.

2 Qu consejo podra darle, qu le indicara, y cundo los citara de nuevo a control?

En el control del mes las cosas no andan tan bien. La mujer est angustiada porque tiene poca leche y porque el
beb llora todo el tiempo por hambre. El examen fsico es normal y pesa 4,500 kg.

3 Qu recomendaciones hara?

4 Cundo los citara?

5 Indicara suplemento, adems del pecho?

El beb cumpli tres meses, y las cosas han mejorado. La mujer est satisfecha con la lactancia exclusiva, pero
ahora consulta porque dentro de 20 das debe volver a su trabajo, y quiere saber cmo puede hacer para alimentar
a su hijo (al beb lo va a cuidar la madre de la paciente, que vive a tres cuadras del trabajo).

6 Qu le recomendara?

El beb tiene ya cinco meses y se ha adaptado muy bien al ritmo de la madre. Pesa 7,200 kg y el examen fsico es
normal. Se alimenta a pecho exclusivo y la abuela le ofrece, de vez en cuando, un poco de yogur o de leche de la
mam en gotero.

7 Qu indicaciones le hara en cuanto a la alimentacin y suplementos?

El beb ya tiene nueve meses, y la madre est un poco cansada de dar el pecho. Quiere ir cortando lentamente la
lactancia, y no sabe bien cmo hacer.

8 Qu debe explicarle?

Imagine que sus sugerencias luego de la consulta del mes de vida no dieron resultado, y en el control de los dos
meses la madre plantea que est decidida a abandonar la lactancia.

9 Qu conducta tomara? Qu leche y cunta le indicara?

10 Qu conducta hubiera tomado si en el control del mes de vida el peso del nio hubiera sido de
3.800 kg?

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27
G ) B I B L I O G R A F A R E CO M E ND A DA
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28
 H ) R E S P U E S TA S A L A E J E RC I TA C I N F I N A L REF
1 Las indicaciones dependen del tipo de paciente y de mdico. La alimentacin del beb es un proceso normal para el
que no se precisa una educacin formal; sin embargo, hay estilos mdicos que intentan explicarles a los pacientes
lo que va a pasar para que vivan los acontecimientos con menor ansiedad, pero no necesariamente stos son
vividos con ansiedad por todos los pacientes. A nuestro juicio, es til explicarle a la madre las tres posiciones bsicas
de la lactancia (panza-panza, panza-costilla y acostada panza-panza); la importancia de cambiar de posicin; ofrecer
el pecho a libre demanda, evitando, en esta primer etapa, las mamadas prolongadas (ms de 15 minutos por pecho)
para evitar las grietas en el pezn, y reasegurarla con respecto a que es normal que crea que el beb se queda con
hambre ya que la leche tarda algunos das en bajar. Se recomienda citarlos para el primer control a los diez das, y
explicarles que es normal que el beb baje de peso en esta etapa.

2 El peso es normal ya que a los 10 das los bebs recuperan su peso de nacimiento. Es normal que en esta etapa el
beb se alimente mucho por la noche. Si el pezn est ya ms flexible y preparado, puede indicrsele que lo deje
ms tiempo prendido al pecho por la noche, y que puede dormir mientras el beb se alimenta. A partir de los 15 das
es recomendable que le empiece a dar flor (0.25 mg por da). El prximo control estara indicado para cuando el
beb tanga un mes de vida.

3 Esto es bastante habitual. El aumento de peso es adecuado (900 g por mes en el primer trimestre), por lo que
podemos estar seguros de que la madre tiene suficiente leche. La tarea, ahora, es dilucidar qu pasa. Si la madre
desea realmente dar el pecho bastar con el reaseguro o con recomendaciones como las siguientes: ofrecer el
pecho ms frecuentemente, controlar que la tcnica sea la adecuada y dejar que el beb termine la mamada
espontneamente, sin interrumpirlo para cambiar de pecho. Si la madre no desea dar el pecho, la tarea es ms
compleja y habr que ayudarla, desprejuiciadamente, a ver qu pasa, por qu, y elegir la conducta ms adecuada
para cada caso.

4 Es til citar con ms frecuencia a las madres que no estn convencidas de su capacidad para producir leche para
reasegurarlas pesando al beb y para seguir profundizando en cules son los condicionantes de esa situacin
(presin laboral, familiar, personal, etc.).

5 No creemos conveniente indicar el suplemento en una primer consulta de un beb que est alimentado a pecho, que
crece bien y donde no se detecta una contraindicacin para la lactancia ya que es normal que haya crisis pasajeras
con la lactancia. Creemos que tanto el mdico como la madre (y el padre) deberan tomarse un tiempo (no
necesariamente muy largo) para discutir el tema y tomar la decisin adecuada en base a las necesidades de la
madre.

6 El horario de trabajo es cmodo para continuar con la lactancia exclusiva (si lo desea) ya que puede almorzar en
casa de su madre, y nunca el tiempo de ausentismo es mayor a cuatro horas. Es importante que se vaya
acostumbrando, antes de comenzar a trabajar, a darle el pecho en los horarios en que est disponible y que le
ofrezca el pecho antes de salir para el trabajo, y apenas llegue. La abuela puede ofrecerle, si el beb tiene hambre,
leche (materna, maternizada o LEV diluida a los dos tercios, ms azcar al 5%), preferentemente en gotero o en
cucharita. Si bien este esquema es una buena opcin, obliga a la madre a estar muy dependiente de la alimentacin
de su hijo con lo que, si la madre lo desea, tambin podr usarse un bibern en algn momento del da, lo que no
debera interferir con el mantenimiento de la lactancia (si la madre est motivada para mantenerla).

7 En esta etapa, ya puede ir plantendose, lentamente, la incorporacin de semislidos. Lo ms simple es comenzar

con un pur o papilla que sea fcil de preparar. Como la lactancia materna es exclusiva no es necesario indicar ni

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29
 hierro ni vitaminas, aunque algunos autores recomiendan, igualmente, darle hierro a todos los nios a partir de los
cuatro o cinco meses.

8 Si la madre lo desea, hay que explicarle que puede ir cortando la lactancia de a poco. Para ello, adems de los
semislidos (que ya forman parte de la alimentacin habitual) hay que usar LEV (a esta altura ya no es necesario
agregarle azcar). El bibern es un sustituto fcilmente aceptable para el nio, aunque algunos mdicos recomiendan
utilizar vasito para que no se acostumbre a la mamadera que, ms adelante, suele ser difcil de retirar. La regla ms
aceptada es que para el destete, al principio la madre debe evitar ofrecer el pecho, pero tampoco debe rehusarse.

9 Si la decisin est tomada, y el mdico ya evalu a la madre y su contexto, corresponde indicar suplemento. Lo ideal
es que el traspaso no sea brusco y que el nio tome al principio bibern y teta, para, lentamente, ir dejando esta
ltima. La leche indicada depende de cada familia, puede usarse tanto LEV en polvo o fluida (diluida a los dos
tercios, con una cucharadita de azcar cada 100 ml) o leche maternizada, que es ms prctica porque no hay que
diluirla, pero mucho ms cara. La forma de alimentacin tambin es a libre demanda organizada, y la cantidad a
ofrecer depende de si el beb toma el pecho, o no. Se calcula que la cantidad a ofrecer en cada comida a un lactante
que no ha tomado el pecho es de 20 ml por kilo de peso, que es la capacidad gstrica del beb. Es importante
recordar que, en este caso, el beb debe recibir vitaminas A, C y D en forma exgena y 2 mg/kg/da de hierro, a partir
de los dos meses hasta el ao.

10 Si el beb pesa 3,800 kg luego de un mes, eso implica que aument slo 300 g en 20 das (pesaba 3,500 kg en el
control de los 10 das); eso implica un aumento de 15 g por da, lo que es poco. En este caso, corresponde evaluar
el resto de los datos que indican que la lactancia es adecuada (frecuencia de las micciones, de las deposiciones,
estado clnico, etc.) y luego tomar una conducta activa: evaluar al beb con mayor frecuencia (cada tres a seis das)
para pesarlo, revisar cmo se est realizando la lactancia (posicin, problemas en los pezones, etc.), repetir el
examen fsico en busca de patologas e indicar medidas para tener ms leche (ver respuesta a la pregunta 3). Si
luego de 3 controles de peso, separados por 3 4 das, en los que el aumento de peso es menor a 20 g, debera, por
un lado, indicarse suplemento con leche no materna y, por el otro, determinar cul es la causa del retardo de
crecimiento.

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