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República Bolivariana de Venezuela

FOTO Ministerio del Poder Popular para la Educación FOTO


DEL U.E.N.” Josefa Irausquín López” DEL
REPRESENTANTE
ALUMNO
Baruta - Miranda

LIBRO DE VIDA DEL ALUMNO


BECADO: SI __ NO__

INSCRIPCIÒN INICIAL: FECHA___________________ AÑO ESCOLAR 20____- 20_____


ETAPA:__________________ GRADO:_________ SECCIÒN:_________ EDAD:_______

CÈDULA DE IDENTIDAD SEXO


V- MASC FEM

E-

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

LUGAR DE NACIMIENTO:____________________________ ESTADO(PAIS)_____________________


FECHA DE NACIMIENTO: DÌA________ MES_________ AÑO_________
DIRECCIÒN_________________________________________________________________________________________
________________________________________TELÈFONO_________________________________________
PLANTEL DE PROCEDENCIA________________________________________LOCALIDAD___________________

REPRESENTANTE__________________________________________ C.I. Nº_______________________________

PARENTESCO__________________________PROFESIÒN U OFICIO_____________________________________

DIRECCIÒN_____________________________________________________________________________________

TELF.HAB__________________________________TELF. OFIC_____________________

FIRMA:_________________________________________________

NOMBRE DEL PADRE____________________________________________ ¿VIVE? ____________

PROFESIÒN U OFICIO____________________________________ TELF___________________________________

NOMBRE DE LA MADRE_________________________________________ ¿VIVE? _____________

PROFESION U OFICIO___________________________________ TELF____________________________________

EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A:______________________________ TELF_________________________________________________________

RESPONSABLE DE LA INSCRIPCIÒN: NOMBRE__________________________________________________

FIRMA_____________________________________________________

OBSERVACIONES:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

CORREO ELECTRÒNICO:_____________________________________________________________________________

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